Anomaliile

cromozomiale fetale. Care, cum, când și de cele căutăm?

Szidonia Lacziko
De ce?
 De ce?
•  Dpdv al obstetricianului

”se oferă informații la viitorii părinți care sunt

interesați (.....)”
 De ce?
Dpdv a pacientului

•  A avea un copil sănătos, normal devine nimic mai puțin decât o
obligație.
•  Teama de a produce un copil care cade în afara limitei "normale"
obligă multe femei să caute informații cu privire la starea de
sănătate a fătului.
•  Unul dintre cei intervievați a dat explicația cu privire la testele ei
efectuat prenatal "dacă copilul va fi lent, dacă nu o să aibă o șansă
de a fi președinte, atunci nu e copilul pe care ni l-am dorit."


Rayna Rapp “Moral Pioneers: Women, Men, and Fetuses on a FronSer Of ReproducSve Technology,” and Hoffman et
al., Embryos, Ethics and Women’s Rights, 110, from Kathy Rudy. Beyond Pro-Life and Pro-Choice: Moral Diversity in the
AborSon Debate (Boston, Massachuse_s: Beacon Press, 1996)
 De ce?
•  În prezent, se esSmează că numai aproximaSv jumătate din sarcinile cu
sindromul Down (Statele Unite și Marea Britanie) sunt oprite.
•  80% din sarcinile diagnosScate cu sindromul Down sunt oprite.
•  Din cauza alegerii fiecărui pacient în parte, convingeri religioase și morale,
sindromul Down este puțin probabil să dispară, dar probabil prevalența va
fi mai scăzută.
•  Declinul numărului de copii născuți cu dizabilități poate duce la schimbări
subSle în aStudinea publicului despre handicap în general cât și a familiilor
cu copii/membrii handicapați. Aceasta, la rândul său, ar putea duce la
diminuarea înțelegerii societății și sprijinului pentru persoanele afectate și
familiile acestora.
•  Unii cred că eforturile medicale de screening și diagnosSc discriminează
persoanele cu sindrom Down.



P. Benna, A. Chapman. Ethical challenges in providing noninvasive prenatal diagnosis. Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology. 2010, 22:128–134
 Care?
•  Sindromul Down-Trisomia 21 (T21)
•  Sindromul Edwards-Trisomia 18 (T18)
•  Sindromul Patau -Trisomia 13 (T13)
•  Sindromul Turner – Monosomia X (M0X)
•  Triploidii-diginică (setul extra cromosomi de
origine maternă)/diandrică(setul extra de
cromosomi de origine paternă)
•  Microdeleții-Sindromul Di George
 Când?
•  Trimestrul I
•  Trimestrul II
•  Trimestrul III?
 Cum?
•  Markeri ecografici
•  Screening
–  Testul combinat
–  Triplu/Qadruplu test
–  Testul prenatal non-invaziv (NIPT)-ADN liber fetal din sângele matern
–  Combinații
•  DiagnosSc
–  Teste invazive
•  Biopsie de vilozități coriale
•  Amniocenteza
–  Teste geneSce
•  KarioSp
•  FISH
•  QF-PCR
•  Microarray
 Trimestrul I
Ecografia 11-13+6 săptămâni de
sarcină

OBIECTIVE

1.  CRL-stabilirea vârstei de sarcină și DPN
2.  Evaluarea anatomiei fetale
3.  Screening anomalii cromozomiale
(CRL=45-84 mm)-T21,T18,T13
Trimestrul I
CRL
 Markeri ecografici

•  Translucența nucală
•  Osul nazal
•  Fluxul duct venos
•  Fluxul prin valva tricuspidă
•  Frecvența cardiacă
______________________________________________
•  Holoprosencefalie
•  MegacisSs
•  Omfalocel

Translucența nucală (NT)
•  Euploid=2.0 mm
•  T21=3.4 mm
•  T13=4.0 mm
•  T18=5.5 mm
•  MX0=9.2 mm

www.fetalmedicine.com
 Valori crescute ale NT
•  T21 și alte anomalii
cromozomiale
•  Moarte fetală in utero
•  Peste 50 de defecte
fetale și sindroame
geneSce

www.fetalmedicine.com
PrognosScul dat de NT
 NT>3.5 mm
•  1% din sarcini
•  Risc anomalii cromozomiale crescut (48,5%)
•  Management- CVS + carioSp
•  Ex ecografic pentru detectarea de anomalii majore de dezvoltare la 11-13
spt, 14- 16 spt și apoi la 20 spt
1.  Nu se detectează anomalii majore, carioSp normal și resorbția edem
nucal-prognosSc bun.
2.  Fără anomalii majore, persisteța edem nucal sau progresia spre hidrops=
posibil sindrom geneSc sau infecție intrauterină. Se recomandă:
1.  testare la toxoplasmoză, citomegalovirus și parvovirus B19+Follow-up la
fiecare 4 săptămâni pentru urmărirea evoluției edemului.
2.  testarea pentru sindroame geneSce ca ex. sindromul Noonan+/- altele în
funcție de anamneza familială
•  10% risc de moarte fetală sau unui sindrom geneSc care nu poate fi
diagnosScat prenatal
•  Risc retard mental 3-5%
Osul nazal absent
•  Euploidie - 1-3%
•  T21 - 60%
•  T18 - 50%
•  T13 - 40%

