Dializa

Pacienţii care suferă de insuficienţă renală pot fi trataţi utilizând o terapie de înlocuire renală. Sunt
disponibile trei modalităţi: hemodializă, dializă peritoneală şi transplant de rinichi de la cadavre sau
donori vii.
Hemodializa reprezintă o terapie de purificare a sângelui, în care sângele unui pacient este circulat prin
intermediul unui dializor care este partea cea mai importantă a unui sistem de circulatie extracorporală
(Fig. 1).
În general, terapia prin hemodializă durează circa 9 - 15 ore pe săptămână, desfăşurate pe parcursul a trei
sesiuni. Această terapie poate avea loc în spital, într-o unitate mică de îngrijire sau acasă.
Hemodializa reprezintă o procedură care curăţă şi filtrează sângele din organism. Ea scapă corpul de
produsele reziduale dăunătoare, sarea în exces şi fluide în exces. De asemenea, controlează presiunea
sanguină şi ajută corpul să păstreze echilibrul corespunzător al unor elemente chimice, cum ar fi potasiul,
sodiul şi clorul.
Pe durata tratamentului, sângele pacientului circulă prin tuburi spre dializor. Dializorul filtrează,
îndepărtând produsele reziduală şi fluidele în exces; apoi sângele purificat circulă printr-un alt set de
tuburi şi este reintrodus în corp.
Dializa peritoneală utilizează cavitatea peritoneală ca rezervor al dializatului, iar peritoneul ca membrană
semipermeabilă care filtrează solidele şi fluidele care o străbat.
Funcţiile rinichilor
Rinichii reprezintă dispozitivele de filtrare ale sângelui. Rinichii îndepărtează produsele reziduale
rezultate din reacţiile metabolice, cum ar fi ureea, acidul uric, şi creatinina, prin producerea şi secreţia
urinei. Urina poate să conţină, de asemenea, sulfaţi şi fenol, sodiu în exces, potasiu, şi ioni de clor.
Rinichii ajută la menţinerea homeostazei prin reglarea concentraţiei şi a volumului fluidelor corporale. De
exemplu, cantitatea de H+ şi HCO3 – secretată de către rinichi controlează pH-ul corpului.
Rinichii sunt implicati in reglarea, pe termen mediu si lung, a presiunii arteriale. Ei asigura echilibrul
ioni-electroliti, acizi-baze si sunt responsabili de controlul fluidelor corporale.
Anatomia rinichilor
Unităţile de lucru ale rinichilor sunt denumite nefroni. Există aproximativ 500.000 nefroni în fiecare
rinichi. În schema de mai jos, nefronii sunt localizaţi în cortex (nefroni corticali) în medulă (nefroni
juxtamedulari). Într-un minut, 1200 mililitri de sânge străbat rinichii (Cooney, 270).

Fig. 1.

Cum lucrează rinichii?

Sângele din corp intră în rinichi prin intermediul arterei renale şi introduce glomerulele în capsula
Bowman. În glomerule, fluxul sanguin este împărţit în cincizeci de capilare care au pereţi foarte subţiri.
Soluţiile din sânge sunt filtrate uşor prin intermediul acestor pereţi datorită gradientului de presiune care
există între sângele din capilare şi fluidul din capsula Bowman. Gradientul de presiune este controlat prin
contracţia sau dilatarea arteriolelor. După trecerea prin arteriola aferentă, sângele filtrat intră în vasa
recta. Sângele părăseşte rinichii prin intermediul venei renale.
Pe de altă parte, particulele şi fluidul îndepărtat din sânge, filtratul, se deplasează din capsula Bowman
spre proxima tubulă, bucla lui Henle, tubula distanţată, şi tubula colectoare. Urina este formată în canalul
colector şi, astfel, iese prin uretră şi vezica urinară.

Fig. 2.

Ce reprezintă mecanismul contracurent?

Întrucât corpul uman nu menţine un volum constant de apă, rinichii trebuie să compenseze lipsa sau
excesul apei consumate. Rinichii utilizează un sistem de transport denumit mecanism contracurent, pentru
a realiza aceasta (Hoppensteadt ş. a., 1986). Numele este bazat pe faptul că, mai întâi concentraţia creşte
în direcţia curgerii, apoi descreşte în timp ce curgerea continuă prin bucla ascensională paralelă.
Înţelegerea modului de lucru în cazul hemodializei
Înainte de primul tratament, trebuie realizat accesul la fluxul sanguin. Acest acces furnizează o cale
pentru transferul sângelui de la corp la maşina de dializă şi înapoi în corp. Accesul poate fi intern (în
interiorul corpului -- uzual sub piele) sau extern (în exteriorul corpului).
Hemodializa poate fi realizată acasă sau într-un centru. La centru, asistente sau tehnicieni specializaţi
realizează tratamentul.
Hemodializa, de obicei, este realizată de trei ori pe săptămână. Fiecare tratament durează între 2 şi 4 ore.

Fig. 3. Rinichi artificial.

Componentele de bază ale unui rinichi artificial

1) Compartiment sânge
2) Compartiment dializat
3) Membrană semipermeabilă, separând (1) de (2)
4) Structură suport membrană
Geometrii ale dializoarelor
Există două tipuri de geometrii pentru rinichi artificial. Geometria se referă la aria secţiunii transversale
aflată în contact cu sângele, membrana semipermeabilă, şi dializatul.
Prima geometrie este rectangulară. Un exemplu din acest tip de dializor este cel plat - paralel. A doua
geometrie este circulară. Un exemplu din acest tip dializorul cu fibre tubulare micrometrice.
Dializoare paralel - plate
Acest tip de rinichi artificial este denumit dializor paralel – plat dintr-un motiv evident. În locul
sistemului clasic cu tobe rotitoare, acest dializor utilizează mai multe plăci paralele, prevăzute cu creste şi
caneluri. Dializatul curge de-a lungul acestor creste şi caneluri. O membrană semipermeabilă rămâne între
caneluri şi fluxul sanguin. Cu aceste dializoare, rezistenţa la curgerea sanguină este redusă. Diagrama
(schema) de mai jos ilustrează un tip de dializoare paralel - plate, hemofiltrul disc.

