Fiziopatologie, Semestrul I, ECG LP7

Sindroame de preexcitatie
Definitie: activarea unui teritoriu ventricular (teritoriul preexcitat) inainte de sosirea
stimulului pe caile fiziologice, drept consecinta a existentei unor cai de conducere
accesorii.

Cai de conducere accesorii

1. fasciculul Kent (fascicul atrio-ventricular): conduce impulsul din teritoriul atrial in cel
ventricular, ocolind NAV si evitand astfel intarzierea fiziologica de la nivelul NAV →
genereaza sdr. Wolff Parkinson White (WPW)
2. fibrele James (fibre atrio-hisiene): conduc impulsul din teritoriul atrial catre regiunea
inferioara a NAV sau fasciculul His, ocolind NAV si evitand astfel intarzierea fiziologica de
la nivelul NAV→ genereaza sdr. Lown Ganong Levine (LGL)
3. fibrele Mahaim (cai accesorii scurte care leaga zona inf. NAV sau zona sup. a fascic.
His de miocardul de la baza ventriculului = fibre colaterale inalte)

1. Sdr. de preexcitatie prin fascic. Kent – Sdr. Wolff Parkinson White (WPW)
• fascic. Kent conduce impulsul din teritoriul atrial in cel ventricular, ocolind NAV si
evitand astfel intarzierea fiziologica de la nivelul NAV → are loc activarea precoce a
unei regiuni de la baza ventriculului
• este o activare lenta, care se transmite prin miocard nediferentiat; vectorul de
depolarizare se opune electrodului explorator “direct” (care priveste spre fasciculul
Kent) → pe ECG o unda de depolarizare lenta (unda delta), cu polaritate negativa in
derivatiile care provesc direct regiunea ventriculara preexcitata si de polaritate pozitiva
in derivatiile opuse
• stimulul transmis pe calea normala (fascic. His) va produce depolarizarea mult mai
rapida a restului miocardului ventricular → unda delta va continua pe ECG cu un
complex de depolarizare asemanator celui normal
• repolarizarea incepe de la nivelul zonei preexcitate, generand un vector de
repolarizare orientat spre electrodul explorator direct

ECG:
• interval PR (PQ) scurt < 0.12 s, din cauza undei delta Δ (unda lenta de depolarizare
a precoce) care apare la scurt timp dupa unda P (segment [PR] foarte scurt) si
precede (fuzioneaza cu) complexul QRS
• durata QRS (care include unda Δ ) > 0.10 s.
• modificari secundare de repolarizare
In general:
• in derivatiile care privesc direct teritoriul preexcitat unda Δ este negativa si se
pot observa supradenivelari de ST
• in derivatiile opuse teritoriului preexcitat unda Δ este pozitiva, amplitudinea
undei R este crescuta (se sumeaza vectorii de depolarizare ventriculara) si poate
aparea subdenivelare de ST.

In mod clasic s-au descris 2 tipuri de sd. WPW:

• Sdr. WPW tip A (fascicul Kent intre AS si VS)
• Sdr. WPW tip B (fascicul Kent intre AD si VD) - cel mai frecvent tip
Au fost descrise variate fascicule Kent, ceea ce a dus la diversificarea clasificarii
In continuare sunt descrise urmatoarele tipuri de fascicule Kent si sindroame WPW:
• tip B: pe peretele lateral al VD
• tip A: pe peretele posterior al VS
• tip C: pe peretele lateral al VS

 Sdr. WPW tip A

• fasciculul Kent pe peretele posterior VS
• orientarea vectorului de depolarizare spre anterior
ECG:
- unda Δ pozitiva si unde R dominante in precordiale anterioare
- unda Δ negativa si unde S dominante in derivatiile inferioare din plan frontal
- ax electric QRS nedeviat
- disjunctie de axe (QRS si T in opozitie de faza) : segm. ST supradenivelat in aVF si
subdenivelat in precordiale

 Sdr. WPW tip B (mai frecvent)

- fasciculul Kent pe peretele lateral al VD
- vector de depolarizare orientat catre stanga
- repolarizarea incepe de la nivelul zonei preexcitate, cu vector de repolarizare orientat
spre dreapta
ECG:
- unda Δ pozitiva si unde R dominante in V5, V6
- unda Δ negativa si unde S dominante in V1, V2
- ax electric – deviat la stanga (0- minus 30 grade)
- axul repolarizarii deviat la dreapta → disjunctie de axe (QRS/T in opozitie de faza)
- segm. ST supradenivelat in derivatiile care privesc direct (V1,V2) si subdenivelat in
derivatiile opuse (V5,V6)

 Sdr. WPW tip C

- fasciculul Kent pe peretele lateral al VS
- vector de depolarizare orientat catre dreapta
- repolarizarea incepe de la nivelul zonei preexcitate, cu vector de repolarizare orientat
spre stanga.
ECG:
- unda Δ negativa si unde S dominante in derivatiile care privesc direct (V5, V6)
- unda Δ pozitiva si unde R dominante in derivatiile opuse (V1, V2)
- ax electric – deviat la dreapta (>100 grade)
- axul repolarizarii deviat la stg. → disjunctie de axe (QRS/T in opozitie de faza)
- segm. ST supradenivelat in derivatiile care privesc direct (V5,V6) si subdenivelat in
derivatiile opuse (V1,V2).

