CAPITOLUL XIII UROLOGIE

46. LITIAZA URINARĂ

Definiție
Prezența în arborele urinar (calice, bazinet, ureter, vezica urinară, uretră) a unor
concrețiuni solide (calculi) ce au luat naștere din substanțele anorganice și/sau organice
excretate în urină.
Vom împărți litiaza urinară în:
 litiaza reno-ureterală
 litiaza vezicală.
Clasificarea are scop didactic și este necesară având în vedere diferențele majore
(etiopatogenie, manifestări clinice, complicații și tratament) dintre cele două entități.

Litiaza reno-ureterală

Epidemiologie descriptivă
Prevalența litizei reno-ureterale variază funcție de aria geografică;
Este de 5-8% la bărbați și de 3-5 % la femei în țările Europei de Vest.
Incidența este de aproximativ 1,5% pe an.
Vârful incidenței bolii se înregistreaza la vârste de 20-50 de ani.
În general, litiaza urinară este mai frecventă la bărbați.
În ultimele decade se constată o tendință la egalizarea termenilor raportului B/F.
Clasificare
în funcție de localizare:
 renali –
o caliceal superior,
o caliceal mijlociu,
o caliceal inferior,
o bazinetal
 ureterali –
o ureteral superior
o ureteral mijlociu
o ureteral inferior
în funcție de etiologie:
 cauze non-infecțioase
o oxalat de calciu,
o fosfat de calciu,
o acid uric
 cauze infecțioase
o fosfat amoniaco-magnezian
o urat de amoniu
o carbonat apatit
 cauze genetice
o cistina,
o xantina,
o 2,8-dihidroxiadenina
 cauze medicamentoase
în funcție de aspectul radiologic (pe radiografia reno-vezicală):
 radioopaci:
o oxalat de calciu mono- și dihidrat,
o fosfat de calciu
 slab radioopaci:
o fosfat amoniaco-magnezian,
o apatit,
o cistină
 radiotransparenți:
o acid uric,
o urat de amoniu,
o xantina,
o 2,8-dihidroxiadenină,
o cei de cauze medicamentoase
în funcţie de număr –
 unici
 multipli
în funcţie de absenţa/prezenţa obstrucţiei –
 neobstructivi
 obstructivi
 o parţial
o complet
după morfologie (pentru cei renali) –
 simpli
 coraliformi (calculi care mulează bazinetul şi unul sau mai multe calice).

