CAP III .

ÎNGRIJIRI SPECIFICE
Prezentarea cazurilor de boală

Cazul 1 - Plan de îngrijire

Date generale
Nume: P
Prenume: I
Vârsta: 35
Sex: F
Stare civilă: Căsătorită
Nr.copii: 2
Religie: ortodoxă
Nationalitate: romană
Limba vorbită: română
Ocupație: șomeră
Domiciliu: jud. Vaslui
Data internării: 01.03.2016
Data externării 06.03.2016

Diagnnostic: Meningită limfocitară seroasă acută

Obisnuințe de viață și de muncă
1. Alcool: nu consumă;
2. Tutun: nefumătoare;
3. Cafea: consum moderat;
4. Greutate: 60 kg, înăltime 164 cm;
Comportare față de mediu: orientată temporo-spațial
Motivele internării:
1. Cefalee;
2. Hipertermie;
3. Greață și vărsături;
 4. Disfagie;
5. Transpiratii;

Mod de comunicare: comunicare verbală eficientă

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale:
Mama-HTA
Tata- diabet zaharat tip II
Antecedente personale:
1. PM=15 ani, S=2 A=0 N=2
2. 1989 (10 ani) –Apendicită acută
3. 2000- Gastrită acută
4. 2010- Otită medie cronică

ISTORICUL BOLII
Pacienta s-a prezentat pentru consult la cabinetul medical din județ cu următoarele acuze:
cefalee, hipertermie, disfagie, vărsături. În urma investigațiilor, medicul i-a eliberat un bilet de
trimitere la Secția Contagioase, având o stare generală alterată.
Examen clinic general:
1. Stare generală alterată
2. Tegumente palide

DIAGNOSTIC DE NURSING
1. Actual
a) Sindrom meningean manifestat prin redoarea cefei, vărsături, hipertermie;
b) Pacienta prezintă o ușoara dispenee;
c) Dificultatea de a se odihni, cauzată de cefalee și vărsături, manifestată prin ore
insuficiente de somn;

2. Potențial
 a) Dacă pacienta nu respectă tratamentul, boala poate avea complicații grave ( deces).

EXAMEN CLINIC GENERAL

1. Stare generală alterată, vertij, facies caracteristic, tegumente palide;
2. Țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat;
3. Sistem ganglionar: nepalpabil;
4. Sistem muscular: normokinetic;
5. Sistem osteo-articular: integru
6. Stare de nutriție: normal G=60 Kg, I=164 cm
APARAT RESPIRATOR: torace normal, mișcări simetrice cu respirația;
APARAT CARDIOVASCULAR: fără sufluri, T.A.= 100/50 mmHg;
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu mișcările
respiratorii;
FICAT, CAI BILIARE,SPLINĂ: ficat la rebord, splină palpabilă;
APARAT URO-GENITAL: lojii renale libere nedureroase, micțiuni fiziologice
SISTEM NERVOS: cu semne de focar neurologice;
 NEVOIA DIAGNOSTI OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DEFICITARA C DE
ÎNGRIJIRE
Nevoia de a Dificultatea de a Bolnavul să îşi -aerisesc încăperea,creez condiţii optime de Pacientul prezinta
respira, datorată mediu
respira și a recapete şi menţină functii normale in
bolii,manifestată -instalez bolnavul într-o poziţie
avea o bună prin tahipnee. funcţiile vitale în comodă,discut cu el şi îl încurajez parametric
R=21 resp/min; -îi recomand repaus
circulație parametrii fiziologici fiziologici
TA=100/50 -măsor şi notez funcţiile vitale
mmHg; sau cât mai aproape de -administrez medicaţia prescrisă de TA=110/80 mmHg
P=78 b/min medic:glucoză 10%-500 ml;o fiolă de AV=96 p/minut
fiziologic.
vit.BI,B6,B12;o fiolă de algolcamin R=18 r/minut
-urmăresc efectul medicamentelor T=36,6°C
-recoltez sânge pentru
laborator:HLG,VSH,fibrinogen
-aduc rezultatele de la laborator şi le
prezint medicului
Nevoia de a Deshidratare și Bolnavul să fie echilibrat -evaluez starea de nutriţie şi de hidratare a bolnava a prezentat o
hidroelectrolitic şi bolnavului vărsătură în cantitate
se alimenta denutriție din
nutriţional,să se alimenteze -administrez conform F.O.pev.-glucoză mică
și hidrata cauza febrei, şi hidrateze corespunzător 10%-500 ml;o fiolă de vit.B1,B6,B12; -a eliminat 500 ml urină
stării sale -măsor şi notez diureza de aspect concentrat
vărsăturilor,
-măsor şi notez lichidele ingerate în -a prezentat transpiraţii
diaforezei vederea efectuării bilanţului ingesta- moderate
excreta
-supraveghez bolnavul,iar după
suprimarea vărsăturilor îi ofer lichide
 în funcţie de preferinţele sale şi îi
recomand(o cană de ceai îndulcit)
consum crescut şi urmăresc toleranţa
alimentară.
Nevoia de a Alterarea Suprimarea vărsăturii. -aşez bolnavul în decubit dorsal cu Pacienta prezinta
Bolnavul să prezinte
elimina eliminării capul într-o parte transit intestinal
eliminări fiziologice
datorată bolii, -pregătesc matereale necesare captării normal .
manifestată vărsăturii,îl ajut în timpul acesteia Vartasuri absente .
prin vărsături, -îl supraveghez continuu
grețuri, -urmăresc eliminările,le măsor şi
diaforeză. notez
-deservesc bolnavul la pat
-efectuiez bilanţul ingesta-excreta

