Velea P Stiintele Comportamentului Uman V1-2018 1

Sub redacţia
Prof. Univ. Dr. Cătălina Poiană Conf. Univ. Dr. Ovidiu Popa-Velea
Disciplina Endocrinologie Disciplina Psihologie Medicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
UMF Carol Davila - Bucureşti UMF Carol Davila - Bucureşti
Ştiinţele comportamentului uman

Note de curs
Volumul 1
Bazele psihosociale ale comportamentului
Editura Universitară „Carol Davila“

Bucureşti, 2018
ISBN: 978-606-011-010-1
ISBN: 978-973-708-989-2
'HVFULHUHD&,3D%LEOLRWHFLL1DĠLRQDOHD5RPkQLHL
ùWLLQĠHOHFRPSRUWDPHQWXOXLXPDQQRWHGHFXUVVXEUHGSURIXQLYGU
&ăWăOLQD3RLDQăFRQIXQLYGU2YLGLX3RSD9HOHD%XFXUHúWL(GLWXUD
8QLYHUVLWDUă&DURO'DYLOD
YRO
,6%1
9RO%D]HOHSVLKRVRFLDOHDOHFRPSRUWDPHQWXOXL,6%1

,3RLDQă&ăWăOLQDHG
,,3RSD9HOHD2YLGLXHG

Editura Universitar „Carol Davila” Bucureti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureti este
acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din Învmântul Superior (CNCSIS), cu avizul
nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional al Colegiului
Medicilor din România, privind stabilirea sistemului de credite de educaie medical continu, pe
baza cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i normelor
de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de acreditare a
furnizorilor de educaie medical continu, Colegiul Medicilor din România acrediteaz (recunoate)
EDITURA UNIVERSITAR „CAROL DAVILA” BUCURETI ca furnizor de EMC.

Volumul 1
BAZELE PSIHOSOCIALE
ALE COMPORTAMENTULUI
Alcătuit de colectivul şi colaboratorii

disciplinei Psihologie Medicală
Facultatea de Medicină
UMF Carol Davila – Bucureşti
Ovidiu Popa-Velea, MD, PhD, MA Psychology (Fulbright Alumnus)

Conferenţiar universitar
Medic sp. Pneumologie
Psiholog, psihoterapeut de orientare cognitiv-comportamentală
Liliana Diaconescu, MD, PhD

Şef de lucrări
Medic pr. Epidemiologie
Alexandra Mihăilescu, MD, PhD

Asistent universitar
Medic pr. Psihiatrie
Mihaela Pană, PhD

Carmen Truţescu, MD, doctorand

Medic sp. Psihiatria copilului şi adolescentului
Formare în Psihoterapie adleriană
George Macarie, PhD

Psiholog clinician principal
Prezentele note de curs reprezintă conţinutul teoretic aferent disciplinei

Ştiinţele Comportamentului Uman (modulul psihosocial) predată
studenţilor anului II al Facultăţii de Medicină
PREFAŢĂ
Practica medicală aduce adesea în prim-plan nu doar existenţa unor entităţi

nosologice bine constituite, dar şi a unor variabile relaţionale, psihosociale sau culturale
care pot influenţa semnificativ calitatea vieţii şi complianţa terapeutică. Din acest
punct de vedere, „povestea pacientului“ poate fi percepută diferențiat de către pacient,
familia acestuia, medic, asistentă medicală sau student medicinist. Fiecare dintre
participanţii implicați în actul medical are propriile sale sisteme și particularități
cognitive (sau precogniţii), emoţii şi sentimente, şi în ultimă instanţă, atitudini, decizii,
comportamente particulare. Înţelegerea modalităţilor de interacțiune dintre acești
factori, mecanismele complexe care se produc, ca și posibilitățile de influenţare a
comportamentului uman reprezintă un obiectiv nu numai dezirabil, dar şi extrem de
necesar pentru creşterea eficienţei actului medical şi a satisfacţiei pacientului legată de
îngrijire.
Din perspectiva evocată mai sus, cartea „Ştiinţele comportamentului uman.
Note de curs“, editată de prof. univ. dr. Cătălina Poiană şi conf. univ. dr. Ovidiu Popa-
Velea, constituie o încercare de abordare inedită a comportamentului uman din
perspectiva celor două domenii – Psihologia şi Endocrinologia. Elaborată în două
volume, unul dedicat bazelor psihosociale şi celălalt bazelor biologice ale
comportamentului, cartea poate fi considerată nu numai un material didactic de
excelentă calitate, destinat în principal studenţilor anului II al Facultăţii de Medicină,
ci şi un veritabil tratat de specialitate. Dintre temele interesante tratate în primul
volum menționăm: dilema normal-patologic în materie de comportament; modularea, via
variabile biologice, psihologice şi culturale, a comportamentului; factorii de risc,
modelele teoretice explicative, manifestările clinice şi modalităţile de intervenţie
terapeutică în tulburările de comportament produse de abuzul de substanţe;
particularităţile asistenţei terapeutice la pacienţii incurabili şi chirurgicali; folosirea
unor tehnici psihoterapeutice (analiza tranzacţională, psihoterapia de grup, art-terapia,
medicina narativă, psihoterapia scurtă, centrată pe obiectiv), în sensul modificării
comportamentului în scopul diminuării suferinţei pacienţilor. Volumul 2 tratează teme
importante din perspectiva adaptării la mediu şi a supravieţuirii, precum și
determinanţii neuroendocrini şi consecinţele clinice ale stressului psihic, ca și resorturile
biologice ale comportamentelor sexual şi alimentar, respectiv aspectele clinice ale
acestora.
Dincolo de aria tematică extrem de generoasă a acestei lucrări, un merit
deosebit îl constituie documentarea amplă, în speţă evocarea unor surse bibliografice
numeroase, reprezentative şi actuale. În acest fel, lucararea oferă cititorului un orizont
conceptual lărgit, ancorat în preocupările ştiinţifice actuale ale comunității
internaţionale.
De asemenea, remarcăm stilul accesibil şi forma elegantă de prezentare a
lucrării, care fac deosebit de agreabilă parcurgerea acesteia.
Recomandăm această lucrare atât studenţilor de la Facultatea de Medicină,
cărora le oferă competență în realizarea contactului și comunicarea cu persoana
suferindă, cât şi oricărui cititor interesat de înţelegerea nuanţată a comportamentului
în context clinic.
Prof. univ. dr. Cătălina Tudose

Şef Disciplină Psihiatrie
Facultatea de Medicină
UMF Carol Davila - Bucureşti
BAZELE PSIHOSOCIALE
ALE
COMPORTAMENTULUI
CUPRINS VOLUMUL 1
BAZELE PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI
Partea I. Introducere în noţiunea de comportament

(O.Popa-Velea, L.Diaconescu, C.Truţescu)
Cap.1. Comportament şi personalitate. Modele teoretice ale

comportamentului. Comportamentul normal şi patologic
(O.Popa-Velea, L.Diaconescu)............................................................. 11
Cap.2. Variabile care influenţează comportamentul

(biologice, psihosociale şi culturale)
(C.Truţescu, O.Popa-Velea)................................................................. 17
Cap.3. Metode de studiu al comportamentului (L.Diaconescu)...... 28
Partea a II-a. Comportamente nocive pentru sănătate. Factori de risc,

modele teoretice explicative, manifestări clinice, modalităţi de
intervenţie terapeutică (A.Mihăilescu, O.Popa-Velea)
Cap.1. Consumul de substanţe - concepte generale

(A.Mihăilescu)................................................................................................... 39
Cap.2. Consumul de alcool (A.Mihăilescu, O.Popa-Velea).................... 50
Cap.3. Fumatul (O.Popa-Velea, A.Mihăilescu).......................................... 63
Cap.4. Consumul de droguri (A.Mihăilescu).......................................... 70
Partea a III-a. Comportamentul în circumstanţe clinice dificile

(O.Popa-Velea, L.Diaconescu, G.Macarie)
Cap.1. Comportamentul pacienţilor chirurgicali (L.Diaconescu).... 75
Cap.2. Comportamentul pacienţilor incurabili

(O.Popa-Velea, L.Diaconescu)......................................................................... 84
Cap.3. Asistenţa psihologică a pacienţilor în

Medicina Paliativă (G.Macarie, O.Popa-Velea)........................................ 94
Partea a IV-a. Modalităţi de intervenţie comportamentală. Psihoterapia
(A.Mihăilescu, O.Popa-Velea, C.Truţescu, M.Pană, G.Macarie)
Cap.1. Definiţie, fundamente teoretice, indicaţii, eficienţă, efecte

asupra pacienţilor, medicilor şi aparţinătorilor
(A.Mihăilescu, O.Popa-Velea).......................................................................... 107
Cap.2. Psihoterapia de scurtă durată, centrată pe obiectiv

(definiţie, fundamente teoretice, indicaţii, eficienţă)
(A.Mihăilescu) ................................................................................................. 116
Cap.3. Analiza tranzacţională (C.Truţescu).......................................... 124
Cap.4. Psihoterapia de grup şi familială (definiţie, fundamente

teoretice, indicaţii, eficienţă) (A.Mihăilescu) ........................................ 135
Cap.5. Terapiile expresive prin artă (M.Pană).................................... 149
Cap.6. Terapiile narative (G.Macarie)................................................... 160

PARTEA I
COMPORTAMENT ŞI PERSONALITATE.
1 MODELE TEORETICE ALE COMPORTAMENTULUI.
COMPORTAMENTUL NORMAL ŞI PATOLOGIC
OVIDIU POPA-VELEA, LILIANA DIACONESCU
Definirea comportamentului poate fi un demers dificil de efectuat.

De-a lungul timpului au existat diferite modalităţi de abordare a acestuia,
fiecare dintre ele evidenţiind anumite aspecte, dar neglijând altele.
Comportamentul poate fi considerat ca reprezentând totalitatea

reacţiilor pe care le exprimă organismul uman la stimulii din mediul extern
(fizic și socio-cultural). Aceste reacţii, comportamentul ca ansamblu,
constituie o manifestare a gândurilor, dorinţelor, sentimentelor şi trăirilor
noastre. Prin răspunsurile la o anumită situaţie, o persoană exteriorizează
aspecte ce ţin de propriile trăsături.
În timp ce personalitatea este relativ stabilă de-a lungul vieţii,

reacţiile comportamentale cunosc o mare varietate în timp, fapt ce poate fi
influenţat de contextele diferite de viaţă prin care o persoană poate trece.
Totuşi, în măsura în care anumite note de comportament ilustrează nişte
pattern-uri, studiul comportamentului permite examinarea structurii de
personalitate într-un mod concret și observabil (Furr, 2009).
1.1. Principalele orientări teoretice asupra comportamentului
a) Comportamentul, ca rezultat al conflictului dintre instanţele

psihismului
Perspectiva psihodinamică asupra comportamentului se referă la

modul în care procesele interne, cum ar fi nevoile, impulsurile și emoțiile
pot motiva și influenţa comportamentul uman (Hutchison & Charlesworth,
2011).
Conform teoriei psihodinamice, pe lângă actitivitatea conștientă, un
rol important în formarea personalităţii și în motivarea comportamentului
uman îl are inconştientul, cu emoţiile și experienţele internalizate (cum sunt
cele din copilărie).
12 Comportament şi personalitate. Modele teoretice ale comportamentului....
De asemenea, jocul permanent între cele trei instanţe ale psihismului

influenţează comportamentul unei persoane pe tot parcursul vieţii (Freud,
cit.1992):
- Sinele, care este inconștient, se străduiește să satisfacă instinctele
de bază;
- Superego-ul, care ia forma conştiinţei, cuprinde idealuri, norme și
reguli sociale interiorizate, cenzurând impulsurile Sinelui;
- Eul, ca parte raţională și în contact cu realitatea, realizează o
mediere între celelalte instanţe psihice.
b) Comportamentul, ca rezultat al învăţării / modelării individuale

de rol
Conform concepţiei behavioriste, orice comportament este învăţat,
sub acţiunea factorilor din mediu, individul având un rol mai degrabă pasiv
(Watson, 1913). Consecinţele unui comportament influenţează
probabilitatea ca acesta să reapară sau nu: dacă acestea sunt plăcute, conduc
la repetarea comportamentului, iar în caz contrar au ca efect încetarea sau
rărirea comportamentului respectiv (Skinner, 1938). Astfel, comportamentul
poate fi tipic modelat prin întărire pozitivă sau negativă (sistemul
recompensă - pedeapsă).
c) Comportamentul, ca rezultat al învăţării sociale

Conform teoriei cognitive a învăţării sociale (Bandura, 1977),
comportamentul este învăţat prin observaţie și imitaţie, fiind influenţat de
factorii socio-culturali. Individul nu este manipulat pasiv de către mediul în
care trăiește, deoarece în învăţarea comportamentelor utilizează proceselor
sale cognitive, la care se adaugă propriile credinţe și așteptări. Mai mult,
Bandura (2002), prin introducerea conceptului de autoeficacitate subliniază
capacitatea individului de a adopta în mod intenţionat unele comportamente.
d) Comportamentul, ca rezultat al libertăţii de acţiune

Perspectivele psihologice de natură umanistă, existenţială și
transpersonală subliniază importanţa pe care o pot avea, în geneza
comportamentului, libertatea de acțiune a individului, căutarea
semnificației și rolul aspectelor spirituale ale experienţei umane.
Piramida trebuinţelor lui Maslow (1970),cu nevoile biologice la baza
acesteia și cu nivelul cel mai înalt reprezentat de nevoia de actualizare, se
Ovidiu Popa-Velea, Liliana Diaconescu 13
poate constitui într-un punct de plecare pentru înţelegerea forţelor

motivaţionale care contribuie la geneza comportamentului.
Valoare personală
Auto- Automulţumire
Creştere a stimei de sine realizare
Automotivare
Imagine de sine pozitivă
Încredere în sine Nevoia de
Asumare a stimă
Nevoi de
responsabilităţilor Nevoi comunicare
sociale şi socializare
Protecţie, ordine Nevoi de

şi stabilitate securitate
Nevoi de
Nevoi bază (auto-
biologice conservare)
Fig. 1. Piramida trebuinţelor (Maslow, 1970)
1.2. Procese psihologice implicate în modularea comportamentului
Tabelul 1. Definirea şi rolul principalelor procese psihologice

implicate în comportament
Procese psihologice Rol în comportament

Preluarea și asamblarea informaţiilor din
Cognitive (senzaţii,
mediu, cu construirea unei interpretări
percepţii, reprezentări,
personale a realităţii
raţionamente, învăţare,
Acumularea și stocarea de experienţe noi
memorie, gândire)
Interpretarea de date concrete și abstracte
Afective
Iniţierea și menţinerea unui comportament
(emoţii, sentimente)
Iniţierea și menţinerea pe termen lung
Motivaţional-voliţionale
a unui comportament
1.3. Comportamentul normal și patologic
Comportamentul anormal este etichetat ca atare mai degrabă în

termeni de neadaptare (neajustare) la realitatea înconjurătoare. Este de notat
totuşi faptul că multe comportamente dizadaptative pot fi modulate,
adaptate, asigurând în cele din urmă ajustarea individului la mediul său.
Tabelul 2. Caracteristici ale comportamentului anormal (Lefton, 1997)
Caracteristici
Particularităţi Exemple
esenţiale
Sunt neobișnuite, Spălatul mâinilor foarte des,
Atipic rare din punct de comportament întâlnit de ex.
statistic la cei cu fobie de microbi
Încadrarea unui
comportament ca
Piercing-ul (în urmă cu 20 de ani)
fiind normal sau
Inacceptabil Ţinutele vestimentare interzise în
anormal depinde
social anumite areale caracterizate de
de contextul
norme religioase stricte
istoric și socio-
cultural
Afectează
Generator de persoana în cauză Evitarea unor situaţii din cauza unei
distress sau pe cei din stări prelungite de anxietate
jurul său
Dizadaptativ /
Sunt periculoase Consumul de droguri
distructiv
Comportamentele generate de
Rezultatul Pot avea efecte
suspiciunea exagerată sau de
unor gânduri dizadaptative de
sentimentele de devalorizare a
disfuncţionale durată
propriei persoane
Identificarea și evaluarea comportamentului anormal au fost

facilitate de elaborarea unor modele teoretice explicative (tabelul 3), a căror
utilitate se regăsește atât în demersul preventiv, cât și în abordarea
terapeutică eficientă a acestor comportamente (Lefton, 1997).
Tabelul 3. Modele teoretice explicative ale comportamentului anormal
Din Nucleu
Mecanisme Exemple
perspectivă teoretic
Conflicte între Conflict Id-Ego-
instanţele Superego 
psihismului, anxietate 
Toate
conflicte între mecanisme defensive
comporta-
Psiho- gândirea raţională Disfuncţionalităţi
mentele au
dinamică şi motivaţiile apărute într-unul din
cauze
inconștiente, stadiile dezvoltării
psihologice
raportate la psihosexuale 
experienţele din tulburări la vârsta
copliărie adultă
În apariţia fobiilor,
La naştere, comportamentul
Condiţionare
individul este agresiv poate fi
clasică
considerat recompensat prin
Condiţionare
Beha- „tabula rasa”, captarea atenţiei
operantă (întărire
vioristă toate Învăţarea (prin
pozitivă și
comportamen- imitaţie) a
negativă)
tele sunt comportamentului
Învăţare socială
învăţate antisocial se poate
baza pe recompensă
Conectarea
Modelul ABC
mentală între
Gânduri iraţionale,
un eveniment Gânduri iraţionale
Cognitivistă emoţii negative,
și Erori de logică
comportament
consecinţele
disfuncţional
acestuia
Bolile psihice Predispoziţie
au cauze genetică, agenţi Dezechilibru chimic
fizice infecţioși, și / sau afectare a
Comporta- modificări unor structuri
Biologică
mentul este biologice anatomice (de ex. în
influenţat de (neurotrans- determinismul
factori interni, miţători), leziuni schizofreniei)
fiziologici la nivel cerebral
Socio- Variabilele Tulburările de Sindroame cultural-
culturală socioculturale comportament specifice (ex. amok,
sunt sunt o reflectare a în Asia de Sud-Est,

determinanţi specificului cu comportamente
ai cultural / a agresive, amnezie
comportamen- contextului lacunară,
telor anormale familial sau al automutilare sau
comunităţii sinucidere)
Bibliografie:
1. Bandura, A. (1977). Social learning theory, General Learning Press: New York;
2. Bandura, A. (2002). Social cognitive theory in cultural context, Applied Psychology, 51 (2):
269-290;
3. Freud, S. (1992). Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieţii
cotidiene, Editura Didactică și Pedagogică: București;
4. Furr, R.M. (2009). Personality psychology as a truly behavioural science, European Journal
of Personality, 23: 369-401;
5. Hutchison, E.D., Charlesworth, L.W. (2011). Theoretical perspectives in human behaviour.
În E.D. Hutchison & Contributors, Dimensions In Human Behaviour (4th Ed.), Sage
Publications: Los Angeles, pp.34-70;
6. Lefton, L.A. (1997). Psychology (6th Ed.), Allyn & Bacon: Boston, USA, pp.447-515;
7. Maslow, A.H. (1970). Motivation and personality (2nd Ed.), Harper & Row: New York;
8. Skinner, B.F. (1938). The Behavior of Organisms. Appleton Century Crofts: New York;
9. Watson, J.B. (1913). Psychology as the behaviorist views it, Psychological Review, 20:
158-178.
VARIABILE CARE INFLUENŢEAZĂ
2 COMPORTAMENTUL (CU IMPLICAŢII BIOLOGICE,
PSIHOLOGICE ŞI CULTURALE)
CARMEN TRUŢESCU, OVIDIU POPA-VELEA
Comportamentul uman, ca totalitate a manifestărilor unui individ,

este rezultatul unui cumul de factori coexistenți la momentul dat. În scop
didactic, putem clasifica acești determinanți ai comportamentului în factori
ce țin de individ și factori corelați cu contextul, astfel:
Tabelul 1. Determinanţi ai comportamentului
Factori Exemple
Biologici apartenența la gen, vârsta
Individuali nivelul educaţional, tipul de
Psihologici
personalitate
statusul socioeconomic individual,
Socio-economici
dezvoltarea socioeconomică globală
Contextuali politici sociale, inclusiv libertățile și
Politici
obligațiile aferente lor
Culturali normele și valorile culturale
A. Factori biologici
A.1. Apartenenţa la gen
Diferenţele biologice între sexe pot influenţa pe termen lung

manifestările comportamentale:
- caracteristicile de neurodezvoltare: sunt vizibile pe toată durata
dezvoltării, începând din viața fetală. Există spre ex. diferențe între cele
două sexe privind funcții clasice ale emisferei stângi, cum ar fi competențele
lingvistice (fetele achiziționează mai rapid limbajul expresiv, au o calitate
mai bună a ritmului și fluenței vorbirii timpurii, precum și asupra tiparului
de sintaxă a frazei), în timp ce sexul masculin, în medie, sunt mai abili la
sarcini spațial conexe, cum ar fi de exemplu asamblarea de imagini şi
designul, de obicei procese dependente de emisfera dreaptă (Tangney,
1990);
18 Variabile care influenţează comportamentul...
- dezvoltarea somatică: masa musculară a bărbatului și forța sa fizică

sunt superioare celor feminine, cu implicații asupra activității generale;
- hormonii sexuali: estrogenul, prin acțiunea sa asupra factorilor de
coagulare (agregarea plachetară), precum și prin implicarea în metabolismul
colesterolului are efect protector împotriva bolii coronariene, în contrast cu
testosteronul. Aceasta poate fi şi explicaţia pentru egalizarea riscului de
boală coronariană între cele două sexe după menopauză. Ciclicitatea
secreției hormonale la femei poate modifica starea afectivă a acestora și
indirect comportamentul. Testosteronul, corelat cu impulsivitatea și
agresivitatea crescută poate creşte riscul bărbaților de angajare în
comportamente cu risc;
- răspunsul la stress: bărbaţii reacţionează la stress prin secreţie
crescută de hormoni şi colesterol şi tensiune arterială mai mare comparativ
cu femeile (Popa-Velea, 2010).
Variabile psihologice derivate din apartenenţa la gen:

- identitatea de gen reprezintă interiorizarea masculinităţii sau
feminităţii, concordante cu sexul biologic, precum şi recunoaşterea
atributelor psihologice asociate. Începe să evolueze în copilărie și pare să fie
ferm stabilită până la vârsta de aproximativ 18 luni. Factorii majori ce
influenţează apartenenţa la gen sunt cei biologi, dar şi cei psihologici (ex.
identificări cu părinții și așteptările sau atitudinile acestora, alinierea la
comportamente observate în microgrup, preluarea unor norme culturale
dominante) (Swerdloff et al., 1992; Schore, 1994);
- motivație și scopuri: femeile sunt mai conştiente de valoarea
sănătăţii şi se îngrijesc mai bine, solicită mai multe consultaţii şi beneficiază
mai frecvent de spitalizare. Frecvent, acestea își asumă rolul de îngrijire a
copiilor şi părinţilor. Preocuparea pentru imaginea corporală, mai frecventă
la femei, se poate asocia uneori cu adoptarea unor diete neechilibrate și
chiar cu dezvoltarea unor tulburări de alimentație (ex. incidenţa bulimiei şi
anorexiei nervoase este mai mare la adolescente și femei tinere; Dobrescu,
2010). În contrast, printre puţinele comportamente sanogenetice în care se
angajează mai frecvent bărbaţii se situează efectuarea regulată de exerciţii
fizice;
- aderența la tipare comportamentale: o serie de comportamente
nesănătoase sunt adoptate mai frecvent de către bărbaţi (fumat, consum de
alcool, mod nechibzuit de a conduce, alimentaţie necorespunzătoare, abuz
de substanţe, activitate sexuală riscantă, violenţă). Uneori acestea sunt
Carmen Truţescu, Ovidiu Popa-Velea 19
dezvoltate în defavoarea solicitării de ajutor medical şi pot întârzia

instaurarea tratamentului optim (Schore, 1994).
Procesele culturale şi sociale:
- condiții de muncă: statistica arată că bărbaţii lucrează în condiţii de

muncă mai grele, fiind mai expuşi incidentelor şi accidentelor, şi răspund la
solicitările profesionale cu nivele mai mari de stress. La femei, dubla
solicitare acasă şi la serviciu şi modul de interferenţă dintre acestea se
repercutează asupra sănătăţii, mai dezavantajate fiind femeile cu nivel socio-
economic şi suport social scăzute.
- valorile socio-culturale: obligațiile și drepturile celor două sexe au
suferit o permanentă modificare de-a lungul timpului. Libertatea de imagine
sau de exprimare publică a opiniei personale, precum și atribuțiile familiale
și / sau comunitare (de ex. dreptul la vot / de a candida, practicile religioase,
orientările profesionale) au făcut ca femeile să își modifice de-a lungul
timpului condiția, mai frecvent decât bărbații (procesul de „emancipare a
femeii“). Rolul femeii şi al bărbatului în familie au suferit, de asemenea,
modificări, sarcinile casnice, precum și munca în afara casei tinzând să se
egalizeze.
În ciuda staturii și a rezistenței fizice mai reduse, femeile din unele

culturi sunt singurele responsabile pentru muncile grele. Rolul asumat în
mod constant de către femei din toate culturile rămâne acela de creștere şi
îngrijire a copilului (Bizer et al., 2014).
Unele comportamente, considerate nocive pentru sănătate și discutate
anterior au fost preluate de către femei mai târziu comparativ cu bărbații
(consumul excesiv de alcool şi fumatul), în urma modificărilor de statut
social.
Acceptarea socială a divorțului a determinat creșterea frecvenței
familiilor monoparentale, scăzând totodată stigmatizarea precedentă a
femeii divorțate și nuanțând rolul partenerilor în relația de cuplu. Toate
aceste variații sunt influențate nu numai de valorile grupului social, ci și de
asumarea individuală a acestora, așa cum s-a discutat mai sus.
A.2. Vârsta
Fiecare etapă de vârstă este caracterizată de existența unei asocieri de

factori de risc și a unor factori protectori pentru individ (Schore, 1994;
Rutter et al., 2008).
Copilăria şi adolescenţa
Copilăria şi adolescenţa reprezintă o succesiune de etape de

dezvoltare, desfășurate cu o mare rapiditate, atât în plan fizic, cât şi psihic.
Vulnerabilitatea organismului în această perioadă poate fi duală, atât de
ordin somatic (dezvoltare somatică, fiziologică şi neuro-hormonală), dar şi
psihoemoţional, cele două componente fiind strâns corelate şi influenţându-
se reciproc.
Sugarul (0-1 an) este caracterizat de:
- vulnerabilitate emoțională: este perioada dezvoltării primare a

atașamentului, de aceea la această vârstă este esențială calitatea relaţiei
dintre copil şi mamă (sau persoana primară de îngrijire). În accepţiunea lui
Bowbly, atașamentul reprezintă legătura emoţională puternică și specială
creată între copil şi părinte, cu determinism asupra personalității ulterioare a
individului și abilităților sociale ale acestuia. Ataşamentul este favorizat de
apropierea directă, de contactul fizic, putând fi afectat negativ de factori
multipli (boala sau un handicap al copilului, boala fizică sau psihică a
părinţilor, hiperprotecția și anxietatea, sau, din contră, de indiferenţa
părinţilor la nevoile copilului, neglijarea sau instituționalizarea deficitară a
acestuia) (Carlson & Moses, 2001; Lieberman & Van Horn, 2008).
Tulburările ataşamentului împiedică sau întârzie buna dezvoltare
psihoemoţională a copilului, favorizând apariţia dezvoltării de tulburări
emoţionale, atât pe perioada copilăriei, cât şi în viaţa adultă (Bowlby, 1988;
Rutter, 2008).
- vulnerabilitatea fizică faţă de boală: poate fi datorată lipsei
anticorpilor specifici (și nevoii de preluare acestora de la mamă prin
alăptare), sau proceselor de autoreglare, încă imature. Lipsa abilităților
cognitive și autoservire fac ca acești copii să fie total dependenți de anturaj.
Copilăria (1-6 ani) are drept caracteristici esenţiale:
- începutul autonomiei / desprinderea de mamă: dezvoltarea

cognitivă și motorie permit copilului deplasarea bipedă, comunicarea și
socializarea, precum și achiziția abilităților care îi dau posibilitatea de
acţiuni autonome.
Perioada de „opoziţionism fiziologic“ atinge maximum în perioada
3-5 ani şi face parte din procesul individualizării copilului. Aceasta este
caracterizată de negativism, încăpăţânare, momente de furie, crize de afect,
ce au ca scop ultim exprimarea voinţei. Atitudinea părinţilor în aceste cazuri
trebuie să fie calmă, flexibilă, de natură a nu încuraja crizele şi

comportamentele nedorite (Milea, 1986; Dobrescu, 2010).
- intrarea în colectivitate (creşă, grădiniţă) reprezintă primul
contactul cu normele sociale, cu diverse limite și reguli, și solicită intens
copilul în sensul adaptării la noul cadru. Pot apărea dificultăți de adaptare,
exprimate ca regresii temporare (plâns, „agăţatul“ de părinţi, refuzul
alimentației, enurezis, tulburări de somn). Frici caracteristice micii copilarii
(de întuneric, de sunete etc.) se pot amplifica luând aspectul unor fobii
specifice, iar în absenţa temporară a părinților se poate manifesta anxietatea
de separare, ce necesită sprijin psihologic şi, în unele cazuri, psihiatric.
Şcolarul (6-12 ani) face faţă următoarelor provocări:
- începutul formării academice: dezvoltarea cognitivă permite

copilului tipic de această vârstă încadrarea în școală, cu impact pozitiv
asupra dezvoltării emoționale (controlul impulsurilor, dezvoltarea
competitivității, a capacităţii de efort psihic susținut, de rezistenţă la
presiunea educațională), dar și somatice (controlul nevoilor fiziologice,
rezistență fizică la solicitări fizice sau la acțiunea agenților patogeni). Copiii
de această vârstă depun eforturi pentru a se diferenţia de ceilalţi, de a deveni
semnificativi ca indivizi. Cei cu performanţe sportive şi / sau şcolare pot fi
mai populari decât cei agresivi, hiperactivi (Milea, 2006).
Adolescența (13-18 ani) este caracterizată de:
- dezvoltarea somatică accelerată, cu dezvoltarea caracteristicilor

sexuale secundare, a identității sexuale și creșterea interesului pentru
relaţiile intime;
- maturizarea proceselor cognitive și afective: duce la continuarea
formării academice (asociată cu creșterea presiunii și standardelor
educaționale), conturarea obiectivelor vocaţionale, setarea de standarde
morale, stabilizarea unor comportamente sanogenetice, respectiv cu risc. În
această etapă, se conturează în linii mari personalitatea viitoare a
individului.
- în plan social, are loc separarea de părinţi, grupul de referinţă
(peer-group) fiind mai important decât principiile şi normale parentale.
Conflicte caracteristice acestei perioade:

- dependenţă vs. independenţă faţă de familie;
- comportamente permise vs. interzise ;
- loialitate faţă de familie vs. faţă de grupul de prieteni;

- împărtăşirea gândurilor, sentimentelor cu prietenii versus
nevoia de intimitate;
- idealizarea vs. devalorizarea adulţilor;
- consolidarea identităţii şi caracterului vs. adoptarea unui rol
social;
- consolidarea rolului sexual vs. confuzia de rol.
Adultul tânăr (22-44 ani)
- în această perioadă se desăvârşeşte rolul profesional sau

ocupaţional. Sunt finalizate studiile și apare autonomia personală, prin
încadrarea în muncă;
- formarea cuplului și a unei noi familii (cu apariția copiilor) solicită
realizarea unui echilibru între practica profesională și rolul parental. La
acest nivel, disfuncţionalităţile pot apărea în sensul preocupării excesive
pentru carieră (tipul „workaholic“), cu slaba atribuire a rolului de părinte şi
delegarea responsabilităţilor către partenerul de cuplu sau
supraresponsabilizarea copiilor. La polul opus, în unele cazuri pot exista
întârzieri în iniţierea sarcinilor de adult, determinate în special de părăsirea
casei părinteşti şi de separarea de părinţi. Formele mai grave de regresie au
fost denumite „sindromul Peter Pan“: persoana este prinsă într-un rol incert
între copilărie şi vârsta adultă, are dificultăţi în a construi relații puternice și
reale cu alte persoane, şi ca urmare, se simte extrem de singură. Purtătorii
acestui sindrom nu par deranjaţi de lucrurile greșite pe care le-au făcut, în
schimb dau vina pe alții pentru slăbiciunile lor, pot recurge la consum de
droguri și la abuzul de alcool, în încercarea de a scăpa de obstacolele vieții.
Sindromul „Peter Pan“ poate afecta atât bărbaţii, cât şi femeile, dar este mai
frecvent întâlnit la pacienţii de sex masculin (Popa-Velea, 2010).
- atitudinea faţă de boală este marcată în general de optimism,
problemele medicale fiind în general de ordin acut. În cazul persoanelor cu
trăsături de personalitate puternic exprimate ce stau la baza conturării unei
personalităţi dizarmonice, relaţia cu sistemul medical în general poate fi una
dificilă, luând diferite aspecte, cum ar fi:
- teama nejustificată faţă de consultul medical („teama de halatul
alb“);
- suspiciozitate sau ideaţie de tip paranoid (ex. teama ca medicul să
acceseze unele informaţii cu caracter strict privat);
- preocuparea excesivă pentru starea de sănătate sau boală
(sindroame hipocondriace cu solicitări repetate de evaluare
medicală) (Silverman et al., 2008).
Adultul vârstei de mijloc (45-64 ani) este caracterizat de:
- diverse constrângeri socio-profesionale, determinate spre exemplu

de responsabilitatea simultană pentru copii şi pentru părinţii vârstnici sau de
stagnarea profesională;
- „criza vârstei mijlocii“: poate genera răspunsuri dizadaptative vizavi
de tranziţia către următoarea etapă de vârstă. Pierderile, reale şi imaginare,
asociate acesteia joacă un rol important în dezechilibrul emoţional şi uneori
necesită suport psihologic;
- apar primele semne ale îmbătrânirii fizice, instalarea menopauzei la
femei, diminuarea dorinţei sexuale la bărbaţi. Pot debuta boli cronice sau
pot apărea episoade acute cu risc vital (ischemii sau infarct miocardic,
accidente vasculare cerebrale etc). Se poate contura anxietatea legată de
moarte sau de pierderea partenerului de cuplu (Schore,1994; Popa-Velea,
2010).
Vârstnicul (peste 65 de ani) se confruntă cu:
- declinul fizic și perspectiva bolii (diminuarea forței fizice și a

randamentului în diferite activități, acuzele somatice dureroase sau
imobilizante, nevoia de tratament cronic sau necesitatea diferitelor
dispozitive medicale, care subliniază ideea măsurilor de suport);
- declinul cognitiv și afectarea funcționalității profesionale:
pensionarea aduce modificarea statului social și reorganizarea resurselor de
timp liber şi a activităţilor curente. În unele situații (stări terminale,
demenţiale etc.) apare dependența de anturaj, spitalizarea sau
instituționalizarea;
- modificarea suportului social: dispariţia celor dragi, izolarea şi mai
apoi moartea reprezintă principalele ameninţări pentru persoanele vârstnice
(Oancea, 2002; Diaconescu & Popa-Velea, 2006).
B. Factori psihologici
B.1. Nivelul de instruire
Comportamentele sanogenetice, într-o mare varietate de aspecte, sunt

achiziționate ca urmare a instruirii individului în cadrul grădiniței, școlii,
participării la diferite programe de instruire referitoare la menținerea stării
de sănătate.
Afectarea procesului educațional creşte predispoziția pentru

achiziționarea unor comportamente cu risc pentru starea de sănătate, precum
și dificultăți de înțelegere a riscului asociat acestora (Milea, 2006). În egală
măsură, abundenţa informaţiilor referitoare la sănătate în anumite grupuri
populaţionale poate creşte riscul tulburărilor de tip hipocondriac, al
automedicaţiei şi complianţei scăzute la tratament.
B.2. Tipul de personalitate
Rămâne principala variabilă psihologică ce poate influența

comportamentul uman. Parțial moștenită (temperamentul) și parțial șlefuită
de-a lungul formării individuale (caracterul), personalitatea stă în mare
măsură în spatele comportamentelor adoptate de către individ.
Dintre trăsăturile de personalitate, cinci au fost evidențiate ca fiind
cele mai utile în preconizarea tipului de comportamente sanogenetice,
acestea fiind descrise de aşa-numitul Model Big Five al personalităţii:
caracterul agreabil, conştiinciozitatea, extraversiunea, deschiderea, şi, cu
valenţă opusă, nevrozismul (Costa & McCrae, 1985).
C. Factori contextuali
Individul, ca exponent al unui microgrup, va tinde să dezvolte

comportamente urmând media populației din care face parte, fiind influențat
de resursele economice, informaționale și educaționale disponibile, politicile
sociale adoptate, diverse norme și valori sociale.
C.1. Statusul socio-economic (SSE) individual
Este cunoscut faptul că populaţia săracă are o stare de sănătate precară