www.fetalmedicine.com
Fluxul prin ductul venos-unda a
reversată
•  Euploidie - 3%
•  T21 - 65%
•  T18 - 55%
•  T13 - 55%

www.fetalmedicine.com
DV-unda a inversată
Regurgitația tricupidiană
•  Euploidie - 1%
•  T21 - 55%
•  T18 - 30%
•  T13 - 30%

www.fetalmedicine.com
Regurgitația prin valva tricuspidă
Frecvența cardiacă

•  T21-15% peste percenSla 95

•  T18-15% sub percenSla 95
•  T13-85% peste percenSla 95

www.fetalmedicine.com
 Anomalii cromozomiale
Alte modificări ecografice în trim I


•  Holoprosencefalie-78,4%
•  MegacisSs (7-15 mm)-18,5%
•  Exomfalos -40,8%

Syngelaki A, Guerra L, Ceccacci I, Efeturk T, Nicolaides KH. Impact of holoprosencephaly, exomphalos, megacysSs and
high NT in first trimester screening for chromosomal abnormaliSes.
 Markeri ecografici
T21
•  50% din cazuri nu prezintă markeri ecografici majori sau
minori
•  50% modificări ecografice –în special cardiace sau gastro-
intesSnale
–  Cardiace-DSAV, DSV, focus ecogenic intracardiac
–  GI-exomfalos, atrezie duodenală, intesSn hiperecogen
–  Hipoplazie nazală
–  Translucență nucală/ fold nucal, țesut prenasal îngroșat
–  Ventriculomegalie moderată
–  Hidronefroză/pielectazie moderată,
–  Femur/humerus scurt
–  Sandal gap
–  Hipoplazia falangei mijlocii al degetului 5
 Markeri ecografici
T13
•  SNC (45-55%)-holoprosencefalie, microcefalie,
ACC, anomalii cereberale
•  Anomalii craniofaciale- cheliognatoplalatoschizis
bilateral, micro/anoEalmie, micrognație,
anomalii facial asociate cu holoprosencefalia
•  Anomalii cardiace
•  Exomfalos
•  Rinichi măriți și ecogeni
•  PolidacGlie post axială
 Markeri ecografici
T18
•  Peste 100 de malformații
–  SNC-anomalii de tub neural (spina ifida), ACC, anomalii de fosă posterioară-
Dandy-Walker/variante
–  Micrognație=50-70%, clex facial
–  CHD-defect de septație, anomalii conotruncale, anomalii plurivalvulare
–  Hernie diafragmaScă
–  Exomfalos, atrezie esofagiană, intesSn hiperecogen
–  Displazie reanală chisScă, rinichi în ”potcoavă”
–  Higroma chisScă
–  Mâini încleștate, degete suprapuse, aplazie radială, picior stâmb congenital
–  Sox-markeri-Calota de aspect de căpșună (stawberry shaped skull), chiste de
plex choroid, artera ombilicală unică

•  RCIU-50% încă din trimestrul II

•  MFIU-80%, 30% din cei diagnosScați supraviețuiesc
 Markeri ecografici
Monosomia X
•  Higroma chisScă,
•  Hidrops non-imun cu edem generalizat,
colecție pleurală și ascită,
•  Anomalii cardiace- HLHS, coarctație de Ao
•  Anomalii renale-rinichi în formă de potcoavă
•  Femur scurt
 Markeri ecografici
Triploidii
1. Triploidie de origine paternală (diandrică)
–  De regulă placenta e de Sp molar și sarcina rar evoluează mai mult de 20 săptămâni.
–  Ovare de Sp ”hipersSmulare”
2. Triploidie de origine maternă (diginică)
–  Placenta este subțire dar de structură normală
–  Sarcina poate să evolueze până în trimestrul III

•  RCIU severă, asimetrică încă din trim I de sarcină
•  Anomalii
–  Ventriculomegalie moderată, ACC, hidrocefalie, holoprosencefalie, Variante Dandy-Walker
–  Mielomeningocel
–  Micrognație, microoEalmie/ macrooEalmie
–  Anomalii cardiace-VSD
–  Displazie renală chisScă
–  SindacGlie
–  Deformități ale degetelor de Sp'hitch-hiker'
 Testul combinat
•  Vârsta maternă
•  Markeri ecografici
•  Markeri biochimici
–  Free beta HCG
–  PAPP-A
 Vârsta maternă-risc a priori
Riscul crește odată cu vârsta pentru T21, T13, T18.
Orice femeie are risc de a naște un Nu este influențată de vârsta maternă pentru MXO,
copil cu anomalie cromozomială. Mploidii, microdeleții.
 Markeri biochimici
free ß-hCG (MoM) PAPP-A (MoM)
T21 2.0 0.5
T18 0.2 0.2
T13 0.3 0.4
Turner 1.2 0.5
Triploidie
•  diginică 0.2 0.1
•  diandrică 9.0 0.7

"MulSplu al medianei" (MoM) este folosit pentru a normaliza rezultatele testului.