Etiopatogenie

a. Teoriile litogenezei.
În condiţii normale urina este o soluţie apoasă suprasaturată metastabilă de
cristaloizi şi alte substanţe organice și anorganice.
Urina este o soluţie ce nu se supune legilor fizice ale cristalizării și conţine o cantitate
de solvit superioară celei ce poate fi dizolvată în condiţii standard.
În condiţii patologice (în litiaza urinară) există un factor declanşator care rupe
echilibrul existent şi declanşază litogeneza.
Acest factor este astăzi necunoscut şi doar prezumat.
Există mai multe ipoteze legate de acest factor declanşator.
1. Teoria matricei organice. Rinichiul elimină unele substanţe organice -
matricea organică - pe care se va produce precipitarea ulterioară a sărurilor;
Este teoria matricei organice susţinută de constatarea că toţi calculii - indiferent de
compoziţie - au un element structural comun - matricea organică.
2. Teoria suprasaturării urinare. Echilibrul existent în condiţii normale între
solvent şi solvit se poate rupe ducând la suprasaturare dacă
 scade volumul solventului (prin scăderea diurezei)
 creşte cantitatea de solvit
 se produc concomitent ambele modificări de mai sus.
Este teoria suprasaturării urinare.
3. Teoria inhibitorilor cristalizării. În urină se elimină :
 factori ce favorizează cristalizarea –
o calciu,
o acid uric,
o cistină.
 factori ce inhibă cristalizarea –
o Mg,
o K,
o Zn,
o citraţi,
 o pirofosfaţi.
Ruperea echilibrului factori favorizanţi /factori inhibitori ai precipitării duce la litiază
urinară. Este teoria inhibitorilor cristalizării.
4. Teoria nucleului de precipitare. Chiar la raporturi normale solvent/solvit şi factori
favorizanţi/factori inhibitori ai precipitării, prezenţa unui element de nucleaţie (cristal,
coagul sanguin) atrage precipitarea sărurilor (fenomen salting out).
Este teoria nucleului de precipitare.
b. Factorii favorizanți citaţi în legătură cu litiaza reno-ureterală sunt:
 vârsta: 30-50 de ani
 sexul masculin
 profesia: lucrul în căldură excesivă realizând deshidratare
 mediul: căldura excesivă şi umiditatea scăzută
 alimentaţia
 factori genetici
 factori metabolici
 anomalii anatomice ale aparatului urinar
 infecţii urinare cronice: litiaza fosfato-amoniaco-magneziană.
c. Recidiva litiazică
Aproximativ 50% dintre pacienții cu litiază urinară vor avea o singură recidivă.
La doar 10% dintre pacienți recidivele vor fi multiple și frecvente.
Următoarele grupuri de pacienți sunt considerate a avea un risc înalt de recidivă a bolii
litiazice:
factori generali:
 debutul precoce al litiazei (mai ales debutul înaintea vârtsei de 20 ani)
 antecedentele heredo-colaterale
 calculii conținând fosfat acid de calciu
 calculii conținând acid uric și urați
 litiaza de infecție
boli asociate cu apariția litiazei:
 hiperparatirodism
 nefrocalcinoză
 boli gastro-intestinale
o bypass jejuno-ileal,
o rezecția intestinului,
o boala Crohn,
 o sindrom de malabsorbție,
o hiperoxaluria enterică după derivație urinară
 sarcoidoza
litiază urinară cu determinism genetic:
 cistinuria (tip A, B, AB)
 hiperoxaluria primară
 acidoza tubulară renală tip l
 2,8-dihidroxiadenina
 xantinuria
 sindromul Lesch-Nyhan
 fibroza chistică
litiaza urinară determinată de medicamente
anomalii anatomice asociate cu apariția litiazei reno-ureterale:
 rinichiul spongios
 sindromul de joncțiune pielo-ureterală
 diverticulul caliceal, chistul caliceal
 strictura ureterală
 refluxul vezico-uretero-renal
 rinichiul în potcoavă
 ureterocelul

Circumstanţe de descoperire a litiazei urinare

a. Descoperirea întâmplătoare - posibilă - cu ocazia unui examen ecografic sau
radiologic pentru o altă patologie la un pacient fără acuze urinare.
b. Modalităţi clinice revelatoare :
1. durerea - manifestată ca nefralgie sau colică nefretică în funcţie de:
a. sediul obstrucţiei
b. modul de instalare a obstrucţiei
c. gradul obstrucţiei
2. hematuria - tipic este macroscopică totală dar poate fi şi microscopică.
a. Cel mai adesea însoţeşte durerea.
b. Se poate accentua la efort şi se poate remite (parţial) la repaus.
3. infecţia urinară – manifestată:
a. fie ca o infecție a tractului urinar (ITU) joasă
b. fie ca o ITU înaltă (pielonefrita acută litiazică).
 4. nefromegalia - rinichiul palpabil (rinichiul mare obstructiv) secundar
ureterohidronefrozei coexistă cu durerea şi adesea şi cu alte semne şi simptome.
Atenție! - nu trebuie uitate situaţiile - mai rare dar foarte grave - în care litiaza este revelată
de :
5. instalarea unei anurii - semnifică obstrucţie completă pe rinichi unic congenital,
funcţional sau chirurgical
6. semne şi simptome de insuficiență renala cronică –
a. pacientul se prezintă la medic pentru inapetență, scădere ponderală, astenie
fizică și psihică, alterarea stării generale
b. investigaţiile vor stabili diagnosticul de insuficiență renală cronică și etiologia
litiazică a acesteia.

