Sunteți pe pagina 1din 13

CAPITOLUL.IV.

STUDII DE CAZ - PLANURI DE ÎNGRIJIRE

CAZUL CLINIC NR 1:

Perioada de ingrijire 12.02.2020- 18.02.2020

Ingrijiri preoperatorii si postoperatorii

Prezentare medicala:

Pacienta S.C. in varsta de 52 ani , domiciliata in Bucuresti, de nationalitate romana,


religie ortodoxa, casatorita, cu doi copii,se prezinta la camera de garda ,in data de 12.02.2020,
pentru investigatii, eventual internare.

Motivele internarii:

La camera de garda pacienta acuza urmatoarele simptome:

- durere însoțită de grețuri, vărsături alimentare


- cefalee, stări de agitație
- deshidratare, crampe abdominale
- febra 38,5g C
- tegumente palide, icter
- tahicardie, diureza scazuta.
Profilul pacientei:
Pacienta S.C. in varsta de 52 ani , lucreaza ca vanzatoare, locuieste la curte impreuna
cu sotul si un copil, nu are un regim de viata foarte sanatos (mese neregulate, fumeaza,
consuma doua cafele pe zi).De cand se simte rau este ingrijorata de starea ei de sanatate, nu
are foarte multe cunostinte despre boala ,insa este dispusa sa invete si sa colaboreze cu echipa
medicala.

Examenul clinic:
- 26 respiratii pe minut
- TA: 150/90 mmHg
- I- 1,55Cm , Puls- 63batai/min,G-65Kg
- Grup sanguin B III, RH pozitiv
- Stare generala alterata

Anamneza:

Antecedente personale:

-fiziologice: manarha la 14 ani, doua nasteri naturale, un avort la cerere.

-patologice: apendicectomie la 16 ani, iar in prezent sufera de HTA pentru


care urmeaza un tratament.

Antecedente heredo- colaterale: fara importanta

Diagostic nursing: Litiaza Biliara

Istoricul bolii:

Din discutiile cu pacienta reiese ca in urma cu 48 de ore, a facut abuz de grasimi, de


dulciuri, iar la servici a ridicat greutati, astfel a aparut o durere cu debut brusc (pacienta o
descrie ca o lovitură de pumnal), cu localizare în epigastru, iaradiere de-a lungul rebordului
costal drept, spre umărul drept,durerea a apărut în urmă cu aproximativ o oră.

Apreciere nursing:- evaluarea asistentei medicale

Am preluat pacienta S.C. in varsta de 52 de ani, internata cu litiaza biliara,acordandu-i


ingrijiri preoperatorii, am supravegheat evolutia acesteia pe tot parcursul zilei,inaintea
interventiei chirurgicale,in data de 15.02.2020.Am participat la examene paraclinice precum
si la administrarea medicatiei prescrise.

Prezenta simptomelor ofera pacientei o stare generala alterata.

Bolnava nu cunoaste modalitati de autoingrijire, ii este teama de complicatii, insa este


dispusa sa colaboreze cu echipa de ingrijiri.

Evaluând datele din anamneza,examenul clinic,examenul de lanorator si din dialogul


purtat cu bolnava, pot să apreciez problemele cu manifestările de dependență, diagnosticele
de îngrijire și obiectivele, de care bolnava are nevoie să fie ajutată și îngrijită si sustinuta fizic
si psihic.
Pentru a atinge obiectivele propuse, pacienta are nevoie sa fie îngrijită în vederea
satisfacerii urmatoarelor nevoi fundamentale:
 Nevoia de a avea o temperatura in limite normale
 Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
 Nevoia de a manca si a bea
 Nevoia de a elimina
 Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
 Nevoia de a dormi si de a se odihni
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a comunica

1. Nevoia de a avea o temperatura in limite normale: alterarea temperaturii corporale


datorată procesului infecțios manifestată prin febra moderata 38,5g C.

2. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie:modificarea functiilor vitale,


legata de interventia chirurgicala, manifestata prin cefalee.

3. Nevoia de a manca si a bea: alimentatie inadecvata, prin deficit ,din cauza


varsaturilor, greturilor, manifestata prin lipsa poftei de mancare.
4. Nevoia de a elimina: eliminare inadecvata manifestata prin deshidratare si alterarea
mucoaselor cailor digestive si a peristatismului intestinal.
5. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura: imobilitate datorita
durerii,manifestata prin dificultatea de a merge.
6. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterarea somnului din cauza durerilor si crampelor
abdominale
7. Nevoia de a evita pericolele: vulnerabilitate față de pericole din cauza afecțiunii
manifestată prin cunoștințe insuficiente despre boală; stare depresiva, legata de interventia
chirurgicala, manifestata prin neliniste.

