Universitatea de stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițeanu”

Departamentul de cardiologie
Disciplina cardiologie

Șef catedră: Profesor universitar. Doctor habilitat- Livi Grib

Conducatorul grupei: Conferentiar universitar. Doctor în
medicină – Alexandra Grejdieru

Foaie de observație clinică

A pacientei:Guțu Artina
Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemică.Angină pectorală de efort clasa
funcțională II,Hipertensiune arterială gr. II risc adițional foarte înalt.IC II
NYHA.Diabet zaharat tip 2 subcompensat.

Elaborat:Larisa Vizdoga
Grupa:M1505

Chișinău 2018
 I. DATELE GENERALE:

Date de pașaport:

Numele, prenumele : Guțu Artina Ivan

Vîrsta :65 ani genul:Feminin
Profesiunea şi specialitatea:Pensionară
Domiciliul:Chișinău, sect.Rîșcani str.Studenților 11/1-27
Diagnosticul de internare:Cardiopatie ischemică.Angină pectoral de efort clasa
funcțională II-III ,Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional foarte înalt.IC II
NYHA.Diabet zaharat tip 2 subcompensat.

II.ANAMNEZA
Pacienta la internare(17.09.2018) prezintă următoarele acuze:
 Durere precordială tip presional
 Dispnee inspiratorie la efort mic și moderat
 Palpitații cardiace
 Oboeală
 Slăbiciune generală
 Reducerea capacității de efort
 Anxietate
 Insomnie
 Slăbirea capacității de concentrare
La momentul curației (18.09.2018) pacienta prezintă:
 Dispnee inspiratorie la efort moderat
 Cefalee
 Amețeli
 Fatigabilitate

Istoricul actualei boli:

Din spusele pacientei, HTA a fost depistată cu 10 ani în urmă(160/90mmHg), pacienta
acuzînd : slăbiciune generală,dureri precordiale, fosfene,acufene,pacienta fiind internată
pentru diagnostic și tratament. Ulterior a fost depistat și diabetul zaharat(18 mmol/l).După
ce sa externat pacienta a urmat tratament la domiciliu.
Pacienta spune ca anul trecut a fost internată de 2 ori, iar anul acesta o singură dată. La
moment sa adresat din cauză că starea sa agravat, tratamentul administrat la domiciliu nu
mai ajută. Nivelul glicemiei în sînge a crescut,amețește, are cefalee, greță.
Pacienta spune că a fost bolnavă de multe ori cu angină, a fost trimisă pentru a i se efectua
tonsilotomie,însă ea nu s-a mai dus să i se facă itervenția.
Pacienta are și cataractă.
 ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
1.Date succinte biografice: S-a născut în satul Găuzeni,raionul Șoldănești,nașterea fiind în
termen stabilit.În familie sunt 3 copii.Condițiile de trai fiind satisfăcătoare. Are 2 copii.
Pacienta locuește singură.
2.Condiții de muncă : Activitatea profesională a început-o de la vîrsta de 18 ani la fabrica
de încalțăminte ,, Zorile’’,ulterior s-a concediat și s-a angajat la fabrica ,,Oldcom’’. În
prezent-pensionară.
3.Deprinderile nocive: Pacienta afirmă că nu fumează, nu consumă alcool.
4.Antecendentele personale patologice: Pneumoni pe stînga, Amigdalită, Cataractă.
5.Anamneza alergologică: Neagă
6.Anamneza de asigurare socială: În ultimele 12 luni nu și-a pierdut temporar capacitatea
de muncă,grad de invaliditate nu prezintă,este deținătoare de poliță de asigurare.
7.Antecendentele eredocolaterale: Nu prezintă

III.EXAMENUL OBIECTIV

Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului: Starea generală a bolnavei este satisfăcătoare,pe
motiv că ea se autodeservește,răspunde clar la întrebări,îndeplinește cu exactitate
cerințele medicului

 Cunoştinţa bolnavului: este clară,pentru că aceasta se orientează în timp și spațiu.

 Poziţia bolnavului: Este activă,se poate deplasa singur.

 Facies: Este obișnuit,fără prezența mimicii triste,nu este iritată,simptome de

trismus nu manifestă.

 Tipul constituţional: Este normostenic,deoarece este vizibilă proporționalitatea

pacientului,claviculele sunt abia conturate,fosele supra- și infraclaviculare nu se
vizualizează,mușchii sunt dezvoltați normal,diametrul antero-posterior este în
raport cu cel transversal,coastele nu sunt evidențiate,plasate oblic,omoplații sunt
lipiți,unghiul epigastral este de 90 grade.

 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Tegumentele sunt curate,uscate,roz-pal.

