Asigurăm tot ce contează pentru tine.

ASIGURAREA FACULTATIVĂ A AUTOVEHICULELOR

RAPORT INSPECŢIE DE RISC
Anexă la contractul de asigurare a autovehiculelor nr:       din data:       Agenţia Groupama:      

ASIGURAT
Nume, prenume/ Denumire:      
Domiciliul/ Sediul legal:      
UTILIZATOR
Nume, prenume/ Denumire:      
Domiciliul/ Sediul legal:      
DESCRIERE AUTOVEHICUL
Marcă:       Model:      
Număr înmatriculare:       Nr. identificare (serie şasiu):      
Nr. km înregistraţi la bord:       Culoare (se bifează, după caz, tipul vopselei): ☐ metalizată ☐ nemetalizată
DOTĂRI DE SERIE ŞI ECHIPAMENTE SUPLIMENTARE
(dotări suplimentare/ opţionale, modificări constructive, instalaţii, elemente multimedia altele decât cele de serie şi care sunt montate
autovehiculului de producător înainte de vânzarea de nou)
☐ Inscripţionări: ☐ autocolant ☐ luminoase ☐ Echipament video (nr. acestora):       ☐ TV      
☐ Sistem de navigaţie satelit (echipament montat fix)       ☐ Echipamente audio      
Tipuri de jante*: material de fabricație: ☐ aliaj ☐ oțel (tablă)
Fabricant anvelope:       Dimensiuni anvelope:      
☐ Altele
Notă: Se bifează dacă există, se menţionează denumirea şi se identifică marca şi tipul acolo unde este posibil.
*Se recomandă efectuarea inspecției de risc la ambele seturi de jante și anvelope (acolo unde există).
Reprezentantul Groupama Asigurări va nota (în rubricile de mai sus) informații referitoare la: fabricantul anvelopelor, dimensiunile înscrise
pe acestea (de ex: Pirelli 185/65R15 88T), precum și   materialul de fabricație al jantelor, pentru setul de jante și anvelope care este
montat pe autovehicul la data efectuării prezentei inspec ții de risc.

ECHIPAMENTE SUPLIMENTARE

(dotări suplimentare/ opţionale, modificări constructive, instalaţii, elemente multimedia montate autovehiculului ulterior cumpărării de nou)
☐ Inscripţionări: ☐ autocolant ☐ luminoase ☐ Echipament video (nr. acestora):       ☐ TV      
☐ Sistem de navigaţie satelit (echipament montat fix)       ☐ Echipamente audio      
☐ Sistem anti furt de localizare prin GPS       ☐ Alarmă      
☐ Portbagaj exterior plafon (echipament montat fix) ☐ Platformă urcare persoane cu deficienţe locomotorii
☐ Dotările sunt menţionate în lista ataşată prezentului raport
Tipuri de jante*: material de fabricație: ☐ aliaj ☐ oțel (tablă)
Fabricant anvelope:       Dimensiuni anvelope:      
☐ Altele
Notă: Se bifează dacă există, se menţionează denumirea şi se identifică marca şi tipul acolo unde este posibil.
*Se recomandă efectuarea inspecției de risc și la celalalt set de jante și/sau anvelope (acolo unde există).
În cazul în care acest lucru nu este posibil, reprezentantul Groupama Asigurări va nota (în rubricile de mai sus) răspunsul clientulu
referitor la: fabricantul anvelopelor, dimensiunile înscrise pe acestea (de ex: Pirelli 185/65R15 88T), precum și   materialul de fabricație a
jantelor, pentru setul de jante și/sau anvelope care nu este montat pe autovehicul la data efectuării prezentei inspec ții de risc.

Groupama Asigurări S.A.

Pag 1/2
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152; Raport Inspecţie de Risc
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Asigurăm tot ce contează pentru tine.

ELEMENTE DE INSPECTAT (FOTOGRAFIAT) DESCRIERE AVARII ELEMENTE*

☐ Elemente caroserie (avariate, corodate etc.)      

☐ Vopsea (zgâriată, mătuită etc.)
☐ Pneuri (uzate, crăpate, tăiate etc.)
☐ Geamuri, oglinzi, trapă (fisurate, sparte,
ciobite etc.)
☐ Faruri, proiectoare, lămpi (fisurate, sparte,
ciobite etc.)
(se vor fotografia atunci când sunt aprinse)
☐ Eşapament, catalizator (deformate,
corodate, perforate etc.)
☐ Recipient cisternă (pereţi exteriori deformaţi,
vopsea exfoliată, zgâriată etc.)
☐ Număr chei deținute de către client
☐ Alte elemente

ATENŢIE! Nu se despăgubesc daunele produse acelor piese sau părţi componente ale autovehiculului:
 care erau avariate la încheierea asigurării și consemnate în formularul ,,Raport Inspec ție de risc’’ sau probate cu fotografii,
sau
 referitor la care Asigurătorul poate dovedi ulterior că erau avariate la încheierea Contractului de asigurare, chiar dacă s-a omis a f
consemnate în formularul menționat mai sus și a căror remediere nu a fost avizată la Asigurător și verificată de către acesta.

*Se vor specifica părţile componente ale auto care sunt avariate şi se va descrie felul avariei (poziţie, dimensiuni etc.)
Menţiuni:      

Alte menţiuni (funcţionarea echipamentelor suplimentare, valabilitate ITP, alte precizări etc.):      

Prelucrarea datelor cu caracter personal se face în conformitate cu prevederile Regulamentului UE 679/2016 al Parlamentului European și al
Consiliului privind protecția persoanelor fizice în ceea ce prive ște prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulatie a acestor
date și cu Legea nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal și protec ția vie ții private în sectorul comunica țiilor electronice,
cu respectarea tuturor drepturilor conferite de legisla ția aplicabilă (dreptul la informare, dreptul de acces, dreptul la rectificarea datelor, dreptul
la ștergerea datelor (dreptul de a fi uitat), dreptul la restrângerea prelucrării, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opozi ție, dreptul de a nu
fi supus unei decizii automate, inclusiv profilare).
În situația în care Asiguratul consideră că drepturile sale nu au fost respectate, poate sesiza acest fapt la adresa de e-mail dpo@groupama.ro
sau Autorității Naționale de Supraveghere și Prelucrare a Datelor cu Caracter Personal.
Data emiterii:      
Locul efectuării inspecției de risc (adresa):      
ASIGURAT GROUPAMA ASIGURĂRI
Sunt de acord cu cele consemnate în inspecţia de risc.
semnătura nume, prenume, semnătura
     

Groupama Asigurări S.A.

Raport Inspecţie de Risc
Pag 2/2