și o mortalitate mai mare decât populația generală. Acest fapt poate fi
extrem de evident, în planul morbidităţii, în cazul populaţiilor nomade, sau
în familiile extrem de numeroase.
SSE precar poate duce la restricționarea nivelului de educație și de

formare profesională a individului, cu imposibilitatea prevenţiei primare şi
suferinţă somatică timpurie. Acest fapt afectează buna dezvoltare cognitivă,
limitează accesul la cunoştinţele medicale şi participă, indirect, la creşterea
pe termen lung a vulnerabilităţii pacienţilor în faţa bolii (Smith et al., 1998;
Milea, 2006).
C.2. Politicile sociale
Unele dintre comportamentele legate de sănătate şi boală pot fi

adoptate ca urmare a unor politici sociale mai mult sau mai puţin restrictive
(referitoare spre exemplu la dreptul de a avea copii, obligativitatea încadrării
în școală, obligativitatea participării la evaluare medicală periodică)
(Oancea, 2002; Faraone, 2005). Adaptarea individului la aceste politici se
poate face atât în manieră adaptativă, cât şi disfuncţională, chiar cu risc vital
(de exemplu încercarea de a-și provoca pierderea sarcinii de către femeile
din ţările sau comunităţile unde legea, respectiv norma locală, interzic
avortul).
Persoanele care se confruntă timpuriu cu politici nefavorabile de
sănătate sunt susceptibile de a suferi de o afectare permanentă, cu
repercusiuni de sănătate pentru tot restul vieții (Smith et al., 1998).
Expunerea de durată la condiții de viață nefavorabile poate duce la o
reducere a capacității individului de a lucra și a-şi păstra un status economic
care să îi ofere un minim de confort, creşte probabilitatea de îmbolnăvire pe
termen lung, prin întârzierea diagnosticului sau prin lipsa de resurse pentru
tratament adecvat.
C.3. Dezvoltarea socio-economică globală
Pentru înţelegerea mai bună a legăturii între politicile de sănătate şi

îmbolnăvire s-au propus mai multe modele între care:
- cele cumulative, care subliniază importanța expunerii la factori de
risc de-a lungul vieții;
- cele ale perioadelor critice, care încearcă să identifice perioadele în
care expunerea la condiții de stress pot avea un potențial nefavorabil sensibil
mai crescut, eventual ireversibil, asupra sănătăţii.
Paradoxal în oarecare măsură, dezvoltarea socio-economică globală a

dus la scăderea semnificativă a comportamentelor sanogenetice, crescând
astfel riscul de boală. Stressul legat de performanţa academică şi financiară,
sedentarismul, alimentaţia incorectă, folosirea în exces a mijloacelor de
comunicare au dus la creşterea gradului de confort, însă au crescut în egală
măsură gradul de risc faţă de boală.
În acest context, o importanţă deosebită trebuie acordată măsurilor de
profilaxie, cu importanţă covârşitoare pe termen lung (Milea, 2006). Aceste
măsuri de profilaxie au fost cultivate în ultimii ani sub diverse forme, de la
programe medicale conduse de specialişti în domeniu până la introducerea
acestor recomandări în curricula şcolară timpurie. Dintre acestea, cel mai

intens promovate au fost:
- stimularea activităţii fizice;
- lobby-ul pentru o alimentaţie sănătoasă, echilibrată şi cu un aport
corespunzător de lichide;
- menţinerea unei greutăţi corporale adecvate (prevenirea obezităţii);
- creşterea awareness-ului legat de controlul medical periodic şi de
eficacitatea intervenţiilor medicale timpurii.
C.4. Determinanţi culturali
Determinanţii culturali, exprimaţi predominant sub forma unor norme

şi valori modelate în interiorul comunităţii, pot juca un rol deosebit în
anumite aspecte critice relaţionate cu boala, precum:
- educaţia privind comportamentele sanogenetice şi profilaxia primară;
- înţelegerea riscului obiectiv de îmbolnăvire;
- adresabilitatea la medic;
- atitudinea faţă de evaluarea medicală şi faţă de tratament.
În ultimele decenii, prevalenţa tot mai crescută a mijloacelor de

informare şi socializare electronică a dus la crearea unor veritabile societăţi
alternative virtuale, cu o puternică predispoziţie de adoptare a unor norme
culturale noi, de natură a se extinde rapid, depăşind viteza şi extensia
spaţială a comunităţilor de origine.
În acest sens, au apărut spre exemplu o serie de modificări
semnificative în atitudinea educațională a părinților, în special sub aspectul
disponibilității părinților pentru a relaționa direct cu copiii. În societatea de
astăzi tot mai multe dintre mame lucrează în afara casei, astfel încât educația
copiilor nu mai reprezintă o atribuție exclusivă a familiei. Copilul intră în
relaţie cu persoane străine sau cu lumea online încă de la o vârstă fragedă,
cu toate consecinţele pozitive, respectiv negative care derivă din aceasta.
Bibliografie:
1. Bizer, G.Y., Magin, R.A., Levine, M.R. (2014) The Social-Norm Espousal Scale.
Personality and Individual Differences, 58: 106-111;
2. Bowlby, J. (1988). Attachment, communication, and the therapeutic process. In A
secure base: Parent-child attachment and healthy human development (pp.137-157).
Basic Books; New York;
3. Carlson, S. M., Moses, L. J. (2001). Individual differences in inhibitory control and
children’s theory of mind. Child Development, 72: 1032–1053;
4. Costa, P.T., McCrae, R.R. (1985). The NEO personality inventory manual.
Psychological Assessment Resources: Odessa;
5. Diaconescu, L., Popa-Velea, O (2006). Relaţia medic pacient. În Popa-Velea, O. (sub

red.). Psihologie medicală. Baze teoretice şi aplicatii practice pentru medici şi psihologi.
Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti;
6. Dobrescu, I. (sub red.) (2010 ). Psihiatria copilului şi adolescentului, Ed. Infomedica,
Bucureşti;
7. Faraone, S.V. (2005). Improving mental health care for children and adolescents: a role
for prevention science. World Psychiatry, 4, 3, 155-156;
8. Lieberman, A.E., Van Horn, P. (2008). Psychotherapy with Infants and Young Children.
Reparing the effects of trauma on Early Attachment. The Guilford Press: New York;
9. Milea, S. (1986). Psihiatrie. În Meilă P. (Ed.) Tratat de pediatrie (vol.6), Editura
Medicală, Bucureşti
10. Milea Șt. (2006). Profilaxia primară a tulburărilor psihice la copil și adolescent. Vol.
I..Editura Științelor Medicale, Bucureşti;
11. Oancea, C. (2002). Tehnici de sfătuire şi consiliere. Editura Medicală: Bucureşti;
12. Popa-Velea, O. (2010). Științele comportamentului uman. Aplicații în medicină, Editura
Trei: București;
13. Rutter, M., Bishop, D.V.M., Pine, D.S., Scott, S., Stevenson, J., Taylor E., Thapar, A.
(2008). Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 5th Edition. Blackwell Publishing
Limited: oraşul;
14. Schore, A. N. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self: the neurobiology of
emotional development. Hillsdale, New Jersey.
15. Silverman, J., Kurtz, S., Draper, J. (2008). Skills for communicating with patients (2nd
Ed.) Radcliffe Publishing Ltd., London;
16. Smith, G., Hart, C., Blane, D., Hole, D. (1998). Adverse socioeconomic conditions in
childhood and cause specific adult mortality. British Medical Journal, 316 (7145): 1631-
1635;
17. Swerdloff, R.S., Wang, C., Hines, M., Gorski, R. (1992). Effect of androgens on the
brain and other organs during development and aging. Psychoneuroendocrinology, 17, 4,
375-383;
18. Tangney, J. P. (1990). Assessing individual differences in proneness to shame and guilt:
development of the self-conscious affect and attribution inventory. Journal of Personality
and Social Psychology, 59: 102–111.
3 METODE DE STUDIU AL COMPORTAMENTULUI
LILIANA DIACONESCU
În psihologie, ca și în studiul comportamentului, se utilizează o

multitudine de metode variate și complementare. În funcţie de diverse
criterii, acestea pot fi clasificate succint astfel (Zlate, 2000):
- după caracterul lor: obiective și subiective;
- după specificul relaţiilor investigate: cantitative și calitative;
- după natura relaţiei dintre cercetător și subiect: directe și indirecte;
- după scop:
- metode de recoltare a informaţiilor și metode de prelucrare a
acestora;
- metode de investigare și metode de diagnoză și prognoză.
3.1. Observația
Reprezintă contemplarea intenţionată și înregistrarea manifestărilor

comportamentale ale unei persoane și a contextului situaţional.
Sunt descrise diferite forme de observaţie (Zlate, 2000; Popa-Velea,
2016):
Tabelul 1. Forme de observaţie
Criterii Formă Particularităţi

Ştiinţifică (sistematică,
- oferă informaţii relevante
orientată de o ipoteză)
Prezenţa sau - pentru un cercetător poate fi
absenţa un punct de plecare pentru
Empirică
intenţiei de formulare de ipoteze;
(nesistematică,
a observa - utilă pentru pacient, în
întâmplătoare)
sesizarea unor simptome care
impun prezentarea la medic
- poate influenţa
Directă
Prezenţa sau comportamentul celor observaţi
absenţa - se realizează prin intermediul
observato- Indirectă unor geamuri cu vedere
rului (mediată) unilaterală sau prin televiziune
cu circuit închis
Liliana Diaconescu 29
- observatorul, deși prezent, este

Cu observator uitat,
cunoscut grupului și astfel
ignorat
ignorat
Implicarea - observatorul participă la
Participativă
sau activitatea grupului
non-
implicarea - observatorul nu este implicat
Pasivă
observato- direct în activitate
rului
Planificarea şi realizarea observaţiei presupune ca etape:
1.pregătirea:
- stabilirea scopului și a obiectivelor de urmărit;
- precizarea numărului de caracteristici ale comportamentului obser-
vat;
- realizarea protocolului de observare;
- stabilirea regulilor de observare.
2.realizarea:
- cu ipoteze de lucru;
- fără ipoteze de lucru.
3.interpretarea:
- etapa I – speculaţii;
- etapa a II-a – interpretarea propriu-zisă.
Avantajele observației:
- costuri minime;
- încurajează spontaneitatea subiectului;
- permite generarea unor ipoteze valoroase pentru cercetări ulterioare.
Dezavantajele observației:
- nu asigură monopolul observatorului;
- subiectivitatea - observația nu poate produce singură relevanță statis-
tică;
- retrospectivitatea - observația nu poate fi aplicată în studiul unui
comportament ce poate avea consecințe ireversibile: suicid,
comportament violent.
30 Metode de studiu al comportamentului
3.2. Interviul
Constă într-o întâlnire faţă în faţă, în care cercetătorul

(intervievatorul) adresează unei persoane o serie de întrebări (mai mult sau
mai puţin) standardizate. Atât în psihologie, cât și în medicină, interviul
presupune parcurgerea unor etape, și anume:
1. Introducerea;
2. Construirea relaţiei;
3. Evaluarea;
4. Stabilirea credibilităţii şi autenticităţii informaţiilor primite.;
5. Obţinerea propriu-zisă a informaţiilor:
- întrebări deschise, închise şi cu răspunsuri multiple;
- elaborare şi clarificare;
- ascultare participativă;
- instrumente adecvate interviului;
6. Încheierea.
Interviul poate fi integrat în anamneză, iar medicul, prin întrebările

adresate, poate afla date despre acuzele somatice ale pacientului, dar și
informaţii utile privind eventuale comportamente nocive, starea emoţională
a pacientului sau existenţa unor factori / situaţii cu caracter stressant.
În funcţie de situaţie, pot fi utilizate diferite tipuri de interviu (Popa-
Velea, 2010; Popa-Velea, 2016):
- structurat, cu întrebări „închise“:
- aplicat mai ales în cazul unor situaţii de urgenţă;
- are meritul de a orienta clinicianul cât mai rapid asupra unui
diagnostic;
- semistructurat, cu întrebări „deschise“:
- aplicat în cazul pacienţilor cu boli cronice, cu un echilibru
emoţional mai fragil;
- este adecvat unei relaţii terapeutice mai îndelungate și
personalizate;
- permite catharsis-ul emoţional al pacientului;
- favorizează complianţa terapeutică.
Tabelul 2. Interviul structurat versus interviul semistructurat

(Popa-Velea, 2010)
Interviul structurat Interviul semistructurat

Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje
Oferă
Creează aproape Depinde, într-o
posibilitatea
Permite invariabil frustrare măsură mai
pacientului de a
obţinerea de (neoferind mare decât cel
se elibera de
informaţii subiectului structurat, de
emoţiile sau
precise într-un posibilitatea de abilităţile
temerile sale,
timp scurt catharsis intervievato-
facilitează
emoţional) rului
autodezvăluirea
Este relativ
independent de
dispoziţia sau Furnizează
Este uşor de
calităţile Este mai nuanţat, informaţie
deturnat de un
intrinseci ale adaptat dificil de
subiect rău-
intervieva- personalităţii prelucrat
intenţionat sau
torului (se subiectului statistic sau de
necooperant
desfăşoară după operaţionalizat
un protocol bine
stabilit)
Cercetătorul
decide apriori care
Previne
Poate fi subiecte sunt
etichetarea
standardizat cu importante, fără a
apriori, de către
uşurinţă ţine seama de
intervievator, a Este cronofag
(răspunsurile răspunsurile
unor chestiuni, ca
pot fi codificate subiectului şi fără
fiind
şi cuantificate) posibilitatea de a
neimportante
rectifica acest
lucru
Este uşor de Este mai
Poate avea
replicat, făcând Facilitează vulnerabil
validitate redusă
în acest fel abordarea unor decât cel
(dacă întrebările
posibilă subiecte mai structurat la
nu sunt cele mai
analizarea unor complexe influenţarea
reprezentative)
loturi mari de răspunsurilor
subiecţi de către
intervievator
Subiectul are
Greu de repetat
sentimentul că
Creează o Creează un raport şi deci de
poate controla
asimetrie în relaţia mai bun între standardizat
mai uşor
intervievator - intervievator şi (temele
desfăşurarea
intervievat intervievat interviului iau
interviului
naştere ad-hoc)
(„este în temă“)
Avantajele interviului:
- este mai obiectiv decât observaţia;
- poate fi integrat în anamneză;
- oferă date importante despre starea somatică / psihologică a pacien-
tului;
- este ușor de utilizat pentru aprecierea comportamentului în raport
cu toate coordonatele temporale (trecut, prezent, viitor);
- are costuri relativ mici.
Dezavantajele interviului:
- persoana intervievată poate anticipa răspunsurile;
- persoana intervievată poate manipula rezultatele în folosul său.
3.3. Experimentul
Reprezintă metoda prin care, în psihologie, un comportament poate

fi provocat, controlat sau manipulat; permite stabilirea unor legături clare
între variabilele aflate în studiu.
În funcţie de condiţiile de realizare se descriu ca tipuri de
experimente:
- experimentul de laborator – presupune observarea subiecţilor și a
comportamentului acestora în condiţii create artificial,
- experimentul natural – preuspune observarea subiecţilor și a
comportamentului acestora în condiţii obișnuite de viaţă.
În cadrul unui experiment există două tipuri de variabile:
- independente – pe care cercetătorul le influenţează, direct și
intenţionat, pentru a identifica modificările datorate variaţiei acestora;
- dependente – sunt cele care se modifică sub acţiunea manipulării /
influenţării variabilelor independente.
În efectuarea unui experiment se ţine cont de parcurgerea anumitor

etape (Popa-Velea, 2016; Gravetter & Forzano, 2016):
- formularea unei ipoteze de lucru;
- definirea variabilelor independente și a celor dependente,
- identificarea participanţilor la studiu (eșantionarea / selectarea su-
biecţilor, obţinerea consimţământului informat al acestora);
- stabilirea design-ului experimentului (stabilirea metodelor de lucru,
de exemplu de tip descriptiv sau cauză-efect);
- desfăşurarea propriu-zisă a experimentului;
- evaluarea și interpretarea datelor colectate (a rezultatelor);
- implementarea rezultatelor,
- (eventual) redefinirea sau dezvoltarea ipotezelor iniţiale.
Referitor la desfășurarea unui experiment merită menţionate și

următoarele aspecte (Lefton, 1997):
- auto-împlinirea profeţiei (self-fulfilling prophecy) – cercetătorul
crează involuntar o situaţie care va conduce la obţinerea unor
rezultate așteptate;
- „efectul Hawthorne“ sau „efectul de observare“ – tendinţa
oamenilor, atunci când participă la un experiment sau sunt observaţi,
să își modifice comportamtul (de obicei în sensul îmbunătăţirii
acestuia) (McCarney et al., 2007).
3.4. Testele psihologice
Sunt probe psihologice standardizate, care măsoară, descriu sau

evaluează trăsături de personalitate, stări emoţionale, comportamente,
aptitudini, abilităţi.
Utilizate iniţial pentru determinarea dezvoltării intelectuale a
copiilor (Binet-Simon, 1911), testele psihologice s-au diversificat în timp.
După conţinutul măsurat, se pot clasifica în teste de cunoștinţe, teste de
nivel intelectual, teste de inteligenţă, teste de aptitudini, teste de
comportament, teste de personalitate (Zlate, 2000).
Testele de personalitate se pot clasifica în (Lefton, 1997; Zlate,
2000; Popa-Velea, 2016):
- teste de tip chestionar sau inventare de personalitate – conţin un
set de întrebări cu răspunsuri preformate („da“ / „nu“, „adevărat“ /
„fals“, „da“ / „nu“ / „nu știu“);
- teste proiective – conţin stimuli cu caracter ambiguu sau vag,
nestructuraţi, în faţa cărora subiectul, prin răspunsurile sale, își
exteriorizează (își proiectează) trăsături de personalitate, gânduri,

dorinţe, de cele mai multe ori inconștiente, și care nu sunt evidente
în comportamentul vizibil,observabil.
Tabelul 3. Tipuri de teste psihologice
Criterii Chestionare Teste proiective

Răspunsuri la întrebări cu Răspunsuri libere sau
Sarcina de efectuat
răspuns preformat exprimare prin desen
Exprimarea
Cantitativ Calitativ
rezultatelor
Posibilitatea
Da, la unele chestionare
aprecierii
care au scale de validare Nu
sincerităţii
(de minciună)
subiectului
Timpul necesar
subiectului pentru Mai mare Mai redus
rezolvarea testului*
Timpul necesar
pentru interpretarea Mai redus Mai mare
testului
Complexă, trebuie
Interpretarea Standardizată efectuată de către
personal specializat
Permit evidenţierea
Posibilitatea de
diferenţelor Nu
comparare
inter- și intra-subiecţi
MMPI (Inventarul
Testul Rorschach („al
Multifazic de Personalitate
petelor de cerneală“)
Minnesota)
TAT (Testul
CPI (Inventarul de
Aperceptiv Tematic)
Personalitate California)
Exemple Testul arborelui
FPI (Inventarul de
Testul DAP
Personalitate Freiburg)
(„desenează o
STAI (Inventarul de
persoană”)
Anxietate-stare și
Desenul familiei
Anxietate-trăsătură)
*testele de personalitate, comparativ cu alte teste psihologice, sunt „fără
limită de timp“, dar în manualul fiecărui test este specificat un interval de
timp optim în care o persoană ar trebui să completeze / să finalizeze testul.
Parametrii testelor psihologice
Fidelitatea reflectă gradul în care diferenţele individuale care apar

în scorurile testului se datorează unor diferenţe reale sau sunt întâmplătoare.
O modalitate de a aprecia fidelitatea este readministrarea testului aceluiaşi
subiect, după un interval de timp şi cuantificarea gradului de identitate a
răspunsurilor.
Validitatea se referă la gradul in care testul măsoară cu precizie ceea
ce şi-a propus să măsoare:
- validitatea de conţinut – semnifică măsura în care itemii testului
constituie un eșantion reprezentativ al comportamentului măsurat de
test, respectiv există o corespondenţă între conţinutul său și
comportamentul sau trăsătura măsurată;
- validitatea predictivă – reprezintă măsura în care rezultatul testului
poate să prezică un comportament în viitor.
Sensibilitatea măsoară fineţea discriminărilor
Standardizarea se referă la crearea aceloraşi condiţii pentru toţi
subiecţii supuși testării (cu alte cuvinte, proceduri uniforme pentru
administrarea testului și scorarea răspunsurilor).
3.5. Ancheta
Presupune recoltarea unor informaţii privind comportamente stabile,

prezente la un grup social, mai degrabă decât la un singur individ.
Se poate efectua pe bază de:
- chestionar, autoadministrat sau administrat prin intermediul opera-
torilor de anchetă;
- interviu, ca relaţie directă, faţă în faţă, între subiect și intervievator.
Avantajele anchetei:
- constituirea simplă a lotului de studiu;

- costuri relativ reduse raportate;
- diagnostice în evaluarea comportamentelor cu risc.
Dezavantajele anchetei:
- rezultatele se exprimă statistic;

- nu permite evaluări calitative de fineţe.
3.6. Studiile de caz
Realizează descrierea calitativă a unui comportament sau fenomen

psihologic care nu poate fi analizat exclusiv prin metode cantitative, datorită
complexității şi varietăţii (Popa-Velea, 2010).
Studiul de caz este o descriere detaliată a unei persoane (de exemplu
despre trecutul său și experienţele trăite, despre așteptări și speranţe),
oferind informaţii despre comportamentul acesteia.
Informaţiile obţinute nu pot fi utilizate în vederea generalizării unor
aspecte psihocomportamentale, dar pot constitui un punct de plecare pentru
formularea unor ipoteze sau noi teorii.
3.7. Meta-analiza
Constă într-o analiză statistică a unui număr de cercetări

independente realizate anterior, cu scopul integrării rezultatelor acestora
(Glass, 1976).
Rezultatele dintr-o meta-analiză sunt mai precise și mai
cuprinzătoare decât cele ale unui studiu individual, iar prin generalizarea
acestora au un rol esenţial în medicina bazată pe dovezi (Haidich, 2010) și
sunt cel mai frecvent menţionate forme de cercetare clinică (Patsopoulos et
al., 2005).
3.8. Analizele etnografice – studiază credințe, mentalități, modalități

specifice de a înțelege și explica realitatea;
3.9. Studiul documentelor (auto)biografice (jurnale) reprezintă o

metodă utilizată cu succes în studiile longitudinale.
Tabelul 4. Prezentare comparativă a unor metode de studiu (după Lefton,

1997; Wade & Tavris, 1998; Curelaru, 2004)
Caracteristici Avantaje Dezavantaje

Contact direct Analiza unei realităţi Control redus sau
Posibilitatea imediate absent al
observării Permite descrierea cercetătorului
Obser- grupurilor unui comportament așa asupra situaţiei
vaţia Non- cum apare în mediul Posibilitate redusă
implicarea natural, fără a fi de a controla
cercetătorului influenţat de variabilele
Culegerea interpretarea Observaţiile pot fi
datelor cercetătorului părtinitoare

calitative Utilă în etapele iniţiale (biasate)
Structurare ale unei cercetări Consumatoare de
non-directivă timp
Consumator de
Contact direct
timp
Interogare
Nu permite
individuală Permite o gamă largă
elaborarea unor
sau de grup de răspunsuri
concluzii privind
Interviul Culegerea (nuanţate)
relaţia cauzală
datelor Sunt posibile
Rezistenţa
calitative întrebările follow-up
interevievatului
Structurare
Subiectivitatea
non-directivă
intervievatorului
Control relativ bun
al situaţiei
Posibilitatea unor
Contact direct măsurări exacte
Situaţia este creată
Situaţie Permite cercetătorului
artificial, ceea ce
controlul asupra
provocată limitează
situaţiei. Permite
generalizarea
Experi- Culegerea identificarea cauzei și
datelor rezultatelor
mentul efectului
Manipularea unor
cantitative Cea mai bună metodă
variabile poate fi
pentru a identifica
Structurare neetică sau
relaţia cauzală
directivă nepractică
Uneori dificil de
evitat efectele
generate de
experimentator
Oferă informaţii
Testele Probe despre trăsături de Dificultăţi în
psiholo- psihologice personalitate, stări eleborarea unor
gice standardizate emoţionale, aptitudini, teste valide și fidele
abilităţi
Contact direct Furnizează o cantitate Imposibilitatea
Interogare mare de informaţii generalizării
Ancheta
individuală despre un număr mare rezultatelor dacă
de oameni eșantionul selectat
Culegerea nu este
datelor reprezentativ
cantitative Răspunsurile por fi
inexacte sau false
Structurare Refuzul mare al
directivă răspunsurilor
Descrierea
longitudinală Pot să nu fie
a unui singur O bună sursă de reprezentative sau
pacient (din ipoteze tipice
Studiul de
punct de Oferă informaţii de Lipsa generalizării
caz
vedere al profunzime asupra rezultatelor
evoluţiei, cu subiectului Consumator de
sau fără timp
terapie)
Bibliografie:
1. Binet, A., Simon, T. (1911). A method of measuring the development of the intelligence of
young children, Courier: Lincoln, IL;
2. Curelaru, M. (2004). Metode şi tehnici de cercetare în psihologia socială. În A. Neculau
(Ed.), Manual de psihologie socială, Polirom: Iaşi. pp. 42-67;
3. Glass, G.V. (1976). Primary, secondary and meta-analysis of research. Educational
Researcher, 5: 3–8.
4. Gravetter, F.J., Forzano, L-A.B.(2016). Research methods for behavioral sciences (5th
Edition). Wadsworth Publishing: Stanford, USA, pp. 25-36;
5. Haidich, A.B. (2010). Meta-analysis in medical research, Hippokratia, 14 (suppl 1): 29-37;
6. Lefton, L.A. (1997). Psychology (6th Ed.), Allyn & Bacon: Boston, USA, pp.3-35;
7. McCarney, R., Warner, J., Iliffe, S., van Haselen, R., Griffin, M., Fisher, P. (2007). The
Hawthorne Effect: a randomised, controlled trial BMC Med Res Methodol. 7: 30;
8. Popa-Velea, O. (2010). Mijloace de investigare a comportamentului. În Popa-Velea, O.
Ştiinţele comportamentului uman, Editura Trei: București, pp. 22-31;
9. Popa-Velea, O. (2016). Psihologia medicală, domeniu interdisciplinar. În O.Popa-Velea, L.
Diaconescu, A. Mihăilescu et al., Compendiu de Psihologie Medicală, Editura Universitară
„Carol Davila”, București, pp. 11-28;
10. Patsopoulos, N.A., Analatos, A.A., Ioannidis, J.P. (2005). Relative citation impact of
various study designs in the health sciences. JAMA. 293: 2362–2366;
11. Wade, C., Tavris, C. (1998). Psychology (5th Ed.) Addison Wesley Longman: New York,
USA, pp. 41- 79;
12. Zlate, M. (2000). Introducere în psihologie, ediţia a III-a, Polirom: Iaşi, pp. 115-160.
PARTEA A II-A
COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SĂNĂTATE.