8. Nevoia de a comunica: comunicarea ineficienta ,manifestata prin stare de nervozitate


si neliniste.

Obiective generate de ingrijire:

- Combaterea procesului infecțios.


- Asigurarea unui aport hidric și nutrițional corespunzător.
- Prevenirea complicațiilor. Însușirea cunoștințelor despre boală
- Ingrijirea preoperatorie si postoperatorie dupa operatia pacientei de colecistectomie
1.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Reprezinta o necesitate a organismului in vederea conservarii unei temperaturi aproximativ
constante, pentru mentinerea unei stari de bine.
DIAGNOSTIG DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
NURSING
-alterarea temperaturii -pacienta sa -am aerisit 12-13.02.2020 12-14.02.2020
corporale datorată prezinte salonul -pacienta este
procesului infecțios temperatura -am menținut -am administrat febrilă
manifestată prin febra corpului in tegumentele antitermice: -prezintă
moderata,frisoane. limite normale curate și uscate ASPIRINA 3 frisoane și
in decurs de 3 la apariția tab/zi per os transpirații
Problema: zile. transpirației
-eliminări urinare -am măsurat ALGOCALMIN 15.02.2020
insuficiente calitativ și zilnic 2 f/zi I.M. -pacienta este
cantitativ temperatura supusa
-la apariția interventiei
Sursa de dificultate: frisoanelor am 14.02.2020 chirurgicale
-proces infecțios încălzit -am administrat deoarece nu
pacienta cu ALGOCALIMN mai prezinta
Manifestări de pături, pernă 1f/zi I.M. febra
dependenta: electrică
-temperatură 38,50C -am calculat 16-18.02.2020
-frisoane bilanțul ingesta- -în urma
-transpirații escreta intervențiilor
-am aplicat pacienta are
comprese reci temperatura
pe frunte corpului în
-am administrat limite normale
un regim hidric
-monitorizez
funcțiile vitale
2.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Reprezinta nevoia organismului de a capta oxigen din mediu inconjurator astfel putandu-se pastra o
circulatie normala.
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
NURSING
-modificarea functiilor -pacienta sa -asez pacienta -am recoltat ,la
vitale,legata de prezinte intr-o pozitie indicatia 12-13.02.2020
interventia functiile vitale antalgica,pentru medicului,probe
chirurgicala,manifestata normale a favoriza biologice -functiile vitale
prin cefalee fiziologice, in respiratia si (sange) pentru sunt in limite
24h, circulatia, determinarea ph- fiziologice,
Problema: -sa fie linistita -fac exercitii de ului sanguin si a -pacienta nu mai
-anxietate in privinta respiratie cu concentratiei prezinta cefalee.
-stres interventiei pacienta CO2.
chirurgicale. -ii masor si
Sursa de dificultate: -pacienta sa nu notez functiile
-dezechilibru mai prezinte vitale in foaia
cefalee in 12h de observatie.
Manifestari de -sa fie -linistesc
dependenta: echilibrat din pacienta in ceea
-durere epigastrica din punct de ce priveste
-neliniste vedere psihic. interventia
-agitatie chirurgicala.
-combat
cefaleea,
-aerisesc
salonul pentru a
favoriza
schimbul gaze.
3.Nevoia de a manca si a bea
Nevoia de a manca si a bea este o necesitate a fiintei umane de a se alimenta si de a avea un metabolism
adecvat pentru mentinerea sanatatii.
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
NURSING
Problema: -asistenta isi -asistenta 12-14.02.2020: 12-14.02.2020:
-greșeli în prepararea propune ca medicală învață - alimentez -pacienta nu poate
și alegerea alimentelor bolnava sa aiba bolnavă cum să parenteral manca din cauza
un regim prepare pacienta la senzatiei de voma si a
Sursa de dificultate: alimentar alimentele indicația varsaturilor.
- mediu de viata in sanatos. sănătoase intr- medicului cu 16-18.02.2020
care traieste, obiceiuri un mod care să- solutie -pacienta isi reia
si traditii din punct de i placă. perfuzabila la regimul alimentar
vedere alimentar. -ii explica indicatia postoperator ,constand
-lipsa de cunostinte importanta medicului. in lichide multe ,in
regimului primele 3 zile apoi,
Manifestari de alimentar ininte semilichide, urmand
dependenta: si dupa apoi sa isi reia regimul
-greata operatie. de viata normal insa cu
-varsaturi -ii propune un alimentatie adecvata.
regim alimentar
mai usor de
digerata, usor
hiposodat, iar
inaintea
interventiei
chirurgicale nu
mananca cu o zi
ininte nimic.
4. Nevoia de a elimina
Reprezintă necesitatea organismului de a se debarasa de substanțele nefolositoare rezultate din metabolism
DIAGNOSTIG OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DE NURSING
-alterarea -pacienta sa -ajuta pacienta in 12-13.02.2020 12-13.02.2020
mucoaselor cailor aiba o stare de timpul varsaturilor, -am administrat
digestive si bine fara sprijinind-o. antiemetice si -pacienta prezintă
alterarea greturi si -reduce sau opreste antispastice: eliminări inadecvate
peristatismului varsaturi aportul de lichide si Fenobarbital 6mg/kg cantitativ și calitativ.
intestinal. alimente. corp/24h, -greturi si varsturi
-am asigurat repaus Nitrazepam 2cp, prezente.
Problema: la pat Miofilin 1f/zi,
-eliminări urinare -am asigurat un Papaverina 4f/zi.
insuficiente climat cald și 14-15.02.2020
calitativ și confortabil -pacientul prezinta
cantitativ -am administrat eliminări fiziologice,
14-15.02.2020
pacientului un regim varsaturile s-au redus.
-am recoltat sange
Sursa de bogat în lichide 2-3
pentru:
dificultate: l/zi
VSH,Glicemie,HLG,
-proces infecțios -am notat zilnic
uree,creatina,TGO,T
diureza
GP,Bilirubuna
Manifestări de -am calculat bilanțul 16-18.02.2020
totală,directă şi
dependenta: hidric ingesta- -în urma intervențiilor
indirectă,Lipide
-deshidrtare excreta pacienta are eliminari
total,fibrinogen,Cole
-greturi -am educat pacienta fiziologice, nu mai
sterol total,Acid
-transpirații să aibe un regim prezinta greata si
uric,Amilaze
-varsaturi ușor hiposodat varsaturi.
serice,Amilze
-am explicat
urinare,Examen
pacientei cum să
sumar de urină
recolteze urocultura,
sumarul de urină,
testul Addis-
Hamburger