 Fanere: Firul de păr este subțire,bine gresat și mătăsos,unghiile sunt

lucioase,subțiri prin transparență,fragile,nu au aspect de sticlă de ceas,nu sunt
hașurate,stratificate sau alte dereglări trofice.

 Ţesutul adipos : este dezvoltat satisfăcător.Grosimea pliului în regiunea

ombilicală este de 1,5cm.Nu se observă regiuni de depuneri ale țesutului celular
subcutanat mai exagerat.

 Edeme: Absente
  Ganglioni limfatici: Nu se palpează și nu sunt măriți în dimensiuni.

 Capul: Este proporțional, nu s-au evidențiat punctele dureroase prin apăsare în

regiunea occipito-frontală și în regiunile anterioare ale feței (maxilare și
frontale,sinusurilor și apofizelor mastoide).

 Muşchii: Gradul de dezvoltare a mușchilor este obișnuit,este prezent

tonusul,bolnava opune rezistență ,nu sunt evidențiate atrofii locale,indurații,durere
în timpul palpării.
 Oasele: Oasele la apăsare nu prezintă durere,nu sunt deformate.Degetele sunt
obișnuite,fără schimbări sub formă de bețisoare de tobă (degetele hipocratice).
 Articulaţiil: Sistemul articular este obișnuit,fără unele schimbări ale configurației,
tumefieri ale țesuturilor ambiante,durere,crepitație,limitarea mobilității la mișcările
active și pasive,dureri în momentul palpării n-au fost depistate.

SISTEMUL RESPIRATOR
Inspecţia
Nasul: aripile nazale nu participă în actul respirației,nu s-a depistat herpes nazal și
eliminări din nas.
Vocea:nu este modificată
Cutia toracică: forma este obișnuită,fosele supra- și infraclaviculare nu sunt pronunțate.
Tipul respiraţiei : toracic
Palparea:
Elasticitatea cutiei toracice: prin apăsarea toracelui cu mîinile în direcție ventro-dorsală și
latero-laterală și prin palpația spațiilor intercostale – cutia toracică s-a dovedit a fi elastic,
maleabilă;
Zone dureroase: nu s-au identificat.
Transmiterea vibrațiilor vocale: la aplicarea palmelor pe porțiuni simetrice ale toracelui,
iar apoi propunîndu-i pacientului să pronunțe cu voce tare cîteva cuvinte care conțin litera
“r” – patruzeci și patru – freamătul vocal se transmite normal.
Percuția:
Percuția comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice pe
fețele anterioare, laterale și posterioare.
Percuția topografică :Înălțimea apexurilor pulmonare din partea anterioară:
dreaptă – 3 cm deasupra claviculei
stînga – 3 cm deasupra claviculei
din partea posterioară:
dreaptă – la nivelul procesului spinos al vertebrei a 7 cervicală
stîngă – la nivelul procesului spinos al vertebrei a 7 cervicală

Lățimea cîmpurilor pulmonare -7cm bilateral.

Determinarea limitelor inferioare pulmonare – pe liniile topografice clasice -

 Dreapta Stînga
a) Parasternală Spaţiul VI -
b) Medioclaviculară Coasta VII -
c) Axilară anterioră Coasta VIII Coasta VIII
d) Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
e) Axilară medie Coasta X Coasta X
f) Scapulară Coasta XI Coasta XI
g) Paravertebrală Apofiza spinoasă a Apofiza spinoasă a
vertebrei XII toracice vertebrei XII toracice

Determinarea hilurilor pulmonare: percutînd de la unghiurile omoplaților spre Th IV din

stînga și dreapta – pe stînga =4cm, pe dreapta=3cm;
Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare:
Plămînul drept: linia medioclaviculară - 5 cm
linia axilară medie – 6 cm
linia scapulară – 5cm.

Plămînul stîng: linia axilară medie – 6 cm

linia scapulară – 5cm.

Auscultația:

1.Zgomote respiratorii fundamentale:

murmur vezicular (raportul de durată inspire/expir este de 2/1 ) –normal

respirația laringo-traheală( din anterior – la nivelul gluteal, traheei, bronhiilor mari, din
posterior – spațiul interscapular pînă la vertebra Th IV); suflu laringo-traheal, respirația
bronhoveziculară nu s-au auscultat.

2.Zgomote respiratorii supraadăugate: raluri crepitante pe stînga.

3.Bronhofonia- transmiterea vocii de la glotă prin coloana de aer a bronhiilor spre

suprafața toracelui; pacientul e rugat să spună ceașcă cu ceai în șoaptă – fără modificări
patologice.