FACTORI DE RISC, MODELE TEORETICE EXPLICATIVE,
MANIFESTĂRI CLINICE, MODALITĂŢI DE
INTERVENŢIE TERAPEUTICĂ
1 CONSUMUL DE SUBSTANŢE – CONCEPTE GENERALE
ALEXANDRA MIHĂILESCU
Tulburările legate de uzul de substanțe apar datorită acțiunii

substanței asupra organismului şi constau în apariția unor modificări de
ordin fizic și / sau psihic, determinate de cantitatea, frecvența și tipul de
substanță folosită.
Câţiva termeni consacraţi folosiți în descrierea tulburărilor legate de

consumul de substanțe sunt intoxicația, abuzul de substanţe, dependența,
toleranța, sevrajul, utilizarea nocivă, adicția, tulburarea consumului de
substanțe.
Intoxicația se dezvoltă o dată ce substanța este metabolizată și
excretată. Semnele şi simptomele psihologice, comportamentul
maladaptativ sunt datorate efectelor substanței asupra sistemului nervos
central.
Abuzul de substanțe constă în folosirea maladaptativă care
perturbează funcționarea individului în toate aspectele vieții sale, atât
intrapsihice, cât și exterioare - sociale, profesionale, la școală, în familie.
Abuzul de substanță de multe ori precipită probleme interpersonale, dar și
legale, iar la nivelul corpului vulnerabilizează pentru producerea diverselor
boli fizice sau psihice.
Toleranța are drept definiţia situaţia în care organismul are nevoie de
mai multă substanță pentru a obține efectul dorit, cu alte cuvinte aceeași
cantitate de substanță va produce un efect mai mic.
Sevrajul este constituit de totalitatea simptomelor fizice şi psihice
care apar când o persoană dependentă de o substanță oprește folosirea
substanței pentru o perioadă de timp. Sindromul de sevraj este de obicei
reversibil, dacă persoanei i se administrează acea substanță sau o substanță
înrudită farmacologic.
40 Consumul de substanţe – concepte generale
Dependența de substanţă reflectă nevoia organismului de a se folosi

de substanță în mod permanent, din cauza toleranței și / sau pentru a
împiedica instalarea sevrajului.
Utilizarea nocivă (conform ICD-10) reprezintă un „model de
consum de substanță psihoactivă, ce afectează sănătatea, fie la nivel somatic
(ca în cazul hepatitei după auto-administrarea injectabilă de droguri), fie la
nivel mental (de ex. episoadele depresive secundare consumului masiv de
alcool)“.
Adicția se utilizează ca termen pentru a descrie tulburările severe de
consum de substanțe sau pentru a descrie mai bine modificările, atât de
ordin fizic (de exemplu apariția sevrajului la întreruperea consumului), cât și
de ordin psihocomportamental (de exemplu comportamentul de căutare a
drogului) induse de consumul de substanțe.
Tulburarea consumului de substanțe aparține terminologiei clinice
agreate de noul Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor
Mentale (DSM, ediția a V-a, 2013) pentru a include modificările de
comportament care apar în tulburările legate de uzul de substanțe, cum ar fi
menținerea comportamentului de uz de substanță, în ciuda problemelor
persistente sau repetate induse în toate aspectele vieții de consumul de acea
susbtanță. O caracteristică importantă a acestei tulburări este modificarea
circuitelor de recompensă, care poate persista și după ce substanța nu mai
este în organism, în special la indivizii cu tulburări severe. Efectele
comportamentale ale acestor modificări cerebrale se reflectă în recăderile
frecvente și nevoia intensă (engl. craving) de drog, atunci când indivizii sunt
expuși la stimuli care au o legătură directă cu drogul. Acest termen include
atât abuzul, cât și dependența de substanțe, descrise separat în Manualul de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, ediția a IV-a (2000, 2003).
Diagnosticul unei tulburări legate de consumul de substanțe
Se pune atunci când se poate descrie un tipar patologic de

comportamente legate de consumul substanței.
Astfel, DSM-V include în criteriul A trei grupuri generale de criterii:
controlul deficitar (criteriile 1-4), disfuncția socială (criteriile 5-7),
consumul periculos (criteriile 8-9), criteriul farmacologic (criteriul 10),
sevrajul (criteriul 11).
Pentru diagnosticarea tulburării nu mai este necesară prezența
toleranței sau sevrajului (2), ca în ediţiile precedente ale acestui manual,
însă prezența sevrajului semnifică de multe ori o evoluție mai severă a
tulburării la acel individ.
Alexandra Mihăilescu 41
Criterii de diagnostic
Tulburarea consumului de substanţe reprezintă un tipar de consum

problematic care conduce la suferință sau disfuncție semnificativă clinic,
manifestat prin cel puțin două dintre următoarele caracteristici și apărut în
decursul unei perioade de 12 luni (DSM-V, 2013):
Tabelul 1. Criterii de diagnostic pentru tulburarea consumului de substanțe

(DSM-V, 2013)
1. Substanța de abuz este deseori consumată în cantități mai mari sau

pentru o perioadă mai lungă de timp decât se intenționa.
2. Individul dorește să oprească sau să limiteze consumul de substanță,
sau face eforturi continue, dar lipsite de succes în acest scop.
3. Individul alocă o mare parte din timp pentru activități necesare
procurării, consumului sau recuperării după efectele substanței.
4. Individul are un impuls irezistibil (craving), sau dorință intensă /
nestăpânită, sau nevoie urgentă de a consuma substanța.
5. Consumul recurent de substanță conduce la incapacitatea de a-și
îndeplini obligațiile la locul de muncă, la școală sau acasă.
6. Consumul de substanță este continuat, în ciuda problemelor persistente
sau repetate apărute în viața socială sau în relațiile interpersonale, cauzate
sau exacerbate de prezenţa substanţei respective.
7. Activitățile importante (sociale, profesionale sau recreative) sunt
abandonate sau reduse din cauza consumului de substanță.
8. Consumul repetat de substanță are loc chiar în situații cu risc de
vătămare fizică (de ex. conducerea automobilului).
9. Consumul de substanță este continuat, deși individul recunoaște că are
o problemă persistentă sau repetată, fizică sau psihologică, cauzată sau
amplificată de acesta.
10. Este prezent fenomenul de toleranţă, definit de oricare din
următoarele elemente:
(a) Nevoia de a crește cantitatea de substanță consumată, pentru
a obține aceleași efecte sau efectul subiectiv al intoxicației;
(b) Scăderea progresivă a efectului la consumul constant al
aceleiași cantități de substanță.
11. Este prezent fenomenul de sevraj, manifest prin oricare din
următoarele elemente:
(a) Sindromul caracteristic de sevraj la substanță;
(b) Individul consumă substanța respectivă (sau o substanță
cu efect similar), pentru a reduce sau evita simptomele de

sevraj.
Cu excepția fenciclidinei și a unor substanțe halucinogene și

inhalante, toate celelalte substanțe pot conduce la sindrom de sevraj. De
multe ori sevrajul are simptome mai ușor de suportat, cum este cazul
sevrajului la substanțele stimulante (amfetamine, cocaină), dar și la tutun și
cannabis.
Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru sevraj (DSM-V, 2013)
A. Întreruperea (sau reducerea) consumul de substanță, după un consum

în cantități mari, abuziv și de lungă durată.
B. Prezența a două (sau mai multe) din următoarele simptome, care apar
în câteva ore sau zile de la încetarea (sau reducerea) consumului de
substanță, descrise la Criteriul A:
1. Hiperreactivitate vegetativă (e.g., transpirații, puls arterial peste
100 bătăi / minut).
2. Tremorul mâinilor.
3. Insomnie.
4. Greață sau vărsături.
5. Halucinații sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, cu caracter
tranzitor.
6. Agitație psihomotorie.
7. Anxietate.
8. Convulsii generalizate tonico-clonice.
C. Semnele și simptomele de la criteriul B cauzează suferință
semnificativă clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional sau în
alte arii importante de funcționare.
D. Semnele și simptomele nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale și nu
pot fi mai bine explicate de o altă tulburare psihică, inclusiv intoxicația
sau sevrajul la alte substanțe.
Substanțele psihoactive cel mai frecvent folosite ca substanţe de

abuz sunt alcoolul, opiodele (morfină, meperidină, metadonă, oxicodonă,
heroină), simpatomimeticele (amfetamină, metamfetamine / MDMA,
cocaină), depresante centrale (benzodiazepine, barbiturice, hipnoinductoare
non-benzodiazepinice, etc), inhalante (oxid nitric, hidrocarburi volatile),
halucinogene (LSD, mescalină), PCP, alcaloizi de belladonă (atropina,
scopolamina), cannabisul, nicotina, cafeina, drogurile de sinteză (MDMA;
ketamină, GHB, rophenol), diverse combinații de substanţe (ex. cele

cunoscute sub numele de etnobotanice).
Modele teoretice care explică tulburarea consumului de substanță
Modelul teoretic al uzului de substanțe este bio-comportamental,

format din interacțiunea mai multor factori care influențează
comportamentul de uz de substanță și pierderea capacității de judecată
referitoare la decizia de a folosi o substanță psihoactivă. Importanța
factorilor este diferită, în funcție de momentul analizei lor. Astfel,
experimentarea inițială a unei substanțe este hotărâtoare doar în anumite
cazuri pentru decizia de a consuma substanța în mod constant, în schimb alți
factori pot menține comportamentul de consumator, deoarece influențează
cum sunt perceptute efectele unui anumit drog și gradul în care consumul
repetat al substanței produce modificări la nivelul sistemului nervos central.
Determinanții majori ai experimentării inițiale a drogului sunt:
- posibilitatea de a consuma substanța (disponibilitatea);
- acceptabilitatea socială;
- presiunea grupului.
Factorii care pot determina sau oferi protecție pentru tulburarea
consumului de substanțe sunt:
- personalitatea și caracterele biologice individuale;
- caracterele particulare ale substanței, privind statusul neuro-
adaptativ: toleranța și simptomele de sevraj;
- consecințele aversive (împotriva comportamentului):
efectele toxice, reducerea efectului aşteptat al drogului,
tulburarea funcționării din punct de vedere organic,
disfuncția psihosocială;
- consecințele de întărire a comportamentului: îmbunătățirea
dispoziției, reducerea anxietății, facilitarea psihosocială,
ameliorarea sau reducerea simptomelor de sevraj.
Din punct de vedere psihodinamic, uzul de substanțe este o reflectare

a perturbării funcțiilor Eu-lui (exemplu: incapacitatea de a se adapta la
realitate). Spre exemplu, pentru a controla anxietatea, individul poate
consuma alcool, iar pentru a ameliora depresia, uzează de amfetamine.
Unele persoane cu dependență de substanță au dificultăți de a-și
recunoaște stările emoționale (alexitimie).
Comportamentul de consum de substanță, fie că este ocazional sau

compulsiv, este menținut datorită consecințelor sale. Argumentul
mecanismului de recompensă este sprijinit de cunoașterea empirică a
instinctului oricărui om de a evita neplăcerile sau pedeapsa și de a căuta să
repete acele acțiuni care i-au produs starea de bine.
Orice fel de tulburare a consumului de substanță începe printr-o

etapă numită ,,dependență psihologică“, manifestată clinic prin
comportament impulsiv, căreia îi urmează ,,dependența fizică sau
fiziologică“, tradusă printr-un comportament compulsiv. Dependența
psihologică se bazează pe ,,condiționare prin întărire pozitivă“, în care
individul a descoperit senzația plăcută oferită de substanță și, ulterior, își
direcționează toate eforturile pentru a retrăi acea senzație (Prelipceanu &
Voicu, 2004).
Unele droguri sensibilizează sistemele neurale la efectele de întărire

ale consumului de substanțe. Astfel, comportamentele asociate cu uzul de
substanțe pot deveni factori de întărire secundari (cum ar fi activarea
dorinței de consum la activarea simțurilor cu stimuli legați de consum -
pachetul de țigări pe care fumătorul se complace să-l țină în mână, vederea
acelor - pentru consumatorul de heroină etc.). Ulterior se instaurează
mecanismul dependenței fiziologice, determinat de ,,condiționare prin
întărire negativă", respectiv de consumul care devine obligatoriu, pentru a
evita consecințele aversive ale sevrajului - disforie, anxietate, iritabilitate. În
cazul dependenței de opioide, nicotină sau de alcool, este prezent
comportamentul de căutare / uz de substanță, ca răspuns condiționat de
stimuli externi din mediu sau interoceptivi. Astfel, consumatorul va avea
simptome de sevraj sau craving ca răspuns condiționat de stimuli din mediu
asociați cu uzul de substanță sau cu sevrajul la substanță (opioide, nicotină
sau alcool), cum ar fi să privească pe cineva care își injectează heroină, sau
care aprinde o țigară.
Tipuri de consumatori de substanțe (după Gomez et al., 2012):
- experimental: se poate opri, intensifica sau trece în alte tipuri de

consum; are dependență psihologică;
- recreațional în situații sociale: poate rămâne stabil (de ex.
consumă alcool excesiv doar când merge în cluburi), poate căpăta
dependență psihologică, poate deveni compulsiv;
- circumstanțial: de ex. un tânăr fumează cannabis când își vizitează

părinții și uzează de amfetamine în situații de examen; poate căpăta
dependență psihologică; se poate intensifica sau deveni compulsiv;
- cu consum compulsiv (maladaptativ): este caracterizat de
dependență psihologică și fizică; nu mai controlează sau nu mai poate opri
uzul de substanță, folosește mai mult decât își propune; poate prezenta
simptome de sevraj; continuă uzul în ciuda consecințelor negative.
- cu consum intensificat: consumă frecvent substanțe periculoase
(heroină, cocaină), îşi asumă riscuri mai mari.
Mecanisme prin care este produsă tulburarea consumului de

substanță
Dependența și abuzul de substanțe au un mecanism neurobiologic și

comportamental care progresează în timp, ca rezultat al modificărilor la
nivel central produse de substanțe. Circuitele cerebrale implicate sunt cele
de recompensă, motivare, învățare, control prin inhibiție, funcția executivă.
Toate substanțele care sunt consumate în exces au în comun
activarea directă a sistemului de recompensă de la nivel central. De
exemplu, substanțe de abuz activează sistemul dopaminergic
mesolimbic, ceea ce întărește recompensele naturale și farmacologice. Toate
substanțele de abuz acționează prin acest sistem și cresc nivelurile sinaptice
de dopamină. Dopamina determină plasticitate neuronală, ce stă la baza
învățării comportamentului ce induce recompensa, ulterior determinând
adicția. Mecanismele farmacologice prin care fiecare clasă de substanțe
produce plăcere sunt diferite, dar toate acestea activează în mod caracteristic
sistemul de recompensă și produc senzația de plăcere, cunoscută ca stare de
euforie („high“ în engleză).
Circuitul de recompensă cerebral include neuronii dopaminergici
localizați în aria ventral tegmentală (VTA). Neuronii din VTA se conectează
cu neuronii din nucleus accumbens (NAcc), la rândul său conectat cu aria
prefrontală și amigdala. Aceste conexiuni determină sentimente de plăcere,
recompensă și motivație. Stimularea VTA de către substanțele psihoactive
care determină eliberarea de dopamină în NAcc inițiază experiența obținerii
recompensei și întărește pozitiv comportamentul de consum. Reluarea
consumului atenuează simptomele neplăcute produse de lipsa substanței.
Semnalul de plăcere creat de substanțele de abuz întărește folosirea lor
continuă, ducând la comportamentul de căutare a drogului.
Consecințe medicale ale tulburării consumului de substanță
Persoanele care suferă de adicție se îmbolnăvesc deseori de boli

cardiovasculare, pulmonare, accidente vasculare, diverse tipuri de cancer și
tulburări mentale. Testele de laborator din sânge, explorările funcționale și
imagistice dovedesc efectele abuzului pe termen lung de substanțe în tot
organismul. Spre exemplu, fumatul determină cancer la nivelul gurii,
gâtului, laringelui, plămânului, stomacului, pancreasului, rinichilor, vezicii
urinare și nu numai. Alte substanțe de abuz, cum sunt inhalantele, sunt
toxice pentru celulele nervoase și le pot afecta funcționarea sau le pot
determina distrugerea, la nivel periferic sau central.
Tabelul 3. Consecințele medicale ale adicției

Accident vascular cerebral
Cancer
Boala cardiovasculară
HIV / SIDA
Tulburări mentale
Adicția determină probleme de sănătate și persoanelor din jurul

persoanei dependente. O femeie însărcinată și consumatoare de alcool pe
timpul sarcinii are risc mai mare de a avea un copil cu handicap mental și
locomotor, iar expunerea la fumat („fumat pasiv“, „second-hand smoking“)
la persoanele nefumătoare crește cu cel puțin un sfert riscul de a dezvolta
cancer sau boli cardiovasculare (Center for Disease Control and Prevention,
2014).
Principiile de tratament în tulburarea consumului de substanță
Adicția produce efecte pe termen lung, deoarece presupune

modificări la nivelul sistemului nervos central, de aceea tratamentul adicției
este similar cu tratamentul unei boli cronice. La fel ca în cazul hipertensiunii
arteriale, diabetului zaharat (și al altor boli cronice), va fi necesar
tratamentul pe termen lung, iar discontinuarea tratamentului poate determina
recădere. Recăderea nu trebuie văzută ca un eșec al tratamentului, ci ca o
întârziere temporară în obținerea remisiunii, datorată lipsei complianței, la
fel ca în cazul altor boli cronice. De altfel, ratele de recădere în cazul
dependențelor sunt similare cu cele din alte boli medicale cronice (McLellan
et al., 2000).
Tratamentul poate începe atunci când pacientul a făcut primul pas,
însemnând că a luat contact cu un medic sau consilier și a intrat într-un
program de tratament.
Deși adicția este frecvent descrisă ca netratabilă, cercetările arată că
pacienții intrați într-un program de tratament au o evoluție favorabilă, chiar
dacă există recăderi și perioade de abstinență variabile de la individ la
individ (Gomez et al., 2012).
Tabelul 4. Factori care influenţează intrarea în program

şi succesul tratamentului
1. Pacientul are simptome fizice adverse minime (se oferă tratament

suportiv, inclusiv medicamentos, în timpul sevrajului);
2. Motivația de a renunța la consumul substanței trebuie să fie mai mare
decât motivația pentru continuarea consumului;
3. Locurile, activitățile și alte situații asociate cu folosirea substanței
trebuie evitate;
4. În timpul tratamentului trebuie monitorizat continuu uzul de substanță;
5. Programele de tratament includ testarea pentru HIV / SIDA, hepatite,
TBC şi trebuie să includă metode de prevenție împotriva acestor boli;
6. Tratamentul trebuie să includă tratarea afecțiunilor psihiatrice
comorbide;
7. Planul de tratament trebuie revizuit continuu și se modifică după
nevoile pacientului;
8. Tratamentul eficient se adresează tuturor nevoilor pacientului, nu este
doar pentru uzul de substanță;
9. Medicația și terapiile comportamentale sunt importante în planul de
tratament;
10. Este necesar ca pacientul să stea cât mai mult timp în tratament.
Etapele tratamentului adicției de substanțe sunt:
1. Detoxifierea (intervenție acută: 5-21 zile);

2. Reabilitarea (intervenție pe termen scurt : 28 zile);
3. Tratamentul rezidențial (intervenție pe termen lung: 6-24 luni).
1. Detoxifierea presupune tratamentul sevrajului, pentru înlăturarea

efectelor adverse fizice, în cazul întreruperii alcoolului, opioidelor sau
sedativ-hipnoticelor. Această fază durează aproximativ 5 zile pentru alcool,
14 zile pentru opioide și 21 de zile pentru benzodiazepine. Se preferă ca
sevrajul să se trateze în unități medicale specializate, pentru a preveni
sindromele cu potențial amenințător de viață. Pacienților li se administrează
de obicei o substanță pentru care au toleranță încrucișată și care este
administrată în doze progresiv descrescătoare pentru un număr de zile.
Clinicile specializate oferă programe de prevenire a recăderilor și programe
în 12 pași, ce vor fi continuate în pasul următor de tratament.
2. După detoxifiere, ideal este ca pacientul să intre într-un program
de reabilitare pe termen scurt, care oferă consiliere comportamentală,
medicație după caz și activități structurate, pentru distragerea atenției de la a
vrea sau a avea nevoie de substanța de abuz. În această fază, pacientul este
motivat să progreseze spre recuperare completă și să nu ajungă în faza de
recădere precoce. Activitățile tipice ale acestei etape includ educația pentru
sănătate, inclusiv informaţiile cu privire la riscul de contactare a HIV și
hepatitelor, consilierea psihoterapeutică individuală sau de grup,
acupunctura, orientarea în carieră, grupurile de suport care se concentrează
pe relaxare, meditație, activități simple de zi cu zi.
3. Ulterior, unii pacienți intră în programe pe termen lung de
prevenire a recăderii. Acestea pot fi eficiente, în special pentru pacienții cu
tulburări severe, inclusiv tulburări comorbide (mai multe tulburări de
consum de substnațe sau comorbidități somatice). În facilitățile rezidențiale,
diverse metode pot fi folosite pentru a ajuta pacientul să aibă un stil de viață
fără drog şi criminalitate, după ce termină tratamentul. Un exemplu de
program rezidențial este reprezentat de comunitățile terapeutice, în care
pacienții locuiesc într-o locuinţă pe o durată de 6-12 luni, unde toată
comunitatea, inclusiv personalul medical și auxiliar, participă la
„schimbare“, influențând atitudinea, comportamentele pacientului,
comportamentul de consum al substanței.
Este de preferat ca tratamentul să atingă cât mai multe mecanisme

ale dependențelor, având în vedere multiplele circuite cerebrale implicate
(sistemul de recompensă, motivație, învățare, control prin inhibiție și funcție
executivă).
Astfel, medicația este folosită pentru a ajuta pacientul să se mențină

fără uz de substanțe (tratarea sevrajului, ulterior a craving-ului, tratamentul
comorbidităților fizice și psihice).
Intervenția psihologică e centrată pe managementul factorilor din

mediul intern și extern al pacientului şi include strategii de folosire a
suportului social, de întărire a controlului prin inhibiție și pentru a descrește
reflexele condiționate, și de ameliorare a statusului emoțional (dispoziția),
dacă aceasta este perturbată în sens negativ. Ca procedee concrete folosite,
amintim:
- terapia cognitiv-comportamentală: ajută pacienții să recunoască, să
evite și să se adapteze mai bine la situațiile în care sunt mai dispuși să
folosească substanța;
- terapia familială multidimensională, networking: se folosește
asistența persoanelor semnificative din familia sau grupul de prieteni.
Pacientul nu se simte abandonat, iar aparținătorii pot oferi informații
importante cu privire la procesul de recuperare (tiparul de uz de substanță,
cantitatea folosită);
- interviul motivațional: este eficient în a face un individ să se
pregătească pentru schimbarea comportamentului, pentru a îl face să intre
sau rămână într-un program de tratament;
- recompensele motivaționale: folosesc întărirea pozitivă pentru a
încuraja abstinența de la substanță;
- programele în 12 pași (12 steps programs): reprezintă grupuri de
suport pe principiul întrajutorare, „acceptare“. De exemplu, o parte a
programului constă pentru fiecare dintre membrii grupului în a „recunoaște“
că are o problemă și să beneficieze de experiențele celorlalți.
De reținut !
Tratamentul persoanei cu dependențe este de preferat să fie

multimodal, prin combinarea intervenției farmacologice și
comportamentale. Medicația este folosită pentru a ajuta pacientul să se
mențină fără uz de substanțe, prin strategii de folosire a suportului social, de
întărire a controlului prin inhibiție şi de îmbunătățire a dispoziției.
2 CONSUMUL DE ALCOOL
ALEXANDRA MIHĂILESCU, OVIDIU POPA-VELEA
Definiţii
„Tulburarea consumului de alcool” reprezintă o boală cronică,

caracterizată prin incapacitatea de a opri sau controla consumul de alcool, în
ciuda consecințelor adverse sociale, ocupaționale sau legate de sănătate.
Poate avea severitate ușoară, moderată și severă. Această boală este
tratabilă, iar evoluția este variabilă, caracterizată prin perioade de remisiune
și recădere. Termenul de „alcoolism“ este folosit în acest capitol pentru
„tulburarea consumului de alcool“ (DSM-V, 2013) şi se suprapune
termenilor mai vechi de „abuz“ și „dependență de alcool“ (DSM-IV TR,
2000, 2003).
„Binge drinking” este definit de National Institute of Alcohol Abuse
and Alcoholism (NIAAA) ca fiind un comportament de consum de alcool
care duce la o concentrație a alcoolului în sânge de 0.08 g / dL, cel puțin
într-o singură zi din ultima lună (SAMHSA, 2016). Această valoare se
atinge de obicei după 4 unități de alcool consumate de către o femeie și 5
unități de către un bărbat în aproximativ 2 ore (NIAAA, 2004).
„Băutor mare”: termenul definește un individ cu un consum de tip
binge mai mult de 5 zile în ultima lună.
„Consum cu risc mic”: se consideră un risc mic de a dezvolta
tulburarea consumului de alcool:
- pentru femei și vârstnici: un consum de 1 unitate pe zi, maxim 2
unități într-o singură zi, nu mai mult de 7 unități pe săptămână și
- pentru bărbați: un consum de 2 unități pe zi, maxim 4 unități într-o
singură zi, nu mai mult de 14 unități pe săptămână.
De reţinut!
„Risc mic” nu înseamnă zero risc. În anumite condiții (condus
autovehicule, medicație concomitentă, sarcină, etc) chiar și consumul cu
risc mic poate fi dăunător stării de sănătate.
„Unitate de alcool”: se consideră o unitate de alcool orice lichid

care conține o cantitate fixă de alcool (între 8 g și 20 g), dar această valoare
variază internațional; de exemplu în Statele Unite această valoare este 14 g,
Alexandra Mihăilescu, Ovidiu Popa-Velea 51
în Italia este 12 g, iar în Japonia este de aproximativ 20 g (WHO, 2017).

După ghidul românesc de tratament al tulburărilor legate de consumul de
alcool (INSP, ALIAT, CNSMF, 2015), o unitate alcool reprezintă 1 bere la
330 ml, 1 pahar de vin de 125 ml sau un shot de tărie (vodcă, țuică) de 40
ml (aproximativ 10 g de alcool într-o unitate).
„Alcoolemia” (concentrația de alcool în sânge) este procentul de
alcool din sânge. De exemplu, o alcoolemie de 0,10% (sau 1g / l sau 1 la
mie) înseamnă că 10% din fluidul vascular este alcool. De la această
concentrație o persoană arată de obicei intoxicată, are tulburări de echilibru
și de articulare a cuvintelor, poate manifesta impulsivitate și să se comporte
într-un mod pe care să-l regrete a doua zi. Între 0,06 și 0,09% individul este
dezinhibat și manifestă disfuncții la nivelul judecății și comportamentului.
Persoanele la acest nivel de intoxicație au probleme la nivelul percepției în
profunzime și cu vederea periferică. La nivelul de 0,08% (sau 0,8g / l, 0.8 la
mie) condusul este ilegal în România. Peste 0,2% individul își poate pierde
cunoștința, poate avea blackout iar peste 0,3% există pericol de moarte.
Tulburarea de consum a alcoolului (denumită generic „alcoolism“)
este cea mai frecventă tulburare a uzului de substanțe. Mai puțin de 40% din
populația totală a globului cu vârstă peste 15 ani a fost abstinentă în ultimul
an (WHO, 2014). În România, în medie 38% raportează abstinență în
ultimele 12 luni (WHO, 2010), la un consum mediu de 14,4 litri de alcool
per capita în populația de 15 ani+ (comparativ, în Europa consumul este de
10,9 litri). În Statele Unite ale Americii, în 2009, aproximativ 75% dintre
americanii peste 12 ani folosiseră alcool cel puțin o dată în viață și 51,9%
raportaseră că sunt băutori moderați la acel moment. Aproximativ 5,1% din
dizabilitatea provocată de boli și accidente (139 milioane de Disability
Adjusted Life-Years) în întreaga lume poate fi atribuită tulburărilor fizice şi
psihice produse de consumul de alcool (WHO, 2014). Mortalitatea asociată
consumului de alcool este pe primele locuri după cancer şi bolile
cardiovasculare, iar în rândul persoanelor cu vârste între 15 și 49 de ani este
pe primul loc (WHO, 2014).
Factorii etiologici specifici pentru consumul de alcool
Tulburările uzului de alcool (sindromul de dependență sau

alcoolismul) au un determinism genetic, deoarece copiii cu părinți cu
alcoolism au de 3-4 ori mai mare riscul de a deveni dependenți de alcool,
față de copiii cu părinți non-alcoolici. Riscul se păstrează, chiar dacă copiii
52 Consumul de alcool
cu risc familial de alcoolism sunt crescuți în familii adoptive (Verhulst et

al., 2015).
Cercetări recente (NIAAA, 2017) arată că variațiile genice
răspunzătoare pentru sensibilitatea scăzută la alcool sau modulatoare ale
sistemului dopaminergic de recompensă explică o parte din riscul pentru
această tulburare. De exemplu, schizofrenia, tulburarea bipolară și
impulsivitatea, ca trăsătură de personalitate, determină o vulnerabilitate
crescută pentru dezvoltarea tulburării consumului de alcool.
Consumul de alcool intensiv determină apariția toleranței la efectele
alcoolului, ceea ce influențează comportamentul de consum de alcool și
consecințele consumului. Astfel, toleranța poate încuraja consumul de
alcool, contribuind la dependența de alcool, afectează performanța,
contribuie la ineficiența sau toxicitatea altor substanțe sau medicamente și
poate contribui la riscul pentru alcoolism.
În legătură cu consumul de alcool, se descriu diferite tipuri de

toleranță:
- funcțională: se dezvoltă când funcțiile cerebrale se adaptează

pentru a compensa problemele cauzate de alcool. Băutorii mari
nu prezintă semne de intoxicație, chiar și la valori mari ale
alcoolului în sânge;
- acută: se poate obține și într-o primă și singură ocazie în care se
consumă alcool. În cursul aceleiași ocazii de consum de alcool,
disfuncția indusă de alcool este mai mare imediat după începerea
consumului decât mai târziu, în timpul aceleiași sesiuni de
consum. Toleranța acută se obține la senzația de a fi intoxicat, și
determină consumatorul să continue uzul, ceea ce îi va crește
disfuncția la nivelul celorlalte performanțe sau funcții corporale
la care nu dezvoltă toleranță acută.
- dependentă de mediu: se dezvoltă la băutorii „sociali“, ca
răspuns la stimuli cu care asociază alcoolul. Aceasta este cauza
pentru care mulți consumă mai mult alcool în locurile care
asociază stimuli pentru consum;
- învățată: se poate dezvolta mai rapid și la niveluri scăzute de
alcool, dacă individul repetă sarcina sub influența alcoolului.
Acest tip de toleranță are implicații pentru situații cum ar fi
condusul sub influența băuturilor alcoolice. Spre exemplu, faptul
că individul a repetat sarcina sub influența alcolului (de exemplu
a condus pe drumuri cunoscute, cum ar fi drumul de la serviciu

acasă), poate duce la dezvoltarea toleranței, ceea ce reduce
disfuncția dată de alcool.
- independentă de mediu: se dezvoltă când individul este expus la
cantități mari de alcool, independent de condițiile de mediu.
- metabolică: se datorează unui grup specific de enzime hepatice
care metabolizează alcoolul și care se activează la consumatorii
cronici. Astfel, efectul de intoxicare are durată mai scurtă la
aceștia.
Toleranța este un indiciu util pentru clinicieni pentru identificarea

indivizilor la risc pentru a dezvolta o tulburare a uzului de alcool. De
exemplu, pacienții tineri care sunt la debutul consumului și declară că „țin
bine la băutură“ ar putea bea cantități mari, care le conferă un risc mai mare
pentru complicațiile medicale ale uzului de alcool, inclusiv pentru tulburarea
consumului de alcool.
Manifestări clinice
Alcoolul este o substanță care poate în cantităţi mici să inducă

efectul de plăcere, permiţând individului să se simtă mai confortabil în
situații sociale, accentuând adaptabilitatea de moment la situaţiile neplăcute
şi scăzând anxietatea. În sine, acest efect poate sta la baza dependenţei
psihice de alcool.
Alcoolul intră în sânge de îndată ce persoana bea prima gură de
alcool. Efectele imediate ale alcoolului apar în aproximativ 10 minute. Prin
continuarea consumului, concentrația de alcool din sânge crește, iar efectele
alcoolului încep să afecteze funcționarea persoanei intoxicate. Astfel pot
apărea:
- dezinhibiție comportamentală;
- afectarea fluenţei vorbirii;
- disfuncții motorii (echilibru bazal, mers);
- confuzie;
- probleme de memorie;
- probleme de concentrare;
- probleme de respirație;
- comă;
- deces.
Pe lângă aceste efecte directe, persoană intoxicată cu alcool se

expune și altor riscuri, derivate din gestionarea mai puţin echilibrată a
relaţiei cu mediul înconjurător, rezultând:
- accidente de mașină;
- accidente casnice;
- risc de violență asupra sieşi, inclusiv suicid;
- risc de violență exercitată de persoană intoxicată, inclusiv omuci-
dere.
Efectele alcoolului variază individual și depind de mai mulți factori,
printre care:
- cantitatea de alcool ingerată;
- frecvența consumului;
- vârsta;
- statusul stării fizice și psihice;
- istoricul familial.
În cantităţi mici (ex. 1 unitate pe zi pentru femei și 2 unități pe zi

pentru bărbați), alcoolul poate avea efecte pozitive pentru starea de sănătate,
atunci când este consumat ca aliment. Astfel, există date care arată că, spre
exemplu, alcoolul poate reduce plăcile aterosclerotice, poate avea un efect
anti-trombotic, ceea ce protejează de infarctul miocardic și accidentele
vasculare cerebrale, sau scade riscul pentru diabet (Mukamal et al., 2003 ;
Zakhari, 1997), însă aceste efecte sunt puţin specifice (nu apar obligatoriu
pentru orice individ), chiar dacă alcoolul este consumat cu moderație.
În contrast, se citează o mult mai mare specificitate a relaţiei alcool –
boală, cu referire la ciroza hepatică (Yoon & Chen, 2016), cancerul
esofagian (IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks
to Humans, 2012), accidentele legate de incendii (Howland & Hingson,
1987), accidentele auto (Taylor & Rehm, 2012) și suicid (Pompili et al.,
2010).
Tabelul 1. Efectele negative ale alcoolului asupra organismului
Sistem /
Efecte De remarcat
Aparat
Aritmii, Alcoolul poate reduce riscul
cardiomiopatie, pentru evenimente coronariene
Cardio-
hipertensiune acute la băutorii moderați, însă la
vascular
arterială, accidente băutorii mari apar efecte
vasculare negative.
Aproximativ jumătate dintre

decesele produse de boala
Gastrită, hemoragie
hepatică la persoane peste 12 ani
Gastro- digestivă, hepatită,
sunt atribuibile consumului de
intestinal steatoză hepatică,
alcool. Proporția de decese
ciroză
datorate cirozei este mai mare la
persoanele tinere.
Sindromul Wernicke-Korsakoff
Sistemul Neuropatii, demență,
este datorat deficienței de
nervos degenerare
vitamină B1 care apare la marii
(central şi cerebeloasă, sindrom
băutori (cantități crescute,
periferic) Wernicke-Korsakoff
termen lung).
Un pahar de vin roșu conţine
antioxidanți care oferă
imunoprotecție, însă acest efect
se șterge o dată cu creșterea
cantității de alcool consumate.
Alcoolul inhibă chemotaxia
(abilitatea neutrofilelor de a
Creșterea
migra la locul infecției), scade
Imun susceptibilității la
cantitatea de estrogeni prin
infecții
creșterea glucocorticoizilor cu
rol supresor (alcoolul consumat
în exces, acut sau cronic,
activează suplimentar axa
hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenaliană)
(Kovacs & Messingham, 2003)
Consumul de alcool paternal
poate scădea fecunditatea,
modifică raportul masculin-
feminin al produșilor de
Neuro- concepție (la animale).
Disfuncție erectilă,
endocrin, Mecanismele citate sunt efectul
atrofie testiculară,
reproductiv asupra axei hipotalamo-
feminizare
(masculin) hipofizogonadală, cu scăderea
nivelurilor LH, și supresia
gonadală a secreției de
testosteron. De asemenea, se
citează mecanismul de
peroxidare lipidică, generator de

leziuni oxidative testiculare
(Emanuele & Emanuele, 1998)
Prevalența SAF în Statele Unite
Neuro- în 1996 a fost estimată între 2 și
endocrin, Infertilitate, sindrom 7 cazuri la 1000 de nașteri, iar a
reproductiv alcoolic fetal (SAF) tulburărilor din spectrul SAF de
(feminin) 20 până la 50 de cazuri la 1000
de nașteri (May et al., 2009).
La nivelul sistemului nervos central se descriu tulburările mentale și

de comportament datorate consumului de alcool (intoxicație acută, sevraj) și
tulburările mentale induse de consumul de alcool: tulburare psihotică,
tulburare afectivă, tulburare de anxietate, demență și altele.
Sevrajul la alcool
Sevrajul la alcool se diagnostichează în prezența unui sindrom de

sevraj caracteristic, care se dezvoltă în decurs de câteva ore sau zile de la
încetarea / reducerea consumului de alcool în cantitate mare și prelungit
(tipic în primele 4-12 ore). Acesta include două sau mai multe simptome
care indică hiperactivitate vegetativă și anxietate și simptome
gastrointestinale și cauzează suferință semnificativă clinic sau deficit în
domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare
(DSM-V, 2013). Simptomele sunt prezente de obicei până la 5 zile, cu un
maxim de intensitate în a doua zi. Din punct de vedere comportamental,
simptomele de sevraj pot conduce la continuarea consumului și contribuie la
recădere, ceea va afecta mai mult funcționarea socială și profesională.
Sindroame particulare
Delirium tremens: este un sindrom de sevraj complicat; simptomele

includ: dezorientare, agitație, halucinații vizuale și tactile, hiperactivitate
autonomă, tremor (caracteristic flapping tremor), ataxie, febră, pupile
dilatate.
Sindromul Wernicke-Korsakoff: este o tulburare amnestică
persistentă indusă de alcool; simptomele includ ataxie, oftalmoplegie,
delirium (encefalopatia Wernicke). Ataxia precede alterarea statusului
mental. Afectarea memoriei pe termen lung și scurt (sindromul Korsakoff)
se dezvoltă dacă encefalopatia Wernicke nu este recunoscută și tratată cu

tiamină la timp. Afectarea memoriei este profundă.
Criterii utile în screening
Simptomele care sugerează consum exagerat de alcool includ:
- tulburări de memorie, blackout-uri sau pierderi ale memoriei pe

termen scurt;
- iritabilitate, modificări bruște ale stării afective;
- alibiuri / scuze pentru consum, cum ar fi nevoia de a se relaxa, de a
face față stressului, de a se „simți normal“;
- începe să aleagă consumul de alcool în locul responsabilităților și
obligațiilor;
- se distanțează de prieteni și membrii familiei;
- bea singur sau în secret;
- se simte mahmur atunci când nu bea;
- există un grad mediu sau ridicat de instabilitate emoţională (caută
să-și schimbe înfățișarea, schimbă grupul de prieteni).
Pentru a evalua un pacient cu suspiciune de tulburare legată de uzul

de alcool se folosesc câteva instrumente de screening, la îndemâna oricărui
clinician. Mai jos redăm date cu privire la două dintre ele, chestionarul
CAGE şi chestionarul AUDIT.
Chestionarul CAGE, cu validitate și fidelitate demonstrate în

decursul anilor, a fost creat de Dr. John Ewing, de la Bowles Center for
Alcohol Studies, University of North Carolina, Chapel Hill. Cu ajutorul
celor 4 întrebări ale chestionarului se identifică persoanele cu alcoolism,
punând în chestiune:
- ce a simțit pacientul cu privire la reducerea consumului de alcool

