CAPITOLUL IV

CAZURI CLINICE

4.1 CAZUL CLINIC NR. I

DATE PERSONALE:
NUME: M.A.
SEX: masculin
VÂRSTA: 64 de ani,
DOMICILIUL: Bucureşti
MEDIUL: urban
DATA INTERNĂRII: 12.02.2020
DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acută stângă, BPOC, HTA
MOTIVELE INTERNĂRII: febră, junghi toracic stâng, tuse frecventă, astenie, oboseală,
irascibilitate

ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezintă la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, pentru

junghi toracic stâng, tuse frecventă cu expectorație mucopurulentă, febră, astenie moderată.
În antecedente bolnavul prezintă BPOC. Se internează pentru tratament de specialitate.

EXAMENUL OBIECTIV:
TA=170/100 mmHg
P= 83 pulsații/minut
R= 20 r/minut
TºC= 38,7ºC

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generală: alterată
Strarea de nutriție: deficitară
Strarea de conștiență: prezentă
 Facies: normal
Tegumente și mucoase: hiperemiate
Fanere: normale
Țesut conjunctiv- adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteoarticular: integru, mobil
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, MV cu expirație prelungită.
Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plămânului stâng.
Aparat cardiovascular: TA= 170/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice, pulsuri
periferice prezente.
Aparat digestiv: abdomen liber fără sensibilitate la palpare profundă; tranzit intestinal îngreunat.
Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm subrebord, splina nepalpabilă.
Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni reduse.
SNC, endocrin, oranul de simț: orientat temporo- spațial, ROT prezent bilateral

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
- Repaus fizic şi psihic
- Urmărirea TA, temperaturii, respirației și a pulsului respectarea regimului hiposodat
- Alimentarea și hidratarea corespunzător
- Evitarea efortului, a frigului, umezelii și a mediului poluat , reducerea fumatului
- Se efectuează tratamentul medicamentos pentru afecțiunea pulmonară și cardiacă

EVALUARE EXAMEN DE TRATAMENT

LABORATOR
12.02.2020 - la internare 12.02.2020 12.02.2020
bolnavul prezintă: - uree=28 - Miofilin 2x1 f/zi
- TºC= 38,5ºC - glicemia= 88 mg% EKG -Ampicilină 1g/12 h
- TA= 170/100 mmHg -Paracetamol 3cp/zi
- raluri bronșice,subcrepitante Radiografia pulmonară - Enap 5 mg 2tb/zi
bazal stânga, ficat la rebord pneumonie stângă pe fond - Vit C 200 3cp/zi
- cord ritmic de bronșită acută
- AV= 80/ min hemoleucograma
13.02.2020 13.02.2020 13.02.2020
- afebril - VSH=50 mm - Miofilin 2f/zi
- TA= 180/100 mmHg - probe hepatice - Paracetamol 3 tb/zi
-tuse purulentă, junghi toracic -colesterol - Ampicilină 1g/8 h
stâng, raluri crepitante bazal -TG - Gentamicină 80 mg 1 fl/24 h
stâng -examen urină- rara floră - Enap 5mg 2 tb/zi
microbiană - Diazepam 1 tb seara

14.02.2020 - Miofilin 2f/zi

- TA= 180/100 mmHg
- se crește doza de hipotensor
- pulmonar- raluri crepitante şi
subcrepitante ameliorate, rare
bazal stâng
- EKG - Paracetamol 3 tb/zi
- glicemia 90 mg% - Ampicilină 1g/8 h
- Gentamicină 80 mg 1 fl/24 h
- Enap 5mg 2 tb/zi
- Diazepam 1 tb seara
15.02.2020 - Miofilin 2f/zi
- afebril - Paracetamol 3 tb/zi
-TA=125/80 - Ampicilină 1g/8 h
- cord ritmic - Gentamicină 80 mg 1 fl/24 h
- stare generală bună,continuă - Enap 5mg 2 tb/zi
tratamentul - Diazepam 1 tb seara

16.02.2020 - Miofilin 3tb/zi

- bolnavul nu mai prezintă tuse, - Gentamicină 80mg. l fl/24 h
dispnee sau dureri toracice - Enap 5 mg 2tb/zi
- Diazepam 1 tb seara

