Tulburari respiratorii:dispnee, respiratie

agonica,tuse,bronhoree

Dispneea
• senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer.
• este frecventa si mai severa în săptămânile care preced decesul.
• Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cu
cancer.
• Volumul respiratiei este determinat de stimuli chimici aflati in torentul
circulator, iar tipul de respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor,
ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi.
• Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri
– starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum
şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hypoxia
• clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei
respiratorii) care conduce la o creşterea volumului rezidual pulmonar şi la
scăderea ventilaţiei alveolare.
– pot asocia si atacuri de panică.
– apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi precum urcatul
scarilor.
– Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă,
anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o
agravare a dispneii.
– cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale.
• clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei
respiratorii) care conduce la o creşterea volumului rezidual pulmonar şi la
scăderea ventilaţiei alveolare.
– pot asocia si atacuri de panică.
 – apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi precum urcatul
scarilor.
– Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă,
anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o
agravare a dispneii.
– cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale.

1. cauzate de cancer
• - epansamente pleurale sau pericardice
• - obstructii la nivelul bronhiilor principale
• - mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor
• - limfangita carcinomatoasa
• - obstructie mediastinala
• - ascita masiva, distensie abdominala
2. cauzate de tratament:
• - fibroza postiradiere
• - chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3.Cauze secundare cancerului
• Anemie
• Atelectazie
• Embolie pulmonara
• Pneumonie
• Empiem
• Sindrom de casexie-anorexie
• Slabiciune
4.Alte cauze
 • BPOC
• Astm bronsic
• Insuf cardiaca
• Acidoza
Cauze de dispnee tratabile
• Inf resp antibiotice,expectorante,fizioterapie
• Astm bronsic,BPOC
– Bronhodilatatoare, CS, fizioterapie
• Obstructie Bronsica
– CS
• Obstructie mediastinala
– RT,laseroterapie, stent endobronsic

Cauze de dispnee tratabile

• Limfangita carcinomatoasa
– CS
• Epansament pleural
– Diuretice,toracenteza,pleurodeza
• Ascita
– Diuretice, paracenteza
• Epansamente pericardice
– Pericardocenteza,CS
• Anemie
– Transfuzii de sg
• Insuf cardiaca
 – Diuretice, inhibitori ACE
• Embolie pulm
– anticoagulante
Masuri nemedicamentoase:
• asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote
• prezenţa altor oameni in preajma bolnavului
• aerisirea camerei
• exerciţii de respiratie
• administrare de oxigen dacă este necesar
• terapii de relaxare
• terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza
• modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie
sezand, pacientul va fi ajutat in efectuarea activitatilor zilnice, dormitorul va
fi amenajat la parter
Medicamente pentru combaterea dispneei
• bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamolul creşte
contracţia voluntara a muschilor
• Morfina ameliorează senzatia de dispnee
– doza de Morfină administrata pentru durere se va mari cu 50%; dacă
Morfina nu a fost administrata încă se va incepe cu o administrare
orala de 5-6 mg la 4 ore
• Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată; nu are o
eficienţă mai mare decat aerosolii salini
• la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara
la culcare. La bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. In caz de aparitie a
ametelii se va reduce doza dupa cateva zile
• Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la
pacientii cu dispnee severă, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie
hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele
 mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei,
hipotensiuniii si tahicardiei
• în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la
administrare de oxigen 4 litri pe minut.
• In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului, timp de cateva minute,
inainte si dupa efortul fizic. Efectul administrarii de oxigen nu este corelat
direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

Respiratia agonica
• descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatorii ale secretiilor in
hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir si expir.
Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forta sa
expectoreze.
Tratament
• pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural
• explicaţia situatiei pacientului, familiei
• aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în general neagreata de catre
pacienti; este rezervata în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi
cu rol foarte redus.

Medicamente antisecretorii
• Tb administrate cât mai curand posibil, deoarece acestea nu influienţează
starea secreţiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente
pe secreţiile bronsice crescute din pneumonie şi au un efect redus în cazul
edemului pulmonar
– Hioscina butilbromid 20 mg / doza
– La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/
72 de ore, dar majoritatea necesita doze mult mai mari.
 – Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune centrală,
sau
– scopolamina
• sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar rolul scad in general stresul
resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice
familiei starea reala a bolnavului.
• Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât
şi petru alţi pacienti, chiar şi atunci când pacientul nu este constient.
• Incercarea disperata a organismului de a raspunde insuf resp terminale
ireversibile combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie
poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/
Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome este > decat cea
adm pana atunci
• Midazolam 10mg sc la fiecare ora de cate ori e nevoie

Tusea
• un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului
excesiv din trahee si bronhiile principale.
• un mecanism de protectie.
• un simptom de boala doar atunci cand cand se produce in exces.
– Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales
atunci cand exacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu
hemoptizia.
– poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare
sau fracturi costale.
Mecanisme
1. inhalarea de materii straine,
2. secretii bronsice excesive,
 3. stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii
– la 20% din pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie, care
determina o creştere a nivelului de bradikinina
Cauze:
1. cauze cardiopulmonare
• - secretie nazala excesiva
• - fumatul
• - astm bronsic
• - bronhopneumopatie cronica obstructiva
• - insuficienta cardiaca
• - infectii pulmonare
• - pneumonita postiradiere
• - tumori pulmonare sau mediastinale
• - paralizie de corzi vocale
• - limfangita carcinomatoasa
• - epansamente pleurale sau pericardice
2. cauze esofagiene
- reflux gastroesofagian
3. aspiratie
- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accodent vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase
- inhibitori ai enzimei de conversie
- Aerosoli
 - clinic, tusea poate fi umeda sau uscata
- Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit.
- La pacientul muribund, tinta tratamentului este calitatea vietii.
- La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se vor
administra antitusive.
- Nu: incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav
decat acumularea faringiana a secretiilor.
- In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile
Principalele remedii împotriva tusei
• Mucolitice/ expectorante:
– aerosoli cu soluţie salina de 2-5%
– inhalarea diverselor preparate:
carbol
mentol si ulei de eucalipt
– mucolitice iritante: clorura de amoniu
iodura de potasiu
terpin hidrat
– mucolitice chimice: acetilcisteina :carbocisteina
Probleme:
• Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreţii bronşice mai fluide,
cu o vascozitate mai mica, uşor de expectorat.
– iritante gastric si pot cauza greata sa varsaturi.
• Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a sputei, cu reducerea
importanta a vascozitatii.
– Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.
• Majoritatea preparatelor comerciale conţin doze suboptimale de antitusiv,
mucolitice, simpaticomimetice şi antihistaminice intr-o solutie cu efecte
calmant, care actioneaza prin scăderea sensibilitatii faringiene.
• In caz de tuse refractară la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina
0,5% 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu
diametrul de 2-10 Å.
– Doza zilnica maxima este de 30 de ml.
• acţioneaza prin blocarea receptorilor tusei de la nivelul carinei si a
bronhiolelor
– Anestezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din cauza
fluxului laminar de aerosoli.