(Cut-down);
- ce a simțit pacientul cu privire la criticile primite de la persoanele
din jur (Annoyed);
- care este gradul său de vinovăție legată de consumul său de alcool

în general (Guilty);
- evaluarea nevoii de a se trezi dimineața din mahmureală bând
alcool (Eye-opener).
La acest chestionar de screening, 2-3 răspunsuri „DA“ semnifică
suspiciune ridicată, iar patru răspunsuri pozitive sunt patognomonice pentru
dependența de alcool. Chestionarul este foarte util în special în domeniul
medicinii primare, și poate fi utilizat în cursul oricărei anamneze, dacă
pacientul nu a răspuns la el în prealabil.
Chestionarul AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test),

propus de OMS în 1982, este capabil să clasifice corect în alcoolici și non-
alcoolici 95% dintre clienții testați. Conține 10 întrebări, iar fiecare item este
cotat cu valori cuprinse între 0 şi 4 puncte. Scorul minim este de 0 puncte
iar scorul maxim este de 40 puncte. Cu cât scorurile sunt mai mari, cu atât
crește probabilitatea ca pacientul să fie dependent de alcool. Valoarea prag
este setată la 7 puncte, pentru a identifica pacienții cu risc crescut. Între 8-15
puncte se consideră consum nociv, între 16-20 puncte se consideră consum
cu risc crescut, iar mai mult de 20 puncte semnifică tulburarea consumului
de alcool cu intensitate severă.
Exemple de itemi din acest chestionar:
- „Cât de multe băuturi care conțin alcool consumi într-o zi

normală? “
- „Cât de des ți se întâmplă să bei alcool mai mult de 6 unități într-o
zi? “
- „De câte ori nu v-aţi putut îndeplini obligaţiile zilnice (la locul de
muncă, familiale etc.) din cauza băuturii, în ultimul an de zile?“
Pe lângă aceste instrumente psihometrice, desigur că anamneza

pacientului poate juca un rol esenţial. O parte din contextul psihosocial al
pacientului poate fi important, în special dacă pacientul prezintă:
- anxietate și / sau depresie;
- probleme financiare;
- probleme legale;
- absenteism;
- probleme la slujbă.
O serie de teste de laborator pot fi sugestive pentru alcoolism:

creșterea gama-glutamil-transferazei (GGT) și a aspartat-aminotransferazei,
creșterea acidului uric, creșterea volumului eritrocitar mediu (VEM),
creșterea LDL-colesterolului, creșterea trigliceridelor, scăderea leucocitelor,
creșterea alanin-aminotransferazei. Dintre biomarkeri, transferina carbo-
hidrat deficientă (CDT) este cea mai sensibilă pentru identificarea
alcoolicilor. Determinarea concomitentă a GGT și CDT are un grad mai
mare de sensibilitate și specificitate decât fiecare test luat separat. Testele de
laborator care identifică markerii pentru alcoolism nu sunt folosite în
general în scop diagnostic, dar orientează intervenția terapeutică, dau
indicații privind prezența leziunilor hepatice provocate de consumul abuziv
de alcool și pot fi folosite pentru monitorizarea evoluției pacientului.
De reţinut!
Alcoolemia ridicată, coroborată cu aspectele clinice, poate arăta nu

numai consumul de alcool în ultimele ore, ci poate indica, în lipsa unor
semne de intoxicație, toleranța și, implicit, consumul cronic.
Etilglucuronidul, un metabolit direct al alcoolului, are o perioadă de
înjumătățire mai lungă, putând fi detectat în sânge și la 5 zile după un episod
de consum crescut.
Transferina carbohidrat deficientă (CDT) este crescută în urină până
la 24 de ore, putând fi utilizat ca marker de o zi al consumului de etanol, iar
nivelul de acid sialic total are o utilizare similară cu CDT.
Intervenția terapeutică
Intervenția în intoxicația etanolică
Corpul metabolizează alcoolul cu o rată de 100 mg / kg / oră. Astfel,

durează aproximativ 1,5 ore ca o bere de 330 ml să se metabolizeze.
Niveluri de alcool de 30-59 mg / dl (0,03-0,059%) pot produce o stare de
euforie, dar de la 60 mg / dl (0,06%) apar simptomele specifice intoxicației
etanolice. La 100 mg / dl (0,1%) apare ataxia. Dezorientarea și stuporul pot
apărea la 200 mg / dl (0,2%) iar coma și moartea de la 400 mg / dl (0,4%).
O persoană intoxicată trebuie să întrerupă ingestia de alcool, să
primească îngrijiri și să fie protejată de a-și face rău sieși sau celor din jur,
până când efectele alcoolului dispar. I se poate oferi cafea, doar dacă nu
există contraindicații medicale, cum ar fi vărsătura, deoarece pacientul
intoxicat este în pericol de a aspira ce înghite. Dacă pacientul este internat,

clinicianul va face un test toxicologic complet și va aplica tratament specific
(Wise & Rundell, 2005). Dacă pacientul este marcat agitat:
- pacientul trebuie să stea într-o locație liniștită, cu stimulare redusă

(cât mai puțin zgomot, lumină);
- poate fi necesară contenția în condiții bine stabilite de protocolul
medical și legal;
- se poate practica sedarea cu lorazepam sau haloperidol, după caz;
- se administrează vitamina B1 și folat.
Intoxicația cu alcool este o urgență medicală și trebuie tratată în

unitate ATI, de îndată ce apar complicațiile respiratorii. Coma, respirația
stertoroasă, aritmia cardiacă sunt semne clinice cu potențial risc letal.
Pacientul trebuie intubat, hidratat, să îi fie monitorizat statusul cardiac și să i
se acorde suportului vital.
Intervenția în sevraj
Sevrajul necomplicat. Sindromul este întrerupt prin administrarea de

alcool sau benzodiazepine. Dacă pacientul este tratat într-o unitate medicală,
tratamentul include administrarea de benzodiazepine, tiamină și acid folic,
perfuzii pentru corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, alte substanțe
medicamentoase pentru corectarea hipoglicemiei, febrei şi hipomagne-
ziemiei.
Sevrajul complicat. Mai puțin de 10% dintre indivizii aflați în sevraj

au prezentat, la un moment dat, un episod de delirium tremens sau convulsii
în cadrul sevrajului alcoolic, ceea ce semnifică un sevraj complicat.
Prevenția crizei convulsive este realizată prin detoxifierea adecvată cu
benzodiazepine a pacientului aflat în sevraj. Sindromul de sevraj complicat
este tratat cu diazepam, de obicei intravenos (mai ales în cazul convulsiilor
când este necesar un control imediat al crizei), fenitoin, vitamina B1, folat şi
corecţia dezechilibrului hidro-electrolitic.
Encefalopatia Wernicke trebuie tratată cu tiamină 100 mg / oră

intramuscular sau intravenos, cu titrare crescută până când oftalmoplegia se
remite. Ulterior, se continuă administrarea tiaminei 100 mg / zi i.v. cel puțin
7 zile, pentru a trata tulburarea amnestică indusă de alcool (sindromul
Korsakoff). Mulți pacienți pot prezenta rezidual ataxie sau confuzie.
Intervenția în tulburarea de consum a alcoolului
În tratarea tulburării de severitate ușoară sau moderată un rol

important îl are medicul de familie, care poate interveni pentru modificarea
comportamentului privind consumul de alcool la cei cu consum riscant (scor
AUDIT între 9-15) și nociv (scor AUDIT între 16-19). Un scor peste 20 la
testul AUDIT indică o tulburare severă a consumului de alcool (dependența
de alcool) și necesită îndrumarea către un specialist în tratamentul adicțiilor
(INSP, ALIAT, CNSMF, 2015).
Pentru un pacient cu complicații medicale trebuie recomandată
abstinența. Când pacientul este stabilizat medical, clinicianul trebuie să
încurajeze pacientul și familia să participe la programele terapeutice
disponibile comunitar (ex. Alcoolicii Anonimi, programele de tip
rezidențial). Alături de programele de susținere a abstinenței se folosește și
medicație specifică pentru micșorarea riscului de recădere (ex. naltrexona,
acamprosat, disulfiram, topiramat).
Intervențiile psihoterapeutice scurte se bazează pe creșterea nivelului
de conștientizare asupra unui comportament riscant și pe motivarea
persoanei în cauză să opereze o schimbare pozitivă (INSP, ALIAT,
CNSMF, 2015).
Dacă elementele de mai sus sunt aplicate, există elemente de
prognostic bun în tulburarea de consum la alcoolici. Mai mult de 60% dintre
aceştia au șansa la abstinență pentru o perioadă de unul sau mai mulți ani
(Sadock et al., 2015).
Factori adiţionali de prognostic pozitiv includ:

- absența tulburării de personalitate (tulburarea de personalitate
antisocială preexistentă, de exemplu) sau a altor tipuri de dependență sau
abuz de substanțe;
- prezența unei stabilități generale în viață, cum ar fi o slujbă stabilă,
contacte familiale adecvate și absența unor probleme severe de ordin legal;
- participarea la un program complet de reabilitare, timp de 2-4
săptămâni.
Familia este de mare ajutor în intervenția terapeutică pentru

tulburarea de consum a alcoolului. Membrii familiei trebuie să învețe să nu
mai protejeze pacientul de problemele cauzate de alcool, pentru că altfel
pacientul nu va fi în stare să gasească motivația necesară pentru a opri

consumul.
Familia are de asemenea un important rol şi în prevenție. Astfel,
copii și adolescenții trebuie să fie educați în familie cu privire la consumul
de alcool (NIAAA, 2002). Părinţii nu doar stabilesc și urmăresc respectarea
regulilor, dar trebuie să mențină o bună comunicare cu copilul lor pe
perioada adolescenței, o etapă asociată unui risc crescut de consum.
De reținut!
Tulburarea de consum a alcoolului este tratabilă:

- tratament medicamentos: naltrexonă, acamprosat, disulfiram;
- tratament psihoterapeutic: implicarea familiei, consilierea sau psi-
hoterapia individuală și de grup, grupuri de suport pentru pacient și familie,
intervenția de tip motivațional, programe în 12 pași, Alcoolicii Anonimi,
materiale psihoeducaționale pentru pacient, terapie cognitiv-
comportamentală;
- programe sociale de combatere a alcoolismului (la nivel
guvernamental şi non-guvernamental, screening la cabinetul medicului de
familie).
3 FUMATUL
OVIDIU POPA-VELEA, ALEXANDRA MIHĂILESCU
Fumatul este o problemă de sănătate internațională, deși prevalența

fumatului și dependenței de nicotină consecutive au scăzut în ultimii ani în
țările dezvoltate, o dată cu implementarea Programelor O.M.S. de control al
epidemiei de consum de tutun (WHO Tobacco Free Initiative- Global
Control Tobacco Epidemic) (WHO, 2017). În prezent, măsurile de control al
epidemiei de consum de tutun protejează de patru ori mai multe persoane
decât în urmă cu 10 ani de efectele fumatului.
Cele mai ridicate rate ale utilizării tutunului se găsesc în Europa.
Aici, 28% din adulți sunt fumători, procentele de uz fiind foarte apropiate în
rândul ambelor sexe, cu 19% din femeile cu vârsta minimă de 15 ani
raportând uz de tutun, comparativ cu media de 2-3% înregistrată de O.M.S.
în rândul celorlalte regiuni ale lumii (inclusiv Africa și Asia de Sud-Est)
(http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/tobacco/data-
and-statistics).
În România, prevalenţa fumatului în 2016 a fost de 26,7% din
populație (mai prevalent la bărbați, dar cu o diferență mică faţă de femei)
(WHO, 2017).
Consumul de tutun aduce prejudicii constant, atât consumatorilor,
cât și apropiaților acestora.
Factori etiologici particulari pentru consumul de tutun
- factori legați de aspecte ale personalității sau statusului mental:

Purtătorii unor trăsături de personalitate de tip extraversie,
deschidere spre experiențe noi, propensitate spre risc au o probabilitate mai
mare să fumeze mai devreme. De asemenea, tulburările mentale, cum ar fi
tulburarea cu deficit de atenție / hiperactivitate, tulburarea de conduită,
tulburarea depresivă, bipolară, anxioasă prezintă un risc crescut să înceapă și
să continue consumul de tutun.
- factori de mediu:
Statusul socioeconomic scăzut şi veniturile instabile sunt asociate
unui risc mai mare pentru debutul afecțiunii la vârste mai tinere și
probabilitate mai mică de întrerupere a fumatului.
64 Fumatul
- factori genetici:
Contribuie la dezvoltarea tulburării de consum de tutun. O parte din
acest risc este specific pentru tutun, dar restul este comun cu riscul de a
dezvolta orice tulburare a consumului de substanțe (DSM IV TR, 2000,
2003).
- factori demografici și sociodemografici:

Pot influenţa stadiul schimbării în privința comportamentului de
consum de tutun. Mai comun citaţi sunt vârsta, sexul, statusul marital,
educația (Lariscy et al., 2013; Siahpush et al., 2005).
Manifestări clinice
Tulburarea consumului de tutun este întâlnită la indivizii care

fumează frecvent (de regulă, zilnic). Toleranța se instalează relativ repede, o
dată cu dispariția senzației de greață sau amețeală, după consumul repetat și
efectul mai intens al tutunului la prima utilizare din zi. Deși simptomele
fizice și bolile asociate fumatului sunt prezente deseori la fumători, apariţia
sindromului de sevraj îi împiedică adesea să iniţieze întreruperea fumatului.
Semnele sevrajului includ (DSM-IV TR, 2000, 2003):

- iritabilitate, frustrare, furie;
- anxietate;
- dificultăți de concentrare;
- creșterea apetitului;
- neliniște;
- dispoziție depresivă;
- insomnie.
Funcționarea globală a individului este rareori afectată de fumat, dar

problemele persistente sociale și interpersonale sau consumul periculos în
situații cu risc fizic sunt relativ frecvente. În timpul sevrajului, pacienții se
plâng de creșterea în greutate şi afectarea performanței în cadrul activităților
care necesită concentrarea atenției, ceea ce conduce frecvent la recăderi.
Efectele negative ale fumatului asupra sănătății se datorează
expunerii la monoxidul de carbon, gudroane și alți compuși non-nicotinici ai
tutunului. Durata fumatului este de regulă unul din factorii predictivi
principali ai afecțiunilor medicale cauzate de fumat. Atât fumatul pasiv, cât
Ovidiu Popa-Velea, Alexandra Mihăilescu 65
și fumatul activ determină creșterea riscului pentru afecțiuni cardiace și

cancer. Cel mai frecvent indivizii fumători vor avea durata vieții scurtată de
apariția unei boli la nivel cardiovascular, pulmonar (ex. BPOC) și diferite
tipuri de cancer.
Tabelul 1. Efectele negative ale fumatului asupra sănătății
Sistemul / Aparatul Efecte

Aritmii, crește frecvența cardiacă, crește
Cardiovascular tensiunea arterială, crește
frecvența respiratorie
Bronșită cronică, emfizem, BPOC,
Pulmonar
cancer pulmonar
Gastrointestinal Cancer
Iritabilitate, probleme cu atenția și somnul,
creșterea apetitului, tulburare anxioasă, depresivă
(creşte în timpul sevrajului).
Sistemul nervos
Tulburarea bipolară, depresivă, anxioasă,
(central şi periferic)
tulburarea de personalitate, sunt comorbide în
proporție mai mare de 20%.
Creșterea susceptibilității la infecții, scade
Imun
apărarea anticanceroasă.
Reproductiv
Avort spontan, greutate la naștere redusă
(feminin)
Screening-ul pentru fumat
În măsura în care dependența de fumat crește morbiditatea şi

mortalitatea, intervenţia medicală şi suportul psihologic pot preveni aceste
fenomene.
Cel puțin 82% dintre pacienți își doresc ca medicul lor să discute cu
ei despre încetarea fumatului mai des decât o fac (Solberg et al., 2006),
lucru care pledează în favoarea ideii că o bună parte dintre persoanele care
fumează au nevoi nesatisfăcute (unmet needs) în ce priveşte
comportamentul de fumător. Pentru acest motiv, medicul trebuie să afle
dacă pacientul este fumător, să evalueze gradul de dependență şi să aibă în
vedere o strategie de reducere / încetare a consumului de tutun.
66 Fumatul
Evaluarea cantitativă a consumului de tutun se face prin

intermediul Pachetului-An (PA): 1 PA = nr. de pachete de țigări fumate pe
zi x nr de ani de fumat, unde 1 pachet de țigări = 20 țigări.
Testul Fagerström se folosește pentru stadializarea dependenței la
nicotină, conține 6 întrebări și un scor maxim de 10 puncte.
Exemplu de întrebare din test:
„Când fumați prima țigară după trezire? “
a. în primele 5 minute 3 puncte
b. între 6-30 minute 2 puncte
c. între 31-60 minute 1 puncte
d. peste 60 minute 0 puncte
Testul Fagerström indică:
- fumător cu dependență joasă - scor între 1 și 3;
- fumător cu dependență medie - scor între 4 și 6;
- fumător cu dependență înaltă - scor între 7 și 10.
Pentru evaluarea stadiului schimbării, conform modelulului

Prochaska & Velicer (1997), se poate folosi un instrument vizual, pe baza
căruia pacientul marchează cât este de motivat să facă o schimbare în
următoarea perioadă.
Tabelul 2. Stadiile schimbării (Modelul transteoretic al schimbării

intenționale a comportamentului) (Prohaska & Velicer, 1997)
Fumători în prezent, nu au în plan să oprească fumatul

Precontemplare
în următoarele 6 luni
Fumători în prezent care se gândesc să oprească
Contemplare fumatul în următoarele 6 luni sau au avut o încercare
în ultimul an
Fumători în prezent care au făcut încercări de a lăsa
Pregătire fumatul în ultimul an și care au în plan să oprească
fumatul în următoarele 30 zile
Persoanele care nu fumează în prezent și au încetat
Acțiune
fumatul recent, în ultimele 6 luni
Persoanele care nu fumează în prezent și au încetat
Menținere fumatul pentru mai mult de 6 luni dar mai puțin de 5
ani (foști fumători)
Intervenția terapeutică specifică
„Felul în care vorbești cu pacienții despre sănătate poate influența în

mod substanțial influența asupra motivației personale pentru schimbarea de
comportament“ (Rollnick et al., 2008, p.6).
Prevenția primară este foarte importantă, întrucât fumatul este

influențat de presiunea grupului și de curiozitate, astfel încât la copii și
adolescenți programele cu design special pentru aceștia sunt necesare și
foarte eficiente.
Programele de încetare a fumatului se axează, ca și celelalte
programe pentru tratarea adicțiilor, pe accentuarea remisiunii și prevenirea
recăderii. Sevrajul la nicotină este neplăcut și este necesară intervenția
terapeutică specifică. Mulți fumători sunt ajutați de terapia de substituție la
nicotină, de programele de psihoeducație, de suportul social.
Intervenția scurtă face parte, alături de screening, din recomandările
prioritare de tratament (SBIRT: Screening, Brief Intervention and Referral to
Treatment) dintr-un efort vizând deopotrivă creșterea ratei de succes a
renunțării la fumat, dar și creşterea raportului cost-eficiență.
Prin intervențiile motivaționale fumătorii se simt susținuți, înțeleși,

nu se simt judecați, ceea ce le creează premizele intrării în procesul de
schimbare.
Tabelul 3. Tehnicile de interviu motivațional

(adaptat după Rollnick et al., 2008)
Tehnica Exemplu
Ascultare activă, „Mi-ați spus că... Înțeleg că acest lucru v-a făcut
fără judecată să veniți să cereți un sfat avizat“
Exprimarea unei „Mi-ați spus că.... Cred că vă simțiți tare neplăcut
empatii reale din cauza aceasta“
Explorarea
ambivalenței în „Pare că pe de o parte vreți să fumați, pentru că
privința argumentelor sunteți ..., și pe de altă parte
pro și contra nu vă place, pentru că... “
schimbării
Evitarea confruntării
(Nu critica! Nu „...cum vă simțiți acum, ca stare sufletească?“
învinovăți!)
68 Fumatul
„Mi-ați spus că fumatul vă ajută să vă relaxați.

Puteți să-mi mai spuneți o dată care era
modalitatea prin care ați obținut acea stare fără
Susținerea
tensiune psihică, atunci când
autoeficacității sau
nu ați avut voie să fumați? “
încrederii în
„Tocmai mi-ați spus că aveți încredere în
schimbare
dumneavoastră pentru a face o schimbare. Cum
aţi implementa această schimbare dacă de ex. aţi
avea un copil?“
În 2004 a fost propus, de către U.S. Department of Health and

Human Services, Modelul 5A al componentelor unei intervenții eficace de
renunțare la fumat (INSP, ALIAT, CNSMF, 2015). În centrul modelului se
găseşte scopul creșterii motivației pentru schimbare. Este de dorit ca
pacienților să le fie implementat toate stadiile modelului, pentru a avea cele
mai bune rezultate.
Tabelul 4. Modelul 5A al intervenției pentru abandonarea fumatului
„Ask the patient if he or Screening: Întreabă pacientul dacă

1
she uses tobacco“ folosește tutun
„Advise him or her to
2 Sfătuiește-l să renunțe
quit“
„Assess willingness to Stadializează motivația de a renunța la
3
make a quit attempt“ fumat
„Assist those who are
Sprijinire adaptată: Ajută-l pe cel care
4 willing to make a quit
dorește să renunțe la fumat
attempt“
„Arrange for a follow-up
Stabilește un plan de monitorizare la
5 contact to prevent
medic, în cazul recăderii
relapse“
Programele de încetare a fumatului urmează aceiași pași ca alte

programe ce urmăresc tratarea adicției de diverse substanțe, accentuându-se
nevoia de a monitoriza pacientul pentru menținerea comportamentului și
prevenirea recăderii.
Pentru a scădea simptomele sevrajului se folosesc tratamentele de
substituție cu nicotină (patch-urile, guma și spray-ul), dar şi suportul social
și consilierea de tip motivațional. Eficienţa acestor programe este superioară
dacă sunt implementate mai timpuriu, sub formă de sesiuni

psihoeducaționale pentru copii și adolescenți.
De reținut!
Tulburarea de consum a tutunului este tratabilă:

- tratament medicamentos: bupropion, vareniclină, terapie de
substituție cu nicotină;
- psihoterapie: intervenție scurtă tip 5S, materiale psihoeducaționale
pentru pacient, terapie cognitiv-comportamentală;
- programe de combatere a fumatului (ex.: Programul național cu
coordonare din cadrul Institutului Marius Nasta:
http://www.stopfumat.eu/despre-programul-national-stop-fumat/)
4 CONSUMUL DE DROGURI
Consumul de droguri este o problemă de sănătate publică, de

securitate și afectează dezvoltarea socio-economică, atât pentru țările
industrializate, cât și pentru cele în dezvoltare. Se estimează că 205 milioane
de persoane în lume folosesc droguri ilicite, un număr de 25 milioane
suferind de dependență (UN & WHO, 2008).
Dependența de droguri și uzul de droguri ilicite sunt asociate cu

probleme de sănătate, sărăcie, violență, probleme legale și excluziune
socială. Costurile totale pentru societate sunt dificil de estimat, întrucât
includ nu numai costurile legate de uzul serviciilor medicale, datorită
consecințelor uzului de droguri, dar și costurile sociale, legate de scăderea
productivității și a venitului familial, violență, probleme legate de siguranță,
accidente în trafic și la locul de muncă.
Drogurile ilicite, în special uzul de substanțe pe cale intravenoasă,

sunt în directă relație cu incidența crescută a infecţiei HIV și a transmiterii
hepatitei B și C, prin folosirea la comun a acelor sau prin comportamentul
sexual riscant.
Exemple privind prevalența consumului
Opioide. Dependența de opioide este înalt prevalentă în prezent, atât

din cauza abuzului de heroină, dar și din cauza multiplelor produse cu
conținut opioid folosite pentru ameliorarea durerii. Opioidele sintetice
(metadonă, meperidina, pentazocină) sunt de asemenea sursă de dependență.
În Europa se înregistrează aproximativ 1 milion de dependenți de heroină,
cu 38% prevalență din totalul numărului de internări pentru tratamentul
dependențelor ((Sadock et al., 2015). Abuzul și dependența de opioide
folosite în terapia durerii, obținute ilicit, constituie în prezent în Statele
Unite ale Americii și în Europa o veritabilă problemă de sănătate publică.
Cannabis. Biroul ONU pentru Droguri și Criminalitate a emis, în

2016, confirmarea statusului cannabisului ca fiind cel mai folosit drog
(aproximativ 183 de milioane de persoane de pe mapamond). Aproximativ
1% din populația adultă europeană este consumatoare zilnică sau aproape
zilnică de cannabis, iar 16,6 milioane de europeni cu vârsta între 15 și 34 de
ani au consumat acest drog în ultimele 12 luni. Informaţii mai detaliate în

acest sens pot fi regăsite în raportul anual al Observatorului European pentru
Droguri şi Toxicomanii (OEDT). Spre exemplu, în anul 2013, 78,9
milioane, mai exact 23,3% dintre adulţii europeni cu vârsta între 15 și 64 de
ani au consumat cannabis pe parcursul vieţii, iar 14,6 milioane sau 11,7%
dintre tinerii adulți (15-34 de ani) au consumat cannabis în ultimul an. În
România, în rândul populației tinere (15-34 ani), se estimează un procent de
consumatori de cannabis de 7,1% (EMCDDA, 2015).
Tratamentul dependenţei de droguri
Se bazează pe o abordare complexă multidisciplinară, care include

diverse intervenții farmacologice și psihosociale. În ciuda costurilor mari,
intervențiile terapeutice sunt mult mai puţin costisitoare decât costurile
indirecte, cauzate de adicția netratată.
Principii de tratament (după UN & WHO, 2008):
- adicția este o boală cronică complexă, tratabilă, care afectează

funcțiile creierului și comportamentul;
- pacienții au nevoie de acces rapid la tratament;
- tratamentul eficient este acela care este adaptat fiecărui pacient în
parte. Ca urmare, el va lua în considerare şi va fi revizuit în funcţie
de toate nevoile pacientului;
- este necesară menţinerea pacientului în tratament;
- consilierea și alte forme de terapii comportamentale sunt cele mai
folosite forme de tratament;
- medicația este importantă în planul de tratament, ca factor
adițional în terapiile comportamentale;
- este necesar ca să fie tratate toate comorbiditățile psihiatrice;
- detoxifierea asistată medicamentos este doar primul stadiu al
tratamentului;
- tratamentul poate fi eficient și dacă nu este voluntar;
- este necesară monitorizarea folosirii drogului în timpul tratamen-
tului;
- testarea pacienților pentru HIV/SIDA, hepatită B și C, tuberculoză
și alte boli infecțioase este obligatorie;
72 Consumul de droguri
- este necesară educarea pacienţilor, pentru a reduce riscul de

îmbolnăvire prin infectare.
Intervenţii speciale
- programele de reducere a daunelor produse de consumul de

droguri intravenoase (harm reduction programs) au ca misiune
minimizarea consecințelor uzului de substanțe psihoactive (oricare ar fi ele).
În cazul programelor de tip harm reduction se urmărește întărirea oricărui
comportament pozitiv obținut de persoana cu tulburare de consum. De
exemplu, dacă o persoană cu dependență la opioide dorește să continue să
folosească drogurile intravenos, atunci scopul intervenției este schimbarea
comportamentului de folosire a drogului prin injecții. Dacă injectarea
continuă, atunci scopul intervenției este schimbarea comportamentului de
folosire la comun a injecției. Dacă folosirea la comun a injecției continuă,
atunci scopul intervenției este folosirea unui agent decontaminant la locul
injectării.
- programele de substituție (ex. cu metadonă, la pacienții cu adicție

la opioide). Metadona este un drog sintetic cu proprietăți similare heroinei și
morfinei, cu excepția efectului euforic. Datorită duratei mai lungi de acțiune
în corp (24-36 ore timp de înjumătățire), metadona se administrează o dată
pe zi. Persoanele cu adicție la heroină primesc doze zilnice de metadonă în
cadrul unităților specializate, ceea ce ajută pacientul să nu mai consume
heroină, implicit reducându-se și riscul de a participa la acte ilegale pentru a
obține drogul. Succesul tratamentului de substituție cu metadonă se obține
când se reduce sau încetează uzul de heroină și pacientul își recapătă
capacitatea de funcționare în comunitate.
Bibliografie:
1. American Psychiatric Association (2000, 2003). Manualul de diagnostic și clasificare

statistică a tulburărilor mintale (DSM IV-TR). Ed. Editura Asociația Psihiatrilor Liberi
din România: Bucureşti;
2. American Psychiatric Association (2013). Tulburări legate de consumul de substanțe
și dependențe. În Manualul de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale
(DSM V) (traducere în limba română). Ed. Callisto: București, pp. 490-503;
3. Center for Disease Control and Prevention (US). (2014). The Health Consequences of
Smoking - 50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA).
Accesat la 4 noiembrie 2017. Disponibil la https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/NBK179276;
4. Emanuele, M.A., Emanuele, N. (1998). Alcohol's effects on male reproduction.
Alcohol Health Res World,. 22 (3): 195-201;
5. EMCDDA (2017). EMCDDA Statistical Bulletin 2017: prevalence of drug use.
Disponibil la http://www.emcdda.europa.eu/data/stats2017/gps;
6. Gomez, M.F. (2012). Substance Abuse. În Sahler, O.J.Z., Carr, J.E., Frank, J.B.,
Nunes, J.V. [Eds.] The behavioral sciences and health care (3rd Ed.) Hogrefe
Publishing: Ashland, OH:; p.208;
7. Howland, J., Hingson, R. (1987). Alcohol as a risk factor for injuries or death due to
fires and burns: review of the literature. Public Health Rep. 102 (5): 475–483;
8. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans (2012).
Personal habits and indoor combustions. A review of human carcinogens. IARC
Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks in Humans, 100 (Pt E).
Disponibil la http:// monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100E/mono100E-11.pdf;
9. INSP, ALIAT, CNSMF (2015). Stilul de viață sănătos și alte intervenții preventive
prioritare pentru boli netransmisibile, în asistența medicală primară. Disponibil la
http://insp.gov.ro/sites/1/wp-content/uploads/2014/11/Ghid-Volumul-2-web.pdf;
10. Kovacs, E.J., Messingham, K.A.N. (2003). Influence of alcohol and gender on immune
response. Disponibil la https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh26-4/257-263.htm;
11. Lariscy, J.T., Hummer, R.A., Rath, J.M., Villanti, A.C., Hayward, M.D., Vallone,
D.M. (2013). Race/Ethnicity, nativity, and tobacco use among US young adults: results
from a nationally representative survey. Nicotine Tob Res, 15 (8): 1417–1426.
Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23348968;
12. May, P.A., Gossage, J.P., Kalberg, W.O., Robinson, L.K., Buckley, D., Manning, M.,
Hoyme, H.E. (2009). Prevalence and epidemiologic characteristics of FASD from
various research methods with an emphasis on recent in-school studies. Dev Disabil
Res Rev, 15 (3): 176–92. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/19731384;
13. McLellan, A.T., Lewis, D.C., O’Brien, C.P., Kleber, H.D. (2000). Drug dependence, a
chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes
evaluation. JAMA, 284 (13): 1689–95. Disponibil la http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/11015800;
14. Mukamal, K.J., Conigrave, K.M., Mittleman, M.A., Camargo, C.A. Jr., Stampfer,
M.J., Willett, W.C., Rimm, E.B. (2003). Roles of drinking pattern and type of alcohol
consumed in coronary heart disease in men. New England Journal of Medicine, 348
(2): 109-118;
15. NIAAA | National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (2017). Genetics of
alcohol use disorder. Disponibil la https://www.niaaa.nih.gov/alcohol-
health/overview-alcohol-consumption/alcohol-use-disorders/genetics-alcohol-use-disor
ders;
16. NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) (2004). Alcohol
screening day, NIAAA Newsletter, 3: 2. Disponibil la https://
pubs.niaaa.nih.gov/publications/Newsletter/winter2004/Newsletter_ Number3.pdf ;
17. NIAAA (2002). Strategies to prevent underage drinking. Disponibil la
https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh26-1/5-14.htm;
18. Pompili, M., Serafini, G., Innamorati, M., Dominici, G., Ferracuti,S., Kotzalidis, G.D.,
Serra, G., Girardi, P., Janiri, L., Tatarelli, R., Sher, L., Lester, D. (2010). Suicidal
behavior and alcohol abuse. Int J Environ Res Public Health, 7 (4): 1392–1431;
19. Prelipceanu, D., Voicu, V. (2004). Abuzul și dependența de substanțe psihoactive.
Infomedica: Bucureşti;
20. Prochaska, J.O., Velicer, W.F. (1997). The transtheoretical model of health behavior
change. Am J Health Promot, 12 (1): 38–48. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/10170434;
21. Rollnick, S., Miller, W.R., Butler, C.C. (2008). Motivational interviewing in health
care: helping patients change behavior. The Guilford Press: New York;
22. Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. (Eds.) (2015). Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry (11th Ed.) Lippincott Williams &
Wilkins: New York. pp.616–693;
74 Consumul de droguri
23. SAMHSA (2016). Binge Drinking: Terminology and Patterns of Use. Disponibil la
https://www.samhsa.gov/capt/tools-learning-resources/binge-drinking-terminology-pat
terns;
24. Siahpush, M., Heller, G., Singh, G. (2005). Lower levels of occupation, income and
education are strongly associated with a longer smoking duration: Multivariate results
from the 2001 Australian National Drug Strategy Survey. Public Health, 19 (12):
1105–1110. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16085150;
25. Solberg, L.I., Maciosek, M.V., Edwards, N.M., Khanchandani, H.S., Goodman, M.J.
(2006). Repeated tobacco-use screening and intervention in clinical practice. Am J
Prev Med, 31 (1): 62–71. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16777544;
26. Taylor, B., Rehm, J. (2012). The relationship between alcohol consumption and fatal
motor vehicle injury: high risk at low alcohol levels. Alcohol Clin Exp Res, 36 (10):
1827–1834;
27. U.N. (United Nations) (Office of Drugs and Crime), WHO (World Health
Organization) (2008). Principles of drug dependence treatment. Disponibil la
http://www.who.int/substance_abuse/publications/principles_drug_dependence_treatm
ent.pdf?ua=1;
28. U.S. Department of Health and Human Services (1995). Alcohol and tolerance -
alcohol alert, 28. Disponibil la https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa28.htm;
29. Verhulst, B., Neale, M.C., Kendler, K.S. (2015). The heritability of alcohol use
disorders: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Med, 45 (5): 1061–
1072. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25171596;
30. W.H.O. (World Health Organization) (2017). Standard drink measures, in grams per
unit - Data by country. Disponibil la http://apps.who.int/gho/data/view.main.54180;
31. W.H.O. (World Health Organization) (2014). Global status report on alcohol and
health. Disponibil la http://www.who.int/substance_abuse/publications/global
_alcohol_report/ msb_gsr_ 2014_1.pdf?ua=1;
32. W.H.O. (World Health Organization) (2010). Last year abstainers. Youth drinking
(alcohol consumers). În Global status report on alcohol and health. Disponibil la
http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/romania.pdf?ua=1;
33. W.H.O. (World Health Organization) (2017). Tobacco Free Initiative. Disponibil la
http://www.who.int/tobacco/en/;
34. Wise, M.G., Rundell, J.R. (2005). Substance-related disorders. În Clinical manual of
psychosomatic medicine - a guide to consultation psychiatry (1st Ed. Arlington, VA:
American Psychiatric Publishing, pp. 153–175;
35. Yoon, Y-H, Chen, C.M. (2016). Surveillance report #105 - Liver cirrhosis mortality in
the United States: Narional, state, and regional trends, 2000–2013. U.S. Department
of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health.
Disponibil la https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Surveillance105/Cirr13.pdf;
36. Zakhari, S. (1997). Alcohol and the cardiovascular system. Molecular mechanisms for
beneficial and harmful action. Alcohol Health and Research World, 21 (1): 21-29.
Disponibil la https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh21-1/21.pdf;
PARTEA A III-A
COMPORTAMENTUL PACIENŢILOR
1 CHIRURGICALI
LILIANA DIACONESCU
Starea de sănătate, respectiv evoluţia și recuperarea după boală, sunt

influenţate de o varietate de factori, printre care un rol important îl au
factorii psihosociali. Aceștia pot avea un efect favorabil (prin existenţa
trăsăturilor cognitive protectoare (autoeficacitatea, locul de control intern,
optimismul, stima de sine) și percepţia suportului social dorit) sau un efect
nefavorabil (via prezenţa stressului, anxietăţii, depresiei, ostilităţii) (Danner
et al., 2001; Smith & Ruiz, 2002; Mavros et al., 2011). Impactul psihosocial
al unei boli se repercutează asupra evoluţiei bolii, recuperării și duratei de
viaţă a pacienţilor (Lesperance et al., 2002; Falagas et al., 2010). Şi în cazul
bolilor chirurgicale a fost evidenţiată influenţa variabilelor psihologice
asupra vindecării rănilor și a recuperării postoperatorii, prin:
- căi directe: secreţie crescută de catecolamine și cortizol (Kiecolt-
Glaser et al., 1998; Munafo & Stevenson, 2001);
- căi indirecte, reprezentate de factori comportamentali preoperatori
(fumat, consum de alcool) și de starea emoţională a pacientului (care uneori
poate influenţa alegerea substanţei anestezice) (Kiecolt-Glaser et al., 1998).
Orice intervenţie chirurgicală, deși este un demers terapeutic, poate
genera atât suferinţe fizice cât și emoţionale. Indiferent de motivul efectuării
sau de amploarea intervenţiei chirurgicale, pacientul prezintă în mod tipic
niveluri crescute de stress, exprimate îndeosebi prin prezenţa anxietăţii și /
sau depresiei.
Aspecte psihologice în bolile chirurgicale
Anxietatea în bolile chirurgicale
Anxietatea preoperatorie este un simptom prezent frecvent și poate fi

influenţată de diverși factori:
- trăsăturile de personalitate ale pacientului;

