Sunteți pe pagina 1din 3

Asigurm tot ce conteaz pentru tine.

CERERE CHESTIONAR PENTRU ASIGURAREA CULTURILOR DE CMP

1. Denumirea/ Numele i prenumele :


cu sediu/domiciliul n:
CNP / CUI: reprezentat prin:
solicit asigurarea urmtoarelor culturi, situate n:
Comuna:
Satul:
Judeul:
Nr. telefon fix: Nr. Telefon mobil: E-mail:

Producia medie Terenul se afl


Tarlaua sau parcela
Nr. Suprafaa estimat a se obine, n: proprietate,
crt.
Felul culturii Soiul (nr. topografic)
(ha) care se dorete a fi arend,
unde sunt amplasate
asigurat (kg/ha) concesiune
1
2
3
4
5
6
7
Se va anexa schia (harta) cu amplasarea culturilor, cu indicarea suprafeelor i a vecintilor.

2. Producia medie la hectar obinut n ultimii 5 ani pentru culturile enumerate la pct. 1 :
Nr. Producia medie / ha (kg)
crt Felul
. culturii 20 20 20 20 20

1
2
3
4
5
6
7

3. Pentru culturile enumerate la pct. 1 s-au nregistrat pagube n anul agricol anterior?
Da Nu
Dac da, specificai felul culturii, suprafaa afectat i cauzele :


Dar n anul agricol n curs?
Da Nu
Dac da, specificai felul culturii, suprafaa afectat i cauzele:


4. Seminele folosite la nsmnat sunt procurate de la:
i au / nu au certificat de calitate nr. :

Groupama Asigurri S.A.


Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureti, Romnia Pag 1/3
Capital social subscris i vrsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Formular Cod: CH_AGR_1
Societate autorizat de Autoritatea de Supraveghere Financiar sub nr. RA 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Asigurm tot ce conteaz pentru tine.

Se va anexa o copie a certificatului de calitate.


5. Perioada n care s-a efectuat semnatul i cultura premergtoare, pentru fiecare dintre culturile specificate la pct. 1:
Perioada n care s-a efectuat
Cultura Cultura premergtoare
aratul semnatul






6. ngrminte aplicate i tratamente efectuate pn la data semnrii prezentei:


Cultura ngrminte aplicate, cantitatea i perioada cnd s-au Tratamente efectuate i perioada cnd
aplicat s-au efectuat







7. Culturile sunt irigate?


Da Nu
Dac da, specificai care anume culturi i suprafaa irigat:

8. Data estimat pentru recoltare:


Cultura Data






9. Pentru culturile enumerate la pct. 1 exist un contract de preluare (prelucrare) a produciei sau un contract de gaj (garanie)?
Da Nu
Dac da, dai detalii (felul culturii, natura contractului, societatea cu care este ncheiat respectivul contract):



10. Mai avei ncheiate i alte contracte de asigurare a culturilor pentru anul agricol n curs?
Da Nu
Dac da, dai detalii (societatea de asigurare, nr. poliei de asigurare, culturile asigurate):

Groupama Asigurri S.A.


Formular Cod: CH_AGR_1 Pag 2/3
Asigurm tot ce conteaz pentru tine.

11. Meniuni speciale:








Declar pe proprie rspundere c datele comunicate n aceast CERERE DE ASIGURARE sunt reale i sunt de acord ca acest document s fac
parte integrant din contractul de asigurare i s stea la baza evalurii riscului de ctre Asigurtor. Sunt de acord ca Groupama Asigurri S.A. s
nu m despgubeasc n cazul n care constat c datele furnizate n aceast declaraie nu corespund adevrului, ori pe parcursul derulrii
asigurrii nu am adus la cunotin orice informaie de natur s modifice condiiile de asigurare iniiale, nelegnd c declaraiile false pot
implica, dup caz, rspunderea penal (conform legislaiei n vigoare). Sunt de acord ca societatea Groupama Asigurri S.A. s prelucreze
datele cu caracter personal, pe care le-am furnizat n scopul administrrii contractului de asigurare, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/ 2001
pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.

Subsemnatul (cu datele de identificare de mai sus) am luat la cunotin prevederile programului Asigurrile dau roade. Prin exprimarea
opiunii mele pozitive, declar c sunt de acord cu prevederile Regulamentului campaniei Asigurrile dau roade i sunt de acord ca Asigurtorul
i partenerii acestuia menionai n program s prelucreze, s stocheze, s utilizeze etc. datele mele cu caracter personal declarate, n vederea
notificrii i oferirii tuturor beneficiilor ce se cuvin prin participarea la program. Doresc s particip la campaniile de marketing ale Asigurtorului i
ale partenerilor acestuia i s primesc informaii despre serviciile lor.

Groupama Asigurri prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin acest document n scopul ndeplinirii intereselor
legitime, n vederea derulrii oricror raporturi juridice, precum i n alte scopuri (statistice, marketing, etc.) Conform Legii Nr. 677/2001,
beneficiai de dreptul de acces la date, de interven ie asupra datelor, de opozi ie, de a nu fi supus unei decizii individuale i de a v adresa
justiiei.

Sunt / Nu sunt de acord cu participarea n programul Asigurrile dau roade.


Data: Semntura (i tampila)
Nota: n toate cazurile n care spaiul rezervat rspunsului este insuficient, acesta se va da pe foi separate ce vor constitui anexe la prezenta.
Fiecare asemenea anex va fi semnat de cel care completeaz i semneaz prezenta CERERE - CHESTIONAR.

Groupama Asigurri S.A.


Formular Cod: CH_AGR_1 Pag 3/3