Infecții cu manifestări majore la nivelul tegumentelor şi mucoaselor

Curs IV
Modificările cutanate se numesc exantem iar modificările mucoaselor poartă numele generic
de enantem;

În caracterizarea unei erupțiitrebuie să avem în vedere următoarele caracteristici:

 Tipuri de leziune elementare: maculă,peteşie,papulă, veziculă, bulă, nodul, placard;

 Caracteristicile leziunii elementare sunt: dimensiune, culoare, dispunere izolată sau
aglomerată in buchete sau in ciorchine, tendinţă la confluenţă, evoluţia
individuală;este important în urmărirea erupției
i. Dinamica erupţiei:
ii. Modul şi locul de debut
iii. Extinderea rapidă, intr-un val eruptiv sau în mai multe valuri
 Modalitatea de stingere(dispariţie): descuamare,depigmentare, tegumente curate;
 Modul de distribuire a erupţiei: universală, generalizată, localizată.

I.Boli infecţioase cu erupţie generalizată

SCARLATINA

Este o boală infecto-contagioasă acută cu manifestare endemo-epidemică determinată de

streptococul beta-hemolitic grup A(SHGA), manifestată prin febră, enantem+exantem,
descuamaţie, eventuale complicaţii severe. Scarlatina este una dintre numeroasele infecţii
produse de SGHA;

Patogenie. Poarta de intrare a SHGA este frecvent oro-faringiană, mult mai rar, cutanată și
foarte rar, puerperală. Strptococul rămâne cantonat la nivelul porții de intrare, unde se
multiplică și eliberează toxina eritrogenă, care difuzează și diseminează sanguin.

Epidemiologie

Boala este răspândită pe intreg globul iar in Romania este mai frecventă intre 1-10 ani şi apare
mai ales in anotimpul rece; SI este reprezentată de bolnavii de angină streptococică, scarlatină
şi de purtătorii de SH; CT este aerogenă prin contact direct/indirect; excepţional, astăzi CT
este cutanată: plăgi post operatorii, post partum, post abortum; MR - Receptivitatea este
generală dar sugarul si copilul mic fac rar scarlatină; Contagiozitatea durează atât timp cât
bolnavul este purtător de SH de obicei câteva zile la cei trataţi corect cu antibiotice; După
boală se obţine imunitate antitoxica, durabila( motiv pentru care reinbolnavirile sunt foarte
rare) şi imunitate antibacteriană specifică de tip ( bolnavul poate face infecţii SHGA de alt
tip.)

Tablou clinic

Incubaţia: 3-6 zile (1-10)

Debut: brusc, cu febră 38-40ºC, dureri in gât, cefalee(uneori delir), greaţă, vărsături, dureri
abdominale, astenie, insomnie; Perioada de stare: incepe cu exantemul care apare la 12-24h
de la debut, la baza gâtului şi pe toracele anterior şi se generalizează in câteva ore, respectând
faţa; Exantemul este format din micropapule congestive, aspre, rugoase,pe un fond intens
eritematos, uneori discret pruriginoase; sunt mai accentuate la plicile de flexiune,unde apar
dungi hemoragice(semnul Grozovici-Pastia) şi pe abdomen, respectând faţa,palmele şi

plantele;

Uneori elementele eruptive sunt atât e numeroase incât confluează prin baza lor eritematoasă,
aspectul fiind de eritem difuz(“rac fiert”). Faciesul bolnavului pare “pălmuit”: obraji
congestivi cu paloare perioro-nazală şi buze roşii, carminate(masca Filatov).

Enantemul este compus din angina şi “ciclul lingual”= glosita desuamativă

1. Angina este de obicei roşie “flacără”cuprinde lueta, istmul,pilierii, vălul palatin,

oprindu-se la limita paaltului dur; Frecvent angina este pultacee, mult mai rar este
pseudomembranoasă, excepţional, ulcero-necrotică(angina Henoch-foarte gravă) sau
gangrenoasă(letală); Angina este insoţita de adenopatie latero-cervicală, angulo-
mandibulară, dureroasă spontan şi la palpare;
2. In a 4-5-a zi descuamatia s-a sfarsit, limba este intens congestionata”limba
zmeurie”apoi ia un aspect”lacuit”. In zilele 10-12 limba isi recapata aspectul normal;
 “Ciclul lingual”este specific si sustine diagnosticul prin dinamica lui.

Perioada de descuamatie: incepe de la 7-14 zile de boala, prelungindu-se 2-4 sapt. Datorita
tratamentului antibiotic aceasta perioada a pierdut mult din spectaculozitate, descuamarile in
lambouri/deget de manusa fiind excepționale;

Complicatii:

Penicilinoterapia a redus incidenta complicatiilor de la 30-50% la 5-15%; Letalitatea a scazut

sub tratamentul cu PG la 0,1%.