- așteptările pacientului referitoare la rezultatul intervenţiei și teama
de posibile complicaţii;
- informaţiile (incomplete) oferite de către medic privind mai ales
evoluţia postoperatorie;
76 Comportamentul pacienţilor chirurgicali
- modul (eronat) de înţelegere a demersului chirurgical și a

rezultatului acestuia;
- experienţele anterioare (nefaste) proprii sau ale unor persoane
apropiate legate de diverse intervenţii chirurgicale;
- tipul de intervenție chirurgicală (Popa-Velea, 2010):
- în intervenţiile de urgenţă, intensitatea anxietăţii preope-
ratorii poate fi mai mare, din cauza simptomatologiei acute și
mai puţin din cauza iminenţei intervenţiei chirurgicale. În
perioada postoperatorie precoce bolnavul poate trăi un al
doilea moment de anxietate, sub imperiul retrăirii
momentelor dramatice prin care a trecut.
- în intervențiile chirurgicale programate, anxietatea are
două vârfuri: unul în momentul când bolnavul este informat
de necesitatea intervenţiei chirurgicale și un al doilea în
preajma intervenţiei chirurgicale.
Depresia în bolile chirurgicale
Este un simptom caracteristic mai ales perioadei postoperatorii;

poate fi cauzată de prezenţa durerii, de consecinţele operaţiei (histerectomie,
amputaţie), de existenţa unor complicaţii, de posibile eșecuri ale intervenţiei
(Gardner et al., 2005) și scade imunitatea (Kiecolt-Glaser et al., 2002),
afectând în mod negativ evoluţia bolii. Prognosticul poate fi influenţat
nefavorabil și de depresia existentă anterior efectuării operaţiei. Gravitatea
depresiei depinde de contextul obiectiv reprezentat de boală și de contextul
subiectiv al pacientului (trăsături de personalitate, așteptări) (Popa-Velea,
2010). Prezenţa depresiei poate genera la pacient o trăire nefericită,
pesimistă, a evoluţiei postoperatorii, în care sunt dramatizate și exagerate
aspecte neplăcute ce pot apare în mod obișnuit după o intervenţie
chirurgicală (Iamandescu et al., 2000). În acest caz, la un pacient cu un
tonus psihic scăzut, pot apărea, de exemplu, dificultăţi sau întârzieri în
reluarea mobilităţii, ceea ce poate conduce la apariţia unor complicaţii și la
o recuperare mai îndelungată.
Reacţii prezente la bolnavii chirurgicali
Preoperator și perioperator, pot fi sistematizate astfel (Iamandescu

et al., 2000):
- așteptări negative privind consecinţele actului chirurgical;
- teamă de suferinţă;
- teamă de moarte;
- teamă de infirmitate sau de modificare a schemei corporale;

- regresie afectivă și comportamentală, cu trăsăturile sale de-
finitorii: anxietate, depresie, egocentrism, dependenţă,
predominanţă a afectelor primare, agresivitate.
În funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale, pot exista unele

particularităţi ce împart bolnavii chirurgicali în două categorii (Iamandescu
et al., 2000):
a) bolnavi cronici, la care intervenţia chirurgicală este programată
și care consideră că operaţia reprezintă o modalitate de rezolvare
definitivă a bolii;
b) bolnavi „recenţi“, la care intervenţia chirurgicală se impune de
urgenţă sau este neașteptată și care nu se pot adapta ușor în cazul
unor situaţii inevitabile.
Postoperator pot apărea (Sotile, 1996):
- anxietate;
- depresie;
- sentimente de neputinţă, neajutorare și vulnerabilitate;
- incapacitate de a se adapta și de a face faţă provocărilor bolii;
- experimentarea unor emoţii caracteristice situaţiilor de confruntare
cu un prognostic fatal (negare, furie, negociere, depresie, acceptare);
- sentimentul pierderii independenţei;
- modificări ale imaginii de sine;
- creșterea sensibilităţii (manifestată ca iritabilitate sau agresivitate);
- gânduri negative, de tip fatalist („indiferent ce fac, lucrurile nu se
vor îmbunătăţi“);
- gânduri pesimiste („nu mă voi vindeca niciodată“, „este vina
mea“);
- relaţii conflictuale în familie.
Aceste reacţii pot fi diferite ca amplitudine și durată, în funcţie de

personalitatea pacientului, de specificul bolii și particularităţile intervenţiei
chirurgicale.
Prezentăm, spre exemplificare, aspecte psihosociale ce pot fi

întâlnite la bolnavul cu intervenţie de bypass coronarian (Levey et al.,
2001):
- în perioada preoperatorie:
- nivele crescute de anxietate și o stare de așteptare
(anticipare anxioasă) a intervenţiei (Bergmann et al., 2000);
- teamă privind gravitatea intervenţiei, frica de moarte;
- preocupări legate de incizie, de durerea postoperatorie, de
deteriorarea stării de sănătate, de durata și de gradul de
incapacitate funcţională (King, 1985).
- în perioada postoperatorie imediată (perioada critică, cu risc

crescut de complicaţii):
- anxietate generată de procedurile / îngrijirile specifice de
terapie intensivă (Best, 1992);
- disconfort, durere, senzaţie de neajutorare;
- dependenţa de personalul medical;
- preocupări centrate pe funcţionarea organismului.
- în perioada de recuperare precoce (< 6 luni):

- anxietatea, deși de intensitate mai redusă, poate încă să
persiste;
- depresie, dacă evoluţia este mai trenantă, dacă au apărut
complicaţii sau dacă recuperarea presupune un interval mai
lung decât cel așteptat (nerealist) de către pacient;
- instabilitate emoţională;
- sentiment de „demisie“ de la responsabilităţi;
- dependenţă de spital, de personalul medical;
- reapariţia anxietăţii și depresiei în momentul externării ge-
nerate de teama morţii subite sau a apariţiei complicaţiilor, în
condiţiile în care nu mai se află sub supraveghere medicală
specializată.
Impactul emoţional negativ al unei intervenţii chirurgicale este

influenţat, pe de o parte, de severitatea bolii și durata recuperării, iar, pe de
altă parte, de factori psihologici ce ţin de pacient (așteptări și speranţe, stilul
de coping, capacitatea de comunicare cu echipa medicală).
Recuperarea postoperatorie este influenţată, la rândul ei, de o

diversitate de factori (fizici, psihosociali, situaţionali) și se caracterizează
prin aspecte precum prezenţa și intensitatea durerii, starea de dispoziţie a
bolnavului, vindecarea plăgii, durata spitalizării (Marteau & Weinman,

2005).
Dintre multitudinea de factori ce pot influenţa recuperarea

postoperatorie, starea de dispoziţie și mai ales nivelul anxietăţii sunt
considerate a fi semnificative. Diferite studii au evidenţiat existenţa unor
certe legături între anxietatea preoperatorie și recuperarea după intervenţia
chirurgicală (Munafo & Stevenson, 2001).
Anxietatea prezentă mai ales înaintea unei intervenţii chirurgicale

poate avea ca efecte:
- durere intensă, dispoziţie tristă, emoţii negative, recuperare defi-

citară (Munafo & Stevenson, 2001);
- întârzieri în vindecarea plăgilor operatorii, prin scăderea imunităţii
(Kiecolt-Gasser et al., 1998);
- incidenţa crescută a complicaţiilor postoperatorii după intervenţii
chirurgicale pe cord deschis (Stengrevics et al., 1996);
- apariţia unor simptome ca durere, greaţă, oboseală, la o săptămână
după intervenţia pentru cancer mamar (Montgomery et al., 2010);
- prezenţa complicaţiilor și a durerii în perioada de recuperare
postoperatorie precoce la pacienţii operaţi de boală varicoasă
(Scavée et al., 2015);
- prelungirea timpului de vindecare a plăgilor dupa intervenţia
chirurgicală pentru cura herniei inghinale (Broadbent et al., 2003).
Modalităţi de abordare a pacienţilor chirurgicali
Reacţiile emoţionale ale pacienţilor (teamă de intervenţia

chirurgicală și de anestezie, îngrijorări privind procedeele și urmările
operaţiei) sunt datorate, în mare parte, comunicării inadecvate între medic și
pacient și informaţiilor primite care sunt apreciate ca fiind insuficiente
privind aspectele medicale. În faţa unei situaţii ameninţătoare, cum este o
intervenţie chirurgicală, mulţi bolnavi au nevoie de un sentiment de control
perceput și își exprimă dorinţa de a primi informaţii mai substanţiale privind
procedurile chirurgicale și aspectele ce ţin de perioada de recuperare. Se
consideră că informarea insuficientă sau chiar lipsa unei informări adecvate
a pacientului înaintea unei intervenţii chirurgicale reprezintă o cauză
importantă a impactului emoţional negativ și a unor așteptări nerealiste
privind rezultatul operaţiei, ceea ce poate avea consecinţe nefavorabile
asupra recuperării și gradului de satisfacţie ale pacientului (McCarthy et al.,

2003).
Pentru a reduce sentimentul de nesiguranţă și pentru a diminua
impactul emoţional al unei intervenţii chirurgicale se pot utiliza diverse
abordări care să ofere pacientului informaţii utile și astfel să îl ajute să facă
faţă simptomelor (somatice și psihologice) și disconfortului în urma unei
operaţii.
În acest sens, sunt considerate eficiente următoarele abordări
(Marteau & Weinman, 2005):
- furnizare de informaţii privind procedurile aplicate înainte și după
operaţie; avantajul este reprezentat de faptul că pacientul va avea așteptări
mai realiste privind evoluţia postoperatorie;
- furnizare de „sensory information“ (cea privind simptomele și
senzaţiile ce pot apărea mai ales în perioada postoperatorie precoce);
avantajul constă în faptul că pacientul înţelege că unele simptome și senzaţii
sunt previzibile, este pregătit să le facă faţă și nu le interpretează ca fiind
probleme sau complicaţii ale operaţiei;
- furnizare de instrucţiuni de tip comportamental privind adoptarea
unor comportamente ce pot ajuta pacientul mai ales după operaţie (de ex.
instrucţiuni referitoare la mobilizare, respiraţie); avantajul acestor
recomandări este de a reduce durerea asociată unor mișcări, dar și riscul
unor complicaţii (ex. hematoame de plagă, accidente prin cădere);
- prezentarea unor modele practice (sub forma unor imagini video);
avantajele sunt reprezentate de creșterea autoeficacităţii privind depășirea cu
bine a unei situaţii și însușirea unor strategii de coping eficiente în cazul în
care este anticipată apariţia unor îngrijorări ale pacientului;
- aplicarea unor tehnici de relaxare (de ex. relaxare musculară
progrsivă); avantajele constau în reducerea nivelului de anxietate
(preoperator) și dobândirea unor abilităţi de a face face faţă durerii sau unor
simptome neplăcute (postoperator);
- învăţarea pacientului să utilizeze strategii eficiente de coping;
avantajele sunt reprezentate, pe de o parte, de consolidarea abilităţilor
preexistente de coping, cu aplicarea acestora și în cazul operaţiilor, iar, pe
de altă parte, de antrenarea unor abilităţi de a face faţă gândurilor negative,
prin distragerea atenţiei și concentrarea asupra aspectelor pozitive ale
intervenţiei.
Eficienţa acestor abordări se concretizează în evoluţia post-
operatorie în aspecte precum nivelul anxietăţii, durerea și necesitatea
medicaţiei antialgice, durata spitalizării (prin recuperare mai rapidă). Aceste
demersuri pot fi aplicate de către personalul medical special pregătit în acest
sens.
Comunicarea trebuie adaptată fiecărui pacient și ar trebui se

desfășoare pe două paliere:
- la nivel cognitiv, ţinând cont de cantitatea și gradul de detaliere a
informaţiilor solicitate de pacient;
- la nivel emoţional, cu asigurarea unui suport psihologic, atât
înainte de intervenţia chirurgicală, cât și preoperator.
Pentru abordarea eficientă a pacienţilor chirurgicali se impune

optimizarea comunicării medic-pacient în chirurgie, care se poate realiza
atât pre-, cât și postoperator (Frymoyer & Frymoyer, 2002; Popa-Velea,
2010).
Preoperator: formarea și consolidarea încrederii, printr-o anamneză

de calitate și timp acordat pacientului:
- grija acordată integrării și interpretării feedback-ului verbal și
nonverbal al pacientului;
- cultivarea abilității de a-i pune pacientului întrebări înzestrate cu
sens emoțional;
- preocuparea reală pentru amănuntele somatice și psihologice
relevante din antecedente;
- recunoașterea și adresarea barierelor în comunicare;
- luarea în seamă a credințelor, valorilor și statusului socio-economic
și adaptarea relației terapeutice acestora;
- acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau pentru a-și
clarifica nelămuririle.
Postoperator: menținerea și dezvoltarea relației terapeutice, prin:
- legitimitatea acordată reacțiilor emoționale ale pacientului, evitarea

atitudinilor cinice, brutale sau indiferente;
- încercarea de a oferi soluții competente, dar și empatice la proble-
mele pacientului;
- recunoașterea și evitarea surselor de conflict;
- recunoașterea propriilor limite și căutarea asistenței în cadrul echi-
pei multidisciplinare.
Preoperator și postoperator: consilierea și negocierea cu pacientul:
- încercarea de a umaniza și a simetriza relația medic-pacient;

- feedback nuanțat neagresiv acordat pacientului asupra comporta-

mentelor care îi pot agrava suferința;
- considerarea pacientului ca un partener, și nu ca pe un obiect.
Strategii actuale de management al bolnavilor chirurgicali
Cea mai importantă tendinţă în ultimii ani în această direcţie este

aceea de reducere a perioadei de spitalizare. Motivaţiile sunt diverse
(începând de la consideraţiile de ordin medical, ex. riscul mai scăzut de
infecţii spitaliceşti, şi terminând cu cele de ordin economic, ex. reducerea
costurilor de spitalizare per pacient, îmbunătăţirea indicilor de folosire a
infrastructurii spitaliceşti). Din punct de vedere psihologic, externarea cât
mai rapidă, în condiţiile unei evoluţii favorabile, are ca avantaje:
- un grad crescut de satisfacţie a pacienţilor (Clark & Kent, 1992);
- recuperarea mai rapidă, într-un mediu cunoscut și perceput ca fiind
mai confortabil (Bonnema et al., 1998);
- adaptarea psihosocială postoperatorie mai bună a pacientului în
mediul familial (Kambouris, 1996);
- recuperarea mai rapidă a sentimentului de control și independenţă,
adesea prejudiciat de intervenţia chirurgicală.
Bibliografie:
1. Bergmann, P., Huber, S., Mächler, H., Liebl, E., Hinghofer-Szalkay, H., Rehak, P.,
Rigler, B. (2000). Perioperative course of stress in patients confronting cardiac
surgery. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 13 (2):[
[http://www.icaap.org/iuicode 87.3.2.5];
2. Best, D.G. (1992). The perceptions of stressors in coronary artery bypass graft
patients. Can J Cardiovac Nurs, 3(2-3): 5-12;
3. Bonnema, J., van Wersch, A.M.E.A., van Geel, A.N., Pruyn, J.F.A., Schmitz, P.I.M.,
Paul, M.A., Wiggers, T. (1998). Medical and psychosocial effects of early discharge
after surgery for breast cancer: randomised trial, BMJ, 316: 1267-1721;
4. Broadbent, E., Petrie, K.J., Alley, P.G., Booth, R.J. (2003). Psychological stress
impairs early wound repair following surgery. Psychosom Med, 65: 865-869;
5. Clark, J.A., Kent, R.B. (1992). Oneday hospitalization following modified radical
mastectomy. Am Surg, 58: 239242;
6. Danner, D.D., Snowdon, D.A., Friesen, W.V. (2001). Positive emotions in early life
and longevity: Findings from the nun study. J Pers Soc Psychol, 80: 804–813;
7. Falagas, M.E., Karamanidou, C., Kastoris, A.C., Karlis, G., Rafailidis, P.I. (2010).
Psychosocial factors and susceptibility to or outcome of acute respiratory tract
infections. Int J Tuberc Lung Dis, 14: 141-148;
8. Frymoyer, J.W., Frymoyer, N.P. (2002). Physician-patient communication: a lost art?
Journal of the American Academy of Othopaedic Surgeons, 10 (2): 95-105;
9. Gardner, G., Elliott, D., Gill, J., et al. (2005). Patient experiences following
cardiothoracic surgery: an interview study. Eur J Cardiovasc Nur, 4: 242-250;
10. Iamandescu, I.B., Dragomirescu, C., Popa-Velea, O. (2000). Dimensiunile psihologice
ale actului chirurgical. Editura Infomedica: București;
11. Kambouris, A. (1996). Physical, psychological, and economic advantages of

accelerated discharge after surgical treatment for breast cancer. Am Surg, 62: 123127;
12. Kiecolt-Glaser, J.K., Page, G.G., Marucha, P.T., MacCallum, R.C., Glaser, R. (1998).
Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from
psychoneuroimmunology. Am Psychol, 53: 1209-1218;
13. Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L., Robles, T.F., et al. (2002). Psychoneuro-
immunology: psychological influences on immune function and health. J Consult Clin
Psych, 70: 537–547;
14. King, R.B. (1985). Measurement of coping strategies, concerns, and emotional
response in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Heart Lung, 14: 579-
586;
15. Lesperance, F., Frasure-Smith, N., Talajic, M., Bourassa, M.G. (2002). Five-year risk
of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression
symptoms after myocardial infarction. Circulation, 105: 1049–1053;
16. Levey, R.E., Dieter, R.A., Preston, J.C., Smith, P.M., Levey, T.L. (2001).
Psychological needs of coronary artery bypass surgery patients. În 2nd Virtual
Congress of Cardiology, Argentina, 01.09-30.11.2001. Accesat la
http://www.fac.org.ar/scvc/llave/surgery/levey1/levey1i.htm;
17. Marteau, T.M., Weinman, J. (2005). Communicating about health threats and
treatments. În S.Sutton, A.Baum & M.Johnston (Eds.) The Sage Handbook of Health
Psychology. Sage Publications, London; pp.270-298;
18. Mavros, M.N., Athanasiou, S., Gkegkes, I.D., Polyzos, K.A., Peppas, G., et al. (2011).
Do psychological variables affect early surgical recovery? PLoS ONE 6(5): e20306.
doi:10.1371/journal.pone.0020306;
19. McCarthy, S.C., Lyons, A.C., Weinman, J., Talbot, R., Purnell, D. (2003). Do
expectations influence recovery from oral surgery? An illness representation approach.
Psychology & Health, 18: 109-126;
20. Montgomery, G.H., Schnur, J.B., Erblich, J., Diefenbach, M.A., Bovbjerg, D.H.
(2010). Pre-surgery psychological factors predict pain, nausea and fatigue one week
following breast cancer surgery, J Pain Symptom Management 39 (6): 1043-1052,
doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.11.318;
21. Munafo, M.R., Stevenson, J. (2001). Anxiety and surgical recovery. Reinterpreting the
literature. J Psychosom Res, 51: 589-596;
22. Popa-Velea, O. (2010). Bolile chirurgicale, În Popa-Velea, O. Ştiinţele
comportamentului uman, Editura Trei: București, pp.407-424;
23. Scavée, V., Dehullu, J.P., Scavée, J.P., Michel, I. (2015). Impact of anxiety in
ambulatory superficial venous surgery: a prospective study using the HADS-A Scale.
Acta Chir Belg, 115: 42-48;
24. Smith, T.W., Ruiz, J.M. (2002). Psychosocial influences on the development and
course of coronary heart disease: current status and implications for research and
practice. J Consult Clin Psychol,70: 548–568;
25. Sotile, W.M. (1996). Psychosocial Interventions for Cardiopulmonary Patients: A
Guide for Health Professionals. Human Kinetics: Champaign, IL, pp.26-27;
26. Stengrevics, S., Sirois, C., Schwartz, C.E., Friedman, R., Domar, A.D. (1996). The
prediction of cardiac surgery outcome based upon preoperative psychological factors.
Psychology & Health, 11: 471–477.
2 COMPORTAMENTUL PACIENŢILOR INCURABILI
OVIDIU POPA-VELEA, LILIANA DIACONESCU
Bolile incurabile cel mai frecvent etichetate ca atare la nivel public

sunt neoplaziile și infecţia HIV/ SIDA. În afara acestora, există însă boli
cronice care, chiar dacă beneficiază de tratament curativ, sunt caracterizate
de o deteriorare progresivă, ajungând la un moment dat în stadii avansate
sau terminale (de exemplu insuficienţa renală, pulmonară sau hepatică,
cordul pulmonar cronic, scleroza multiplă).
Impactul în plan psihologic al bolii cronice sau incurabile
Este de regulă semnificativ, fiind cu atât mai substanţial cu cât

diagnosticul a fost neaşteptat sau a survenit într-o perioadă a vieţii
pacientului în care acesta era activ sau implicat social.
Pacientul poate să prezinte anxietate, depresie, furie, sentimente de
vină, rușine, izolare și singurătate, negare, lipsă de control, dependenţă,
ideaţie suicidară, teamă faţă de suferinţă sau moarte, chiar degradarea
identităţii propriei persoane (Lazarus & Folkman, 1984; Safa et al., 2014).
Identificarea acestor răspunsuri emoţionale este importantă și utilă, unii
autori (Mussell et al., 2004) considerând că variabilele psihologice sunt
adesea predictori mai puternici ai calităţii vieţii scăzute decât simptomele
fizice.
Modalităţile prin care un pacient se adaptează (mai mult sau mai

puţin eficient) diagnosticului de boală incurabilă sunt influenţate de:
- factori care ţin de boală:
- natura bolii (spre ex., nu toate bolile incurabile sunt

mortale, unele boli incurabile sunt contagioase);
- gradul de severitate percepută vs. stadiul evolutiv, din
punct de vedere medical (nu întotdeauna sunt superpozabile);
- gradul de dizabilitate cauzat de boală (poate fi mai
accentuat dacă pacientul are de îndeplinit roluri sociale pe
care le valorizează pozitiv – ex. de mamă, soţie);
- riscul de recidivă și caracterul imprevizibil al acesteia (cu
cât se parcurge un număr mai mare de cicluri speranţă-
recidivă, cu atât creşterea probabilitatea apariţiei sindromului

de neajutorare – disperare);
- impactul asupra activităţilor zilnice (este perceput ca fiind
în relaţie directă cu calitatea percepută a vieţii).
- factori care ţin de pacient (Kara & Açıkel, 2012; Lazarus &
Folkman, 1984; Mohr et al., 2014):
- variabile biografice:
- vârsta (ex.: dacă este ridicată, este asociată mai
mult cu riscul de non-complianţă, pe fondul acceptării
mai mari a bolii);
- sexul (femeile sunt mai responsabile în gestiunea
unei astfel de boli);
- nivelul educaţional (poate fi problematic, dacă este
la una din cele două extreme, pe fondul necunoaşterii
implicaţiilor bolii, respectiv al constituirii unei
anxietăţi crescute legată de aceasta, cu elaborarea de
scenarii mai mult sau mai puţin nerealiste);
- variabile psihologice:
- trăsăturile de personalitate;
- calitatea strategiilor de coping (Hundt et al., 2015);
- factori cognitivi: înţelegerea și percepţia bolii, sem-
nificaţia bolii, convingerile disfuncţionale sau
catastrofale (Gazzola & Muskin, 2003), răsunetul
subiectiv al experienţelor anterioare;
- variabile socio-culturale:
- suportul social (Hamilton et al., 2013; Stewart &
Yuen, 2011; Grady et al., 2013);
- apartenenţa etnică;
- valorile culturale;
- nivelul socio-economic.
- factori care ţin de tratament:

- variantele / posibilităţile terapeutice;
- balanţa risc-beneficiu şi felul în care aceasta este
percepută subiectiv (ex. felul în care sunt evaluate
efectele secundare ale terapiilor).
86 Comportamentul pacienţilor incurabili
Reacţii la diagnosticul de incurabilitate
După aflarea diagnosticului de boală incurabilă sau a unui prognostic

infaust, pe măsură ce se confruntă cu perspectiva morţii, pacientul trece prin
diferite etape (Kübler-Ross, 1969):
- negarea („nu este adevărat“, „mă simt bine“, „nu mi se poate

întâmpla mie așa ceva“): este o etapă temporară în care pacientul
apelează la acest mecanism de apărare de tip buffer, în faţa unui
eveniment traumatizant,
- furia, revolta („de ce eu?“, „nu este corect“, „cine este de vină?“):
pacientul are sentimente de furie și invidie faţă de persoanele
sănătoase, poate proiecta asupra altora responsabilitatea pentru
apariţia bolii. Este mai frecventă la tineri.
- negocierea (bargain): „aş vrea să mai am timp ca să... “, „ lasă-mă

să termin..... “: pacientul are speranţa că poate amâna inevitabilul și
negociază cu Puterea Divină prelungirea vieţii; se poate refugia în
rugăciune sau alte forme de comunicare spirituală, prioritizându-le
faţă de tratamentul medical;
- depresia: „nu pot continua“...; pacientul realizează inutilitatea

speranţelor si eforturilor sale, este îndurerat și se izolează de ceilalţi;
- acceptarea – „asta e“; pacientul înţelege că sfârșitul vieţii se

apropie și se împacă cu sine.
În plan conceptual, reacţiile bolnavilor la aflarea diagnosticului de

incurabilitate pot fi foarte variate:
- mecanisme defensive, în general inconștiente, cu rol de a proteja

individul, cel puţin temporar, de gânduri și emoţii negative (ex.
refulare, negare, regresie);
- mecanisme de coping activ, cu comportament combativ de căutare

a unei soluţii iluzorii, dar având caracter dizadaptativ în stadiile
finale;
- mecanisme de coping pasiv, centrat pe emoţie, cu rol adaptativ în

stadiile finale prin maximizarea beneficiilor de moment.
Este de notat faptul că modul în care pacienţii se confruntă cu o

boală incurabilă va influenţa abilitatea lor de a lua decizii, atât în privinţa
tratamentului, cât și a îngrijirilor în stadiul final (Hack & Degner, 2004;
Maciejewski et al., 2012).
Un rol critic în luarea deciziilor îl are și durata anticipată de viaţă.
Astfel, cei cu o durată estimată de supravieţuire de cel puţin 6 luni înclină
spre tratamente privind prelungirea duratei de viaţă, spre deosebire de cei cu
speranţă de viaţă mai scăzută, care aleg în general terapiile paliative și
îngrijirile focusate mai ales pe menţinerea calităţii vieţii (Stiggelbout et al.,
1996; Weeks et al., 1998; Fried et al., 2002; Voogt et al., 2012). Evaluarea
speranţei de viaţă este cel mai adesea bazată pe informaţiile primite de la
medic, însă există cazuri în care propriile percepţii pot să o influenţeze,
chiar decisiv, ducând la comportamente neaşteptate (ex. tentative de
sinucidere).
Factori care modulează comportamentul în situații de incurabilitate
Sunt multipli şi trebuie luaţi în considerare de medic, pentru a putea

anticipa reacţiile pacientului de-a lungul bolii, în special în situaţiile critice
(recădere, simptome presante):
- tipul de personalitate (ex. tipul psihocomportamental C – poate
avea importanţă în ceea ce priveşte vulnerabilitatea crescută la boală /
recidivă, dar şi adresabilitatea mediocră la medic);
- antecedentele psihologice (fie ele personale, heredo-colaterale, sau
în planul relației medic-pacient – pot modula aşteptările legate de evoluţia
bolii, inclusiv tipul de speranţă);
- cunoștințele medicale (pot influenţa adresabilitatea la medic şi
complianţa la tratament);
- rolurile sociale și interacțiunile familiale ale pacientului - pot
influenţa tolerabilitatea unor simptome, în sensul scăderii (dacă pacientul
este angrenat în multe roluri sociale şi se consideră responsabil de boala sa)
sau creşterii (dacă pacientul primeşte suport social);
- plasarea pe scara socială a acestuia - se corelează cu aşteptările
legate de evoluţia bolii şi cu posibilităţile (reale, imaginare) de tratament;
- vârsta biologică (impactul bolii, atât asupra pacientului, cât şi
asupra anturajului acestuia, este de regulă mai mare la tineri);
- diferențele în privința autocunoașterii și valorificării propriilor

resurse (ex. locul de control, autoeficacitatea şi robusteţea influenţează
responsabilitatea percepută asupra apariţiei şi gestionării bolii);
- aderența la un model preformat de atitudine față de îmbolnăvire și
moarte (al societății, familiei, grupului de apartenență) – influenţează
adresabilitatea la medic şi parcurgerea fazelor de ajustare la diagnosticul de
incurabilitate.
Particularități ale bolnavului terminal
Odată cu parcurgerea bolii incurabile către stadiile sale finale, o serie

de gânduri, emoţii şi comportamente tind să devină mai prevalente la
pacient, acest fapt fiind necesar a fi cunoscute de medic (Popa-Velea &
Onofrei, 2010):
- atenția bolnavului este deviată tot mai mult asupra sieși, pe măsură
ce decesul se apropie;
- sunt aduse în discuţie mai frecvent consecințele care se vor
răsfrânge asupra celor dragi, odată cu dispariția propriei persoane;
- există o centrare mai accentuată a gândurilor asupra morții;
- pot apărea probleme legate de lucrurile neterminate;
- există o dorinţă mai accentuată de a discuta în mod activ și curent
despre propria moarte;
- există dificultăți reale pentru pacient de a se despărți de familie și
de cei apropiați.
Speranţa în bolile incurabile
Reprezintă un element care poate influența decisiv modalitatea de

evoluţie a bolii incurabile, aderenţa la tratament şi calitatea vieţii, atât a
pacientului, cât şi a aparţinătorilor (Popa-Velea & Onofrei, 2010):
Speranța oarbă (nerealistă) are la bază mecanismul de „wishful

thinking” (o dorinţă intensă de restaurare integrală a sănătăţii şi capacităţii
funcţionale a persoanei afectate). Explicaţia apariţiei şi menţinerii acestui
gen de speranţă este aceea că ea reprezintă un mecanism de coping de tip
neacceptare, care realizează o atenuare adesea rapidă a posibilei anxietăţi
sau descurajări pricinuite de existenţa bolii. Unii bolnavi incurabili au o
capacitate semnificativă de a menține un timp îndelungat un nivel de
speranță „oarbă“, în ciuda informației că se află într-un stadiu irecuperabil al
bolii.
La apariţia speranţei oarbe poate contribui, mai mult sau mai puţin
involuntar, atât medicul, care nu îşi asumă adesea comunicarea deschisă a
situaţiei şi a opţiunilor existente, cât şi anturajul pacientului, care doreşte să
îl menajeze psihic un timp cât mai îndelungat posibil.
Dacă medicul joacă rolul central în geneza acestui tip de speranţă,
acest fapt poate juca un rol important în deteriorarea ulterioară a încrederii
pacientului în medic. Acesta poate să suspicioneze o lipsă de profesionalism
al medicului şi, pe fondul scăderii nivelului de credibilitate pe care bolnavul
este dispus să îl acorde relaţiei terapeutice, acest fapt poate juca un rol
central în non-complianță.
Speranța realistă
- este asociată frecvent cu conceptul de robustețe, pentru că include

angajarea și persistența în vederea îndeplinirii scopului propus;
- este asociată cu o secreție crescută de endorfine, fapt ce duce, prin
imunostimularea celulelor NK, la activarea unor resurse latente de
rezistență a organismului. Acest fapt poate duce la o încetinire
neaşteptată a deprecierii stării unui bolnav incurabil, de natură a îi
extinde prognosticul vital dincolo de marja statistică unanim
acceptată.
Forme concrete ale speranței realiste includ (după Breznitz, 1986):