4.Pectorilocvia afonă- auscultația șoptită a pacientului – normală.

5.Egofonia – voce tremurată/ ca de “capră” nu s-a auscultat.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Palparea:
Caracteristica șocului apexian: scurt,puternic,amplasat în spațiul V intercostal stîng.
Șocul cardiac: în zona matității absolute nu s-a determinat;

Percuția:
Matitatea relativă cardiacă:
limita dreaptă – la marginea sternului
limita stîngă – spaţiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia medioclaviculară
limita superioară – coasta III.
Matitea absolută cardiacă :
limita dreaptă – la marginea stîngă a sternului
limita stîngă – cu 2,5 cm de la linia medioclaviculară
limita superioară – coasta III.

Lățimea pediculului vascular în spațiul intercostal II din dreapta și din stînga de la linia
medioclaviculară spre stern: limitele sternului 5 cm.
Configurația cordului pe spațiile intercostale:
Spațiile intercostale Dreapta Stînga
I 0 cm 0 cm
II 0 cm 0 cm
III 0,5 cm 1 cm
IV 1 cm 1,5 cm
V 1,5 cm 2,0 cm
Configurația inimii este normală; nu s-a identificat de tip mitral, aortal sau tricuspidian.
Auscultația:
Zgomotele cardiace aritmice,atenuate.
Frotațiile: pericardiacă, pleuro-pericardiacă, suflul cardiopulmonar – nu s-au atestat.

Examinarea vaselor sangvine:

Inspecția și palparea arterelor: puls periferic amplu.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: 1.ritmicitatea: ritmic;
2.frecvenţa:80bătăi/minut; 3.presiunea: moderată, 4.umplerea – puls plin; 5.amplituda –
puls egal, concordant cu şocul apexian.
Auscultația arterelor carotide:pulsația acestora nu se atestă.
Dublul ton Traube și dublul suflu Durozies – Vinogradov pe arterele femurale: nu s-au
evidențiat;
Inspecția și palparea venelor: starea venelor – nemodificată;
Auscultația venelor gîtului: turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se atestă; zgomotul
de drâmbă nu s-a auscultat;
Pe traseul venelor: varicele, hiperemia locală a tegumentelor, evidențierea sedimentelor
dure și durererilor la palpație – nu s-au localizat;
Tensiunea arterială: TA =180/100mmHg

SISTEMUL DIGESTIV
Palpare:Palpaţia superficială tonus muscular norma abdomenul este moale la
palpare.Semnul Blumberg negativ,semnul Murphy negativ.Palpare metodică,
profundă:normal.

Percuţia:sunet percutor submat în regiunea mezo- și hipogastrică, în hipocondrul drept și

epigastru sunet mat, în hipocondrul stîng sunet timpanic(lichid încavitatea peritoneală
lipsește).
Auscultaţia:se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal,
garguimente.Frotație peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul:Palpator nu se determină, senzația de durere în punctul Dejardins.

Splina:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia:Dimensiunile splinei longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ6

cm.Palpator nu se determină

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia:Fără modificări.

Percuţia:Limitele după Kurlov:

De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spațiul intercostal VI (punctul 1);

De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal

(punctul2);

Ungiul drept format de perpendiculara dusă din punctul 1 pe linia mediană

(punctul 3);

De jos în sus: pe linia mediană anterioară spre vîrful apendicelui xifoid pînă la

sunet mat (punctul 4);

Pe rebordul costal stîng-pînă la sunet mat (punctul 5);

Dimensiunile ficatului după Kurlov:între punctul 1 şi 2-11 cm;între punctul 3 şi 4

– 10 cm;între punctul 3şi 5 – 7cm.

Palpare: Indolor

SISTEMUL RENO-URINAR
Palpare:La palparea bimanuală a rinichilor în poziție orizontală și verticală nu se
determină dureri, formațiuni, mobilitate patologică.

Percuție:Semnul Giordani -negativ.