17.02.2020
EXTERNARE: bolnavul se externează în stare ameliorată

REGIMUL ALIMENTAR
-regimul alimentar este hiposodat, hipocaloric

EVALUARE LA EXTERNARE
CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

- frecvența respiratorie este de 20 r/ min.
2.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA
- regimul hiposodat, bolnavul se alimentează singur, uşoară lipsă a poftei de mâncare
3. NEVOIA DE A ELIMINA - după tratamentul cu expectorante se reduce, nu mai prezintă
aspect mucopurulent
- frecvența micțiunilor și a scaunelor este normală raportat la varstă si regim
4.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
- face plimbări scurte, iese în curte
5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI
- se odihnește normal 7-8 ore/zi
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA
-bolnavul se îmbracă și se dezbracă singur
7. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE
- temperatura este normală de 36,5ºC
8.NEVOIA DE A FI CURAT,ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI
MUCOASELE
- bolnavul își face singur toaleta pielii și a mucoaselor, îşi clăteşte cavitatea bucală după
expectoraţie, nu imprăştie în salon.
9. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE
- bolnavul este liniștit, comunicativ încrezător
10. NEVOIA DE A COMUNICA
- bolnavul comunică cu pacienţii din salon şi cu echipa medicală
11.NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI VALORI,
DE A PRACTICA RELIGIA
- își practică religia ortodoxă
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRI
- este mult mai încrezător în forțele proprii, are cunoştinţe despre boală
13. NEVOIA DE A SE RECREEA
- urmăreşte programele de ştiri, citește reviste și ziare
14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA CUM SA-ȚI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
-bolnavul este interesat de boala de care suferă, tratament şi combatere.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE/NURSING

A.1.PROBLEME 2.OBIECTIVE 3. INTERVENȚIILE ASISTENTEI

MEDICALE

-tuse - pacientul să prezinte căi - oxigenoterapie la nevoie

respiratorii permeabile - măsurare, notare funcţii vitale
- să poată respira singur -pregăteşte pacientul pentru recoltare
produse biologice şi patologice
- însoţeşte pacientul la explorări clinice
şi paraclinice
- instruieşte pacientul să nu mai fumeze
- să aibă alimentație bogată în fructe,
legume, multe lichide
- să reducă grăsimile și clorura de sodiu
- administrează medicația prescrisă:
tonicardiace,hipotensoare,antiangimoase
- face bilanţul lichidelor
hipertensiune pacientul să prezinte -- învață pacientul să nu mai fumeze
circulație adecvată - să aibă alimentație bogată în fructe,
zarzavaturi, legume, lichide din belşug
- să reducă grăsimile și clorura de sodiu
din alimente
- administrează medicația prescrisă:
tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase
- plimbări în aer liber
- reducerea anxietăţii, irascibilităţii,
hipercompetitivităţii.
febra Pacientul să prezinte - hidratare parenerală şi activă
 temperatură normală - administrarea tratamentului antibiotic,
antiinflamator şi antitermic
- menţinerea igienei individuale, a
lenjeriei de pat şi de corp
- salon aerisit, curat, cu temperatură şi
umiditate corespunzătoare

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
Bolnav de 64 de ani cu HTA, bronșită cronică în antecedente se internează pentru junghi toracic
stâng, febră frisoane, tuse productivă, T.A.= 170/100 mmHg, cord ritmic, raluri bronșice
crepitante și subcrepitante bazal stâng, spută mucopurulentă.
Diagnosticul este de :Pneumonie acută stângă, BPOC, HTA
Se instituie terapie cu: Antibiotice, Expectorante, antitusive , Hipotensoare, antitermice
Evoluția este favorabilă, bolnavul este ameliorat.
Se recomandă: regimul hiposodat, evitarea stresului, frigului, complicaţiilor, aglomeraţiilor.
Tratament medicamentos ambulator cu :
ACC 200 3xl tb/zi
ENAP 5mg 1-0-1
EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile)
FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile
POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi
Revine la control peste 7 zile.