1.Toxice(apar in prima sapt) miocardita, hepatita, nefrita,suprarenalita, encefalita;

2.Septice ( in a doua sapt):

a. De vecinatate:otita, mastoidita, nevrita acustica, sinuzita, adenoidita, meningita

b. La distanta: bronhopneumonii, nefrita, pleurezii,peritonita;
3. Imune ( a 15-25-a zi): RAA, GNA postSH, coreea, eritemul marginat.

Tratament

1.Izolare in spital
2.Tratament igieno-dietetic si medicamentos: penicilina G 800.000-1.600.000 u/zi la
6-12 h interval, 10 zile(6 zile PG apoi benzatinpenicilina 600.000ui sub 10 ani, 1,2
MUI >10 ani)
 Eritromicina la cei alergici, 30-40mg/kgc/zi la copii, 10 zile
 Azitromicina 500mg/zi in prima zi apoi 250mg/zi, 4 zile(adult)
 Claritromicina 500mg/zi 10 zile,adult;
3.In convalescenta se adm inca 2 prize de Moldamin; (15-a si a 21-a zi).

Rujeola(pojarul)

Este o boală infecţioasă foarte contagioasă, cu manifestare endemo-epidemică (acolo unde nu

se practica vaccinarea), produsă de un singur tip de virus din familia Paramyxoviridae;
Imunitatea dupa boala este solida, durabilă;

Epidemiologie

 SI este bolnavul de rujeola;

 CT este aerogena, cu transmitere directa, prin picaturile septice sau indirecta prin
contactul cu obiecte contaminate recent;
 Receptivitatea este,in absenta vaccinarii, universala, cei mai expusi sunt copii< 15 ani;

Sugarii pana la 6 luni au imunitate transmisa transplacentar;

Tablou clinic
Incubatie: 10-11 zile, prelungita la 21-28 zile daca in aceasta perioada s-au administrat
gamaglobuline; Debut (invazie, preeruptiva) dureaza 3-4 zile si este progresiv cu febra 38-
39ºC, cefalee, indispozitie, și fenomene catarale:

1.conjunctivale: lacrimare, hiperemie, fotofobie, tumefactia pleoapelor

2.nazofaringiene: rinoree,hiperemie faringiana, tuse trenanta, suparatoare

3.traheo-bronsice: tuse productiva, raluri bronsice-sibilante/ronflante, expresie a enantemului

pulmonar,confirmat radiologic in mai mult de jumatate din cazuri, element favorizant pentru
suprainfectii bacteriene; Din cauza catarului, faciesul pacientului apare “plâns”, “buhăit”;

4.Modificari buco-faringiene - enantemul rujeolos-care consta in congestia difuza a

amigdalelor, faringelui, valului palatin cu puncte hemoragice si contur neregulat=picheteu
rujeolic. Limba este saburală;

La sfârşitul perioadei prodromale, in ultimile 24-48h, apare semnul Koplik, localizat pe

mucoasa jugala, gingivala, in dreptul ultimilor molari, care consta in elemente albicioase,
izolate sau grupate dispuse pe o arie hiperemiata, aderente de mucoasa care persista 2-3 zile
dupa aparitia eruptiei; Febra care la sfârşitul perioadei prodromale avusese tendinta sa scada,
creste iar semnele catarale si generale se accentueaza; Exantemul rujeolic care apare acum
este constituit din macule congestive, roz, cu diametrul de 2-3mm-1-3cm, cu margini
neregulate, usor reliefate, catifelate cu tendinta la confluenta dar lasand zone de tegument
indemn. Exantemul se generalizeaza in 3 zile, descendent:

 I zi: fata, gat, radacina membrelor superioare

 II-a zi: torace, abdomen, brate;
 III-a zi: membre inferioare

In momentul aparitiei pe extremitati exantemul paleste pe fata. Stingerea exantemului se face

in ordinea apariției, lăsând pete maronii “pete de vagabond”.

Complicatii

 .Nervoase

A.imediate

 Encefalita
 Mielita
 Poliradiculonevrita

B.la distanta,tardive

 Panencefalita sclerozanta subacuta-PESS

Tratamentul
Se izoleaza, la domiciliu 6-7 zile, se spitalizeaza numai formele severe. Regim hidro-lacto-
zaharat-fainos. Adm de vit.A po.50.000.-200.000 UI timp de 2 zile reduce severitatea,
complicaţiile bolii, scurtează evoluţia; In formele complicate se face tratamentul complicatiei,
masuri suportive, etc.

