Anatomia si fiziologia durerii

Dr. Daniela Mosoiu

 Durerea in cancer: scorurile durerii in crestere reflecta interferente functionale
severe si non-lineare*

Cresterea intensitatii durerii

7-10
6-7
-Activitatea
-Relatiile cu altii
5 -Relatiile cu altii
-Abilitatea de a
-Abilitatea de a
3-4 merge
-Munca merge
-Munca
-Odihna -Placere
-Somnul
-Placerea vietii -Munca
-Placere -Placere
-Starea generala -Odihna
1-2 -Starea generala -Starea generala
-Starea generala

*P<0.001
Data from Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M.Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced
cancer. J Pain Symptom manage 1995; 10:131-41
Obiective
 Sa explice modul de transmitere al
durerii ( cai si mediatori)
 Sa descrie modalitatile de modulare a
durerii la nivelul cornului medular
posterior
 Sa diferentieze sensibilizarea periferica
de sensibilizarea centrala si sa prezinte
caracteristici ale acestora
Cum simtim durerea?
 Transductie

 Transmitere

 Modularea durerii

 Perceptie
Transductie
 Transformarea stimulului dureros in
impuls electric
 Are loc la nivelul nociceptorului
Nociceptorul
 Terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri
Aδ sau amielinice C
 Nociceptori somatici
 C si Aδ polimodali: stimuli mecanici, termici, chimici (mediat.
ai inflamatiei: Potasiu, Bradikinina, Histamina, Prostag,
Leukotriene, Subs P, Serotonina)
 Aδ: durerea acuta data de leziuni mecanice si termice
 Nociceptori viscerali
 C si Aδ polimodali: stimulati prin distensie, ischemie,
inflamatie
Răspunsul neuronilor nociceptivi la
diferiţi stimuli dureroşi

Chimici
Mecanici
Termici
 receptori TRPV1sau TRPV2 deschid
canalele ionice
 Creşterea influxul de Na+/Ca++
 Un potenţial de acţiune este generat când
pragul canalului de Na+ este depăşit.
Receptori chimici
 Acţionează prin deschiderea canalelor
ionice la:
 Creşterea extracelulară a ATP

(cauzata de distrugerile ţesutului

alăturat)
 Citokinine

 Bradikinine

 H , K
+ +

 Amine
Transmiterea
 Fibre aferente

 Corn medular posterior

 Tracturi ascendente

 Mediatori: Neurotransmitatori
Fibrele Aferente
 Tipuri de fibre
Aα β – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanaţi
(Paccini, Ruffini- tactili, proprioceptori)
Aδ – mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5-15 m/s, ceea ce duce la
durere imediată, localizare precisă retragere
- conectate cu receptorii Aδ-mecanoreceptori si Aδ polimodali
C - amielinice, subţiri, conduc impulsul cu o viteză de 0,5- 2 m/s
- transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu
arsura, ceea ce duce la imobilizarea segmentului
- conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici,
mecanici, termici, chimici)
 Primul neuron
 Ggl spinal de pe radacina posterioara sau
trigeminal
Cornul medular posterior
 VIII laminae
 Sinapsa dintre primul si al doilea neuron
 Neuronii secundari
 (de proiectie,excitatori, inhibitori)
 Nociceptivi specifici- doar la stimuli
durerosi
 WDR – wide dynamic range- spectru larg
Mediatori cornul medular
posterior
 Excitatori
Glutamatul si aspartatul
 Pe receptori

 AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)

 NMDA( N-metil D-Aspartat)- sensib centrala
 mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)
Substanta P- actioneaza pe NK1 si CGRP(calcitonin
gene related peptide) act pe Rec pt CGRP
 Faciliteaza actiunea Glutamatului
Tracturi ascendente
 90% se incruciseaza la nivel medular
Tractul spinotalamic
 Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii
 Medial-polisinaptic-aspectele emotionale
 Subst cenusie periapeductala
 Hipotalamus
 Sitem reticulat
 Mezencefal
Tractul spinoreticulat - formatiunea reticulata punte si
maduva- componenta difuza
Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale
Modularea durerii
 La nivelul cornului medular posterior
 Opioide endogene
 Mediatori inhibitori
 Teoria portii
 Cai descendente inhibitorii
Opioide endogene
 Endorfine, donorfine, enkefaline
 Pe receptorii opioizi
 Delta, Kappa, Miu
 Pred lamina I si II
 Inhiba eliberarea veziculelor
presinaptice cu mediatori excitatori
Mediatori inhibitori
 Acid gama amino butiric (GABA-A,
GABA-B)
 Noradrenalina (alfa2 adrenergici)
 Glicina
 Canabinoide CB1
Teorii portii
 Melzack si Wall-1965

 Impulsurile non-algice transmise prin

fibrele Aα si Aβ prin stimularea unui
neuron inhibitor inhiba neuronul
secundar care nu mai poate fi stimulat
de impulsurile venite prin fibrele C
Cai inhibitorii descendente
 De la nivelul sistemului limbic
 Prin Substanta reticulata
 Se termina in cornul medular posterior
laminaI,II,V
 Mediatori: Noradrenalina Serotonina
Perceptia durerii
 Cortexul somatosenzitiv
 Sistemul limbic
 Aria frontala
Plasticitatea SNC
 In tot SNC de la nivel de nociceptori
pana la cortex
 Similar cu procesul de invatare
/memorare
 Schimbari temporare sau permanente
 Fenomene de wind-up(amplificare)
NMDA, down regulation( reducere nr.)
receptori opoide
 Creşterea sensibilităţii
periferice

 În cazul creşteri sensibilităţii periferice,

sensibilitatea în zona vătămată este afectată
Cauzele creşterii sensibilităţii
periferice
 Prostaglandinele
 Beneficiul este deci observat cu inhibitori ai
ciclooxigenazei
 Aspirina, NSAID, Glucocorticoizi
 Histamine
 Antihistaminicele nu sunt folosite în mod
obişnuit în tratamentul durerii
 Adenosine
Sensibilizarea centrală
 Zonele din afara zonei afectate vor avea
sensibilitate crescută la stimuli
 Apărute la nivelul măduvei spinării şi
creierului
 Stimulări neuronale repetate şi expunerea la
glutamat, substanţă P, determină modificări
reversibile la nivelul acelor receptori,
incluzând şi fosforilarea prin activarea
tyrosine kinazei
Sensibilizarea centrală
 Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost
folosiţi ca tratament sau profilactic:

 Methadona (alţi receptori opioizi agonişti)

 Ketamine (IV si PO)
 Dextromethorphan (Dextrorphan)
 Memantine
Concluzii
 Transmiterea durerii proces complex ce
implica o varietate de fibre si mediatori

 Cunoasterea lor permite alegerea

adecvata a medicatiei