MoM arată cât de departe se abate un rezultat individual al testului de la valoarea
mediană a unui set mare de rezultate obținute de la sarcini neafectate.
Corecția- vârsta gestațională (CRL), GC, fumat, origina etnică, modul de concepție
 Cât de bun este testul?
Rata de detecție (DR)= MA + NT + free β-hCG și PAPP-A (Test
•  90% T21 combinat)
•  97% T18 DR=85–95%
•  92% T13 FPR=5%

•  >90% Turner
•  >85% triploidii Test combinat+ os nasal sau fluxul tricuspid
•  >30% alte anomalii cromosomiale sau fluxul ductus venosus
DR=93–96%

FPR=2.5%
FPR =4%





Santorum M, Wright D, Syngelaki A, KaragioS N, Nicolaides KH. Accuracy of first trimester

combined test in screening for trisomies 21, 18 and 13. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Aug K. Nicolaides. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenatal
23 diagnosis. Volume 31, Issue 1,January 2011, 7–15

 Cât de bun este testul?
•  6011 cazuri –prag de decizie de 1/250
•  Risc crescut 3,4% (202 cazuri)
•  RFP=3,2% (174/5488)
•  DR
–  T21 =83.3% (15/18)
–  T18=100% (4/4)
–  T13=100% (2/2)
–  Triploidie=100% (2/2)

Gil MM, Brik M, Casanova C, MarSn-Alonso R, Verdejo M, Ramírez E, Santacruz B. Screening for trisomies 21
and 18 in a Spanish public hospital: from the combined test to the cell-free DNA test. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2016 Nov 2:1-19
 cfDNA fetal din sângele matern=
Test prenatal non-invaziv (NIPT)

•  De la 9 săptămâni
•  T21, 13, 18
•  Sex fetal (opțional)

 cfDNA test din sângele matern=
Test prenatal neinvaziv (NIPT)
• 
Cât de bun este testul?
Rata de detecție
–  T21=99,2%, FPR=0,09%
–  T18=96,3%, FPR=0,13%
–  T13=91%, FPR=0,13%
•  ?anomalii ale cromozomilor sexuali
–  M0X=90,3%, FPR=0,23%
–  Alte-93%, FPR=0,14%
•  ?microdeleții
•  ?triploidii (suspiciunea în triploidiile diandrice, diginice
FF<percenSla 0,5)
Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal
aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Mar;45(3):249-66.
 cfDNA-cât de bun este testul?
Limite
•  Costuri ridicate
•  Rezultat în 10-14 zile
•  FF>4% (la 11-13 săpt FF=10%)
•  Failed test-GC/ masa placentară (PAPP-A, CRL)
•  Failed test-% T13/T18 mai mare decât în populația cu test finalizat







Ashoor G1, Syngelaki A, Poon LC, Rezende JC, Nicolaides KH. Fetal fracSon in maternal plasma cell-free DNA at 11-13
weeks' gestaSon: relaSon to maternal and fetal characterisScs. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jan;41(1):26-32
 Testul conSngent
•  Test combinat ca prim test urmat de testul cfDNA la grupul de risc intermediar
•  Studiu 87.000 paciente –test combinat (NT+DV+PAPP-A+fβHCG), risc crescut
≥1:10, risc intermediar 1:11-1:3000
•  Rata de detecție
–  T21=96%
–  T18=95%
–  T13=91%
•  FPR =0.8%
•  Costuri
–  Test coSngent= 250 €/pacient
–  Test cfDNA=500 €/pacient

Kagan KO, Wright D, Nicolaides KH. First-trimester conSngent screening for trisomies 21, 18 and 13 by fetal
nuchal translucency and ductus venosus flow and maternal blood cell-free DNA tesSng. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2015 Jan;45(1):42-7.
 cfDNA la 10-11 săpt+ecografie 11-13
săptămâni
•  2785 sarcini
•  cfDNA test la 10-11 săptămâni
–  32/32 T21, FPR=0.04%
–  9/10 T18, FPR=0.19%
–  2/5 T13, FPR=0.07%,
–  Cazurile discordante FF mai mic (6% vs 11%)
•  Test combinat 11-13 săptămâni
–  risc T21≥ 1/100 în toate cazurile
–  FPR=4.4%
•  Avantajul consilierii în aceași zi

Quezada MS, Gil MM, Francisco C, Oròsz G, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by cell-free
DNA analysis of maternal blood at 10-11 weeks' gestaSon and the combined test at 11-13 weeks. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2015 Jan;45(1):36-41
 Metode invazive de diagnosSc
CVS, amniocenteză
•  Riscul de avort - aproximaSv 1% (chiar mai scăzut).
•  CVS (11-15 săptămâni)
- nu trebuie să fie efectuat înainte de 11 săptămâni, deoarece este asociat cu
anomalii ale membrelor, micrognație și microglosie.