Prognosticul este bun la copiii>3 ani cu imunitate indemna; Factori de prognostic sever sunt :

 Sugar,
 distrofia,
 prezenţa complicaţiilor sau a asociaţiilor morbide: TBC, scarlatina, dizenteria
 Tulpini agresive de virus

Profilaxia

Vaccinare cu virus viu hiperatenuat care este foarte eficient asigurând protecţie la 95% dintre
recipienţi. Incepând cu 2000 Romania a intrat in faza de eliminare a rujeolei; Totusi in 2010 și
în 2017 au fost inregistrate lacune de livrare/vaccinare antirujeolica-ceea ce inseamna ca
exista, din nou, masa receptiva!

Rubeola(pojărelul)

Este o boală infecţioasă produsă de singurul serotip al genului Rubivirus, caracterizata prin
manifestari catarale uşoare, rash, si adenopatii; Importanţa actuala a bolii consta in capacitatea
de a produce embriopatii in cazul infecţiei intrauterine.

Etiologie

Virusul rubeolic face parte din familia Togaviridae, genul Rubivirus; Virionul are dimensiuni
medii, un inveliş extern lipoproteic-”toga” si un miez care conţine ARN;

Epidemiologie

Boala are raspandire universala dar incidenta este greu de apreciat datorita faptului ca forma
obisnuita de maifestare este cea asimptomatica; SI este bolnavul cu forme clinice
aparente/inaparente de boala care elimina virusul cu 5 zile inainte de eruptie si aprox. 6 zile
dupa aparitia acesteia; CT este:

1. aerogena, prin picaturile Flűgge, in urma contactului direct sau indirect cu obiectele
proaspat contaminate;

2. transplacentara pentru produsul de conceptie;

MR – Receptivitate generală

Imunitatea dupa boala este considerata durabila dar reinfectii sunt posibile datorate unui
raspuns imun primar incomplet;

Tablou clinic in rubeola dobândită:

1.Incubatie:17-18 zile(14-21)

2.Debut (perioada prodromala) este de 2-4 zile in care se instaleaza treptat fenomenele
generale: febra, fenomene catarale modeste, hiperemie conjunctivala, cefalee, indispozitie;

Adenopatia apare cu 4-10 zile inaintea exantemului si se mentin 2-6 sapt dupa = primul si
ultimul semn al bolii; Sunt afectate toate grupele ganglionare dar in special cei occipitali,
latero-cervicali, submandibulari, sunt sensibili dar nu supureaza niciodata;

Enantemul rubeolic este discret: Faringele este congestiv, uneori fiind prezente petele
Forschheimer=pete congestve sau hemoragice pe palatul moale; Petele nu sunt caracteristice
pentru rubeola fiind prezente in scarlatina(in a 2-a zi de exantem) sau rujeola(in prima zi);
3.Perioada de stare:

Exantemul este format din macule roz, rotunde sau ovalare care nu conflueaza; Apare initial
retroauricular si pe frunte cuprinzând intr-o singură zi faţa, trunchiul(unde este mai
abundenta) şi membrele unde este rara; Eruptia dispare rapid, fara urme, in decurs de cateva
ore( “vine si pleaca”) sau in 2-3 zile; Fenomene generale:Febra este discreta sau lipseşte.
Splenomegalia discreta este frecventa ± hepatita tranzitorie, discreta; Artralgii de intensitate
variabila pot aparea mai ales la femei(prin mecanism imun + influenta hormonala);

Evolutie: Este usoara iar prognosticul este bun; Complicatii: sunt rare si constau in:

 Artrita rubeolica care intereseaza articulatiile mici(virusul rubeolic a fost asociat cu

artrita cronica juvenila si artrita reumatoida)
 Encefalita si encefalomielita cu prognostic,in general bun;

RUBEOLA CONGENITALA

Virusul rubeolic este unul dintre principalele virusuri care determina malformatii congenitale,
făcând parte din grupul TORCH=toxoplasmoza, rubeola, CMV,herpesvirusuri-VHS, VVZ, la
care se adauga luesul(spirocheta); Riscul malformativ se apropie de 100% atunci cand infectia
survine in primul trimestru de sarcina si scade la 20% in luna a patra;
Tratamentul

Izolare la domiciliu 7 zile, regim hidro-lacto-zaharat si fainos in perioada febrila,repaus la pat,

simptomatice; Evitarea expunerii gravidelor neimunizate;

Varicela(vărsatul de vânt)
Este cea mai contagioasa boala infectioasa, produsa de VVZ

Etiologie: VVZ este un herpesvirus constituit dintr-un invelis lipidic, o capsida icosaedrica cu
ADN central; Cultiva pe lini celulare de maimuta/umane unde produce leziuni si incluziuni
intranucleare; Este dermatotrop dar afecteaza si organe viscerale; Este putin rezistent in
mediul extern iar crestera este inhibata de acyclovir.

