NUME:

PRENUME:
C.I. SERIA NR.
DATA:

CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA RISCURILOR DE IMBOLNAVIRE CU

NOUL CORONAVIRUS (COVID – 19)

NR. EVALUARE
ASPECT EVALUAT OBSERVATII
CRT. DA NU
ATI CALATORIT, DVS. SAU MEMBRII FAMILIEI DVS.,
1. IN ULTIMELE 14 ZILE, IN TARI/ZONE CU
TRANSMITERE COMUNITARA A COVID-19?
ATI LUAT CONTACT IN ULTIMELE 14 ZILE CU
PERSOANE CARE, DIN CUNOSTINTELE DVS, AU
2.
CALATORIT IN TARI/ZONE CU TRANSMITERE
COMUNITARA A COVID-19?

AVETI CUNOSTINTA DE INFECTAREA CU COVID-19 A

3. MEMBRILOR FAMILIEI, VECINILOR, PRIETENILOR
SAU APROPIATILOR?
IN ULTIMELE 21 DE ZILE, ATI FOST SUPUS LA
4. INTERVENTII MEDICALE / TRATAMENTE /
CONSULTATII CARE SA NECESITE SPITALIZARE?
DVS. SAU MEMBRII FAMILIEI DVS. ATI RESIMTIT
SIMPTOME SPECIFICE IMBOLNAVIRII CU COVID-19
5.
(TUSE, FEBRA, STARI DE OBOSEALA, DIFICULTATI
DE INGHITIRE / RESPIRATIE ETC.)?

ATI PARTICIPAT LA / DESFASURAT, IN ULTIMELE 14

6. ZILE, ACTIVITATI DE ORICE NATURA CARE
PRESUPUN AGLOMERARI DE PERSOANE?

Cele de mai sus au fost declarate cunoscand prevederile art. 326 Cod penal si art. 352 Cod penal:

“Art. 326: Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unei persoane dintre cele prevazute in art.
175 sau unei unitati in care aceasta isi desfasoara activitatea in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine
sau pentru altul, atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste la producerea acelei consecinte,
se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.”

“Art. 352: Omisiunea persoanei de a divulga cadrelor medicale sau altor persoane dintre cele prevazute in
art. 175 sau unei unitați in care acestea isi desfasoara activitatea unele informații esențiale cu privire la posibilitatea de a
fi intrat in contact cu o persoana infectata cu o boala infectocontagioasa se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 3
ani sau cu amenda.”

 Acestea sunt publicate pe site-urile Ministerului Sanatatii si OMS.

De asemenea ma oblig ca in situatia in care voi avea cunostinta ca oricare din
informatiile/declaratiile de mai sus nu se mentin, sa anunt in termen de maxim 1 ora Directia de Sanatate
Publica si conducerea societatii si sa iau masurile care se impun in aceste cazuri.
** Conform prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European si al
Consiliului din 27 iulie 2016, informatiile referitoare la datele cu caracter personal sunt confidentiale.

Semnatura