•  Amniocenteza (după 16 săptămâni)

- nu trebuie să fie efectuat înainte de 16 săptămâni, deoarece rata de avort este
cu aproximaSv 2% mai mare, iar incidența talipes equin este cu 1,5% mai mare
decât după CVS în trim I sau amniocenteză în trim II.
 Teste geneSce de diagnosSc
•  CarioSp
•  FISH
•  QF-PCR
•  CarioSpul molecular arrayCGH
CarioSp
CarioSp
•  Cele mai frecvente anomalii detectate sunt
trisomiile viabile şi aneuploidiile cromozomilor
sexuali. Deoarece sunt rezultatul unei
nondisjuncţii meioSce, au un risc foarte mic de
recurenţă.
•  Ocazional se poate depista o anomalie
cromozomială structurală echilibrată sau
neechilibrată. În aceste cazuri, se recomandă a
se efectua carioSpul ambilor părinţi pentru a
diferenţia o rearanjare moştenită de o anomalie
de novo.
•  De exemplu, translocaţie echilibrată moştenită
are un risc <1% de fenoSp anormal. În schimb,
dacă nu este depistată la niciunul dintre părinţi,
este o modificare de novo asociată cu un risc de
5-10% de modificări fenoSpice.
•  Depistarea unei translocaţii neechilibrate la făt,
indiferent dacă părinţii sunt purtători sau nu ai
acestei anomalii, indică întotdeauna prezenţa
unui defect geneSc. CarioSpul părinţilor este de
asemenea recomandat pentru a evalua riscul de
recurenţă a acestei anomalii la sarcinile
ulterioare.
 Tehnica hibridizării fluorescente in
situ- FISH
•  Principiul este hibridizarea (legarea) prin complementaritate a unei sonde
de ADN (prealabil marcată cu un fluorocrom) cu o anumită regiune a unui
cromozom. Examinarea la microscopul cu fluorescență.

•  Există mai multe Spuri de sonde, în funcție de Spul de anomalie

cromozomială suspicionată:
–  Sondele centromerice au rol în idenSficarea unui anumit cromozom si/sau
detectarea anomaliilor numerice ale cromozomului respecSv.
–  Sondele telomerice permit diagnosScarea microdelețiilor sau altor
rearanjamente cripSce.
–  Sonde subtelomerice
–  Sondele specifice unui cromozom permit “colorarea” întregului cromozom sau
doar a unei regiuni. Prin colorarea diferită a doi sau mai mulS cromozomi se
pot idenSfica mici rearanjamente în care aceșSa sunt implicați.
–  Sonde specifice unui locus, pentru idenSficarea delețiilor sau duplicațiilor
submicroscopice (Williams, Beckwith-Wiedemann, Prader-Willi, Angelman,
velo-cardio-facial (Di George), cat-eye).
Tehnica hibridizării fluorescente in
situ- FISH
Tehnica hibridizării fluorescente in
situ-FISH
 QF-PCR=QuanStaSve fluorescent
polymerase chain reacSon
•  QF-PCR este o tehnică bazată pe PCR care constă în amplificarea
markerilor polimorfici localizate pe cromozomii de interes pentru a
determina numărul de copii ale acestor cromozomi prezenți pe celulă.
•  Indicația: numai în condițiile unui risc crescut de aneuploidie ale
cromozomilor 13, 18, 21, X sau Y.
•  Nu detectează triploidii.
•  Avantajele QF-PCR sunt:
–  necesită un eșanSon mic
–  permite automaSzarea procedurii,
–  Smp rapid de răspuns
–  cost mai mic decât metodele de citogeneScă convenționale.
–  se elimină idenSficarea anomaliilor cromozomiale rare neaștptate sau
accientale cu semnificație incertă
•  Avantaje față de FISH: mai iexin și permit prelucrarea unui volum mai
mare de probe
 CarioSpul molecular arrayCGH
•  Este o analiză citogeneScă moleculară care permite
idenSficarea unor anomalii cromozomiale neechilibrate
asociate cu modificări ale numărului de copii ADN
(microdeleţii şi microduplicaţii), care nu pot fi detectate
prin analiza cromozomială clasică.
•  examinează întregul genom la o rezoluție superioară
•  se bazează pe hibridizarea genomică comparaSvă (CGH) a
două Spuri de ADN, proba de ADN a pacientului și proba de
ADN de control, folosind lame array ce conţin zeci de mii de
sonde care ţintesc mulSple gene şi regiuni cromozomiale.