Condiția clinică cea mai frecvent întâlnită este colica renală. Colica renală asociază:
 Durere
o durere lombară unilaterală,
o paroxistică, brusc instalată,
o cu iradiere descendentă anteroinferioară,
o neinfluențată de poziție (fără poziție antalgică).
o Durerea traduce creșterea bruscă a presiunii din calea urinară în
amonte de obstacolul litiazic stimulând baroreceptorii.
 manifestări digestive:
o meteorism,
o greață,
o vărsătură,
o ileus dinamic
 fenomene neurologice:
o agitație psiho-motorie,
o anxietate (secundare durerii paroxistice)
 fenomene cardiovasculare:
o tahicardie,
o creșterea tensiunii arteriale.

Fiziopatologie
Consecinţele prezenţei calculilor în arborele urinar sunt reprezentate de :
 obstrucţie
  ITU
 metaplazia uroteliului .
Magnitudinea acestor consecinţe depinde de o multitudine de factori dintre care cei
mai importanţi sunt :
 starea aparatului urinar preexistentă apariției obstrucţiei
 gradul obstrucţiei, durata obstrucţiei şi modul de instalare
 asocierea ITU.
a. Obstrucţia determină:
 simptomatologie - dominată de durere
 semne - rinichi mare obstructiv
 modificări morfologice - dilataţie suprajacentă
 modificări funcţionale - până la rinichi afuncţional.
În momentul instalării obstrucţiei căii sale excretorii, rinichiul nu îşi încetează
activitatea; ea continuă dar pe o cale alterată.
Urina care ajunge în bazinet (aici există hiperpresiune):
 se extravazează (generând peripielită, periureterită, perinefrită)
 ia calea refluxurilor (pielotubular, pielovenos sau pielolimfatic).
b. ITU
ITU şi litiaza urinară interferă la multiple niveluri :
 ITU este cauză de litiază
o vezi caracterul puternic litogen al Proteus-ului dar şi al altor germeni ureazo-
pozitivi
 litiaza este cauză de ITU prin obstrucţie şi stază
 tratamentul celor două condiţii patologice nu poate fi eficient decât
dacă se adresează amândurora (este iluzorie vindecarea unei ITU fără ablaţia
litiazei)
 coexistenţa ITU - litiază poate pune în discuţie
o în unele cazuri, pielonefrite acute litiazice - chiar prognosticul
vital
o în alte cazuri evoluţia se poate face spre distrucţie renală
completă (pionefroza litiazică).
c.Metaplazia mucoasei uroteliale aflată în contact prelungit cu calculul este o leziune
ce poate evolua spre cancer.
Dacă această evoluţie chiar se produce, din punct de vedere anatomopatologic vom
găsi un carcinom scuamos.
Diagnosticul litiazei reno-ureterale
Urmărește:
 aprecierea prognosticului pacientului.
o In acest scop sunt importante:
 monitorizarea diurezei,
 monitorizarea temperaturii,
 monitorizarea probelor de funcție renală
 examenul bacteriologic al urinii.
 Stabilirea:
o sediului calculului,
o dimensiunilor calculului,
o caracteristicilor radiologice
 aprecierea statusului aparatului urinar
 evaluarea statusului biologic al pacientului
 identificarea factorilor etiopatogenici implicați în litogeneză.
Etapele protocolului diagnostic se pot amâna și se vor aplica măsuri terapeutice de
urgență pentru pacienții „cu risc”:
 oligurie/anurie,
 febrili,
 cu retenție azotată,
 cu semne de sepsis,
 cu simptomatologie rebelă la tratament,
Măsurile terapeutice de urgență având scopul de a drena urina din amonte de
obstacol sunt:
 nefrostomie percutanată,
 montare de stent ureteral autostatic JJ.
Protocolul de diagnostic include:
- anamneza
- examenul clinic (urologic și general)
- investigații imagistice
- investigații de laborator:
o biochimie sanguină
o examene ale urinii
o analiza chimică a calculului (eliminat sau extras).
 Anamneza urmărește:
 în afara precizării datelor legate de episodul actual
o momentul debutului,
o circumstanțe de debut,
o timp scurs de la debutul simptomatologiei,
 identificarea unor informații semnificative legate de factorii favorizanți ai
litiazei ( vezi Etiopatogenie – factorii favorizanți)
 de starea generală de sănătate a pacientului
o antecedente personale patologice – eventual chiar de litiază reno-ureterală,
o tratamente în curs,
o intervenții chirurgicale.