5.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura


Reprezinta nevoia organismului de a-si mentine integritatea aparatului locomotor si a sistemului nervos.
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
NURSING
-imobilitate,datorita -pacienta sa -diminuez -la indicatia 13-14.02.2020
durerii, manifestat prin prezinte o durerea medicului -pacienta si-a gasit o
dificultatea de a diminuare a pacientei, administrez pozitie
merge. durerii, asezand-o intr-o tratament comoda,ameliorand
Problema: -pacienta sa isi pozitie medicamentos durerea,
-durere epigastrica recapete antalgica, antialgic. 15-18.02.2020
mobilitatea, intr- -ajut pacienta sa -din punct de vedere
Sursa de dificultate: un timp cat mai se deplaseze psihic pacienta este mai
-dezechilibru scurt, pentru a-si linistita.
-sa se poata satisface
Manifestare de deplasa fara nevoile,
dependenta: ajutor. -evaluez
-durere intensitatea
-pozitie antalgica durerii.

6.Nevoia de a dormi si de a se odihni.


Reprezinta nevoia organismului de a-si recapata energia si vitalitatea printr-un somn calitativ
si cantitativ normal.
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
DE NURSING AUTONOME DELEGATE
-dificultatea de a -combaterea -asigur un mediu -la indicatia -pacienta
se odihni ,legata factorilor care placut medicului prezinta un
de evolutia pun in ,linistitor,calm,primito administrez somn normal,
bolii,manifestata dificultate r tratament cu din punct de
prin ore nevoia de a se -aerisesc salonul Diazepam, vedere
insuficiente de odihna, -invat pacienta cum sa Fenobarbital. calitativ si
somn -pacienta sa fie execute tehnici de cantitativ
informata si relaxare
Problema: incurajata in -informez pacienta cu
-situatie de criza privinta bolii, privire la evolutia bolii
-frica de -sa prezinte un -asigur un numar de
operatie somn ore suficiente pentru ca
odihnitor, pacienta sa se simta
Sursa de -sa prezinte o odihnita.
dificultate: stare de bine
-stres fizica si
-insomnie psihica,
-sa poata
Manifestari de beneficia de
dependenta: un numar
-durere suficient de
-anxietate ore pentru a-si
putea
satisfacerea
nevoia.