www.synevo.ro/carioSp-molecular-hibridizarea-genomica-comparaSva/
CarioSpul molecular arrayCGH
 CarioSpul molecular arrayCGH
•  Tehnica arrayCGH permite idenSficarea CNV
(copy number variants / variații ale numărului de
copii ADN).
•  Acestea se clasifică în 5 categorii:
–  CNV benigne,
–  variații cu semnificație necunoscută (VOUS) posibil
benigne,
–  VOUS cu semnificație incertă,
–  VOUS posibil patogenice
–  CNV clar patogenice
www.synevo.ro/carioSp-molecular-hibridizarea-genomica-comparaSva
 CarioSp molecular arrayCGH
•  Care sunt avantajele?
–  Rezoluție medie de detecție de aproximaSv 60kb = rezoluție înaltă, de 10 ori
mai mare decât cea a carioSpului clasic.
–  Detectează duplicații și deleții submicroscopice, rearanjamente cromozomiale
neechilibrate, diferite grade de mozaicism.
–  Nu necesită cultură celulară, precum carioSpul classic

•  Care sunt limitele?

–  Nu idenSfică modificări cromozomiale echilibrate (translocații, inversii,
inserții), mutații puncSforme, mozaicismul de nivel scăzut. Nu furnizează
informații despre natura structurală a anomaliilor idenSficate.
–  Poate detecta CNV cu semnificație neclară, care necesită testare și analize
ulterioare sau CNV cu semnificație necunoscută, generând rezultate
neinterpretabile în contextul cunoșSnțelor actuale.

www.synevo.ro/carioSp-molecular-hibridizarea-genomica-comparaSva/
 CarioSpul molecular arrayCGH
Indicații

•  malformații congenitale mulSple / trăsături

dismorfice neîncadrabile într-un sindrom
geneSc cunoscut
CarioSpul molecular arrayCGH
•  Midface hypoplasia
•  Anomalii ale SNC:
–  ventriculomegalie
–  atrofie corSală difuză
–  lărgirea spațiului
subarahnoidian
•  Anomalii cardiace:
–  DSA
–  DSV
–  Anomalii valvulare
–  ToF
–  Anomalie Ebstein
CarioSpul molecular arrayCGH
 Trimestrul II
Anomalii T21-asocieri sindromice
•  50% din cazuri nu prezintă markeri ecografici
majori sau minori
•  50% modificări ecografice –în special cardiace
sau gastro-intesSnale
–  Cardiace-DSAV, DSV, focus ecogenic intracardiac
–  GI-exomfalos, atrezie duodenală, atrezie
esofagiană,
–  Sandal gap
–  Hipoplazia falangei mijlocii al degetului 5
 Trimestrul II-
Sox markeri T21
•  Ventriculomegalie
•  Pielectazie/hidronefroză moderată
•  Hipoplazia/Absența osului nazal
•  Fold nuchal/ prenazal crescut
•  Focus intracardiac hiperecogen
•  IntesSn hiperecogen
•  Femur/humerus scurt
•  Artera subclavie dreaptă aberantă (ARSA)
 FPR (95% CI) LR isolated
Marker DR (95% CI) (%) LR+ (95% CI) LR– (95% CI)
(%) marker

Intracardiac 24.4 (20.9–28.2) 3.9 (3.4–4.5) 5.83 (5.02–6.77) 0.80 (0.75–0.86) 0.95
echogenic focus

Ventriculomegaly 7.5 (4.2–12.9) 0.2 (0.1–0.4) 27.52 (13.61– 0.94 (0.91–0.98) 3.81
55.68)
Increased nuchal 26.0 (20.3–32.9) 1.0 (0.5–1.9) 23.30 (14.35– 0.80 (0.74–0.85) 3.79
fold 37.83)
Echogenic bowel 16.7 (13.4–20.7) 1.1 (0.8–1.5) 11.44 (9.05– 0.90 (0.86–0.94) 1.65
14.47)
Mild 13.9 (11.2–17.2) 1.7 (1.4–2.0) 7.63 (6.11–9.51) 0.92 (0.89–0.96) 1.08
hydronephrosis
Short humerus 30.3 (17.1–47.9) 4.6 (2.8–7.4) 4.81 (3.49–6.62) 0.74 (0.63–0.88) 0.78

Short femur 27.7 (19.3–38.1) 6.4 (4.7–8.8) 3.72 (2.79–4.97) 0.80 (0.73–0.88) 0.61

ARSA 30.7 (17.8–47.4) 1.5 (1.0–2.1) 21.48 (11.48– 0.71 (0.57–0.88) 3.94
40.19)
Absent or 59.8 (48.9–69.9) 2.8 (1.9–4.0) 23.27 (14.23– 0.46 (0.36–0.58) 6.58
hypoplasSc NB 38.06)
 Trimestrul II
Anomalii T13-asocieri sindromice