Investigaţii imagistice
1.Radiografia reno-vezicală
Permite:
 aprecierea grosieră a cadrului osos,
 aprecierea poziţiei,
 aprecierea dimensiunilor
 aprecierea contururilor renale;
 evidenţiază calculii radioopaci;
Trebuie completată cu un film în incidenţă laterală (mai ales pentru acele imagini
situate pe aria de proiecţie a rinichiului drept).
Sensibilitatea radiografiei renovezicale în litiaza reno-ureterală este de 44-77% iar
specificitatea este de 80-87%.

2.Ecografia reno-vezicală
Rapidă, ieftină, neinvazivă, repetabilă - furnizează excelente informaţii morfologice.
Decelează atât calculii radioopaci cât şi pe cei radiotransparenţi. - imagine
hiperecogenă care lasă con de umbră posterior.
Identifică:
 calculii caliceali,
 calculi bazinetali,
 calculii aflați în ureterul lombar superior
 calculii de la joncțiunea uretero-vezicală.
Pentru calculii mai mari de 5 mm, sensibilitatea examenului ecografic este de 96%.
Apreciază (morfologic) răsunetul prezenţei calculului asupra aparatului urinar.
 3.Urografia intravenoasă (UIV) – „regina explorărilor urologice” - furnizează informaţii
morfologice dar şi funcţionale.
Permite şi decelarea calculilor radiotransparenţi care pe filmele efectuate după
injectare apar ca lacune (defecte de umplere cu substanţa de contrast).
Nu se efectuează în colica renală.
Colica este traducerea subiectivă a hiperpresiunii brusc instalate în calea urinară din
amonte de obstacol.
Hiperpresiunea conduce la anularea presiunii efective de filtrare conducând la rinichi
afuncţional (mut urografic) în pofida faptului că el poate avea rezerve funcţionale (bagaj
nefronal) excelente.
Este necesar management conservator al colicii, iar după calmarea simptomatologiei
va fi indicată examinarea.

4.Tomografia computerizată cu/fără substanță de contrast

Este explorarea imagistică de ales în colica renală dacă:
 există elemente de gravitate (febră, reducerea diurezei)
 pacientul are rinichi unic
 durerea nu se remite sub tratament și nu se poate aștepta efectuarea UIV.
Examenul CT este util și pentru:
 calculi coraliformi pentru că permite reconstrucţia spaţială a acestora
 pacienţi obezi la care explorarea radiologică clasică este - ca şi cea
ecografică îngreunată de grosimea peretelui abdominal.

Tomografia computerizată poate determina:

 densitatea calculului,
 structura internă a acestuia
 distanța de la tegument la calcul
o toate acestea sunt aspecte importante în alegerea metodei de trat.

5.Ureteropielografia retrogradă (UPR) sau pielografie anterogradă

UPR se efectuaează cu sondă Chevassu introdusă 2-3 cm în ureter;
Pe sondă se injectează substanţa de contrast diluată 1:1 cu ser fiziologic.
Ideal, se efectuează pe masa de fluoroscopie, se injectează volume mici şi se
controlează fluoroscopic opacifierea obţinută.
Într-un astfel de caz, este parte din procedura de drenaj intern/extern al căii urinare.
 În lipsa mesei de fluoroscopie, se introduc lent 15-25 ml substanţă de contrast după
care se realizează expunerea radiologică clasică.
Indicaţia este reprezentată de rinichiul mut urografic.

6. Explorarea izotopică
Nu furnizează imagini corticale cu rezoluţie suficient de bună pentru a permite aprecierea
morfologiei tractului urinar dar poate fi foarte utilă în unele circumstanţe particulare:
 pacient cu
 litiază renală bilaterală,
 indicaţie chirurgicală bilateral,
 indice parenchimatos redus bilateral,
 insuficiență renală cronică (urografia nu poate fi efectuată)
o Renoscintigrama preciază care e rinichiul cu cel mai bun bagaj nefronal şi
orientează intervenția chirurgicală
 pacient cu
 antecedente chirurgicale urologice pentru litiază –
 UIV arată dilataţii.
o Renoscintigrama permite diferenţierea sistemului colector aflat în obstrucţie de
cel cu dilataţii restante.
Biochimia sanguină
 uree serică,
 creatinină plasatică,
 acid uric seric,
 ionogramă serică,
 rezervă alcalină,
 calcemie,
 fosfatemie,
 hemogramă (important numărul de leucocite),
 teste de coagulare.
Examene de laborator din urină
 examen sumar de urină
 urocultura cu antibiogramă
 calciurie,
 fosfaturie,
 uricozurie,
 oxalurie,
  uree urinară.
Analiza compoziției calculului prin spectrofotometrie sau difracție cu raze X.
Analiza chimică a compoziției calculului este lipsită de fiabilitate.