Epidemiologie

SI este bolnavul care devine contagios cu 1-2 zile inainte de eruptie si se mentine inca 6 zile
dupa aparitia ultimului val eruptiv; Sunt contagioase secretiile nazo-faringiene dar si
elementele eruptive; CT este aerogena prin picaturile Flűgge sau prin contact direct cu
tegumentele(elemenele eruptive) sau contact indirect cu obiectele contaminate; Receptivitatea
este generala, mai frecventa la copii; Sugarii sunt protejati de atc materni pana la 6 luni;
Imunitatea este solida, durabila, reimbolnavirile fiind excepționale;

Manifestarile procesului epidemiologic

Boala cu raspandire universala cu evolutie epidemica, iarna si primavara; In marile centre

urbane manifestarea este endemo-epidemica.

Tablou clinic

Incubatia: 10-20 zile(14-15 zile)

Perioada de invazie(preeruptiva) dureaza 1-2 zile cand apar treptat o serie de fenomene
generale: astenie, indispozitie, cefalee, febra 38ºC; in cazuri foarte rare debutul este brusc cu
febra mare,agitatie, convulsii; Uneori inaintea eruptiei apare un rash morbiliform;

Perioada de stare(eruptiva) dureaza 7-10 zile Exantemul intereseaza intreg tegumentul(chiar

in pielea capului) si mucoasele – eruptie universala - dar mai bogata pe trunchi; Elementele
eruptive sunt separate intre ele de tegument indemn si apar initial ca macule cu evolutie rapida
catre papula sau direct catre vezicula; Veziculele au dimensiuni variabile si contin un lichid
incolor, clar care impreuna cu dispuerea superficiala pe tegument le dau aspectul de”picaturi
de roua” . Numarul veziculalor este variabil de la 10 la cateva sute.

Veziculele evoluează către ombilicare (deprimare centrală), tulburarea conținutului și apariția

crustelor care sunt infecțioase. Pacientul este contagios până la căderea tuturor crustelor.Zone
depigmentate rămân câteva săptămâni la nivelul fostelor leziuni veziculoase. Cicatrice pot
rămâne în cazul desprinderii voluntare ale crustelor.

Complicațiile varicelei sunt rare.

 .neurologice: encefalita, mielita, ataxia cerebeloasă, meningita.

 respiratorii: pneumonia variceloasă
 oculare: keratita, conjunctivita
 teratogen: în primul trimestru de sarcină riscul de malformații este de 25%.
 altele: sindromul Reye, trombocitopenia,etc.

Tratament

 Izolare la domiciliu
 Izolare în spital în cazul formelor severe sau complicate
 Regim hidro-lacto-zaharat și fructat în perioada febrilă
 Igiena tegumentelor pe regiuni cu interzicerea băii generale până la căderea crustelor
 Tratament simptomatic
Calmarea pruritului cu antihistaminice: clorfeniramin, ketotifen
Soluții alcoolizate sau cu calamină, în administrare locală
Combatrea febrei cu paracetamol( nu se utilizează aspirina datorită riscului de a
dezvolta sindrom Reye)
  Etiologic, în formele complicate se administrează, aciclovir sau valaciclovir,
brivudina( mai ales la gravide).

Profilaxia în varicelă se face prin vaccinarea copiilor cu virus varicelos viu, atenuat.
Imunoglobulinele specifice sunt recomandate la nou-născuții din mame cu varicelă sau în
situații speciale cum ar fi neoplaziile, post-transplant ori în infecția cu HIV.

Vacinarea antivariceloasă se poate folosi și pentru profilaxia post-expunere dacă vaccinarea

se face în primele 72 ore de la expunerea la virusul natural.

Herpesul zoster

Herpesul zoster este reactivarea VVZ (rămas cantonat la nivelul ganglionilor dorsali în cursul
primoinfecției = varicela) caracterizat prin erupție veziculoasă localizată pe traiectul unui nerv
senzitiv.

Apare în mod obișnuit după vârsta de 50 ani la persoane care au avut varicelă. Excepțional
apare înainte de 2 ani.Factorii favorizanți pentru apariția HZ sunt cei care scad imunitatea:
neoplazii, diabet zaharat, tratamente imunosupresoare, etilismul, vârsta înaintată, SIDA. HZ
este mai puțin contagios decât varicela (15% contagiozitate).

Incubația este necunoscută-este vorba de o reactivare. Debutul este marcat de apariția unei
dureri de tip arsură pe traiectul unui dermatomer și parestezii. Ulterior apare erupția
caracterizată de vezicule grupate în buchete, de obicei pe traiectul unui dermatomer, cu
aceeași evoluție ca a varicelei. Uneori, erupția poate avea aspect supraetajat- HZ varicellosus.

Tratamentul etiologic precoce cu aciclovir are efecte imediate și previne persistența nevralgiei
zosteriene, foarte invalidante mai ales în cazul vârstnicilor. Local, se pot aplica loțiuni
calmante sau cu aciclovir. Zona afectată trebuie lăsată liberă, hainele favorizând eroziunea
veziculelor.