Complicatii
• prezenta fasciculelor accesorii poate favoriza dezvoltarea unor aritmii cu circuit
de reintrare atrio-ventricular (cuprinzand calea normala si calea accesorie) =>
tahiaritmii supraventriculare (a se vedea LP6: TPSV cu mecanism AVRT)
• in cazul existentei fascic. Kent, undele de fibrilatie/flutter atrial pot fi conduse 1:1
spre ventriculi (fara blocul inalt fiziologic care ar avea loc la nivelul NAV).
Exemple:
• WPW tip B
unda Δ negativa si unde S dominante in V1,V2
unda Δ pozitiva, unde R dominante in V4-V6, DI, DII, aVL
ax electric nemodificat

• WPW tip A
unda Δ negativa si unde S dominante in DIII, unda Δ negativa in aVF
unda Δ pozitiva in V2-V4
ax electric nemodificat
 • WPW tip C
unda Δ negativa si supradenivelare ST in DI, unda Δ negativa in aVL
unda Δ pozitiva in precordiale si derivatiile inferioare
ax electric rotit dreapta

2. Sdr. de preexcitatie prin fibre James - Sdr. Lown Ganong Levine (LGL)
- fibrele James leaga atriile de regiunea inferioara a NAV (şuntând regiunea din NAV unde
are loc intarzierea fiziologica)
(in studii de electrofiziologie in unele cazuri nu au putut fi detectate fascicule James- se presupune ca fibrele
cu conducere rapida se gasesc in acest caz in interiorul NAV)
- stimulul condus pe calea accesorie ajunge precoce la niv. fascic. His, determinand mai
departe activarea ventriculara pe caile normale.

ECG
- interval PR scurt <0.12 s (lipsa intarzierii in NAV, segment PR foarte scurt/absent)
- QRS normal, repolarizare normala
Obs.: unda P este in general de origine sinusala => DD cu ritmuri jonctionale (unde [PR]
este mic, dar unda P transmisa retrograd este negativa in derivatiile inferioare)
Exemplu: Sdr. LGL
Absenta segmentului [PR], cu P de tip sinusal.

3. Sdr. de preexcitatie prin fibre Mahaim

- fibrele Mahaim = cai accesorii scurte care leaga regiunea inferioara a NAV sau portiunea
superioara a sistemului His de baza ventriculului (colaterale inalte)
- exista intarzierea la nivelul NAV
- stimulul transmis prin fibrele Mahaim depolarizeaza o mica zona septala/paraseptala,
apoi stimulul ajuns pe calea normala preia depolarizarea ventriculara normala =>
fuzionarea celor doua procese este precoce => afectarea depolarizarii si repolarizarii este
minora.
ECG:
- interval [PR] de durata normala
- mica unda delta Δ la baza pantei ascendente a QRS
- durata QRS normala sau moderat crescuta

Sdr. de preexcitatie prin fibre Kent (sdr.WPW), fibre James (sdr.LGL) si fibre Mahaim
Modificarile ECG in diselectrolitemii
Concentratia normala a K+ seric: 3.5-5 mEq/l
A) Hiperpotasemie
• scurtarea repolarizarii: creste amplitudinea undei T (uneori depaseste amplitudinea
complexului QRS); unda T ascutita, cu baza ingusta (unda T ascutita “in cort”)
• scaderea intervalului QT
• deprimarea conducerii intraatriale: unda P largita, aplatizata pana la disparitie
• deprimarea conducerii atrioventriculare: blocuri de diferite grade
• deprimarea conducerii intraventriculare: QRS largi, aspecte monstruoase

Exemplul 1) Hiperpotasemie. Pacient cu K+ seric 9.3 mEq/l.

Exemplul 2) Hiperpotasemie. Aspect sinusoidal al ECG (K+ 9.9 mEq/L).

B) Hipopotasemie
• alungirea repolarizarii (unda T): alungirea si aplatizarea undei T; unda T dedublata
(clasic: unda U) → segm. ST sub linia izoelectrica
• creste excitabilitatea centrilor idioventriculari: extrasistole ventriculare, tahicardie
ventriculara, fibrilatie ventriculara

Exemplu: Hipopotasemie. Pacient cu K+ seric 1.7 mEq/l.

Comparatie modificari ECG in hipopotasemie- hiperpotasemie

Concentratia normala a Ca2+ seric: 2 . 1 - 2 . 6 mmol/l

C) Hipercalcemie
scurtarea intervalului QT (<0.35 s) pe seama segm. ST; aparitia de unde Osborn (unde J)

Exemplu: Hipercalcemie. Scurtare marcata a QTc (260ms)

D) Hipocalcemie
cresterea intervalului QT (pe seama segmentului ST izoelectric), cu unda T normala

Exemplu:

QTc 510ms

Modificari ECG induse de digitala (digoxin)

Mecanisme de actiune ale digitalei: 1) cresterea tonusului vagal; 2) inhibarea pompei
Na+/K+ (ATP dependenta) din membrana celulei miocardice.
Efecte nocive ale digitalei: scurtarea repolarizarii si alungirea depolarizarii, deprimarea
conducerii stimulului, cresterea excitabilitatii centrilor idioventriculari
Modificari ECG din intoxicatia digitalica
• subdenivelarea ST in derivatiile laterale (aspect “mustata lui Dali”)
• unda T negativa/bifazica, QT scurt
• deprimarea NSA, NAV
• aritmii ventriculare
Exemplu: Efecte digoxin

QTc scurt (QT 260 ms, QTc aprox. 320ms)

Subdenivelare ST in derivatiile laterale si inferioare
Extrasistola ventriculara