Ingrijiri la domiciliu , C 3

ELABORAREA PLANULUI
DE INGRIJIRE
聽 聽 聽 聽 聽 聽 ELABORAREA PLANULUI DE
INGRIJIRE
Elaborarea planului de ingrijire a pacientului ingrijit la
domiciliu urmatoarele etape:


Evaluarea nevoilor pacientului




Informarea pacientului/sustinatorului sau legal si obtinerea

consimtamantului 聽



Incheierea acordului intre beneficiarul ingrijirilor la

domiciliu si persoana care acorda ingrijirea.



Planul de ingrijire (servicii necesare pentru rezolvarea

nevoilor identificate, obiectivele planului de ingrjire in
functie de nevoile si resursele pacientului, stabilirea
prioritatilor de ingrijire, stabilirea planului de ingrijire
individualizat).


Evaluarea pacientului reprezinta prima etapa a procesului

de ingrijire, care incepe odata cu prima intalnire a asistentei
mediccale cu persoana sau comunitatea ingrijita si continua
pe toata durata procesului de ingrijire, deoarece starea de
sanatate a celor ingrijiti se modifica continuu. (in cadrul
ingrijirilor la domiciliu exista fise standard penntru
evaluarea nevoilor).
Ca urmare, asemeni intregului proces de ingrijire,
evaluarea pacientului ingrijit la domiciliu reprezinta un
proces continuu, dinamic si strict individualizat.

聽 Etapele procesului de evaluare

Procesul de evaluare comporta patru etape:聽

1.

Culegerea de date
2. 聽
3.

Inregistrarea datelor.
4.
5.
 Analiza datelor.
6.
7.

Formularea diagnosticelor de nursing/de ingrijire

8.

Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului

este urmatorul:

1. Culegerea de date 聽

Culegerea datelor ne permite sa facem o inventariere a

tuturor aspectelor privind persoana asistata in globalitatea sa.
Se poate spune ca ele ne informeaza asupra a ceea ce este
persoana asistata, asupra suferintei, asupra obiceiurilor sale de
viata si asupra starii de satisfacere a nevoilor fundamentale.聽

Culegerea datelor se realizeaza prin:

- anamneza pacientului si apartinatorilor (interviul)

- examenul fizic al pacientului (observarea)

- examene de laborator

- consultarea documentelor anterioare existente.

 Surse de informatie

Pentru culegerea datelor, ingrijitorul trebuie sa recurga la

diferite surse de informatii, astfel:聽
- sursa directa, primara: persoana asistata 聽
- surse secundare sau indirecte:聽
- familia si anturajul persoanei asistate 聽
- membrii echipei de sanatate 聽
- dosarul medical actual si anterior 聽
- scheme de referinta (consultarea unor date; cazuri specifice:
hemodializa)聽

Mijloacele principale cele mai eficace de a obtine informatiile

dorite sunt urmatoarele:聽
1.

observarea persoanei asistate 聽

2.
3.

interviul persoanei asistate 聽

4.
5.

consultarea surselor secundare (mai sus-enumerate) .

6.

Observarea
Observarea ramane elementul primordial, de baza, pe care il
foloseste ingrijitorul pe parcursul activitatii.

Implicarea simturilor

In cursul muncii sale pentru persoana asistata, ingrijitorul se

foloseste de organele ce simt, vedere, auz, atingere si miros.
Vederea: ne aduce o multitudine de informatii privind
caracteristicile fizice ale unei persoane (fizionomia, privirea,
comportamentul, etc.). Ea ne informeaza, de asemenea, asupra
anumitor semne si simptome care traduc o nevoie insatisfacuta,
o problema de sanatate:聽
- fata trista sau denotand suferinta 聽
- agitatie sau descurajare
- eruptii ale pielii, ictere, etc.

Auzul: prin simtul auzului ne parvin

cuvintele
- intonatia vocii
- gemete, vaicareli, plangeri
- zgomote emise de persoana asistata, batai cardiace, gaze
 Atingerea: joaca rol important la examenul fizic sau la
palparea anumitor parti ale corpului, permitand cunoasterea
detaliilor (induratie, grosimea unei mase, caldura membrelor,
etc.)聽

Mirosul 聽 permite:聽
- decelarea unui miros relevant pentru gradul de curatenie al
persoanei asistate 聽
- procese patologice - infectia unei plagi care degaja miros
urat 聽
- halena - de exemplu la un diabetic (in acidoza)
Utilizarea observatiei

Pentru a fi eficace, observatia trebuie sa fie facuta cu multa

atentie, ingrijitorul trebuie sa-si dezvolte spiritul de observatie,
trebuie sa faca abstractie de propriile preocupari si sa se
concentreze asupra persoanei asistate si asupra a tot ceea ce-l
inconjoara.聽
2. 聽 Inregistrarea datelor 聽 presupune includerea
informatiilor obtinute despre pacient intr-o baza de date (cu
forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte), in
cazul ingijirilor la domiciliu in fisele speciale alocate fiecarui
pacient.
3. Analiza datelor 聽 presupune examinarea critica si
responsabila a informnatiilor obtinute pentru identificarea si
ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezentate (actuale) sau
potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritate in cazul pacientului evaluat.
4. Formularea diagnosticului de nursing/ingrijire 聽
reprezinta ultima etapa a procesului de evaluare a pacientului.
Diagnosticul de ingrijire formulat constituie baza rationala si
pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.
Fisa de interviu a persoanei asistate la domiciliu

DATE GENERALE DESPRE PERSOANA ASISTATA

INI 泞 IALELE PERSOANEI ASISTATE _____________,

varsta _________, sexul _________, starea civila
________________________, nr. copii _______, religia
_____________________________聽
DOMICILIUL: Localitatea ________________________,
camere ____________________
LOCUIE 艦 TE: singur/ cu sot(ie) /cu copii/ in compania
_____________________________

OBI 艦 NUIN 泞 E DE VIA 泞膫聽

ALCOOL: da/ nu /ocazional; TUTUN: da/ nu /ocazional.聽

DROG: da/ nu/ denumirea ______________________ mod de
administrare ___________________聽
CAFEA: da/ nu/ ocazional.聽
Dieta _______________________________; Greutate ______
kg; inaltime ______ ; TA ________聽
Puls ____ /min.; Semne particulare
___________________________________________________
Alergii cunoscute: ___________________________reactia
________________________________聽

STAREA DE DEPENDEN 泞膫
Autonom _____________/ semiindependent
________________/ dependent __________________
Proteze: dentara/ oculara/ auditiva/ de membru/ valvulara;聽
Stimulator cardiac _______/din anul ________ ; lentile de
contact/ ochelari: dioptrii ____________
Afectiuni care limiteaza activitatea: cardiace/ respiratorii/
locomotorii/ senzoriale/ altele
___________________________________________________
_____________________________
ALTE PROBLEME DE SANATATE

Spitalizari anterioare pentru

___________________________________ la data
________________
Operatii/ interventii
___________________________________________ la data
______________ Tratamente prescrise
___________________________________________ urmate:
da/ nu 聽

PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE)

Data aparitiei
___________________________________________________
_________________
Motivele apelarii la servicii de ingrijire la domiciliu
______________________________________
Probleme de sanatate (dependenta - P -)
_______________________________________________
Sursele de dificultate (etiologia - E -)
__________________________________________________
Manifestari de dependenta (semne si simptome - S -)
_____________________________________
Alte date: (investigatii paraclinice, etc.)
________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
____________________________