SISTEMUL ENDOCRIN
Palpaţia:Palpator, glanda tiroidă nu se determină.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Luînd în considerare acuzele:Dispnee la efort fizic mic și moderat, durere retrosternală cu
caracter de constrîngere, acufene,fosfene ,cefalee,slăbiciune generală,greață,coroburate
cu datele de la examenul obiectiv zgomotele cardiace aritmice,atenuate , T/A-
160/90mmHg permite stabilirea diagnosticului de: Cardiopatie ischemică.Angină
pectorală de efort CF II,Hipertensiune arterială gr. II risc adițional foarte înalt.IC II
NYHA.Diabet zaharat tip II subcompensat.
În vederea confirmării diagnosticului se vor efectua următoarele investigații.
 Electrocardiograma- evidențierea ischemiei regionale tranzitorii a
miocardului.
 Ecocardiografia – măsurarea dimensiunilor și volumelor compartimentelor
cordului,evaluarea stării cuspelor,pericardului,identificarea modificarilor de
motilitate a miocardului.
 Analiza biochimica a sîngelui:
-pentru aprecierea profilului lipidic (colesterolul total,LDL-colesterol,HDL-
colesterol,trigliceride,lipoproteina A,apo,apoB);
-determinarea glicemiei;
-evaluarea prezentei markerilor inflamatiei(PCR,IL-6) și a markerilor de
necroză a miocardului (troponinele T,I,CK-MB);
-nivelul creatininei, ureei serice.
 Analiza generală a sîngelui-pentru a exclude un process inflamator,anemia.
 Analiza generală a urinei- pentru a exclude o patologie renala.
 Radiografia toracica- evaluarea gradului de afectare a cordului sub acţiunea
hipertensiunii arteriale.
 Consultarea Endocrinologului

IV.EVOLUȚIA ȘI TRATAMENTUL
Examenul biochimic:
Uree-15,8mmol/l (N-2,1-7,1)
Creatinina-122 mcmol/l (N-53-106)
Acid uric-570 mcmol/l (N-155-357)
Bilirubina totală-22,5mcmol/l(N-5-21)
Bilirubina conjugată-12,5mcmol/l(N-0-3,4)
Bilirubina liberă-10,0mcmol/l(N-4,1-5,9)
Glucoza 10,1mmol/l(N-3,89-5,84)
ALAT-160u/l(N-0-49)
ASAT-200u/l(N-0-40)
Colesterol total-4,3mmol/l(N-3,3-5,2)
TG-1,44mmol/l(N-0,45-1,85)
HDL-0,94mmol/l(N-1,2-1,5)
LDL-3,45mmol/l(N-2,6-3,3)
Potasiul-4,0mmol/l(N-3,5-5,3)
Sodiul-136mmol/l(N-165-148)
Protrombin-58%
Fibrinogen-2,2g/l

Analiza generală a sîngelui:

Eritrocite-8,11(N-4,00-9,00)
Leucocite-4,32(N-3,70-5,00)
Hemoglobina-121(N-120-160)
Trombocite-159(N-180-400)
VSH-32(mm/ora)

Analiza generală a urinei:

Glucoza-pozitiv
Proteine-0,15
Mucozități:++
Bacterii:++++

Examenul urinei-Proba Neciporenco:

Leucocite-multe
Eritrocite-0,7

Ecocardiografia:
Indurația pereților aortei ascendente,a aparatului valvular.
Dilatarea moderată a AS,AD,VD.
Hipertrofie moderată conceentrică a m-lui VS.
Scădere difuză a capacității contractile a m-ului VS.
FE pe fon de fibrilație atrială=30%
Doppler Echo-CS:Vmax-N.Regurgitare VM gr.II-III,VT gr.III,VAP gr.I.
HTP moderată. PSAP=40 mmHg.

Electrocardiograma:
19.09.2018
Ritm sinusal.Frecvența-150
Axa electrică a cordului deviată spre stînga.
Hipertrofie de VS.

DIAGNOSTIC CLINIC
 Luînd în considerare acuzele:Dispnee la efort fizic mic și moderat, durere retrosternală
cu caracter de constrîngere, acufene,fosfene ,cefalee,slăbiciune generală,greață,
coroburate cu datele de la examenul obiectiv zgomotele cardiace aritmice,atenuate ,
T/A-160/90mmHg,și rezultatele investigațiilor instrumentale și de laborator, stabilim
diagnosticul clinic de: Cardiopatie ischemică.Angor pectoral de efort clasa funcțională
II. Hipertensiune arterială gr.II risc adițional foarte înalt..IC II NYHA. Diabet zaharat
tip 2 subcompensat.

TRATAMENT
Tab.Ampril 5mg-1p (8:00)
Sol.Heparini 500ml*3ori(6:00,12:00,18:00)
Sol.Amiocardini 450 Sol.Glucoză 5%-100 i/v în perfuzie
Sol.Asparcami 10 Sol.NaCl 0,9%-100 i/v în perfuzie
Sol.Furosemid 20mg
Insulina Humodar B 8:00-14un ; 18:00-10un
Insulina NPH 21:00-6UN
Insulina R 21:00-4UN

ZILNIC
18.09.2018 ora 11:30

Starea generală de gravitate medie.Acuze:dispnee la efort fizic moderat,amețeli,fatigabilitate

Ob-v:Tegumente curate,roz-pale.Edeme absente.La auscultația plamînilor murmur vezicular,
raluri crepitante pe stînga.Zgomotele cardiace aritmice atenuate.FR-19r/min.,Ps-80b/min.,
FCC-86c/min.,TA-120/80mmHg.Limba cu aspect normal,fară depuneri. La palpare
abdomenul moale,indolor.Acte fiziologice obișnuite.Semnul de topotament Giordani(-).
Continuă tratamentul conform fișei de indicații.