7.Nevoia de a evita pericolele


Nevoia de a evita pericolele este o necesitate a ființei umane pentru a fi protejată contra
tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru menținerea integritații sale fizice și psihice
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DE NURSING
-vulnerabilitate -pacienta să -am asigurat 12-13.02.2020
față de pericole prezinte o confortul -pacienta nu are
din cauza stare de bine pacientei în salon cunoștințe
afecțiunii fizic și psihic -evaluez despre afecțiune
manifestată prin în 3 zile capacitatea de a și complicații
cunoștințe -recuperarea înțelege pcientei
insuficiente cat mai rapida -aduc pacientei -este vulnerabilă
despre boală dupa toate cunoștințele față de pericole
interventia despre afecțiunea
Problema: chirurgicala sa 14-15.02.2020
-vulnerabilitate -evitarea -aduc la -în urma
față de infecții infectarii la cunoștință intervențiilor
nivelul plagii pacientei toate pacienta are
Sursa de operatorii prin complicațiile cunoștințe
dificultate: schimbarea afecțiunii sale despre afecțiune
-mediul de viață pansamentului -fac educație și complicații
zilnic si pentru prevenirea
Manifestări de efectuarea accidentelor
dependenta: toaletei plagii -iau măsuri pentru
-risc de in conditii de evitarea
complicații asepsie si transmitereii unor 16-17.02.2020
antisepsie. infecții -la externare
nosocomiale pacienta prezintă
-verific dacă sunt o stare de bine
respectate toate fizic și psihic
normele de igienă

8. Nevoia de a comunica
Nevoia de a comunica este o necesitate a ființei umane de a schimba informații cu semenii săi.
Ea pune în mișcare un proces dinamic, verbal și nonverbal, permițând persoanelor să
reușească să pună în comun sentimentele, opiniile, experiențele și informațiile.
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
DE NURSING
-comunicare -pacienta să -explorez nivelul 12-13.02.2020
insuficientă aibă cuno- de cunoștințe a -pacienta este
datorată ștințe despre pacientei despre indispusă,
spitalizării, afecțiune în boală anxioasă, nu
manifestată prin decurs de 5 -stimulez dorința comunică
irascibilitate zile de acumulare de
noi cunoștințe
Problema: -conștientizez 14-15.02.2020
-lipsa pacienta asupra -pacienta a
cunoștințelor responsabilității început să fie
despre afecțiune privind sănătatea comunicativă, a
-identific înțeles
Sursa de obiceiurile și importanța
dificultate: deprinderile comunicării cu
-mediul de viață greșite ale echipa de
pacientei îngrijire
Manifestări de -corectez
dependenta: deprinderile
-vulnerabilitate dăunătoare 16-17.02.2020
față de infecții sănătății. -la externare
-verific dacă pacienta
pacienta și-a comunicativă
însușit
cunoștinețele
aduse

Externarea:
În urma investigațiilor, a tratamentulului și a intervențiilor autonome efectuate, la
externare pacienta este refǎcutǎ complet.
Pacienta prezintă la externare stare generală ameliorata, tranzit intestinal şi micţiuni
normale. În concluzie pacienta a reactionat foarte bine colecistectomie şi tratamentului
medicamentos, revine la control peste patru săptămâni
Bilanțul funcțiilor vitale la externare:
P=90 pulsații pe minut
T=36C
T.A.=125/80 mm Hg
R=19 respirații/minut
Bilanțul nevoilor fundamentale la externare:
1. A respira, a avea o bunǎ circulatie.
Respirație de tip costal superior, amplǎ, ritmatǎ.
1. A bea si a mânca
Masticație bunǎ, ușoarǎ, apetit bun, alimentație adecvatǎ.
2. A elimina
Eliminǎri fiziologice, urină clarǎ, scaun normal.
3. A se mișca, a avea o bunǎ posturǎ
Postură adecvatǎ în ortostatism.
4. A dormi, a se odihni
Somn ușor, profund, fǎrǎ treziri.
5. A se îmbrǎca si dezbraca
Veșminte alese conform vârstei, climatului.

6. A menține temperatura corpului în limite fiziologice


Pacienta prezintă temperatura corpului în limite normale
7. A fi curat, îngrijit.
Pacienta prezintǎ deprinderi igienice.

8. A evita pericolele
Cunoaște mǎsuri de prevenire a accidentelor.
9. A comunica
Exprimare ușoarǎ. Colaboreazǎ cu echipa de îngrijire.
10. A practica religia
Participǎ la slujbe religioase.
11. A se realiza
Pacienta dorește sǎ se realizeze profesional.
12. A se recrea
Pacienta are activitǎți recreative.
13. A învǎța
Pacienta este receptivǎ la tot ce este nou.
Plan de recuperare
-Va evita frigul și umezeala.
-Va consuma lichide în cantitate mare, 2-3 l/zi și un regim alimentar fara
grasimi,dulciuri, mai ales ciocolata,tututn.
-Va continua tratamentul ambulator cu: Fenobarbital- 6mg/kg corp/24h, Nitrazepam-
2cp, Miofilin- 1f/zi, Papaverina- 4f/zi.

-Va evita efortul fizic intens.