•  SNC (45-55%)-holoprosencefalie, microcefalie,

ACC, anomalii cereberale
•  Anomalii craniofaciale- cheliognatoplalatoschizis
bilateral, micro/anoxalmie, micrognație,
anomalii faciale asociate cu holoprosencefalia
•  Anomalii cardiace
•  Exomfalos
•  Rinichi măriți și ecogeni
•  PolidacSlie post axială
 Trimestrul II
Anomalii T18-asocieri sindromice
•  Peste 100 de malformații
•  SNC-anomalii de tub neural (spina bifida), ACC, anomalii de fosă posterioară-
Dandy-Walker/variante
•  Micrognație=50-70%, clex facial
•  CHD-defect de septație, anomalii conotruncale, anomalii plurivalvulare
•  Hernie diafragmaScă
•  Exomfalos, atrezie esofagiană, intesSn hiperecogen
•  Displazie renală chisScă, rinichi în ”potcoavă”
•  Higroma chisScă
•  Mâini încleștate, degete suprapuse, aplazie radială, picior stâmb congenital
•  Sox-markeri-Calota de aspect de căpșună (stawberry shaped skull), chiste de plex
choroid, artera ombilicală unică

•  RCIU-50% încă din trimestrul II

•  MFIU-80%, 30% din cei diagnosScați supraviețuiesc
 Trimestrul II
Anomalii M0X-asocieri sindromice

•  Higroma chisScă,
•  Hidrops non-imun cu edem generalizat,
colecție pleurală și ascită,
•  Anomalii cardiace- HLHS, coarctație de Ao
•  Anomalii renale-rinichi în formă de potcoavă
•  Femur scurt
 Trimestrul II
Anomalii triploidii-asocieri sindromice
•  1. Triploidie de origine paternală (diandrică)
–  De regulă placenta e de Sp molar și sarcina rar evoluează mai mult de 20 săptămâni.
–  Ovare de Sp ”hipersSmulare”
•  2. Triploidie de origine maternă (diginică)
–  Placenta este subțire dar de structură normală
–  Sarcina poate să evolueze până în trimestrul III

•  RCIU severă, asimetrică încă din trim I de sarcină

•  Anomalii SNC: Ventriculomegalie moderată, ACC, hidrocefalie, holoprosencefalie,
Variante Dandy-Walker
•  Mielomeningocel
•  Micrognație, microoxalmie/ macrooxalmie
•  Anomalii cardiace-VSD
•  Displazie renală chisScă
•  SindacSlie
•  Deformități ale degetelor de Sp'hitch-hiker'
 Trimestrul II-
Testul triplu/quadruplu
•  14-20 săptămâni
•  Vârsta maternă
•  Markeri biochimici
–  Free betaHCG
–  uE3
–  AFP
–  (inhibina)
•  Nu markeri ecografici
•  T21, 13,18/ anomalii de dezvoltare a tubului neural
•  Rata de detecție
–  TT=65-70%, FPP=5%
–  QT=70-75%, FPR=5%

 Trimestrul II-testul triplu/cuadruplu
Recomandat după testul combinat?

1.  testul integrat =Trim I –test combinat+Trim II-
quadruplu test la toate pacientele.
Rezultatul combinat Trim I+II=calcul de risc
Amniocenteză la grupul de risc crescut
2. step-wise sequenMal screening=Trim I-test combinat+
trim II-quadrublu test
CVS –risc crescut trim I
Amniocenteză-risc crescut trim I+trim II
3. conMngent screening –la fel ca și în cazul 2, dar testul
quadruplu se oferă numai grupului de risc intermediar la
testul combinat
 Trimestrul II-testul triplu/cuadruplu
Recomandat după testul combinat?
•  DR 1,2,3 =90-94%, FPR=5%
•  Dezavantaje
1.  Gravidele cu risc scăzut trebuie să aștepte până în
trimestrul II pentru un rezultat linișStor
2.  Gravidele cu risc crescut sunt private de opțiunea unei
întreruperi de sarcină cu riscuri mai mici în trim I
3.  Rata de detecție este la fel/mai mic decât testul
combinat+markeri adiționali
4.  Multe gravide care nu parScipă la ambele etape nu vor
avea rezultatul screeningului

K. Nicolaides. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenatal diagnosis. Volume 31,
Issue 1,January 2011, 7–15

 Trimestrul III?
•  Atrezie esofagiană
•  Atrezie duodenală
 Cazul 1
•  Vârsta 40 ani, fără antecedente obstetricale sau APP
semnificaSve, concepție spontană
•  G=65 kg
•  CRL=62.4 mm-12 săpt+5, NT=2.0 mm
•  Os nazal absent, DV=N, Tr=N
•  Anatomie-fără anomalii majore
•  PAPP-A=0,29 MoM, fβHCG=0.8 MoM
•  Risc a priori (bazal)=1/77 pt T21
•  Risc calculat=1/73 pt T21, 1/220 pt T18, 1/204 pt T13
•  Consiliere/management
 Cazul 2
•  Vârsta 40 ani, concepție spontană
•  G=55 kg, Î=168 cm, IMC=19.5, origine africană
•  2 copii sănătoși, 1făt T18, 32/40 MFI
•  NT=2.3 mm, refuză testul combinat la 11 săpt
+5
 Ex ecografic 20 săpt+0
•  Creștere fetală normală, lichid amnioSc în
canState normală.
•  Următoarele structuri au fost normale: craniu,
creier, fața, coloana vertebrală, gât, torace,
perete abdominal, rinichi, extremități.
•  Ventricul (Vp)= 8.6 mm
•  Fold nucal=5.6 mm
•  Os nasal= 6.5 mm