Tratamentul litiazei reno-ureterale

Supravegherea calculilor renali
Conform Ghidului de diagnostic si tratament al Asociației Europene de Urologie, este
încă în dezbatere dacă calculii caliceali asimptomatici care rămân stabili mai mult de 6 luni
necesită tratament sau trebuie doar urmăriți prin examen echografic periodic (la fiecare 6
luni).
Aceasta este singura categorie de calculi renali care nu impun tratament decât dacă
în cursul supravegherii se constată:
 creșterea în dimensiuni,
 apariția obstrucției,
 infecție de tract urinar
 durere (acută sau cronică).
Supravegherea pacienților cu calculi ureterali
În litiaza ureterală, supravegherea pacientului este o opțiune dacă calculul
nou diagnosticat are <10 mm și dacă nu există indicații de îndepărtare activă a calculului.
Indicațiile de îndepărtare activă sunt:
 calculi cu probabilitate mică de eliminare spontană
 durere persistentă în ciuda tratamentului corect
 obstrucție persistentă
 insuficiență renală,
 obstrucție bilaterală,
 rinichi unic.
Durata supravegherii nu trebuie să depășească 30 de zile.
După acest interval se apreciază că probabilitatea de eliminare spontană este mică
și, prin urmare, calculul are indicație de îndepărtare activă.

Tratamentul colicii renale

Obiectivele tratamentului medical în colica renală sunt dificil de prezentat de o
manieră didactică.
 Ele pot fi însă intuite dacă păstrăm în minte lanțul etiopatogenic care stă la originea
colicii: migrare calcul → obstrucție ureterală → creșterea presiunii din arborele urinar în
amonte de obstacol.
Obiectivele tratamentului medical sunt:
 combaterea durerii (inclusiv reducerea frecvenței episoadelor colicative)
 crearea condițiilor locale optime pentru pasajul calculului.

Tratamentul asociază:
1. antiinflamator nesteroidian - AINS
2. antispastic
3. antialgic
4. alfa-blocant.
Pacienții la care se optează pentru tratamnent medical sunt cei la care:
 se reușeșete controlul eficient al durerii,
 au rezervă funcțională renală normală
 nu au nici un fel de date care să sugereze sepsisul.
Pacienții trebuie monitorizați pentru a urmări poziția calculului și pentru a aprecia
gradul de hidronefroză.

Tratamentul chemolitic
Tratamentul chemolitic poate fi admnistrat pe cale orală sau prin irigație percutanată
și poate fi folosit pentru calculi renali sau pentru fragmente de calculi restante după ESWL
sau NLP.
Chemoliza este posibilă doar pentru anumite tipuri de calculi astfel încât, cunoașterea
compoziției calculului înaintea începerii tratamentului este obligatorie.
Singurii calculi care beneficiază de tratament chemolitic percutanat sunt cei constituiți din:
 acid uric,
 cistină,
 brushit
 struvit.
Singurii calculi care beneficiază de tratament chemolitic per os sunt cei de acid uric
(la acești pacienți se urmărește alcalinizarea urinii).

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL)

 Calculii sunt aşezaţi în focarul în care converg undele de şoc produse de un
generator şi vor fi fragmentați ca rezultat al acţiunii undelor de şoc.
Sunt deci necesare:
 generatorul de unde de şoc
 sistemul de cuplare - transmite undele de şoc de la generator în interiorul
corpului uman
 sistemul de localizare (ecografic / fluoroscopic / ambele ) a calculului pentru
a-l putea plasa în focar.

