Nume________________________Vârstă______________Sex___________Data____________
A conduce, a zbura, tuneluri, poduri sau spații închise_________ Animale sau insecte_______
Înălțimi, furtuni sau apă_______ Sânge, ace sau injecții__________ A te îneca sau a vomita_____
Scorul total variază între 0 și 40, un scor mai înalt indicând o intensitate mai mare a simptomelor. Se
calculează scorul mediu prin însumarea itemilor și împărțirea la numărul de itemi. Nu se calculează
scorul total dacă nu s-a răspuns la 3 sau mai mulți itemi. Se poate calcula scorul parțial dacă nu s-a
răspuns la 1 sau 2 itemi prin adunarea itemilor la care s-a răspuns, înmulțirea rezultatului cu 10 și
împărțirea la numărul de itemi la care s-a răspuns. Se rotunjește rezultatul la numărul întreg cel mai
apropiat.