- speranța de tipul ”oază în deșert” (concentrarea pe laturile
vieții care încă mai funcționează);
- speranța văzută ca o punte între două stări afective (este o

atitudine centrată pe ideea de ieșire din impas: există o cale
între situația disperată de acum și o situație pozitivă în
viitor);
- speranța ca intenție durabilă (gândire pozitivă, centrată în

jurul unui eveniment pozitiv din viitorul apropiat, pe care
pacientul își poate propune să îl trăiască);
- speranța ca performanță zilnică (posibilitatea de a menține

cotidian concentrarea pe speranță).
Eutanasia și sinuciderea medical asistată
Reprezintă o ieşire dramatică din situaţia de boală incurabilă, şi care

apare frecvent la bolnavii care fie au o suferinţă autentică, intensă, fără
perspectivă de soluţionare (ex. dureri intense, imprevizibile, reflectând
metastazarea tumorii primare), fie o anticipează. În acest ultim caz, decizia
de a solicita eutanasia sau sinuciderea medical asistată pot fi considerate un
ultim act de voinţă din partea pacientului, menit a îi conserva demnitatea.
Ambele proceduri sunt intens controversate şi considerate în multe
ţări, printre care şi România, inacceptabile. Dezbaterile în jurul lor sunt
create în principal de contradicţia creată între, pe de o parte, dreptul
pacientului de a decide în legătură cu viaţa şi moartea sa şi, pe de altă parte,
dreptul pacientului de a beneficia de ajutor medical (acest drept fiind
coroborat cu obligaţia medicului de a îl furniza).
Lista procedurilor medicale controversate legate de sfârşitul vieţii

este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1. Intervenţii controversate la sfârşitul vieţii

(Popa-Velea & Onofrei, 2010)
Termen Definiţie
Moartea provocată activ de către medic,
Eutanasia activă cu
la cererea și cu consimţământul informat
consimţământ
al pacientului
Moartea provocată activ de către medic,
Eutanasia activă fără
fără o cerere explicită venită din partea
consimţământ
pacientului
Moartea provocată de către medic, prin
retragerea mijloacelor de menţinere în
Eutanasia pasivă
viaţă a pacientului sau prin suprimarea
tratamentului de fond
Administrarea de medicamente care
„Double effect“ ușurează suferinţa pacientului, dar îi
grăbesc în același timp moartea
Medicul îi procură pacientului, la cererea
Sinuciderea asistată acestuia, mijloacele necesare pentru a își
sfârși singur viaţa
Variabile modulatoare ale dorinței de eutanasie sau sinucidere

asistată medical (Popa-Velea & Onofrei, 2010):
Cresc riscul:
- nivelul de educație superior;
- sexul masculin;
- nivelul scăzut de calitate a vieții;
- existența disconfortului somatic, dar mai ales psihic;
- costul ridicat al recurgerii la un tratament paliativ.
Scad riscul:
- prezenţa suportului familial susţinut;
- existenţa credinței religioase autentice;
Medicina paliativă
Reprezintă un ansamblu de îngrijiri pentru îmbunătăţirea calităţii

vieţii pacienţilor (secundar şi a familiei acestora), în cazul în care aceştia se
confruntă cu o boală ce le ameninţă viaţa și cu problemele (fizice,
psihosociale, spirituale) asociate acesteia (WHO, 2016).
Îngrijirile paliative sunt planificate, uneori iniţiate încă din stadiile
incipiente ale unei boli incurabile (v. şi cap.III.3), în asociere cu alte
modalităţi terapeutice, pentru prevenirea şi gestionarea unor complicaţii. Ele
presupun cel mai adesea o abordare în echipă și cuprind (fără a se limita la
acestea) aspecte, precum:
- asigurarea controlului asupra durerii;
- integrarea în planul de îngrijire a nevoilor psihologice și spirituale
ale pacientului;
- influenţarea, pe cât posibil, în mod pozitiv a evoluţiei bolii, sau
menţinerea simptomatologiei la un nivel cât mai scăzut o durată cât mai
lungă de timp;
- menţinerea / creșterea calităţii vieţii pacienţilor;
-oferirea de sprijin familiei pacientului, inclusiv consiliere în caz de
deces.
Aspectele caracteristice îngrijirilor paliative sunt sintetizate în

Disease Management-Enhanced Model („The bow tie model”) (Hawley,
2014) prezentat în figura 1. Modelul evidenţiază atât modalitatea
terapeutică, precum și abordarea paliativă, ponderea acestora variind în

funcţie de evoluţia bolii.
Controlul simptomelor fără

intenţie de radicalitate
Chimioterapie Controlul simptomelor
Radioterapie critice
Terapie Transfuzii
Suport psiho-
hormonală antiemetice,
social
Terapie ţintită antibiotice
şi spiritual
Chirurgie Menţinerea demnităţii
Managementul bolii cu Īngrijire

intenţie de radicalitate paliativă
Fig.1. Disease Management-Enhanced Model (după Hawley, 2014)
Bibliografie:
1. Breznitz, S. (1986). The effect of hope on coping with stress. În M.H. Appley & R.Trumbull
(Eds.). Dynamics of stress: Physiological, psychological, and social perspectives, Plenum
Press: New York, pp.295-306;
2. Fried, T.R., Bradley, E.H., Towle V.R., et al. (2002). Understanding the treatment
preferences of seriously ill patients. N Engl J Med, 346: 1061-1066;
3. Gazzola, L.R.A., Muskin, P.R. (2003). The impact of stress and the objectives of
psychosocial interventions. În Schein, L.A., Bernard, H.S., Spitz, H.I., Muskin, P.R. (Eds.)
Psychosocial Treatment for Medical Conditions: Principles and Techniques. Brunner-
Routledge: New York, NY, pp.373–406;
4. Grady, K.L., Wan, E., White-Williams, C., et al. (2013). Factors associated with stress and
coping at 5 and 10 years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant, 32: 437–446;
5. Hack, T.F., Degner, L.F. (2004). Coping responses following breast cancer diagnosis
predict psychological adjustment three years later. Psychooncology, 13: 235-247;
6. Hamilton, J.B., Moore, A.D., Johnson, K.A., Koenig, H.G. (2013). Reading the Bible for
guidance, comfort, and strength during stressful life events. Nurs Res, 62: 178–184;
7. Hawley, P.H. (2014). The bow tie model of 21st century palliative care. J Pain Symptom
Manage, 47(1): e2-5;
8. Hundt, N.E., Bensadon, B.A., Stanley, M.A, et al. (2015). Coping mediates the relationship
between disease severity and illness intrusiveness among chronically ill patients, J Health
Psychol, 20 (9): 1186-95. doi:10.1177/1359105313509845;
9. Kara, B., Açıkel, C.H. (2012). Predictors of coping in a group of Turkish patients with
physical disability, J Clin Nurs, 21: 983–993 (doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03890.x);
10. Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. Routledge: New York;
11. Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. Springer Publishing:
New York, NY;
12. Maciejewski, P.K., Phelps, A.C., Kacel, E.L., et al. (2012). Religious coping and
behavioural disengagement: opposing influences on advance care planning and receipt of
intensive care near death. Psychooncology, 21: 714-723;
13. Mohr, C., Braun, S., Bridler, R., et al. (2014). Insufficient coping behavior under chronic
stress and vulnerability to psychiatric disorders, Psychopathology, 47: 235–243 (doi:
10.1159/000356398);
14. Mussell, M., Böcker, U., Nagel, N., Singer, M.V. (2004). Predictors of disease-related
concerns and other aspects of health-related quality of life in outpatients with inflammatory
bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 16: 1273–1280;
15. Popa-Velea, O., Onofrei, C. (2010). Bolile incurabile. În Popa-Velea, O. Ştiinţele
comportamentului uman, Editura Trei: București, pp.407-424;
16. Safa, M., Boroujerdi, F.G., Talischi, F., Majjedi, M.R. (2014). Relationship of coping styles
with suicidal behavior in hospitalized asthma and chronic obstructive pulmonary disease
patients: substance abusers versus non-substance abusers, Tanaffos, 13 (3), 23-30;
17. Stewart, D.E., Yuen, T. (2011). A systematic review of resilience in the physically ill.
Psychosomatics, 52: 199–209;
18. Stiggelbout, A.M., de Haes, J.C., Kiebert, G.M., et al. (1996). Tradeoffs between quality
and quantity of life: Development of the QQ Questionnaire for Cancer Patient Attitudes.
Med Decis Making, 16: 184-192;
19. Voogt, E., van der Heide, A., Rietjens, J.A.C., van Leeuwen, A.F., Visser, A.P., van der
Rijt, C.C.D., van der Maas, P.J. (2012). Attitudes of patients with incurable cancer toward
medical treatment in the last phase of life, J Clin Oncol, 23: 2012-2019;
20. Weeks, J.C., Cook, E.F., O’Day, S.J., et al. (1998). Relationship between cancer patients’
predictions of prognosis and their treatment preferences. JAMA, 279: 1709-1714.
21. World Health Organization (WHO) (2016). WHO Definition of Palliative Care. [Cited 2016
Oct]. Disponibil la http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
ASISTENŢA PSIHOLOGICĂ A PACIENŢILOR
3 ÎN MEDICINA PALIATIVĂ
GEORGE MACARIE, OVIDIU POPA-VELEA
Concept, aplicabilitate și specific
Definiție și concept
Dezvoltarea de mijloace de asistență în cazul pacienților cu boli

degenerative, cronice şi incurabile a fost determinată de necesități multiple,
cum ar fi evoluțiile demografice şi generalizarea unor principii etice. În
prima privinţă, o cauză directă a sporirii numărului de cazuri în Medicina
Paliativă este evoluția duratei medii de viață, care a crescut constant în
ultimul secol. În cea de-a doua, influența în practica curentă a ideilor de
autonomie sau păstrarea demnității pacienților a determinat reconsiderarea
unor practici medicale şi adaptarea la nevoile specifice ale acestei categorii
de pacienţi.
În acest context, îngrijirea pacienților aflați la sfârșitul vieții îşi
propune să asigure o asistenţă medicală şi psihologică de calitate, de natură
a menţine demnitatea, autonomia și calitatea vieții. Ea cuprinde nu doar
îngrijirea pacienților aflați în ultimele ore sau zile ale vieții lor, ci şi a
tuturor celor cu boală incurabilă care a avansat semnificativ într-un interval
scurt de timp. În genere, aceștia fac obiectul abordării medicale cunoscute
drept îngrijire paliativă.
Organizația Mondială a Sănătății descrie îngrijirea paliativă drept o

„abordare care îmbunătățește calitatea vieții pacienților și a familiilor lor,
care se confruntă cu boli amenințătoare de viață, prin prevenirea, evaluarea
și tratarea durerii și a altor probleme fizice, psihosociale și spirituale“
(World Health Organization, 2002). Acest tip de îngrijire poate fi furnizată
fie împreună cu tratamentul curativ primar, pentru a minimiza efectele
secundare ale acestuia, fie poate deveni principala modalitate de îngrijire,
atunci când pacienții nu mai primesc tratament cu intenţie de radicalitate și
se apropie sfârșitul vieții.
Obiective și specific
În mod curent, cel mai numeros grup dintre pacienții care sunt
incluși în îngrijirile paliative suferă de cancer, cu o proporție ce ajunge
George Macarie, Ovidiu Popa-Velea 95
uneori la 90%. Totuși, există numeroși alți pacienți cu afecțiuni sau condiții
medicale terminale care pot beneficia de aceste proceduri și de echipele
specializate în acest domeniu (end-of-life care). Dintre aceştia, amintim
pacienții cu boli respiratorii non-maligne, cardiovasculare, neurologice sau
boli mintale grave, SIDA, dar și vârstnicii cu boli degenerative, aflați la
sfârșitul vieții.
Obiectivele acestui tip de îngrijire sunt durerea, depresia, dificultățile
de respirație, oboseala, constipația, greața, pierderea poftei de mâncare,
dificultatea de a dormi, anxietatea și orice alte simptome care pot cauza
stress la pacienţii aflaţi în etapele avansate de evoluţie a unei boli incurabile.
Toate aceste simptome sau condiții medicale sunt, în mod ideal, abordate de
o echipă multidisciplinară, ce include medici, fizioterapeuți, terapeuți
ocupaționali, nutriționiști, psihologi și asistenți sociali.
Abordarea comprehensivă a pacienților cu boli terminale este una
din concepțiile mai recente în medicină. În urmă cu nu mai mult de două
decenii au fost enunţate primele principii privind îngrijirea la sfârșitul vieții
(Field & Cassel, 1997):
- grija pentru cei care se apropie de moarte este o parte integrantă și
importantă a asistenței medicale;
- îngrijirea celor care se apropie de moarte ar trebui să implice și să
respecte atât pacienții cât și pe cei apropiați de aceştia;
- bunăstarea la sfârșitul vieții poate fi influenţată semnificativ de
medicii cu abilități interpersonale puternice, cunoștințe clinice, competențe
tehnice și modalităţi eficiente de a comunica empatic şi de a arăta respectul
față de suferinţă;
- abordările clinice la aceşti pacienţi trebuie să se îmbine dovezi
științifice cu experiența personală și profesională, având în vedere valorile
bazale ale pacientului;
- comunitatea medicală are o responsabilitate distinctă în educarea
proprie și a altora cu privire la identificarea, gestionarea și discutarea ultimei
faze a entităţilor nosologice fatale.
Flexibilitatea asistenţei medicale şi psihologice
Constituie un obiectiv important al îngrijirii şi o necesitate fără de

care o serie de nevoi ale pacientului incurabil ar rămâne nesatisfăcute
(unmet needs). În mod ideal, componentele şi obiectivele asistenţei medicale
şi psihologice pot cunoaşte schimbări, funcţie de parcurgerea etapelor bolii
(tabelul 1).
96 Asistenţa psihologică a pacienţilor în Medicina Paliativă
Tabelul 1. Modalităţi de asistenţă medicală şi psihologică la pacientul

incurabil (după Popa-Velea, 2002)
Faza
Faza de Faza de
preterminală- Faza post-deces
diagnostic recurenţă
deces
Tratament Posibil tratament
curativ cu curativ cu Tratament
intenţie de intenţie de paliativ
radicalitate radicalitate
Controlul simptomelor importante (ex.durerea)
Asistenţă
psihologică Asistenţă psihologică
(coping centrat (coping centrat pe emoţie)
pe problemă)
Suport familial
Suport pentru
familie (terapie
de doliu –
bereavement
therapy)
Caracteristicile asistenței psihologice adresate pacientului incurabil
Asistența psihologică în aceste cazuri vizează îndeosebi adecvarea

scopului terapiei la situația de fond, creşterea încrederii în sine şi a
autonomiei pacientului, dar și oferirea unui minim de confort, inclusiv
spiritual.
Haley et al. (2003) identifică patru momente în care psihologii pot
contribui la îngrijile legate de sfârșitului vieții: înainte de boală, după
diagnosticarea bolii și începerea tratamentului, în perioada premergătoare
decesului și după moartea pacientului.
Există un anumit consens privind elementele (principiile) pe care

asistenţa psihologică în stadiu terminal le presupune:
- analiza nevoilor pacientului și familiei;
- facilitarea comunicării între pacient și familie;
- facilitarea procesului de iertare;
- încurajarea celor implicați și accentuarea importanței acestor proce-

se pentru supraviețuitori, astfel încât aceștia să nu evite contactul cu
pacientul aflat la finalul vieții;
- normalizarea situației;
- prezență caldă, autentică, sinceră;
- sprijin și suport pentru pacient, folosind resursele identificate în
analiza nevoilor.
Rolul complementar al medicului în susţinerea psihologică poate fi

înțeles mai bine în legătură cu cerințele acesteia, așa cum apar ele enunţate
de una din cele mai mari rețele profesionale din domeniul îngrijirilor
paliative (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004).
Prezentate pe scurt în tabelul 2, aceste cerinţe se referă atât la susținerea
pacienților, cât și la necesitatea asistenţei psihologice pentru personalul care
acordă acest sprijin.
Tabelul 2. Nivele de specializare în acordarea suportului psihologic la

pacienţii incurabili (după NICE, 2004)
Categorii de
Nivel Competențe necesare
persoane
Recunoașterea necesităților de
Toți profesioniștii
suport psihologic
1 implicați în
Oferirea de informații și sprijin psihologic
îngrijiri
general
Identificarea prezenței suferinței sau a
Profesioniști din
tulburărilor
sănătate ce dețin
2 Aplicarea unor tehnici psihologice simple,
formări specifice
cum ar fi rezolvarea de probleme,
în domeniu
consiliere în vederea luării unor decizii
Consiliere sau psihoterapie specifică (ex.
Specialiști din abordarea cognitiv-comportamentală
sănătatea mintală pentru gestiunea simptomelor,
3-4 (psihologi psihoterapia de grup, abordarea narativă
clinicieni, pentru gestionarea doliului)
psihiatri) Sunt adresate atât pacienţilor, cât şi
specialiştilor
Comunicarea cu pacienţii incurabili: dificultăți, principii,

protocoale
Dificultăți ale comunicării
Formarea unor abilități de comunicare adecvate este considerată

esențială pentru toți specialiștii din acest domeniu. Trebuie remarcat însă
faptul că, chiar şi în situaţia ideală în care aceste abilităţi sunt formate şi
cultivate, pot exista dificultăţi în relaţia cu aceşti pacienţi sau cu familia
acestora.
Dintre cele mai frecvente aspecte problematice, amintim:
- comunicarea cu membrii familiei este percepută ca fiind mutual
inadecvată (plângerile au fost atât din partea pacienților/ familiilor acestora,
cât şi a medicilor curanți). Malacrida et al. (1998) arată, spre exemplu, că la
48 de ore după internare, jumătate din membrii familiei nu au înțeles
informațiile de bază care se referă la diagnosticul pacientului, prognostic sau
tratament;
- unii medici au tendința de a oferi explicații amănunțite, fără a
verifica dacă pacientul le înţelege sau este pregătit să le primească; se poate
întâmpla ca enunțarea unor informații să se facă fără a întreba pacientul ce
dorește să afle mai întâi,
- uneori medicii ignoră contextul în care sunt oferite anumite
informaţii cu impact psihologic important (ex. o fac public = de faţă cu alţi
pacienţi, sau când pacientul are concomitent o suferinţă somatică intensă, de
ex. este într-un episod dureros acut);
- unii medici se avântă în a oferi sprijin emoțional înainte de a se
crea o relație de încredere;
- pacientul poate percepe o limită în primirea informațiilor pe care le
percepe ca importante: de exemplu, un studiu pe 1.251 de persoane (Morris
& Abram, 1982) diagnosticate cu cancer a arătat că 96% au dorit să li se
comunice mai clar că sunt diagnosticaţi cu cancer (şi implicaţiile acestui
fapt), iar 85% au dorit ca în cazul unui prognostic grav, să li se dea o
estimare mai realistă, argumentată, despre cât de mult au de trăit.
Elementul comun în aceste deficiențe sunt slabele abilități de
comunicare, asociate cu dificultățile întâmpinate de specialişti la darea
veştilor proaste. În acest sens, este de notat că purtătorul de vești proaste
experimentează el însuși emoții, precum anxietatea, povara responsabilităţii
pentru aceste veşti și teama de evaluare negativă.
Ca răspuns la aceste probleme, în practica situațiilor medicale

critice au fost dezvoltate o serie de principii şi de protocoale ce pot fi avute
în vedere în comunicarea cu pacientul sau familia acestuia. Acestea sunt de

obicei necesare întregului personal de îngrijire.
Principii de comunicare în situații medicale critice (după Back et

al., 2008)
1. Deprinderea de bază „întreabă – spune – întreabă” („Ask-Tell-

Ask“).
Cuprinde următoarele recomandări:
- întreabă pacientul / familia cum descrie modul în care au înțeles
problema actuală, astfel încât să poţi cunoaște nivelul de educaţie, de
informare, starea emoțională, eventualele percepții greșite asupra
bolii;
- spune familiei, într-un mod clar, informaţiile despre boală sau
opţiunile de tratament. Pot fi utile 2-3 mesaje dinainte pregătite, care
să fie furnizate în secvenţe scurte, digerabile;
- întreabă familia dacă a înțeles ceea ce tocmai ai spus; pentru a
verifica, roagă-i să spună ceea ce au înţeles, folosind propriile
cuvinte.
2. Când simți că există un blocaj, cere mai multe informații: „spune-
mi mai multe“.
3. Dacă pacientul sau familia pare să nu înţeleagă informațiile aduse,
poţi invita interlocutorul să îţi spună ce a înțeles până acum, pentru a
determina la ce nivel al conversației se află – al înţelegerii propriu-zise a
informațiilor, al evaluării propriilor reacții emoționale, sau a acordării de
sens și importanță informațiilor primite.
O recomandare utilă este de a se apela la reflectare, mai degrabă
decât la întrebare, pentru a afla mai mult. Aceasta are rolul de a transmite
empatie, de a înțelege punctul de vedere a fiecăruia sau permite familiei să
preia controlul conversației.
4. Răspunde la emoţii. În cazul unor reacții emoționale puternice la
aflarea diagnosticului, pacienții sunt mai puțin capabili să audă informații
cognitive și le este mai dificil de a lua decizii. În aceste cazuri,
recunoașterea emoțiilor pacientului poate crește empatia percepută de acesta
și eficiența transmiterii de informații.
Pentru a răspunde și accepta emoţiile pacientului, se pot parcurge
urmatorii pași: numește emoția, înțelege, respectă reacția pacientului,
afirmă-ți suportul, explorează ce li se întâmplă după asta (aşa-numitul
algoritm Naming, Understanding, Respecting, Supporting, Exploring).
5. Evaluarea stilului de coping al pacienților se poate dovedi utilă

din cauza reacțiilor particulare și a necesităților de sprijin diferite. După
modul cum decurge conversația, am putea distinge următoarele categorii:
- persoane centrate pe problemă, ce caută de obicei informații pentru
a o gestiona situația și sunt foarte interesaţi de a planifica îngrijirea. Dacă
starea se agravează, fără posibilitatea de recuperare, devin „împietriţi“
emoţional şi se centrează pe căutarea de informații („ce alte procedee
există?“, „ce mai putem face?“, „de cât timp dispunem?“). Pentru aceștia,
fie că e vorba de pacienţi sau de aparţinători, ar putea fi util ca mesajele
transmise să-i ajute să-şi recunoască emoţiile;
- persoane concentrate pe emoție, care recepţionează informaţia
cognitivă doar când au ajuns la un nivel foarte ridicat de încredere. Aceştia
au tendința de a face față la momentele dificile prin evitarea obţinerii unor
informații, prin negarea situației lor, sau refuzând planificarea pașilor
următori. Trecerea practică spre informare și planificare se poate face cu
ajutorul tehnicii „întreabă – spune – întreabă” („Ask-Tell-Ask“) (v.
anterior).
Comunicarea veștilor proaste
Din dorința de a limita consecințele negative ale comunicării unor

vești nefericite, dar și pentru a oferi un sprijin profesioniștilor din sănătate,
au fost create o serie de ghiduri sau pași de urmat în comunicarea veștilor
proaste.
Protocolul SPIKES (Baile et al., 2000)
Pasul S (setting) implică pregătirea pentru pentru ceea ce ai de spus,

de făcut.
Câteva recomandări concrete pentru medic:
- stabileşte cu mare precizie ceea ce îţi propui să spui;
- creează o relativă intimitate - o cameră de interviu, iar în cazul în
care nu este disponibilă, trage perdelele în jurul patului pacientului;
- implică persoane semnificative: cei mai mulţi pacienti vor să aibă
pe cineva cu ei;
- stai jos - relaxează pacientul și arată-i că nu te vei grăbi;
- conectează-te la pacient prin contact vizual sau atingeri permise
social;
- informează pacientul de orice constrângere de timp pe care le ai sau
asupra întreruperilor la care te aștepți;
- ia în calcul că pacientul ar putea să arate sentimente negative sau

frustrare;
- caută nu numai obţinerea unui setting exterior, dar şi a unuia
interior. Consideră că merită efortul, gândeşte-te la ce poţi obţine din
punct de vedere transferenţial sau al aderenţei la tratament, dacă duci
până la capăt procedura.
Pasul P (perception) cuprinde evaluarea percepţiei pacientului

privind situaţia sa medicală. Înainte de a discuta constatările medicale,
folosește întrebări deschise pentru a crea o imagine destul de precisă a
modului în care pacientul percepe situația medicală (află ceea ce are și dacă
crede că boala / starea sa este sau nu gravă). De multe ori, există diferenţe
între ceea ce spune familia sau pacientul că ştie și ceea ce, cu probabilitate
mare, se va întâmpla.
Pasul I (invitation) implică obţinerea disponibilităţii pacientului de a

primi informaţii. Unii pacienți doresc să obţine cât mai multe informații
despre diagnosticul lor, prognostic, precum și detalii privind boala lor, iar
alţii nu doresc asta. Dacă un pacient exprimă în mod explicit o dorință de a
obţine informații, medicul curant se poate simți mai confortabil să divulge
veștile proaste.
Pasul K (knowledge) – oferirea de informații pacientului.

Avertizarea pacientului că poate fi o veste proastă poate reduce șocul de
după aflarea veştilor și poate facilita prelucrarea informațiilor. Dintre
reguli, putem aminti:
- formulează vestea astfel încât pacientul să o înţeleagă;
- oferă informații în părţi mici și verifică periodic dacă pacientul a
înțeles şi dacă este pregătit să meargă mai departe;
- în cazul în care prognosticul este foarte nefavorabil, evită să dai
mesaje de genul „Nu este nimic care să te mai ajute“.
Pasul E (emotion, empathy) – îndreptă-te cu empatie către emoţiile

arătate de pacient / familie. Ai în vedere că:
- există o variabilitate mare emoţională a pacienţilor şi aparţinătorilor
(ex. tăcere, neîncredere, plâns, negare, furie);
- exprimarea emoţiilor ia timp. Ia în considerare acest timp şi nu
trece la etapa următoare dacă aceasta nu s-a încheiat.
O modalitate de asistare a pacientului după aflarea diagnosticului sau

a veștilor proaste este metoda E-V-E (Baile, 2005). Aceasta constă în trei
tehnici de a te adresa emoțiilor: empatie, explorare, izolare.
Pasul S (summary, strategy). Înainte de a discuta despre ce urmează,

întreabă familia dacă doreşte sau este pregătită pentru acest lucru. Adresarea
acestei întrebări îți permite să verifici dacă familia este psihologic gata să
vorbească despre plan și îţi oferă șansa de a păstra un anumit control asupra
situației.
Ulterior, poţi prezenta planul şi poţi da, pacientului şi familiei, unele
indicaţii cu referire la câteva aspecte pe care să le urmărească în continuare,
în încercarea de a face lucrurile cât mai predictibile.
Anumite mesaje-cheie vor trebui întotdeauna oferite în această etapă.
Acestea fac referire de regulă la faptul că pacientul nu va fi abandonat,
simptomele importante (ex.durerea) vor fi în centrul atenţiei medicului şi că
dorinţele sale vor fi respectate.
Intervenții psihoterapeutice în îngrijirile paliative
Există opinia potrivit căreia utilitatea psihoterapiei este adesea

subestimată pentru pacienții bolnavi medical, inclusiv pentru cei care suferă
de o boală incurabilă într-un stadiu avansat. După Rodin & Gillies (2000),
psihoterapia poate avea beneficii în:
- ameliorarea suferințelor emoționale;
- dezvoltarea de noi strategii de coping;
- explorarea și modificarea emoțiilor legate de boală;
- recăpătarea de către pacient a sentimentului de a fi stăpân pe
situație;
- atenuarea, la familie, în perioada post-deces, a sentimentului de
pierdere și de doliu.
Forme de abordare psihoterapeutică la bolnavii incurabili şi rolul

acestora
Relaţia suportivă are avantajul că poate utilizată în situații foarte

diverse, adesea fără elaborarea unui cadru special. De exemplu, prezenţa
unui medic curant care se angajează în mod autentic în ascultarea
doleanțelor sau a istoriilor de viață la un pacient incurabil este în mod
obișnuit bine primită de pacienți. Contrar ideilor comune, într-un astfel de
caz nu par a fi necesare nici o formare anume, nici o pregătire psihologică
aprofundată. Chiar dacă medicul nu dispune de toate mijloacele unor
intervenții psihologice consacrate, o pregătire de bază în ceea ce înseamnă

comunicare adecvată este, într-un astfel de caz, suficientă pentru construirea
şi menţinerea unei relații terapeutice pozitive.
Psihoterapia umanistă sau existențială propune un cadru de

înțelegere a dificultăților pe care le resimt persoanele a căror raportare la
lume suferă schimbări profunde, cum este cazul pacientului incurabil. De
asemenea, ea poate propune o serie de repere, cu ajutorul cărora terapeutul
poate facilita tranziţia pacientului către noua realitate. După Strada &
Sourkes (2009), în această terapie sunt urmărite primordial găsirea de
sensuri şi semnificaţii, care pot susține dezvoltarea psihică și spirituală a
persoanei. În acest fel, pacienții sunt ajutați să-și continue viața curentă fără
a se abandona deznădejdii. În secțiunea următoare vom prezenta o scurtă
transpunere în practică a acestor principii („însoțirea în moarte“,
Sterbebegleitung).
Abordarea cognitiv-comportamentală urmărește să identifice și să

substituie gândurile și credințele maladaptative cu alternative ce permit
persoanei păstrarea integrității sale psihice şi funcționarea sa ca ființă
socială. Mai mult, această psihoterapie poate facilita dezvoltarea abilităților
de a face față situațiilor dificile (coping), îmbunătățirea stimei de sine, a
sentimentului de control sau a eficienței personale. În mod specific, ea
folosește o gamă largă de procedee și tehnici care pot ajuta pacientul să
gestioneze temerile , anxietatea sau simptomele fizice cum ar fi durerea.
Psihoterapia de grup în bolile terminale ia adesea forma grupurilor

de suport, dintre cele mai cunoscute fiind grupurile de suport pentru
pacienții cu cancer. În general, acestea obțin rezultate semnificative în
dobândirea unui sens al perioadei de până la finalul vieții şi în dezvoltarea
unor abilități (ex. de a face față emoțiilor negative și de păstrare timp cât
mai îndelungat a funcționării unor abilități sociale).
Terapia de familie urmărește în mod obișnuit să promoveze emoțiile

pozitive în cazul familiilor ce se confruntă cu dispariția iminentă a unuia
dintre membri, să ușureze durerea anticipatorie a morții acestuia, sau să
gestioneze relațiile cu acesta sau aspectele neterminate.
Abordări psihoterapeutice în situații specifice: însoțirea în moarte și

terapia doliului
Însoțirea în moarte a pacientului are drept obiect depășirea ultimelor

