DECLARAȚ IE

Subsemnatul(a) ……………………………………………………………………………… legitimat(ă) cu C.I./B.I.

seria........nr. ……………………, CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, domiciliat(ă)
în . . . . . . . . . .,prinprezentadeclarpepropriarăspunderecă:

amistoric de călătorieînțara………………………..
înperioada……………………………………….regiunea/orașul……………………………., cu
revenireînRomâniaîn data de ………………………., prinpunctul de frontieră (aeroport/terestru)
…………………………………sau contact direct cu un cazpozitiv nCoV-2019 (numelecontactului)
………………………………………….

Mi s-a recomandatizolarea/M-am autoizolat la adresa……………………………………………………….,

începând cu data de ………………………………………până la data de …………………………………………….

Am fostizolat la adresa………………………………………………………..……., cu următoarelepersoane:

Numele, prenumele……………………………………...,legitimată cu B.I./C.I. seria…… nr………………….,

CNP ………………………………………….

Numele, prenumele……………………………………...,legitimată cu B.I./C.I. seria…… nr………………….,

CNP ………………………………………….

Numele, prenumele……………………………………...,legitimată cu B.I./C.I. seria…… nr………………….,

CNP ………………………………………….

Declarcăamluatcunoștință de prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la

"Falsulîndeclarații''.

Numeleșiprenumele: ……………………………..…………

Nr. de telefon: ………………….. Data…………………….…

Semnătura: ……………………………………………………..….

Am atașatprezentei:

□Copie C.I./B.I.
□Certificat de naștere (pentruminoripânăîn 18 ani)
□Dovadacălătoriei
ATENȚIE! Datele cu caracter personal colectateprinprezentul document vor fi prelucrateînconformitate cu prevederileRegulamentului
2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului: art. 6 alin. 1 lit. c), d) și e), respectiv art. 9 alin. 2 lit. g), h) șii), din motive de interes
public îndomeniulsănătățiipublice, înscopulasigurăriiprotejăriipopulațieiîmpotrivauneiamenințăritransfrontaliere grave la adresasănătății.