 Consiliere- specialist medicină fetală
•  Dg: Defect cardiac-AVSD și posibil atrezia duodenală.
•  Există două anomalii structurale: semnul Bubble double
indicând o posibilă atrezie duodenală și defect de sept
atrio-ventricular.
•  Am explicat că aceste două constatări sunt strâns asociate
cu sindromul Down (trisomia 21), și s-a oferit
amniocenteza. Pacienta preferă să evite acest lucru.
•  Am explicat că sarcina trebuie urmărită regulat ecografic și
că atrezia duodenală trebuie corectat chirurgical la scurt
Smp după naștere.
•  Malformația cardiacă va fi evaluată de medicul specialist în
cardiologie fetală.
•  Reevaluare la 28 săptămâni de sarcină.

 Consiliere- specialist în cardiologie
fetală
•  Există un defect septal atrioventriculare (AVSD), cu o moderată regurgitare V-A.
Conexiunile marilor artere sunt normale (Ao și AP).
•  În cazul în care AVSD este izolat, în general, repararea chirurgicală implica un risc
chirurgical scăzut (<5%) și în general prognosScul este bun pe termen lung.
•  Cu toate acestea, în unele cazuri, există o insuficiență valculară A-V reziduală
stângă pentru care poate fi necesară o reintervenție la un moment dat în viață.
•  Va fi necesar o urmărire din punt e vedere cardiac pe tot Smpul vieții.
•  Există o stânsă asociere a unei boli geneSce care poat sta la baza anomaliei
cardiace, în special T21 (până la 80%).
•  Nu este nevoie de a modifica managementul obstetrical din cauza anomaliei
cardiace, deoarece nu va fi necesar luarea a nici unei măsuri de urgență imediat
după naștere. Evaluarea cardiacă va fi necesară în primele săptămâni de viață. Cu
toate acestea, deoarece există malformații extracardiace care pot necesita
intervenții în perioada neonatală, nașterea într-un spital terțiar este recomandat.
•  Atrezia duodenală va trebui să fie operat înainte de AVSD dar defectul cardiac este
o complicație pentru anestezia generală.
 Follow-up la 28 de săptămâni
•  Polihidramnios-Cea mai
adâncă pungă amnioScă= 10
cm.
•  Cx=30 mm
•  Gravida nu prezintă contracții,
dificultăți de respirație,
disconfort abdominal.
•  S-a discutat indicațiile pentru
amniodrenaj.
•  Gravida se va întâlni cu
chirurgul pediatru, care va
discuta managementul de
după naștrea copilului.
•  Plan de urmărire-ex. eco peste
2 săptămâni.
 Follow-up la 32 săptămâni
•  Curba de creștere și studiile
Doppler sunt normale. Mișcări
fetale acSve au fost observate
în Smpul scanării.
•  Volumul de lichid amnioSc
este crescut, dar stabil, cu cea
mai adâncă pungă verScală de
9,3 cm.
•  Cx scurtat, de 15,4 mm, dar
abdomenul este moale și nu
există nici un disconfort
abdominal.
•  Plan de urmărire- ex. Eco
peste 1 săptămână/se va lua în
considerare amniodrenaj.
 Follow-up 34 săptămâni+5
•  Creșterea fetală în limite normale cu mișcări fetale
acSve și mișcări respiratorii prezente.
•  Lichidul amnioSc pare să se normalizeze. Abdomenul
matern nu este tensionat și Cx este normal
•  PI artera ombilicală este aproape de percenSla 95.
•  Nașterea va fi la KCH, cu IOL la vârsta gestațională de
aproximaSv 38-39 de săptămâni.
•  Pacienta înțelege că poate intra în travaliu mai repede
și în acest caz va trebui să se prezinte la cel mai
apropiat spital.
•  Plan de urmărire- ex eco peste 1 săptămână pentru
evaluarea bună-stării fetale și a LA.
 Follow-up 35 săptămâni+5
•  PI artera ombilicală>95, PI MCA este la limitele inferioară a valorilor
normale.
•  Volumul de lichid amnioSc este acum normal (DP 6 cm).
•  Creșterea fetală în limite normale, cu EFW în mod constant în jurul
percenSlei 30.
•  Mișcări fetale bune au fost observate pe parcursul examinării și
relatate de către mamă.
•  Constatările de astăzi sugerează redistribuirea circulației. Gravida
înțelege că combinarea dintre acestei constatări și diagnosScul
probabil de T21 crește riscul de deces intrauterin.
•  Plan de urmărire: ex ecografic peste 5 zile +monitorizare CTG. Se va
prezenta la spital în cazul în care percepe reducerea mișcărilor
fetale.
•  IOL este programat deja la 39 de săptămâni de gestație și dar poate
fi modificat în cazul in care se starea fătului o necesită.
 Follow-up 36 săptămâni+4
•  De la 33 de săptămâni, volumul de lichid amnioSc a scăzut de la polihihramnios în
intervalul normal iar PI artera ombilicală a crescut. La examinarea de astăzi, PI
artera ombilicală > percenSla 95, dar cu perioade de flux end-diastolic absent sau
chiar inversat.
•  Creșterea fetală normală. EFW>percenSla 30.
•  PI MCA este în limite normale.
•  Mișcări fetale bune au fost observate pe parcursul scanării și raportate de către
mamă.
•  Constatările de astazi sugerează insuficiență placentară. Având în vedere atrezia
duodenală și polihidramniosul anterior, prezență unui volum normal de lichid
amnioSc este similar situațiilor de oligohidroamnios într-o sarcină fără obstrucție
gastro-intesSnală.
•  Pacienta înțelege că în condițiile acestui grad de insuficiență placentară, există un
risc crescut de deces intrauterin (DIU). La această vârstă gestațională, riscul de DIU
pare să depășească riscurile de prematuritate.
•  Recomandăm nașterea în următoarele 24-48 de ore prin operație cezariană. Vom
discuta cu pediatrul si chirurgii pediatrici și vom aranja o programare.
Follow-up la 36 săptămâni+4
 Evoluția postnatală
•  Se naște prin CS elecSvă, 2400 g, în condiții bune
•  3 zile NICU, 3 zile High dependence unit
•  CPAP, venSlație mecanică din Z4 datorită saturației scăzute în
oxigen și efortului respirator. Rx pulmonar-fără modificări
•  Fără complicații cardiace. Nu a necesitat inotrope
•  Fototrapie-icter
•  Suspect de sepsis- tratament cu anSbioSce în triplă asociere (CRP
nu a fost crescut semnificaSv, prima hemocultură negaSvă)
•  Z5- Hrg intraventriculară grd 1
•  Nutriție totală parenterală
•  QF-PCR postnatal-confirmă T21
•  Se transferă Z7 pntru tratament chirurgical
 Cazul 3
•  38 ani, 68.0 kg, 162.0 cm, BMI 25.9.
•  Concepția spontană.
•  Nu fumează, nu alcool.
•  PII GI, CS de urgență.
•  Fără APP semnificaSve.
•  Nu ecografie de 11-13 săptămâni.
 20 săpt+2
Fetal Measurements (plo_ed in relaSon to the normal mean and 5th to 95th
cenSle).
Biparietal Diameter (BPD) 45.3 mm -
Occipitofrontal Diameter (OFD) 57.7 mm -
Head Circumference (HC) 162.4 mm -
Transcerebellar Diameter (TCD) 18.1 mm -
Nuchal Fold Thickness 3.4 mm
Abdominal Diameter Transverse (TAD) 43.6 mm
Abdominal Diameter AP (APAD) 46.7 mm
Abdominal Circumference (AC) 142.1 mm -
Femur Length (FL) 31.0 mm -
Humerus Length 32.6 mm -
Est. fetal weight (Hadlock (BPD-HC-AC-FL)) 298 g -