48 de ore de viață a pacientului, atunci când acest lucru se poate estima. În
abordarea existențială (Yalom, 2008) se pune accentul pe calitatea
legăturilor umane în această perioadă. Însoțirea necesită, deși nu
întotdeauna, existența unui cadru terapeutic bine definit în relația pacient –
specialist. De asemenea, a asista o persoană aflată în apropierea morții
presupune o relație simetrică, în care specialistul este dispus să își
recunoască propriile temeri și proiecții legate de angoasa de moarte.
Asistarea pacientului presupune crearea și menținerea unei legături
profund umane, de respect și sprijin autentic pentru cel care pleacă. În acest
sens, specialistul ar putea oferi:
- prezența - care trebuie să fie caldă, autentică, transparentă. Nu este
necesară mințirea pacientului sau ignorarea realității care se petrece;
- facilitarea contactului între pacient și familie, acolo unde acesta
poate fi realizat;
- calmul și liniștea, care pot securiza atât spațiul în care se petrece
decesul, cât și persoanele implicate;
- sprijin și suport, incluzând contactul fizic, acolo unde este cazul;
- securizarea situaţiei (poate încerca a preveni anxietatea şi reacţiile
de stress acut ce pot apărea la contactul primar cu moartea).
Doliul. Strategii terapeutice de sorginte narativă
Moartea persoanelor dragi este marcată de tristeţe, jale, mâhnire,

dor, regret, uneori vină, pe care le exprimăm în diverse forme, iar modul în
care fiecare din noi reuşim să facem faţă morţii unei persoane iubite este
unic. Supravieţuitorii încearcă să înţeleagă de ce a murit persoana dragă,
străduindu-se să confere sens evenimetelor. În acest context, furia şi vina
sunt reacţii legitime, care pot să apară pe parcursul primelor săptămâni şi
luni. Cei care au pierdut pe cineva apropiat pot fi mânioşi pe destin, medici,
pe cel care i-a părăsit, chiar pe ei înşişi, pentru că nu au reuşit să se
comporte altfel: nu au putut preveni boala sau accidentul, nu au mai apucat
să îi spună defunctului anumite lucruri, sau să îi satisfacă anumite dorinţe.
Doliul este este cel mai des analizat în funcţie de posibilitatea
anticipării decesului, de tipul pierderii suferite şi de vârsta celui care trăieşte
tragicul eveniment. Modelele cunoscute ale doliului îl descriu ca fiind
constituit dintr-o serie de etape emoționale de adaptare la pierdere. Totuși,
unele dovezi nu par să sprijine ideile care presupun că doliul este în mod
necesar asociat cu depresia, că lipsa de durere este patologică, sau că este

critic pentru recuperare procesul de „a trece peste“ (Stroebe, 1992).
Ca rezultat al acestor critici ale teoriilor tradiționale privind durerea,

există o deschidere la noi perspective asupra morţii, ca experiență umană.
Dintre acestea, abordarea constructivistă propune o serie de strategii
narative pentru promovarea adaptării la pierdere, în contextul consilierii
durerii. Modelul narativ al doliului susține că procesul central în doliu este
reconstrucția semnificației pierderii. În teza constructivistă, decesul unei
persoane este privit ca un eveniment care poate perturba profund înțelegerea
cuiva despre viață, fiind resimțit adeseori ca un traumatism ce zdruncină din
temelii lumea sa, pe care o credea predictibilă și ordonată.. Prin urmare,
terapeutul trebuie să aibă în vedere presupunerile tacite ale clienților despre
propria viață, felul în care ele au fost contestate de către o anumită pierdere,
şi să însoţească clientul în găsirea unor noi repere. În acest sens, terapeutul
poate folosi strategii precum (Morgan, 2000; Neimeyer, 1998):
- redobândirea calității de membru a familiei sau grupului a celui
decedat, mai precis identificarea influenței sale asupra a ceea ce
suntem noi astăzi;
- scrierea de epitafe, de jurnale pentru chestiunile nerezolvate din
trecut;
- crearea de imagini metaforice, povestiri sau poezii, pentru a crea
înțelesuri și a da sens sentimentelor trăite.
Bibliografie:
1. Back, A.L., Anderson, W.G., Bunch, L., Marr, L.A., Wallace, J.A., Yang, H.B.,
Arnold, R.M. (2008). Communication about cancer near the end of life. Cancer, 113 (7
Suppl.): 1897-1910;
2. Baile, W.F., Buckman, R., Lenzi R., et al. (2000). SPIKES - A six-step protocol for
delivering bad news: Application to the patient with cancer. Oncologist, 5: 302-311;
3. Baile, W. (2005). IPOS online curriculum. www.ipos-society.org, accesat în 17
noiembrie 2017;
4. The National Consensus Project for Quality Palliative Care (2013). Clinical Practice
Guidelines for Quality Palliative Care (3rd edition). National Consensus
Project for Quality Palliative Care: Pittsburgh, PA;
5. Field, M.J., Cassel, C.K. (Eds.) (1997). Approaching Death: Improving Care at the
End of Life. The National Academies Press: Washington, DC;
6. Haley, W., Larson, D., Kasl-Godley, J., Neimeyer, R., Kwilosz, D. (2003). Roles for
psychologists in End-of-Life Care: emerging models of practice. Professional
Psychology: Research and Practice, 34 ( 6): 626-633;
7. Malacrida, R., Bettelini, C. Degrate, A., et al (1998). Reasons for dissatisfaction: A
survey of relatives of intensive care patients who died. Critical Care Medicine, 26 (7):
1187-1193;
8. Morgan, A. (2000). What is Narrative Therapy? An easy to read introduction, Dulwich
Centre Publications; Adelaide, Australia;
9. Morris, B., Abram, C. (1982) Making healthcare decisions. The ethical and clinical
implications of informed consent in the pratictioner-patient relationship, United States
Superintendent of Documents: Washington DC;
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Psychological Support Services
(2004). Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. London:
UK; p.74-85;
11. Neimeyer, R.A. (1998). Social constructionism in the counselling context. Counselling
Psychology Quarterly, 11 (2): 135-149;
12. Popa-Velea, O. (2002). Elemente de medicină paleativă. În Iamandescu, I.B., Luban –
Plozza, B. (sub red.) Dimensiunea psihosocială a practicii medicale. (Autori: Buşoi,
G., Diaconescu, L., Dumitru, R., Dună, D.-A., Grigore, B., Ilicea, E., Minulescu, M.,
Necula, I., Paveliu, F., Paveliu, S.M., Petrescu, M., Popa-Velea, O., Răpiţeanu, C.,
Veress, A.), Editura Infomedica: Bucureşti;
13. Rodin, G., Gillies, L.A. (2000). Individual psychotherapy for the patient with
advanced disease. În Chochinov, H.M., Breitbart, W.G.O. (Eds.) Handbook of
Psychiatry in Palliative Medicine. Oxford University Press: New York;
14. Strada, E.A., Sourkes, B.M. (2009). Psychotherapy in the palliative care setting.
Primary Psychiatry, 16 (5): 34-40;
15. Stroebe, M. (1992). Coping with bereavement: A review of the grief work hypothesis.
Omega, 26: 19–42;
16. World Health Organization (2002). National Cancer Control Programs: Policies and
Managerial Guidelines (2nd Ed.) Geneva: Switzerland; p.11;
17. Yalom, I.D. (2008). Staring at the sun: Overcoming the terror of death. Jossey-Bass:
San Francisco.
PARTEA A IV-A
PSIHOTERAPIA - DEFINIŢIE, FUNDAMENTE

1 TEORETICE, INDICAŢII, EFECTE ASUPRA
PACIENŢILOR, MEDICILOR ŞI APARŢINĂTORILOR
ALEXANDRA MIHĂILESCU, OVIDIU POPA-VELEA
„Unde este iubire de oameni, este şi iubire pentru arta medicinii“

(Hipocrat)
Încă din cele mai vechi timpuri, relația empatică și de colaborare a

medicului cu pacientul a fost o importantă resursă a îngrijirii medicale. La
fel cum medicina aplică știința proceselor biologice pentru dezvoltarea
intervențiilor biologice, în scopul de a restabili starea de sănătate, psihologia
aplică știința proceselor intra- și interpersonale pentru dezvoltarea
intervențiilor sociale și comportamentale, cu scopul de a obține starea de
bine, de a crește adaptarea generală la viață și posibil, durata vieții (Frank &
Carr, 2018).
Conform specificaţiilor Asociaţiei Europene de Psihoterapie
(European Association for Psychotherapy - EAP), bazate pe Declaraţia de la
Strasbourg (1990), prin psihoterapie se înţelege un domeniu ştiinţific de
sine-stătător, ce tratează, într-o manieră cuprinzătoare şi planificată,
tulburări emoționale și de personalitate, precum şi tulburări de
comportament datorate unor cauze atât psihosociale, cât şi psihosomatice.
Obiectivele unui astfel de tratament sunt de a ameliora sau elimina
simptomele, de a favoriza modificarea tiparelor de comportament sau a
atitudinilor disfuncționale în relații, în scopul promovării stării de bine fizic
şi mental al persoanei.
Psihoterapia este un proces formal de interacțiune între una sau mai
multe persoane tratate şi unul sau mai mulţi psihoterapeuţi. De multe ori
interacțiunea este 1:1, dar uneori clientul poate fi format din cuplu, familie
sau grup de persoane. Ea presupune o intervenție psihologică, în scopul de a
înlătura disconfortul la persoana (persoanele) cărora le este oferită, în una
sau mai multe din următoarele arii de dizabilitate sau dizadaptare:
- funcții cognitive (tulburări ale gândirii);
- afect (tulburări emoționale);
- comportament (inadecvat).
108 Psihoterapia – definiţii, fundamente teoretice, indicaţii, efecte ...
Psihoterapia se desfăşoară în interiorul şi cu contribuţia unor modele

teoretice psihoterapeutice, rezultând diverse orientări ale acesteia
(psihanalitică, sistemică şi familială, cognitiv-comportamentală etc.).
Funcţie de tipul de şcoală de la care se revendică, psihoterapeutul are:
- cunoștințe teoretice specifice despre teoria personalității;

- diverse cunoștințe despre specificul procesului terapeutic;
- o experienţă specifică de practică sub supervizare.
Diversele asociații profesionale au ca rol reglementarea funcționării

psihologilor și psihoterapeuților, condiționând practica de obținerea
calificărilor necesare. Cunoștințele terapeutului și practica acestuia sunt
atestate la un nivel avansat, calificat și științific de o asociație profesională
(în România, de Colegiul Psihologilor din România, în baza legii 213 /
2004).
Indicații ale intervenției psihologice
Pentru persoana fără tulburări psihice se pot aplica următoarele tipuri

de intervenție:
- așa-numita „sfătuire“, prin care psihologul aplică ascultarea activă,
oferă încurajări, reasigurări, inițiază o tehnică de interviu
motivațional.
- consilierea psihologică (CP) propriu-zisă, prin care psihologul

urmărește optimizarea, autocunoaşterea şi dezvoltarea personală şi /
sau să prevină și să amelioreze problemele emoţionale, cognitive şi
comportamentale (David, 2006).
Indicaţii de elecţie ale consilierii psihologice:
- asistenţa psihologică a copilului, adolescentului sau adultului;

- asistenţa psihologică a cuplurilor şi familiilor;
- asistenţa psihologică a persoanelor aflate in situaţii de criză;
- optimizarea şi dezvoltarea personală a copilului, adolescentului şi
adultului;
- asistenţa psihologică a bolnavului somatic.
Un exemplu de consiliere aplicată este psihoterapia medicală

(medical psychotherapy), descrisă ca fiind acea formă de consiliere
exercitată de către psihiatrul sau medicul cu cunoștințe psihoterapeutice,
asupra unui pacient cu boală somatică (Lipsitt, 2016). Scopul psihoterapiei

medicale este de a aplica intervenții sistematice de tip biopsihosocial, pentru
a încuraja o schimbare. Condițiile de aplicare a acestui tip de psihoterapie
sunt diferite, întrucât nu pacientul este cel care merge la terapeut, ci
psihiatrul de legătură sau psihologul din unitatea medicală merge la pacient.
Acest fapt are loc întrucât pacienții cu probleme psihiatrice aflați în clinici
medicale au foarte rar motivația necesară pentru a intra într-o consiliere sau
psihoterapie, și, în mod tipic, nu identifică o problemă de ordin afectiv,
cognitiv sau comportamental, pentru care ar avea nevoie de ajutor.
Psihoterapia (PT), spre deosebire de consilierea psihologică, este o

intervenţie aplicată în egală măsură în situaţiile de sănătate şi boală. Se
poate adresa omului sănătos, aflat în dificultate (îi conferă confort moral şi o
mai bună sănătate); celui cu dificultăţi de relaţionare (îl ajută spre o mai
bună integrare); celui suferind somatic (îi alină suferinţa); celui alienat (îi
dezvoltă capacitatea de adaptare și de inserare socială).
Indicaţii de elecţie ale psihoterapiei:
- asistenţa psihologică a bolnavului psihic (în clinica psihiatrică sau

în serviciul comunitar);
- asistenţa psihologică a bolnavului somatic (în clinicile somatice:
Cardiologie, Neurologie, Gastroenterologie, Dermatologie, Endocri-
nologie, Chirurgie etc.)
În conformitate cu Legea 213 / 2004 cu privirea la reglementarea

profesiunii de psiholog / psihoterapeut, servicii de consiliere psihologică nu
pot oferi decât licenţiaţii în Psihologie pregătiţi postuniversitar (3-5 ani) în
domeniul consilierii psihologice. Serviciile de psihoterapie pot fi practicate
în egală măsură de către psiholog, medic, asistent social, teolog, sub rezerva
pregătirii printr-un curs postuniversitar (3-5 ani) în domeniul psihoterapiei.
Fundamente teoretice
Toate sistemele psihoterapeutice se bazează pe concepte și principii

teoretice. Începând cu psihanaliza, sistemele contemporane psihoterapeutice
reflectă evoluția teoriilor psihopatologice care au urmărit explicarea
patologiei psihice. În evoluția lor, identificăm trei generații de terapii:
- terapiile de primă generație, care includ terapia psihodinamică,

derivată din psihanaliză, și terapiile behavioriste (comportamentale);
- terapiile de a doua generație, care includ terapia Gestalt, terapia

centrată pe client, terapia cognitivă, terapia cognitiv-
comportamentală, terapia interpersonală;
- terapiile de a treia generație, care includ terapia dialectic-

comportamentală (Dialectical Behavior Therapy- DBT) și sistemul
psihoterapeutic de analiză cognitiv-comportamentală (Cognitive-
Behavioral Analysis System of Psychotherapy – CBASP).
Exemple de obiective în psihoterapii
Psihoterapia suportivă: activarea resurselor psihice personale ale

pacientului şi valorizarea / dezvoltarea a ceea ce s-a conservat;
Psihoterapiile de orientare psihodinamică: aducerea la nivel

conştient a conţinuturilor inconştiente (insight), în vederea restructurării
profunde a personalitaţii;
Psihoterapiile cognitiv-comportamentale: identificarea şi înlocuirea

schemelor şi modelelor iraţionale de a gândi, modificarea comportamentelor
problematice şi înlocuirea acestora cu scheme comportamentale mai
adaptative.
Psihoterapiile experienţiale: ajutarea clientului în a-şi descoperi

libertatea interioară şi a conştientiza propriile resurse, identificând factorii
frenatori ai propriei personalitaţi.
Terapiile de relaxare: realizarea unei decontracturări musculare şi

nervoase, având drept scop economisirea energiei fizice şi psihice, creşterea
rezistenţei la stress a organismului şi diminuarea efectelor negative ale
stressului deja instalat (ex. antrenamentul autogen Schultz, relaxarea
neuromusculară progresivă Jacobson, biofeedback-ul).
Lista modalităţilor psihoterapeutice recunoscute de Federaţia

Română de Psihoterapie este deosebit de substanţială, ea incluzând:
- abordarea multimodală;
- analiza existenţială;
- analiza psiho-organică;
- analiza tranzacţională;
- biosinteza;
- Gestalt-terapia;
- Gestalt-terapia integrativă;
- hipnopsihoterapia;
- logoterapia;
- psihanaliza;
- psihanaliza de grup;
- psihodrama;
- psihoterapia analitică (C.G.Jung);
- psihoterapia individuală;
- psihosinteza;
- psihoterapia bazată pe teoria Gestalt;
- psihoterapia catatim-imaginativă;
- psihoterapia centrată pe client;
- psihoterapia centrată pe persoană;
- psihoterapia comunicaţională;
- psihoterapia de grup;
- psihoterapia dinamică de grup;
- psihoterapia integrativă;
- psihoterapia neuro-lingvistică;
- psihoterapia pozitivă;
- psihoterapia psihodinamică / psihanalitică;
- terapia comportamentală;
- terapia corporală;
- terapia sistemică familială;
- training-ul autogen.
Factori favorizanţi ai eficienţei psihoterapiilor
1. Motivaţia pacientului
Consilierea și psihoterapia folosesc tehnici care includ mobilizarea

energiei interioare a pacientului, pentru a se însănătoși sau pentru a se
schimba. Motivația este un concept-cheie în consiliere și psihoterapie,
deoarece clientul care are succes în terapie este de regulă acela capabil de a
îşi mobiliza voluntar un termen mai îndelungat resursele personale în
procesul de schimbare (Ryan et al., 2011). Pe de altă parte, deşi unii pacienţi
sunt, la începutul terapiei, deosebit de motivați, nivelul implicării poate
scădea ulterior, inclusiv ca urmare a rezistenţelor.
După Ryan & Deci (2008), pacienții solicită terapie, având trei tipuri
de motive:
- externe: pacientul este presat sau trimis la terapie de factori

externi (sociali, familiali, sau ca urmare a unei constrângeri de ordin
legal);
- introspective: pacientul inițiază tratamentul psihoterapeutic
pentru că „trebuie“, pentru că se simte vinovat, sau pentru că are
nevoie de schimbare pentru a obţine aprobarea societății;
- integrate: pacientul are o experiență autonomă / intimă de
identificare cu scopurile terapiei și face schimbarea deoarece aceasta
intră în concordanţă cu sistemul său de valori bazale și de percepții.
Gestionarea rezistențelor
Rezistenţele se datorează unor multipli factori, precum incompleta

procesare a unor experienţe dureroase din trecut (urmată de refulare) sau
faptului că pacientul intră adesea în terapie cu sentimente negative, precum
ambivalență, teamă, lipsă de speranță sau chiar disperare. În plus, dinamica
procesului terapeutic îl poate conduce ea însăşi pe pacient, de-a lungul
terapiei, către anumite aspecte dureroase, de natură a îl predispune pe acesta
la evitarea explorării suplimentare a acelui fenomen sau chiar la abandon.
În terapie, la pacienţii cu rezistenţă, se va lucra atât pe motivarea
suplimentară pacientului în a-şi continua terapia, cât și pe explorarea
rezistențelor. Acest proces explorator ajută pacientul să examineze aspectele
raționale și emoționale ale motivelor de rezistenţă şi să progreseze către
schimbare (Ryan & Deci, 2008). Pentru a gestiona rezistenţele, terapeutul
poate uza şi de prevederile contractului terapeutic, în care ambii parteneri ai
relaţiei terapeutice şi-au asumat, la începutul terapiei, obligaţii care în fond
sunt foarte necesare în astfel de circumstanţe (pacientul: de a fi activ;
terapeutul: de a fi alături de pacient).
2. Alianţa terapeutică. Componentele alianței terapeutice
Cercetările legate de eficiența diverselor psihoterapii au demonstrat

că pregătirea formală într-un anume tip de terapie are cel puţin un efect
comparabil asupra rezultatelor terapiei cu abilităţile terapeutului de a fi
empatic, autentic, de a manifesta respect pentru pacient, și de a îşi utiliza
eficient abilitățile sale interpersonale. Cu ajutorul acestora, terapeutul poate
oferi speranță pacientului și încuraja construirea şi manifestarea unor

trăsături pozitive, precum autoeficacitatea și robusteţea (Mead & Bower,
2000).
Se consideră că o alianță terapeutică eficientă în psihoterapie este

bazată pe cel puţin următoarele patru ingrediente: 1. compatibilitatea
conceptuală între pacient și terapeut, astfel facilitându-se comunicarea și
colaborarea; 2. capacitatea terapeutului de a folosi eficient mijloacele
terapeutice validate empiric; 3. sentimentul de a fi respectat, fără a fi
judecat, şi 4. constituirea şi urmărirea unor obiective comune, posibil de
atins (Frank & Carr, 2018).
3. Regularitatea întâlnirilor
Este importantă, pentru a îl face pe pacient să se simtă susţinut, şi, pe

de altă parte, pentru a surprinde tendinţa de ansamblu a evoluţiei
pacientului. Regularitatea întâlnirilor este cu atât mai importantă în cazul
unor rezistenţe, deoarece amânarea sau evitarea gestionării acestora nu face
de regulă decât a le accentua.
La primele şedinţe, terapeutul trebuie să aibă în vedere oferirea unei

întâlniri cât mai satisfăcătoare pentru pacient în plan relaţional, de natură a îl
face să continue să participe la terapie. În acest sens, terapeutul trebuie:
- să își programeze întâlnirea atunci când se simte mai energic, mai
puțin obosit, astfel încât să poată fi, cognitiv şi emoţional, un bun
receptor pentru pacient; de asemenea, să aibă în vedere a nu fi
preocupat, în acel moment, de alte responsabilități (familiale,
sociale);
- să aibă în vedere ca şi pacientul să aibă o disponibilitate peste
medie pentru întâlnire (spre ex. va stabili primele şedinţe după
programul de lucru normal al pacientului, întrucât de multe ori
clienții se consumă foarte mult emoțional la primele şedinţe).
4. Alte atribute psihologice
Anumite calităţi intrinseci ale pacientului pot juca un rol favorabil

adiţional, însă neneglijabil, în eficienţa psihoterapiei. Spre exemplu,
capacitatea de introspecţie (insight) este importantă în anumite tipuri de
terapii (ex. psihanaliză), întrucât aceste terapii se sprijină în mod esenţial pe
ea. Nu e mai puţin adevărat, capacitatea de autoanaliză poate fi şi un
obstacol în calea terapiei (spre ex. în terapiile bazate pe sugestibilitate,

precum hipnoza, relaxarea, sau în situaţia în care pacientul, analizându-şi
constant starea, se află oarecum la jumătatea drumului între rolul de pacient
şi cel de „psiholog amator“). În aceste cazuri, este responsabilitatea
terapeutului de a îl ghida pe pacient în asumarea unei poziţii în cadrul
terapiei care să îi fie şi mai confortabilă şi care, pe de altă parte, să îi confere
şansa mai multor beneficii pe termen lung.
La polul opus introspecţiei, sugestibilitatea (capacitatea de a prelua

necritic emoţiile, gândurile sau comportamentele altora) este fără îndoială
un avantaj pentru anumite terapii (hipnoza, relaxarea), însă poate fi şi un
obstacol, dacă pacientul este supus la alte influenţe comparabile ca forţă cu
cele ale terapeutului şi divergente în raport cu obiectivele terapiei.
Efecte pozitive ale psihoterapiei asupra pacientului, familiei şi

aparţinătorilor
Beneficiul fundamental asupra pacientului al unei psihoterapii

încheiate nu derivă doar din rezolvarea simptomelor iniţiale, ci mai ales din
autonomia învăţată aici. Graţie ei, pacientul va învăța cum să facă față
practic provocărilor vieții și după ce termină terapia. În acest sens, o terapie
eficientă va deconstrui mitul că, urmare a încheierii ei, pacientul nu se va
mai confrunta cu probleme de viaţă în viitor. În schimb, îi va oferi siguranţa
că e înzestrat cu abilităţile cognitive, emoţionale şi comportamentale de a
face faţă acestor situaţii. În acest sens, se poate afirma că orice terapie
trebuie să îşi propună ca obiective fundamentale creşterea robusteţei, a
autoeficacităţii şi stimei de sine.
În privinţa medicilor şi aparţinătorilor (sau familiei), beneficiile

psihoterapiei se reflectă, după Brody & Farber (1989) în:
- inițierea unui proces de schimbare indirectă şi în rândul acestora,
ca răspuns la noile modalităţi de coping şi comportamente ale
pacientului (ex. învăţarea indirectă a unor noi modalităţi de a face
faţă conflictelor);
- încurajarea exprimării emoțiilor și îmbunătățirea comunicării;
- micșorarea stressului medicului / aparținătorului care îngrijește o
persoană cu boală somatică sau psihiatrică cronică;
- scăderea riscului comportamentelor cu risc (ex. consumul de
alcool);
- (în familie) îmbunătăţirea coeziunii familiei, întărirea relațiilor
dintre membrii acesteia, în jurul unor obiective comune;
- (în spital) creşterea abilităţilor empatice, prevenirea sindromului

burnout.
Bibliografie:
1. Brody, E.M., Farber, B.A. (1989). Effects of psychotherapy on significant others.

Professional Psychology: Research and Practice, 20 (2), 116-122;
2. David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Polirom: Iaşi;
3. European Association for Psychotherapy (1990). Strasbourg Declaration on
Psychotherapy of 1990. http://www.europsyche.org/download/cms/100510/EAPLogo-
Strassburg-Dekl-e.pdf;
4. Frank, J.B., Carr, J.E. (2018). Principles of psychotherapy. În O.J.Z. Sahler, J.E.Carr,.
J.B. Frank, J.V. Nunes (Eds.) The behavioral sciences and health care (4th Ed.).
Hogrefe: Boston, MA, pp.309-317;
5. Legea nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă
practică, înființarea, organizarea și funcționarea Colegiului Psihologilor din România
(actualizată 2017). Disponibilă la https://lege5.ro/Gratuit/gu3donrq/legea-nr-213-2004-
privind-exercitarea-profesiei-de-psiholog-cu-drept-de-libera-practica-infiintarea-organi
zarea-si-functionarea-colegiului-psihologilor-din-romania;
6. Lipsitt, D.R. (2016). Foundations of Consultation-Liaison Psychiatry: The bumpy road
to specialization. Taylor & Francis: New York;
7. Mead, N., Bower, P. (2000). Patient-centredness: a conceptual framework and review
of the empirical literature. Soc Sci Med, 51 (7): 1087-1110;
8. Ryan, R.M., Lynch, M.F., Vansteenkiste, M., Deci, E.L. (2011). Motivation and
autonomy in counseling, psychotherapy, and behavior change: A look at theory and
practice. The Counseling Psychologist, 39 (2): 193-260;
9. Ryan, R.M., Deci, E.L. (2008). A self-determination theory approach to
psychotherapy: the motivational basis for effective change. Canadian Psychology, 49
(3): 186-193.
PSIHOTERAPIA DE SCURTĂ DURATĂ, CENTRATĂ PE
2 OBIECTIV (DEFINIŢIE, FUNDAMENTE TEORETICE,
INDICAŢII, EFICIENŢĂ)
Definiție
Psihoterapia de scurtă durată centrată pe obiectiv este o abordare de

tip colaborare între terapeut și client, în scopul obținerii unui rezultat la o
problemă. Este denumită astfel, deoarece este limitată în timp, ca număr de
şedinţe. Scopul terapeutului este să fie eficient în a atinge obiectivele într-o
perioadă scurtă de timp, mai mult decât a produce o schimbare profundă a
personalității (Budman et al., 1988; Hersen & Sledge, 2002).
Metoda folosită constă în observarea directă a răspunsurilor
clienților la o serie de întrebări construite precis. Tipic, sesiunile terapeutice
conțin întrebări care ajută clientul să se concentreze pe prezent și viitor,
referirea la trecut fiind utilă doar pentru comunicarea empatică și pentru a
înțelege care sunt motivațiile și îngrijorările clientului (De Shazer et al.,
2007).
(a) filozofice
Psihoterapia de scurtă durată centrată pe obiectiv a fost dezvoltată de

psihoterapeuți în terapie familială (D.Jackson, V.Satir, P.Watzlawick) la
Mental Research Institute din Palo Alto, California. Mai târziu Insoo Kim
Berg și Steve de Schazer au analizat ședințele de psihoterapie familială pe
care le-au înregistrat și au construit un tip de abordare, util atât în
psihoterapia familială, cât și în cea individuală. În această terapie, clientul
înțelege în esenţă că, deși cauzele problemelor sale pot apărea drept
complexe, soluția poate să fie în fapt una foarte simplă (De Shazer et al.,
2007; De Shazer & Berg, anul). Mai mult, în acest tip de psihoterapie se
pune accentul pe încurajarea clientului în a se considera pe sine cel mai
competent expert în rezolvarea propriei probleme.
Din perspectiva filozofiei constructiviste, teoreticienii terapiei scurte
consideră că pot exista mai multe „adevăruri“ privind realitatea (Watzlawick
et al., 2014). Ceea ce percepem fiecare din comunicarea cu ceilalți este, în
fapt „ceea ce știm“. Cu alte cuvinte, noi observăm lumea prin bias-ul
propriilor noastre experiențe, care nu pot fi aceleași cu ale altei persoane.
Toată lumea poate observa acelaşi lucru, dar vede (înțelege) acel lucru în
mod diferit. Din acest punct de vedere, pacientul „are întotdeauna dreptate“
(ibidem), chiar dacă el poate descrie opusul a ceea ce terapeutul sau al
membru al familiei vede / observă / comunică.
(b) psihologice
Abordarea în terapia scurtă centrată pe client, indiferent de teoria

existențială (Rogersiană, Gestalt sau alta) pe care o folosește terapeutul,
urmărește ca clientul să devină conștient de el și de ce poate face.
Din perspectiva teoriei lui Carl Rogers, clientul trebuie să descopere
el singur ce este esențial sau important pentru dezvoltarea sa. Astfel,
terapeutul trebuie să creeze condițiile pentru ca clientul să se manifeste
liber, să caute înțelesuri și să fie responsabil de acțiunile sale; terapeutul nu
trebuie să dicteze sau să-și învețe clientul aceste abilități individuale. Dacă
terapeutul se manifestă în relația terapeutică autentic, cald, și transmite
necondiționat clientului că are o părere pozitivă despre el, atunci clientul se
va putea exprima liber despre sine și astfel va putea combate incongruențele
între ceea ce pretindea a fi și ceea ce este în fapt. Scopul final este ca clienții
să răspundă nevoilor lor, dar și să fie responsivi la cei din jurul lor.
Din perspectiva lui Frederick Perls (teoria Gestalt), clientul trebuie
confruntat în terapie cât mai devreme cu modalitățile dizadaptative prin care
răspunde la mediu (ex. metodele de coping, poziția corpului, felul de a
vorbi), ceea ce permite clientului să le modifice dacă consideră. În acest
sens, o tehnică Gestalt folosită frecvent este metoda „scaunului gol“ unde
clientul se raportează la un Eu imaginar, care „stă“ pe un scaun gol și își
procesează astfel sentimente, gânduri, implicații ale acelei experiențe.
Clientul simulează o întâlnire cu Eul imaginat și retrăiește o experiență de
viață, nu doar o povestește. Construirea scenei folosește termeni cât mai vii,
cât mai concreți, pentru a-l ajuta pe client să retrăiască o experiență
supresată sau traumatizantă. În final, clientul rămâne cu descoperirea unui
sens al experienței trăite (ex. înțelegere, împăcare).
Principii tehnice generale (Holdevici, 1998).
1. Punerea accentului pe aspectele pozitive, pe ideea că soluția e

posibilă, pe viitor, facilitează schimbarea în direcția dorită. Discuția trebuie
orientată mai curând pe soluție decât pe problema pacientului.
2. Atât terapeutul cât și pacientul trebuie să caute situațiile care
reprezintă excepții de la problema care constituie comportamentul
118 Psihoterapia scurtă, centrată pe obiectiv ...
simptomatic. Aceste excepții trebuie speculate în cadrul demersului de

construire a soluției.
3. Schimbările în viața psihică a pacientului se produc permanent, iar
schimbările minore conduc în cele din urmă la schimbări majore.
4. Dacă terapeutul este capabil să înțeleagă corect modul de a gândi
și acționa al pacientului, acesta va coopera cu siguranță.
5. Pacienții sunt de fapt cei interesați să-și rezolve propriile lor
probleme.
6. Semnificațiile și experiențele reprezintă constructe interacționale;
între acțiuni și descrierile lor se produce o interrelație de tip circular, cele
două elemente potențându-se reciproc.
7. Pacientul este cel mai mare expert în rezolvarea propriilor
probleme.
8. Orice schimbare în modul în care pacientul percepe soluția la
problema sa și în tot ceea ce întreprinde îi afectează pe toți ceilalți care sunt
implicați în problemă și cu care el interacționează (familie, persoane de la
locul de muncă etc.)
Metode
Soluția la probleme este de multe ori găsită într-o „excepție“ din

perspectiva comportamentului obișnuit al pacientului, sau apare în acele
momente în care persoana nu se confruntă cu problema sau nu întreprinde
ceva pentru a o rezolva (De Shazer et al., 2007; De Shazer & Berg, 1997).
Începutul terapiei constă în identificarea a ce face deja pacientul,
pentru a iniția acele schimbări comportamentale necesare pentru a rezolva
problema.
Instrumentele terapeutului sunt întrebările și complimentele, scalele
0-10, empatia, ascultarea activă. Astfel, persoana învață să se concentreze pe
ce poate face, mai degrabă decât pe ce nu poate face, ceea ce o ajută să
descopere soluțiile și să facă schimbările pozitive mai rapid.
Întrebările pe care le pune terapeutul inițial urmăresc punerea
problemei în cuvintele clientului, stabilirea obiectivelor prin cuvintele lui și
formularea unui plan în termeni optimiști.
Ce anume v-a adus astăzi aici? Ce doriți să rezolvați?

Dacă s-ar întâmpla peste noapte un miracol, care ar fi schimbările
pe care le-ai observa de a doua zi în viața ta? (întrebarea despre
„miracol“)
Cum ai dori să fii (să te comporți) după ce s-a încheiat terapia?
Cu ajutorul terapeutului, clientul va învăța să-și reprezinte obiectivul

în modalități senzoriale și în termeni pozitivi. Holdevici (1998) propune ca
formularea obiectivului să fie făcută în termeni procesuali „sub forma unui
film, și nu ca o imagine statică, de tip diapozitiv“ (de exemplu: „voi lua
copiii de la grădiniță de trei ori pe săptămână în locul soției mele și voi
petrece 1 oră jumătate cu ei la activități și apoi o oră vom face împreună
numai ce-și doresc ei“, în loc de „voi petrece mai mult timp cu copiii mei“).
Mai departe, clientul va oferi răspunsuri, ghidat de terapeut la
întrebările-cheie legate de problema sa:
Care este cauza care a generat problema?