Pentru a se putea practica ESWL trebuie îndeplinite două condiţii esenţiale:

 calea urinară în aval să fie liberă
 rinichiul să fie funcţional - el trebuie să producă urină care va servi ca vehicul
pentru fragmentele rezultate şi care trebuie eliminate.
Indicaţiile ESWL :
 calcul caliceal
 calcul pielic cu diametrul mai mic de 3 cm
 calcul ureteral lombar
 calcul ureteral iliac - va fi fragmentat după ce endoscopic va fi mobilizat spre
ureterul lombar sau chiar în bazinet (push-back)
 calcul renal restant după chirurgie deschisă sau NLP (exemplu calcul
coraliform voluminos la care unele fragmente caliceale nu au fost accesibile la NLP).
Contraindicaţiile ESWL :
 sarcina – datorită potențialului efect asupra fătului
 coagulopatii - dacă acestea nu pot fi corectate
 infecții de tract urinar necontrolate
 malformații ale scheletului
 obezitate severă care împiedică plasarea calculului în focar
 anevrism arterial în vecinătatea calculului
 obstrucție anatomică distal de calcul.
Complicaţii: se corelează cu încărcătura litiazică și sunt reprezentate de:
 hematom intraparenchimatos/perirenal
 hematurie - este regula după ESWL
 colica - însoţeşte eliminarea fragmentelor
 împietruirea ureterului (stein-strasse)
 pancreatita - complicaţie foarte rară
Asocierea ESWL - debut hipertensiune a fost discutată dar nu a fost confirmată.
 Rinichiul unic nu reprezintă o contraindicaţie pentru ESWL dar în astfel de cazuri
este obligatorie plasarea unui cateter JJ pentru a asigura un drenaj adecvat.
Cateterul nu asigură şi nu favorizează eliminarea fragmentelor dar asigură drenajul
protejând pacientul de o eventuală împietruire a ureterului cu consecinţele sale
dezastruoase (cu atât mai grave pe un rinichi unic).

Tehnici endourologice: NLP și URS

Nefrolitotomia percutanată (NLP)
Este o metodă de explorare şi/sau tratament instrumental realizată prin abord
anterograd al rinichiului.
Acest abord înseamnă crearea unui traiect suficient de larg pentru a permite pasajul
instrumentelor, traiect care face legătura între sistemul colector renal şi exteriorul corpului
pacientului (regiunea lombară).
Primul pas este reprezentat de alegerea traiectului puncţiei astfel încât sângerarea
să fie minimă iar traiectul cât mai direct pe calcul.
Prima manevră este puncţionarea sistemului colector renal (sub control ecografic sau
fluoroscopic).
Urmează dilatarea traseului de puncţie şi plasarea unui fir de ghidaj (sub control
fluoroscopic).
Restul manevrelor intrarenale se realizează sub control endoscopic:
 extragerea calculilor dacă sunt mai mici decât diametrul tecii nefroscopului
 extragerea fragmentelor care rezultă din:
o litotriţia electrohidraulică,
o Litotritie mecanică
o Litotritie ultrasonică
Totul se desfăşoară în aceleaşi condiţii de asepsie ca pentru chirurgia deschisă.
Anestezia se alege în funcţie de amploarea şi durata procedurii:
 de la anestezia locală (plasarea anterogradă a unui stent sau extragerea
directă a unui calcul mic)
 până la anestezia generală (pentru proceduri laborioase).

Indicaţiile NLP :
 o calcul secundar obstrucţiei –
 nu se poate practica ESWL pentru că nu îndeplineşte una dintre cele
două condiţii esenţiale - calea urinară în aval să fie liberă
o calcul voluminos - calcul renal cu diametrul peste 3 cm
o alţi calculi pentru care nu se poate practica ESWL –
 nu pot fi poziţionaţi în focar
 anomalii de tract urinar
 anomalii scheletale
 rinichi transplantat .
Contraindicaţiile NLP : - coagulopatii necorectabile.
Ureteroscopia retrogradă (URS)
Este o metodă de diagnostic și tratament al litiazei reno-ureterale.
Necesită anestezie locoregională (rahidiană) sau generală.
Reclamă aceleași condiții de asepsie ca orice intervenție chirurgicală.
Ureteroscopul – rigid, semirigid sau flexibil – se introduce prin uretră, vezică și
orificiul ureteral până în zona în care se află calculul.
Calculul poate fi fragmentat in situ (și fragmentele extrase) sau poate fi mobilizat
retrograd (push-back) urmând a fi rezolvat printr-o altă metodă (ESWL).
Indicații:
 calculii ureterali pelvini și iliaci
 calculii ureterali lombari – aceștia pot fi tratați și prin ESWL
 calculii renali caliceali inferiori – este necesar ureteroscop flexibil și sursă de
energie LASER pentru fragmentare.