•  Microftalmie,
•  Agenezie parțială de corp calos,
•  Hipoplazie de vermis,
•  Ax anormal al cordului fetal,
•  Rinichi măriți și hiperecogeni,
•  PolidacSlie postaxială,
•  Arteră ombilicală unică.
•  Consiliere: Suspiciune ridicată de anomalie cromosomială,
în special trisomie 13 sau altor anomalii geneSce.
•  S-a propus amniocenteza.
•  QF-PCR- a confirmat T13.
•  TOP.
 Cazul 4
•  30 ani, 63 kg, 167 cm
•  Fără antecedente obstetricale sau APP
semnificaSve
•  Nu fumează sau consumă alcool
•  CRL 75,2 mm-13 săpt+4
•  PAPP-A=1.24 MoM, fβHCG=0,78 MoM
•  NT=8,1 mm
•  Os nazal prezent, TR –nu, Absența DV
•  Risc T21>1:4, T18=1:14, T13=1:37
•  Asocierea –suspiciunea M0X (sindrom Turner)

•  CVS- teste geneSce (QF-PCR, microarray) nu a pus în evidență anomalii

cromosomiale.
•  Consiliere de către cardiologii pediatrii asupra prognosScului HLHS: Acest
defect nu poate fi corectată. Intervenții chirurgicale paliaSve realizează o
circulație univentriculară (circulație Fontan). Primul dintre acestea ar fi o
operațiune Norwood efectuată în perioada de nou-născut imediat,
asociată cu o mortalitate chirurgicală de aproximaSv 10-15%. Acest lucru
ar fi urmat de alte 2 operații. PrognosScul pentru acest Sp de afecțiune
cardiacă este incertă, cu afectarea calității vieții. Având în vedere natura
complexă a defectului inimii ar fi rezonabil să se ia în considerare
întreruperea sarcinii în cazul în care părinții doresc.
•  TOP
VĂ MULȚUMESC!