Nevoia de a Dificultate în a Bolnavul să ocupe -instalez bolnavul în pat în decubit dorsal Bolnavul ocupă
cu capul într-o parte
se misca și se mișca, poziţii confortabile şi poziţii confortabile
-mă asigur de confortul acestuia
a avea o datorată bolii, anatomice în funcţie de -îi recomand repaus în pat,cooperează
-îi explic importanţa repausului dar şi a
bună manifestată starea sa în vederea
mişcării în vederea schimbării poziţiei la
postură prin amețeli, fiecare 2 ore mobilizării.
-îi explic necesitatea ocupării unor
fotofobie
poziţii în vederea efectuării
investigaţiilor
 Nevoia de a Dificultate în a Bolnavul să -discut cu bolnavul şi îi explic importanţa Pacientul respectă
odihnei şi a somnului privind evoluţia stării
dormi și a se odihni, beneficieze de un somn orarul de somn
sale
se odihni datorată bolii, odihnitor şi să se -creez condiţii optime pentru acest stabilit.
lucru(aerisesc încăperea,recomand linişte
manifestată odihnească conform Pacientul prezintă
celorlalţi bolnavi,interzic vizitele,diminuez
prin cefalee, nevoilor sale,să fie intensitatea stimulilor) somn sufficient din
-supraveghez îndeaproape bolnavul,observ
febră. echilibrat psihic. punct de vedere
şi notez evoluţia manifestărilor.
calitativ și
cantitativ

Nevoia de a Alterarea Înlăturarea surselor de igiena tegumentelor și mucoasei în perfectă Pacienta prezinta
stare;
fi curat și integrității infecție. tegumente integre
-ia măsuri de prevenire a infecțiilor
de a proteja mucoaselor și nosocomiale.
tegumentele tegumentelor.

Data T.A Puls Respirație Temperatura Diureza Scaun

01.03.2016 120/85 mmHg 79 b/min 18/min 38,5 ℃ 1650 ml/24h normal

02.03.2016 110/80 mmHg 76 b/min 16/min 37,4 ℃ 1500 ml/24h normal

03.03.2016 125/90 mmHg 71 b/min 17/min 37,3 ℃ 1700 ml/24h normal

04.03.2016 135/80 mmHg 78 b/min 18/min 37,71 ℃ 1800 ml/24h normal

05.03.2016 120/85 mmHg 81 b/min 18/min 36,8 ℃ 1700 ml/24h normal

06.03.2016 110/80 mmHg 80b/min 16/min 36,7 ℃ 1550ml/24h normal

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

Glicemie 2ml sânge venos 90 mg% 80-110mg%

VSH 2 ml sânge venos 15 mm/1h 1-10mm/1h;7-15mm/2h

 Hemoglobina 5-10 ml sânge venos 18g/100ml 15+/-2g/100ml

TGO 5-10 ml sânge venos 39 ui 2-20 ui

TGP 5-10 ml sânge venos 20 ui 2-16 ui

Bilirubina totala 5-10 ml sânge venos 0,3 mg/dl 0-1,00 mg/dl

Bilirubina directă 5-10 ml sânge venos 0,02 mg/dl 0-0,3mg/dl

Cholesterol 5-10 ml sânge venos 2,2 gr % 1,20-2,80gr%

INR 5-10 ml sânge venos 0,9 0,8-1,2

V.S.H 1,6 ml sânge venos+0,4 ml 31mm 0-30 mm/h

citrate de Na

Fibrinogen 5-10 ml sânge venos 144 mEq/l 137-152mEq/l

Acid uric 5-10 ml sânge venos 5 mg% 2-6mg%

 Albumine-abs Albumine-abs
Examen sumar urina 50 ml din urina de dimineața Sedimente-rare, Sedimente-rare, leucocite
leucocite și și epitelii rare
epitelii rare

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Perioada Alimente permise Alimente interzise

INVESTGATII PARACLINICE.

Data Examene Pregatirea pt Ingrijiri dupa ex.

curente examen
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicamente Mod de administrare