Chirurgica laparoscopică și chirurgia deschisă au indicații restrânse și mai sunt azi

utilizate în rezolvarea a numai 1% până la 5% din totalul cazurilor de litiază reno-ureterală:
1. eşecurile procedurilor prezentate anterior
2. calculi secundari unor anomalii anatomice
a. chirurgia deschisă permite şi corectarea acestei anomalii care,
restantă, ar fi cauză de recidivă
3. calculi ureterali complicaţi cu infecţii urinare severe
4. obstrucţie pe rinichi unic ducând la anurie etc.
 Litiaza vezicală
Epidemiologie
Litiaza vezicală primitivă
Este relativ rară şi poate surveni la copii.
Apare în zone endemice: China, Indonezia, India
Calculii sunt formaţi din urat acid de amoniu.
În etiopatogenie au fost incriminaţi :
 dieta săracă în proteine
 sindroamele diareice
 deshidratările de diverse cauze.

Litiaza vezicală secundară

Apare consecutiv unor afecţiuni care generează staza urinii vezicale şi infecţie
urinară joasă.
Condiţiile patologice cel mai frecvent întâlnite în asociere cu litiaza vezicală sunt :
 tumorile prostatice
 stricturile de uretră
 disfuncţiile neurogene ale vezicii urinare.

Din acestă prezentare a cauzelor se subînţelege că afecţiunea este mai frecventă la

bărbat.
Litiaza vezicală este o litiază cu etiopatogenie locală (litiază de organ).
Rareori poate fi vorba de calculi ureterali (eliminați din calea urinară superioară) care
nu pot fi eliminaţi prin uretră şi cresc în vezica urinară.
Alteori - cel mai adesea la femeia cu antecedente chirurgicale ginecologice -
precipitarea sărurilor din urină se face pe un corp străin intravezical (compresă, fir de
material neresorbabil) .

Clinica
1. durere hipogastrică
2. hematurie - declanşată sau exacerbată de efort
3. polakiurie
4. disurie,
5. micţiune întreruptă sau
6. chiar retenţie completă de urină
7. emisia de urină tulbure (piurie)
 Explorări paraclinice
 radiografie renovezicală –
o imagine radio-opacă pe aria de proiecție a vezicii urinare
 urografia intravenoasă – opțional
 ecografie reno-vezicală –
o imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
 uretrocistoscopie – permite vizualizarea calculului.

Tratament,
1.Endoscopic
Litotriţie folosind energie:
 mecanică,
 ultrasonică,
 electrohidraulică
 laser
o urmată de extragerea fragmentelor pe teaca endoscopului.
Litotriţia trebuie obligatoriu completată cu tratamentul endoscopic al afecţiunii care a
condus la litogeneză:
 rezecţia endoscopică a unui adenom de prostată
 deblocarea cervico-prostatică într-un adenocarcinom prostatic.
În litiaza vezicală secundară unei stricturi de uretră, ordinea se inversează - mai întâi
se tratează strictura şi abia apoi se practică litotriţia (succesul uretrotomiei condiţionează
introducerea endoscopului în vezică pentru a efectua litotriţia).

2.Chirurgical deschis
Indicat în :
 stricturi de uretră la care uretrotomia eşuează
 calculi mari, multipli
 calculi duri care nu pot fi fragmentaţi endoscopic
 calcul asociat unui adenom de prostată care - prin dimensiuni – are indicaţie
de chirurgie deschisă.
 Şi aici este valabilă afirmaţia că extragerea calculului trebuie completată cu
tratamentul bolii care a generat obstrucţie şi stază.