19.09.2018 ora 10:30

Starea generală de graviatet medie.Acuze:dureri în epigastru,pirozis seara după masă, fatiga-

bilitate,dispnee în regresie dar persistă.
Ob-v:Tegumente curate,roz-pale.Edeme absente.Auscultativ murmur vezicular,raluri
crepitante pe stînga.Zgomotele cardiace aritmice atenuate, suflu sistolic la apex. FR-19r/min.
Ps-78b/min.,FCC-80c/min.,TA-130/80mmHg. Limba cu aspect normal, fără depuneri. Pofta
de mîncare normală.Palpator abdomenul moale,dolor în regiunea epigastrului.Acte
fiziologice obișnuite.Semnul Giordani(-).Continuă tratamentul conform fișei de indicații.

20.09.2018 ora 11:00

Starea generală cu ușoară ameliorare,dispneea a diminuat.Acuze:amețeli,fatigabilitate.
Ob-v:Tegumentele curate,roz-pale. Auscultativ murmur vezicular,raluri crepitante pe stînga.
Zgomotele cardiace aritmice,atenuate.FR-20r/min.,Ps-70b/min.,FCC-90c/min.,TA-140/80
mmHg. Limba cu aspect normal.Palpator abdomenul moale, indolor. Acte fiziologice
obișnuite.Continuă tratamentul conform fișei de indicații.

21.09.2018 ora 11:30

Starea generală cu dinamică pozitivă,dispneea a diminuat. Acuze: amețeli, fatigabilitate,

insomnie.
Ob-v:Tegumentele curate,roz-pale.Ausculatativ murmur vezicular,raluri crepitante pe
stînga.Zgomotele cardiace aritmice,atenuate.FR-19r/min.,Ps-68b/min.,FCC-70c/min.,TA-
130/80 mmHg.Limba cu aspect normal.Palpator abdomenul moale,indolor.Micxiuni
fercvente noaptea (4ori).Continuă tratamentul conform fișei de indicții.

V.EPICRIZĂ
Pacienta Guțu Artina,27,10,1952,a fost internata la Clinica Medicala Nr. 3. Secția de
Cardiologie pe data de 17,09,2018 la internare prezenta urmatoarele acuze : dureri
retrosternale cu caracacter apăsător;dispnee inspiratorie la efort mic și moderat;
palpitații;slăbiciune generala marcată;cefalee,verije asociată cu crize hipertensive,
predominant seara;acufen; greață.
În urma examenului obiectiv i s-a depistat :
Zgomotele cardiace ritmice, atenuate cu FCC 86/min.
TA 170/100

Stabilindu-se diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemică.Angină pectoral de efort clasa

funcțională II-III ,Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional foarte înalt.IC II NYHA.Diabet
zaharat tip 2 subcompensat.

A urmat tratamentul conform foii de indicație, iar starea ei sa înbunătățit. Valorile tensiunii
arteriale-120/80mmHg, Ps-70b/min, glicemia-7mmol/l.

Se externează (25.09.2018),urmînd tratament ambulator.

Tratament la domiciliu:
Comp.Ampril 10mg/zi seara.
Comp.Nebilet 5mg dimineața.
Aspirină 100 mg/zi.

RECOMANDĂRI
Evidența la medicul cardiolog, medicul de familie.
Respectarea unui tratament regulat.
Evitarea suprasolicitărilor.
Comfort psihoemoțional, evitarea stresului.
Adoptarea unei diete sărace în grasimi saturate,hipocalorică.
Efectuarea activității fizice zilnice.
Monitorizarea valorilor TA.
Consultația medicului oftalmolog.
Consultația medicului urolog.

Se recomandă de consumat:
Legume și fructe proaspete la fiecare masă.

Lapte și produse lactate degresate.

Cereale și pâine din cereale integrale.

Grăsimi polinesaturate ( ulei vegetal,ulei de pește).

Pește și carne dietetică.

A se evita consumul de:

Grăsimi saturate (unt, grăsimi animale).

Carne grasă.

Cafea,ceai,băuturi energizante.

Produse de panificație și patiserie în exces.

Prognostic:

De viață: favorabil De muncă: favorabil