Fig. 4.

Un avantaj al utilizării acestui dializor este rezistenţa redusă la curgerea sanguină. Datorită acestui fapt,
nu prea este necesară utilizarea unei soluţii anti-cheag sanguin. Un alt avantaj al acestui dializor este
faptul că rata sa de filtrare este controlabilă şi predictibilă. Următorul avantaj al acestui dializor este faptul
că în interiorul dializorului cantitatea de sânge conţinută este relativ mică. Cu cât este mai puţin sânge în
afara corpului în orice moment, cu atât mai bun este dializorul. Avantajul final al dializorului paralel -
plat este costul redus.
Rinichi artificial cu fibre tubulare micrometrice
Acest tip de rinichi artificial este cel mai comun tip utilizat. Acest rinichi artificial utilizează curgerea
contracurent (Fig. 5).
Curgerea contracurent este caracterizată de faptul că sângele curge într-o direcţie, iar dializatul curge în
direcţia opusă. Curgerea contracurent este mai puţin eficientă, însă pare a fi mai blândă (uşoară) din acest
motiv, este utilizată pentru pacienţi pediatrici şi pentru pacienţii care încep dializa. Acest tip de dializor se
realizează în diferite mărimi şi arată ca un cilindru umplut cu mii de fibre tubulare micrometrice foarte
mici.

Fig. 5.
Sângele curge într-un capăt al dializorului şi prin aceste mii de fibre tubulare micrometrice. Dializatul, în
acelaşi timp, este pompat în cilindru şi transversal (peste) fibrele tubulare micrometrice. Această metodă
păstrează proaspăt dializatul circulând constant.

Fig. 6.

Un dializor cu fibre micrometrice (Fig. 6) constă din sute de capilare mici (diametru 200 m, grosime a
peretelui 8 - 40 m), produse dintr-o membrană semipermeabilă. Sângele circulă în interiorul capilarelor,
în timp ce în incinta care înconjoară aceste capilare, dializatul fluid circulă în contracurent. Purificarea
sângelui şi îndepărtarea apei în exces este realizată prin combinarea difuziei (transport condus prin
diferenţa de concentraţie), ultrafiltrării şi convecţiei (transport condus printr-o diferenţă de presiune).

Fig. 7. Principiul hemodializei.

Regimuri biomecanice ale accesului vascular pentru hemodializă

În cadrul rinichiului artificial, sângele este curăţat de substanţele reziduale metabolice şi de apa în exces.
Pentru acces la circulaţie, ar trebui să fie posibilă utilizarea unei conexiuni performante, sigure şi foarte
fiabile. De asemenea, debitul ar trebui să fie suficient de mare pentru un tratament eficient. Aceasta se
realizează printr-o conexiune directă între arborele arterial şi sistemul venos printr-un material nativ
(Brecia-Cimino (BC) fistula) sau o grefă din teflon (grefă PTFE).
Cea mai importantă complicaţie a accesului vascular este stenoza (îngustarea unui vas sanguin) şi
tromboza (blocarea unui vas printr-un cheag de sânge). Pentru grefele PTFE, au loc frecvent stenoze ale
anostomozei venoase (conexiunea a două vase sanguine).
Grefele PTFE au fost revizuite (reconsiderate) regulat, pentru a menţine debite sanguine adecvate.
Principala cauză a stenozei este hiparplazia intimă (IH, creşterea excesivă a celulelor musculare netede
vasculare). Vitezele mari, ratele ridicate de forfecare, deformarea vaselor, traumatizarea vaselor prin
inserţia acelor şi curgerea nestaţionară, au un sever impact asupra vaselor sanguine şi reprezintă
precursorii tipici ai regimurilor dinamice ale fluidului, relativ la hiperplazia intimă.
Traume mecanice ale sângelui în canulele utilizate pentru dializă
Pompând debite sanguine în exces (cca. 400 ml/min.) prin lumenul îngust al canulelor de dializă, sunt
exercitate solicitări mecanice severe asupra componentelor sângelui. Aproape de vârful (capătul) canulei,
sunt prezente solicitări mari de forfecare, cauzând distrugerea eritrocitelor, leucocitelor şi plateletelor.
Acest fapt a fost investigat atât prin studii numerice, cât şi prin teste in-vitro. Din ambele tipuri de teste a
rezultat că, cu cât este mai mic diametrul vârfului canulei, cu atât au loc distrugeri mai mari, la aceleaşi
debite sanguine. Studii numerice au indicat că geometria specifică a capătului (vârfului) (conică/non-
conică) are un important rol, însă chiar mai important este orientarea acului (tijei subţiri) în raport cu
fistula sau debitul (curgerea) central prin venă. Efortul maxim de forfecare este influenţat de diametrul
vârfului canulei, atunci când sângele intră sau părăseşte canula într-o direcţie dreaptă.

Bibliografie
S. Eloot, D. De Wachter, J. Vienken, R. Pohlmeier, P. Verdonck. In vitro evaluation of the hydraulic
permeability of polysulfone dialysers, Int J Artif Organs 2002, vol 25 (3), p210-16.
S. Eloot, D. De Wachter, I. Van Tricht, P. Verdonck. Computational flow modelling in hollow fiber
dialysers, Artificial Organs 2002, vol 26 (7).