Care factori contribuie la menținerea problemei?
Care sunt soluțiile posibile?
Ascultarea activă, empatia manifestate de terapeut sunt fundamente

ale relației psihoterapeutice. Ascultarea este activă, întrucât atunci când
terapeutul ascultă în tăcere, el înregistrează în minte, conceptualizează
conținutul celor spuse de pacient și de asemenea înțelege ceea ce este
descris de pacient, din perspectiva pacientului (empatie). Astfel, clientului i
se va oferi reflectarea afectului, a comportamentului, acedt fapt ajutându-l să
se simtă înțeles.
Feedback-urile pozitive includ (Holdevici, 1998):

- crearea unui climat afectiv pozitiv în timpul ședinței de
psihoterapie;
- sublinierea aspectelor pozitive în comportamentul pacientului și
evidențierea progreselor obținute in cadrul psihoterapiei (pacientului
i se adresează complimente și încurajări pentru ceea ce face bine);
- pacientul nu este evaluat critic;
- susținerea efectivă a pacientului, pentru a depăși teama de
schimbare (se pot teme de consecințele schimbării, de faptul ca vor
eșua în rezolvarea problemei lor etc.);
- accentuarea aspectelor normale din viața pacienților care și-au
pierdut speranța. Astfel, de pildă, pentru că nu au reușit sa scape de
simptomele lor și au impresia ca este ceva în neregulă cu ei,
terapeutul trebuie să le spună că problema lor este ceva obișnuit și că
foarte mulți oameni suferă de simptomele respective;
- pacientul trebuie încurajat să-și asume responsabilitatea schimbării

în sfera comportamentului și să conștientizeze faptul ca are
capacitatea de a acționa independent, cât și suficiente resurse care
să-i permită schimbarea.
Indicații
Psihoterapia de scurtă durată centrată pe obiectiv este un tratament

de-sine-stătător sau poate fi folosit alături de alte terapii (familială, de grup,
individuală). Poate fi folositoare la vârste sau în legătură cu probleme
diferite: copii cu probleme de comportament, adulți sau copii cu probleme
legate de abuz, dependențe de substanțe, probleme în relațiile interpersonale,
familiale. De asemenea este utilă pentru îmbunătățirea calității vieții
pacienților cu schizofrenie, întârziere mentală, depresie etc.
Înainte de a porni la efectuarea sa, terapeutul are responsabilitatea de
a face un screening privind indicația unui astfel de tratament, deoarece unele
situații clinice nu sunt adecvate terapiei scurte centrate pe obiectiv. În cazul
tulburărilor cronice, în care pattern-ul de comportament este foarte bine
învățat (ex. tulburări de personalitate, tulburări mentale legate de
dependențe, boli psihiatrice cronice), pacientul are nevoie de o durată mai
lungă pentru descoperirea unor soluții. Un istoric personal de traume
interpersonale semnificative (abuz, neglijare, familii profund dezorganizate
în trecutul pacientului) determină o capacitate redusă pentru încredere și
relaționare cu alții, prin urmare o durată mai lungă pentru atingerea unei
schimbări. O problemă de sănătate severă și complexă, care împiedică
funcționarea individuală în mai multe aspecte ale vieții, poate să facă dificilă
o terapie centrată pe obiectiv, întrucât ar fi necesar să se găsească soluții la
mai multe probeme simultan. Capacitatea de înțelegere, ambivalența,
capacitatea de a tolera disconfortul trebuie să fie şi ele luate în calcul în
stabilirea indicației acestui tip de terapie.
Eficiență
Gingerich & Peterson (2013) au arătat eficiența psihoterapiei scurte

centrate pe obiectiv, cu rezerva limitărilor studiilor care au fost incluse în
aceste meta-analize, și anume necesitatea stabilirii unui standard procedural
și efectuării mai multor studii de bună calitate, care să compare această
terapie cu placebo sau cu alte metode considerate eficiente.
Indicațiile cel mai des utilizate sunt:
- problemele de comportament în cazul copiilor și adolescenților
(Bond et al., 2013);
- depresie (Guterman, 1995);

- anxietate (Quick, 2013);
- altele, precum restabilirea unui coping adecvat la pacienții cu
consum nociv de substanţe (McCollum et al., 2004; Smock et al.,
2008), cu dependență de nicotină (Ingersoll & Cohen, 2005),
tulburări de alimentație (McFarland, 1995), boala Crohn (Vogelaar
et al., 2011), întârziere mentală (Roeden et al., 2009), în schizofrenie
[pentru îmbunătățirea aderenței (Panayotov et al., 2011) şi
copingului cu simptomele (Fish, 1996), precum şi a interrelațiilor cu
familia (Eakes et al., 1997)].
În mediul academic, eficiența psihoterapiei de scurtă durată a fost
subiectul mai multor cercetări, care au arătat cum aceasta este eficientă în
reducerea psihopatologiei de tip anxietate și depresie, dar și a distressului în
general, rezultând o restaurare a satisfacției de viaţă (Hofmann & Sperth,
2015; Sommers-Flanagan, J. & Sommers-Flanagan, R., 2012; Minami et
al., 2009).
Alte exemple de intervenție scurtă
Psihoterapia scurtă focală (Malan, 1995): constă în identificarea

precoce a problemelor, cu stabilirea unei date de terminare a terapiei în
avans, ceea ce poate avea un efect terapeutic. În această terapie, motivația
înaltă se corelează în general cu rezultate favorabile, cu menţiunea că există
anumite criterii de excludere pentru intrarea pacienților în terapie, cum este
cazul pacienților suicidari, a celor dependenți de droguri sau alcool, a celor
cu simptome fobice importante, sau a celor care au şanse mici să treacă
peste stressul tratamentului.
Terapia interpersonală: este o terapie structurată de Klerman și

Weissman în anii 70 (Sadock et al., 2015) pentru tratamentul depresiei. Este
printre terapiile considerate evidence-based, deoarece a fost testată în studii
clinice randomizate pentru tratamentul psihoterapeutic al depresiei și este
comparabilă ca eficiență cu terapia cognitiv-comportamentală (Zhou et al.,
2017; Jakobsen et al., 2011; Health Quality Ontario, 2017). Fundamentul
teoretic al acestei teorii este că unele boli psihiatrice apar într-un context
social și interpersonal, iar debutul, răspunsul la tratament și rezultatele
terapiei sunt influențate de relațiile interpersonale ale pacientului cu
persoanele semnificative din viața sa. Scopul terapiei interpersonale este să
reducă sau să elimine simptomele psihiatrice, prin îmbunătățirea calității
relațiilor interpersonale și a funcționării sociale. Obiectivele terapiei sunt
realizate în decursul a 12 până la 20 de ședințe, în decursul a 4-5 luni de

tratament, trecând prin trei faze predeterminate: inițială (identificarea
problemei), intermediară (tratarea problemei prin strategii specifice,
recunoașterea legăturilor dintre simptome și evenimentele interpersonale din
timpul acelei săptămâni) și finală (consolidarea rezultatelor obținute de
pacient și pregătirea pentru viitor).
Bibliografie:
1. Bond, C., Woods, K., Humphrey, N., Symes, W., Green, L. (2013). Practitioner review: the
effectiveness of solution focused brief therapy with children and families: a systematic and critical
evaluation of the literature from 1990-2010. J Child Psychol Psychiatry, 54 (7): 707–723. Disponibil
la http://doi.wiley.com/10.1111/jcpp.12058;
2. Budman, S.H., Gurman, A.S., Wachtel, P.L. (1988). Theory and practice of brief therapy. Guilford
Press: New York;
3. De Shazer, S., Dolan, Y.M., Korman, H. McCollum, E.E., Trepper, T., Berg, I.K. (2007). More than
miracles : the state of the art of solution-focused brief therapy. Haworth Press: Binghamton, NY;
4. De Shazer, S., Berg, I.K. (1997). “What works?“ Remarks on research aspects of solution-focused
brief therapy. J Fam Ther, 19 (2): 121–124;
5. Eakes, G., Walsh, S., Markowski, M., Cain, H., Swanson, M. (1997). Family centered brief solution-
focused therapy with chronic schizophrenia: a pilot study. J Fam Ther, 19 (2): 145–158. Disponibil
la http://doi.wiley.com/10.1111/1467-6427.00045;
6. Fish, J-M. (1996). Prevention, solution-focused therapy, and the illusion of mental disorders. Appl
Prev Psychol 5 (1): 37–40. Disponibil la https://www.sciencedirect.com/science/
article/pii/S0962184996800242;
7. Gingerich, W.J., Peterson, L.T. (2013). Effectiveness of solution-focused brief therapy. Res Soc
Work Pract, 23 (3): 266–283. Disponibil la http://journals.sagepub.com/doi/
10.1177/1049731512470859;
8. Guterman, J.T. (2015). Depression. În Gutterman, J.T. Mastering the art of solution-focused
counseling, American Counseling Association: Alexandria, VA, USA, pp.107–125;
9. Health Quality Ontario (2017). Psychotherapy for major depressive disorder and generalized anxiety
disorder: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser, 17 (15): 1-167. Disponibil
la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29213344;
10. Hersen, M., Sledge, W.H. (2002). Encyclopedia of Psychotherapy. Academic Press: San Diego.
Disponibil la https://www.sciencedirect.com/science?ob=RefWorkIndexURL&_idxType=AR&_cid
=272953&_a lpha=S&md5=778bb29f9e7760273895ed7575b5e46d;
11. Hofmann, F.-H., Sperth, M. (2015). Methods and effects of integrative counseling and short-term
psychotherapy for students. Ment Heal Prev, 3 (1–2): 57–65. Disponibil la
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212657015000082;
12. Holdevici, I. (1998). Elemente de psihoterapie. Editura All: Bucureşti;
13. Ingersoll, K.S., Cohen, J. (2005). Combination treatment for nicotine dependence: state of the
science. Subst Use Misuse 40 (13–14): 1923–1943, 2043–2048. Disponibil la
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16282086;
14. Jakobsen, J.C., Hansen, J.L., Simonsen, E., Gluud, C. (2011). The effect of interpersonal
psychotherapy and other psychodynamic therapies versus “treatment as usual” in patients with major
depressive disorder. PLoS One, 6 (4): e19044. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/21556370;
15. Malan, D. (1995). Individual Psychotherapy and The Science of Psychodynamics (2nd Ed.) Hodder
Arnold Publication: London;
16. McCollum, E.E., Trepper, T.S., Smock, S. (2004). Solution-focused group therapy for substance
abuse. J Fam Psychother, 14 (4): 27–42. Disponibil la http://www.tandfonline.com/
doi/abs/10.1300/J085v14n04_03;
17. McFarland, B. (1995). Brief Therapy and Eating Disorders. A Practical Guide to Solution-Focused
Work With Clients. Jossey-Bass Publishers: San Francisco;
18. Minami, T., Davies, D.R., Tierney, S.C., Bettmann, J.E., McAward, S.M., Averill, L.A., et al.
(2009). Preliminary evidence on the effectiveness of psychological treatments delivered at a
university counseling center. J Couns Psychol, 56 (2): 309–320. Disponibil la
http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/a0015398;
19. Quick, E.K. (2013). Solution focused anxiety management and individual therapy. În Quick, E.K.
Solution focused anxiety management: A treatment and training manual, Academic Press: San
Diego, CA, USA, pp.137–157;
20. Panayotov, P., Anichkina, A., Strahilov, B. (2011). Solution-focused brief therapy and long-term
medical treatment compliance / adherence with patients suffering from schizophrenia: a pilot
naturalistic clinical observation. În Franklin, C., Trepper, T., Gingerich, W.J., McCollum, E. (Eds.)
Solution-focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-Based Practice. Oxford University Press:
New York;
21. Roeden, J.M., Bannink, F.P., Maaskant, M.A., Curfs, L.M.G. (2009). Solution-focused brief therapy
with persons with intellectual disabilities. J Policy Pract Intellect Disabil, 6 (4): 253–259.
Disponibil la http://doi.wiley.com/10.1111/j.1741-1130.2009.00226.x;
22. Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. (2015). Psychotherapies. În Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry (11th Ed.) Lippincott Williams & Wilkins:
New York. pp.845–909;
23. Smock, S.A., Trepper, T.S., Wetchler, J.L., McCollum, E.E., Ray, R., Pierce, K. (2008). Solution-
focused group therapy for level 1 substance abusers. J Marital Fam Ther, 34 (1):107–120.
24. Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R. (2012). Counseling and Psychotherapy Theories In
Context And Practice : Skills, Strategies, and Techniques (2nd Ed.), John Wiley and Sons: Hoboken,
NJ, USA. Disponibil la https://books.google.ro/books?id=RMclh6zR3LEC&pg=PT46&dq
=definition+psychotherapy&hl=ro&sa=X&ved=0ahUKEwiz1MLhtJbYAhVSKlAKHXUzBSMQ6A
EIJzAA#v=onepage&q=definition psychotherapy&f=false;
25. Vogelaar, L., van’t Spijker, A., Vogelaar, T., van Busschbach, J.J., Visser, M.S., Kuipers, E.J., van
der Woude, C.J. (2011). Solution focused therapy: A promising new tool in the management of
fatigue in Crohn’s disease patients psychological interventions for the management of fatigue in
Crohn’s disease. J Crohns Colitis, 5 (6): 585–591. Disponibil la https://www.ncbi.nlm.nih.
26. Watzlawick, P., Bavelas, J.B., Jackson, D.D. (2014). Comunicarea umană : pragmatică, paradox şi
patologie. Editura Trei: Bucureşti;
27. Zhou, S.-G., Hou, Y.-F., Liu, D., Zhang, X.-Y. (2017). Effect of cognitive behavioral therapy versus
interpersonal psychotherapy in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Chin Med J, 130 (23): 2844–2851. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/29176143.
3 ANALIZA TRANZACŢIONALĂ
CARMEN TRUŢESCU
Analiza tranzacţională (AT) este o abordare psihoterapeutică

modernă, dezvoltată de psihiatrul canadian Eric Berne, începând cu anul
1957. De formare iniţială psihanalist, Berne dezvoltă conceptele analizei
tranzacționale, pornind de la elementele filozofice şi intelectuale din
empirism, fenomenologie, existenţialism şi umanism, influențate, la rândul
lor, de contextul politic american şi de nevoia unor modele, puternic
resimțită în anii ’60 şi ’70 ai secolului trecut. Primele sale articole despre
teoria personalității sunt centrate pe conceptul de schimbare a individului și
încrederea că omul are capacitatea de (re)dobândire a autonomiei (Stewart,
1992).
AT se bazează pe trei afirmaţii filozofice de bază, toate centrându-se

pe capacităţile instinctive ale unei persoane, şi anume:
1. Oamenii sunt buni, posedând valoare intrinsecă, capacitatea de

a relaţiona şi de a rezolva probleme.
2. Oamenii au capacitatea de a gândi.
3. Oamenii iau decizii şi îşi decid propriul destin, iar aceste decizii
pot fi schimbate.
Terminologie și concepte
Pornind de la observațiile lui Penfield legate de substratul biologic al

amintirilor și asocierea sentimentelor cu experiențele înregistrate, Berne
descrie Eu-ul ca fiind „un set coerent de sentimente legate de un anumit
subiect, operaţional, un set de modele coerente de comportament, pragmatic,
un sistem de sentimente care au motivat un set legat de modele de
comportament“ (Penfield, 1952; Harris, 2011).
Inspirându-se de la Weiss (1950) şi Federn (1952), acelaşi autor

completează conceptul psihanalizei freudiene cu conceptul de stări ale
Eului, acesta devenind element central ale teoriei sale (Stewart & Joines,
2007; Ojog & Popa-Velea, 2010).
O stare a Eului poate fi descrisă ca un sistem de gânduri și emoții
(aspect fenomenologic) sau ca un set coerent de tipare de comportament
(aspect operațional) (Berne, 2014).
Carmen Truţescu 125
Eric Berne a identificat trei sisteme de organizare a Eului, pe care

le-a numit organe psihice:
- un sistem elaborat, conectat la analiza mintală / emoţională a
realităţii de tip aici-şi-acum (funcționare neopsihică) - denumit și Adult. În
cadrul acestui sistem, fiecare individ este capabil să proceseze în mod
obiectiv informațiile, iar comportamentele, gândurile și sentimentele vor
apărea ca o reacție la „aici și acum“;
- un sistem ţintit spre organizarea materialului psihic asimilat
(funcționare exteropsihică) - denumit și Părinte. În cadrul acestuia, fiecare
individ poartă în interiorul său un set de stări (comportamente, gânduri și
sentimente) ale părinților sau înlocuitorilor lor;
- un sistem legat de organizarea imboldurilor instinctuale, a nevoilor
primare şi a experienţelor emoţionale elementare (funcționare archeo-
psihică) - denumit şi Copil. În cadrul acestuia, se consideră că fiecare
individ a fost odată mai tânăr decât este acum și poartă cu sine rămășițe ale
anilor de început (comportamente, gânduri și sentimente „resuscitate“, care
se activează în anumite situații) (Stewart & Joines, 2007).
Fiecare tip de stare are valoare vitală pentru individ, astfel:
- Copilul aduce intuiția, creativitatea, impulsul spontan și bucuria;
- Adultul procesează informațiile și calculează probabilitățile, absolut

indispensabile pentru a face față lumii externe. De asemenea, el
reglează activitățile Părintelui și Copilului și face medierea obiectivă
între cei doi;
- Părintele are două funcții principale:

- permite individului să fie un părinte eficient;
- generează răspunsuri automate de tipul „așa se face“, evitând
suprasolicitarea individului cu deciziile de rutină (Berne, 2014).
Relația între cele stări poate fi reprezentată prin diagrama

structurală, imagine a personalității individului (fig.1).
Poziția de viață reprezintă modul în care se așază copilul de timpuriu

în raport cu sine și cu ceilalți. Se pot întâlni astfel patru poziţii de viaţă
principale (Berne, 1996; Nuţă, 2000; Harris, 2011), adică patru moduri de a
vedea relaţiile cu sine însuşi şi cu ceilalţi (fig.2):
126 Analiza tranzacţională
Starea
Eului de
Părinte
Starea
Eului de
Adult
Starea
Eului de
Copil
Fig.1. Diagrama structurală
- Eu sunt OK, tu ești OK. Atitudinea individului din această poziție

este de deschidere și de cooperare cu ceilalți. E. Berne spune că este poziția
bebelușilor ce vin pe lume total neajutorați, fără nicio schemă de gândire sau
prejudecată și își întâlnesc părinții dispuși să le satisfacă nevoile. Este o
poziție sănătoasă, întrucât individul funcționează, având încredere că ceilalți
sunt buni și îl ajută dacă are nevoie. Viața, în ansamblul ei, se bazează pe
valorizare, încredere și respect reciproc;
- Eu sunt OK, tu nu eşti OK. Este caracteristică tipului de
personalitate paranoid. Raportarea la ceilalţi caracteristică poziției este de
agresivitate, de înverşunare. Persoanele cantonate în această poziţie
consideră că atunci când câștigă (pentru că sunt OK) sigur pierde celălalt
(pentru că acela nu este OK) (și de altfel „așa şi merită“). Percepţia celorlalţi
asupra lor este în general aceea că ar fi insensibili, dominatori, duri;
- Eu nu sunt OK, tu eşti OK. Apare secundar unei perioade de critică
și comparare cu un ideal parental şi derivă din recepţia mesajului că
persoana respectivă poate fi iubită doar condiționat, acesta ajungând să
creadă că nu e suficient de bun. În această poziție de viață, individul va fi
adesea cel care cedează, care aşteaptă, care rabdă comportamente neplăcute
și frustrante din partea altora. În mod tipic aceste persoane nu îşi exprimă
părerile, tind să îi idealizeze pe ceilalţi, se cantonează adesea în sentimentul

de ratare şi în postura de victimă care „merită tot ce i se întâmplă“;
- Eu nu sunt OK, tu nu eşti OK. Este o poziţie de respingere a vieții
şi a societăţii, în ansamblul său, ducând adesea la conduite autolitice sau
agresive.
Schimbarea poziţiei de viață, deşi dificilă, este posibilă prin
înțelegerea mecanismelor care stau la baza constituirii ei, ca urmare a
terapiei, sau în urma impactului unui eveniment extern puternic. Analiștii
AT consideră schimbarea ca o serie de secvențe specifice și determinate.
Astfel, dacă o persoană pleacă din poziţia Eu nu sunt OK, tu nu eşti OK, cel
mai probabil ea se va mișca, în timpul terapiei, în poziția Eu nu sunt OK, tu
eşti OK și numai în final va ajunge la poziția sănătoasă Eu sunt OK, tu ești
OK (Nuţă, 2000; Harris, 2011).
Fig.2. Poziții de viață (după Harris, 2011)
TU EŞTI OK
Scenariul depresiv, Scenariul normal,

perdant de învingător
(-,+) (+, +)
EU
EU
NU
SUNT
SUNT
OK
OK
Scenariu paranoid
Scenariul fără speranță
(aparent învingător)
(-,-)
(+,-)
TU NU EŞTI OK
Scenariul de viață reprezintă o poveste de viață pe care copilul și-o

modelează cu privire la propria evoluţie în viitor şi pe care tinde ca la
maturitate să o urmeze inconștient. În general, la oamenii sensibili,
perceptivi și inteligenți, iluziile copilăriei se destramă una câte una, ca

urmare a confruntării cu crizele de viață (Erikson, 1959), fapt ce duce la
rafinarea scenariului. Printre crizele semnificative se numără reevaluarea
părinților de către adolescent, protestele vârstei mijlocii și conturarea
filozofiei proprii. Dacă, în mod rigid, persoana încearcă a păstra intacte
iluziile copilăriei pe parcursul vieții şi a le duce ad litteram la împlinire,
acest fapt poate duce la apariţia de simptome psihice (ex. depresie) (Berne,
2006).
Referindu-se la relaționarea socială, Berne definește tranzacția ca

fiind unitatea minimală a interacțiunii dintre două persoane, cu referire la
mesajele conştiente şi inconştiente schimbate între acestea. Când două
persoane comunică, una dintre acestea va vorbi sau va face ceva
(reprezentând „stimulul tranzacțional“), iar cealaltă persoană îi va răspunde
(„răspuns tranzacțional“) (Berne, 2002, 2014).
În funcție de starea Eului din care se inițiază comunicarea, respectiv
de aceea din care apare răspunsul tranzacțional, putem clasifica tranzacțiile
după cum urmează:
- complementare; - simple;
- încrucișate; - ascunse (unghiulare sau duble).
Tranzacțiile complementare simple
Apar acolo unde răspunsul este cel așteptat și adecvat și urmează

ordinea naturală a relațiilor umane sănătoase:
- tranzacție complementară tip I: apare la indivizi care sunt ambii în
starea de Adult.
Ex.: cumpărarea unui bilet de la vânzătorul de bilete.
- tranzacție complementară tip II: cei doi se găsesc în stările de
Copil, respectiv Părinte.
Ex.: un copil mic cere mamei să îl ajute cu îmbrăcatul.
Tranzacțiile complementare simple fac posibilă comunicarea,
indiferent de natura și conținutul tranzacțiilor. Acestea apar cel mai frecvent
în relațiile de muncă și în relațiile sociale superficiale.
Tranzacțiile încrucișate apar atunci când unul dintre cei doi indivizi
va reacționa în mod neaşteptat din starea de Părinte sau Copil la o
comunicare iniţiată din starea de Adult. Soluția pentru continuarea
comunicării este ca unul dintre cei doi să-și modifice starea Eului şi să
accepte varianta partenerului, fapt ce poate apărea unuia sau ambilor ca o

cedare.
Tranzacțiile ascunse sunt cele ce implică activitatea simultană din

mai mult de două stări ale Eului, pentru aceasta ajungându-se adesea la o
comunicare la nivel verbal și una la nivel nonverbal (caracterizată de
subtilitate, subînțelegere și / sau insinuare). Aceste tranzacţii sunt
caracterizate de un dublu nivel: unul social și unul psihic, care pot fi
nesuperpozabile.
Tranzacțiile ascunse pot fi unghiulare (implicând 3 stări ale Eului)
sau duble (când sunt implicate 4 stări ale Eului), așa cum este ilustrat în
exemplele următoare:
- tranzacție ascunsă unghiulară (fig.3a) - conversație în magazin
între vânzător (V) și client (C):
- V: mai am și un alt model, dar acela este mult mai scump, nu știu
dacă vă puteți permite...
- C: poate răspunde din starea de Adult: hotărăsc dacă îl cumpăr
doar după ce îl văd și pe acela sau din starea de Copil: îl voi
cumpăra pe cel mai scump, pentru că îmi permit!
- tranzacție ascunsă dublă (fig.3b): conversație între colegi de birou
M și F, în care există un nivel social despre achiziția unui bun material (A-
A), în timp ce la nivel ascuns, psihic, se face referire la conotația amoroasă
a vizitei (C-C):
- M: hai să vezi cum mi-am mobilat apartamentul cel nou...
- F: de când eram mică mi-a plăcut mirosul lenjeriilor noi...
P P P P
Nivel Nivel
social social
A A A A
Nivel
public
C C C C
Nivel
public
3a: Tranzacţie ascunsă unghiulară 3b: Tranzacţie ascunsă dublă
Fig 3. Tranzacții ascunse (după Berne, 2014)

Semnalul de recunoaștere este un tip particular de mesaj schimbat în

timpul tranzacției, care presupune recunoașterea existenței celui căruia îi
este adresat semnalul (Ojog & Popa-Velea, 2010).
Semnalele pot fi clasificate după:

- formă: verbale sau nonverbale;
- valență: pozitive sau negative;
- modalitate de apariție: condiționate sau necondiționate (Corey,
2008).
Tranzacțiile stau la baza apariției jocurilor, modele relaţionale sau

tranzacţionale, non-patologice, reprezentate de o serie continuă de tranzacţii
ulterioare complementare ce evoluează spre un rezultat previzibil şi bine
definit (Berne, 2002, 2014).
În cadrul jocurilor asistăm la apariția modalităților de manipulare a
mediului și orientarea discuției și comportamentului celorlalți într-o direcție
dorită, acest fapt putând avea dezavantajul alienării individului,
inaccesibilității sale crescânde la autenticitate emoțională și
comportamentală.
Jocurile presupun o relaționare ce urmărește formula:
P + S = R  C  X  Rp
unde P= păcăleală, S= slăbiciune, R= reacție, C = comutator, X= moment de

confuzie, Rp = răsplata păcălelii (Berne, 2002; Harris, 2011)
Karpman a conceput o diagramă simplă, pentru analiza jocurilor,

denumită Triunghi Dramatic (fig.4) și care descrie cele trei roluri pe care un
individ le poate juca:
- Persecutorul este cineva care îl poziționează pe celălalt mai jos și îl
minimalizează, văzându-l ca inferior şi non-OK;
- Salvatorul de asemenea îl vede pe celălalt inferior și non-OK, dar
răspunde oferind ajutor dintr-o poziție de superioritate, deoarece victima nu
se poate ajuta singură;
- Victima se simte inferioară și non-OK. Uneori Victima caută
Persecutorul, ca să îl pună în poziția de inferioritate și să îl trateze rău. Însă
Victima poate să fie şi în căutarea unui Salvator care își va oferi ajutorul și
va confirma credința Victimei: „Nu pot face față de unul singur“.
Toate cele trei roluri din Triunghiul Dramatic nu sunt autentice. De

obicei, cineva care joacă un rol va începe dintr-o poziție și apoi va trece la o
alta)
Persecutor Salvator
Victimă
Fig 4. Triunghiul Dramatic (după Karpman, 1968)
Deși în practica psihoterapică curentă nu se mai face referire atât de

frecvent la ele, fiind înlocuite de alte modele tranzacționale, Eric Berne
enumeră șase avantaje ale jocurilor (Berne, 1996), după cum urmează:
- avantajul intern psihologic (jucând jocuri, poate fi menţinută
stabilitatea setului de credințe);
- avantajul extern psihologic (pot fi evitate situaţii care ar fi
provocări pentru cadrul propriu de referință, evitându-se astfel
anxietatea pricinuită de provocări);
- avantajul intern social: jocurile „oferă un cadru pentru relații
pseudo-intime“ (Berne, 1966);
- avantajul extern social (jocurile ne oferă subiecte de discuție în
cercul social mai larg);
- avantajul biologic (se referă la posibilitatea de a obține reacții
contrarii jucând. Berne: „Când reacția dorită, în copilărie părea greu
de obținut, era mai bine să găsesc o cale de a obține ceva similar,
uneori cu conotație negativă. Astfel, de câte ori reiau jocul, îmi
satisfac nevoia de a obține acea structură“);
- avantajul existențial (rolul jocurilor în confirmarea poziției de
viață).
Aplicații ale analizei tranzacţionale
Teoria lui Berne constă în anumite concepte-cheie gândite pentru a

ajuta clienții să analizeze și să schimbe modelele de interacțiune care
interferează cu atingerea aspirațiilor de viață.
În ultimii 40 de ani, teoria lui Berne a evoluat, incluzând astăzi
aplicații într-o mare varietate de contexte (Stewart & Joines, 2007; Corey,
2008; Harris, 2011), dovedindu-i-se eficacitatea în variate domenii
(educație, dezvoltare organizațională, consiliere, psihoterapie).
În domeniul educaţional, AT este folosită de practicienii care
lucrează în centre de formare, preșcolari, licee și universități, instituții care
pregătesc profesori și formatori, precum și în sprijinul elevilor de toate
vârstele, pentru a se dezvolta în cadrul familiilor, organizațiilor și
comunităților.
Analiștii tranzacționali organizaționali au ca scop evaluarea
proceselor și provocărilor de dezvoltare ale organizațiilor în care lucrează,
precum și comportamentele disfuncționale ale acestora.
În consiliere, AT este o metodă aleasă de profesioniștii care lucrează
în domeniile bunăstării sociale, îngrijirii sănătății, abordărilor multiculturale
sau în alte activități umanitare.
Ca metodă psihoterapeutică, AT are utilitate în a facilita capacitățile
clienților de auto-actualizare și de vindecare, de recunoaştere şi de
schimbare a modelelor vechi, auto-limitative. Un ingredient important al AT
este crearea şi dezvoltarea unei relaţii terapeutice, în cadrul căreia pot
apărea transformarea şi dezvoltarea. În acest sens, terapeutul va acorda
multă atenţie dezvoltării unei alianţe de lucru în care scopurile propuse sunt
fixate de comun acord şi atinse împreună.
Terapeuţii pot diferi în ceea ce priveşte atenţia acordată scopurilor
terapeutice, această diferenţă fiind reflectată de multiplele orientări pe care
terapeuţii AT le adoptă. Spre exemplu, o parte dintre terapeuții AT vor
adopta o abordare cognitiv-comportamentală, subliniind ca scopuri
practicarea unor noi comportamente, mai adaptative, atingerea acestora
reprezentând punctul central al terapiei. Alții vor adopta, la polul opus, o
abordare care consideră relaţia ce se dezvoltă ca fiind fundamentală, pentru
facilitarea vindecării (Stewart & Joines, 2007).
Procesul schimbării în psihoterapia de tip AT se concentrează pe
vindecare, calea spre aceasta fiind mai mult sau mai puţin structurată, în
funcţie de client, de natura problemei şi de persoana terapeutului.
În abordarea psihopatologiei, AT s-a dovedit a fi utilă atât ca terapie

individuală, cât şi ca terapie de grup.
Schimbarea şi învăţarea au loc în procesul complex de interacţiune
şi relaţionare dintre client şi terapeut, prin care clientul găseşte înţelesuri şi
integrează experienţele din trecut în cadrul unei stări a Eului de Adult
extinse şi în dezvoltare.
Acest proces de integrare permite dezvoltarea unei persoane
flexibile, fluide, autonome, care poate fi în mod liber activă şi implicată în
lumea sa proprie.
Procesul de schimbare în psihoterapia AT poate fi văzut ca fiind
alcătuit din trei procese care se suprapun:
- construirea alianţei de lucru;
- restructurarea;
- reorganizarea.
În prima etapă de lucru cu un client, mulţi terapeuţi AT doresc să se
asigure că clienţii şi-au închis „căile de scăpare“ pentru a-şi face rău. O cale
de scăpare reprezintă un termen pentru comportamentele distructive.
Procedura pentru „închiderea căilor de scăpare“ este aceea de a le cere
clienţilor să-şi asume un angajament în faţa propriei persoane de a rămâne în
viaţă, de a rămâne sănătos mintal, de a avea grijă de ei şi de a respecta
vieţile altor persoane, indiferent prin ce experienţe trec.
Cei mai mulți dintre terapeuții AT aleg ca scop final al terapiei
autonomia clientului, pe care o descriu ca având trei dimensiuni:
- caracter conştient;
- spontaneitate:
- intimitate.
Caracterul conştient reprezintă faptul că un client ştie atât din
experienţă, cât şi cognitiv, acele părţi ale experienţei sale ce sunt în regresie
(adică cele care au rămas în starea de Copil), acele părţi care sunt
interiorizate (starea de Părinte) şi acele părţi de experienţă care sunt legate
direct de aici-şi-acum (starea de Adult).
Spontaneitatea, al doilea element al autonomiei, se referă la clientul
ce redescoperă libertatea de exprimare în cadrul conştientizării crescute, fără
a fi cenzurat.
Intimitatea reprezintă capacitatea de a fi conştient şi spontan cu
altcineva într-un mod ce contează pentru ambele persoane (Berne, 2006,
2011).
Bibliografie:
1. Berne, E. (1966). Principles of group treatment. Oxford University Press: New York;
2. Berne, E. (1996). Games people play. Ballantine Books: New York:
3. Berne, E. (2002). Jocuri pentru adulţi. Editura Amaltea: Bucureşti, pp.38-50;
4. Berne, E. (2006). Ce spui după Bună ziua. Editura Trei: Bucureşti, pp.50-70;
5. Berne, E. (2011). Analiza tranzacţională în psihoterapie. Editura Trei: Bucureşti, p.30;
6. Berne, E. (2014). Jocurile noastre de toate zilele. Psihologia relaţiilor umane. Editura
Trei: București, pp.30;
7. Corey, G. (2008). Theory and practice of counseling and psychotherapy. Brooks Cole:
Belmont;
8. Erikson, E.H. (1959). Identity and the Life Cycle. International Universities Press: New
York;
9. Federn, P. (1952). Ego psychology and the psychoses. Basic Books: New York;
10. Harris, T.S. (2011). Eu sunt OK, tu eşti OK. Editura Trei: București;
11. Karpman, S. (1968). Fairy tales and script drama analysis. Transactional Analysis
Bulletin, 7 (26), 39-43;
12. Nuţă, A. (2000). Analiza tranzacțonală. Joc și dezvoltare interpersonală. În Mitrofan,
I. Orientarea experienţială în psihoterapie. Dezvoltare personală, interpersonală,
transpersonală. Editura S.P.E.R.: București;
13. Ojog, D., Popa-Velea, O. (2010). Analiza tranzacțională. În Popa Velea, O., Științele
comportamentului uman Aplicații în medicină. Editura Trei: București;
14. Penfield, W. (1952). Memory mechanism. AMA Archives of Neurology and
Psychiatry, 67 (2): 178-198;
15. Stewart, I. (1992). Eric Berne - Key figures in Counseling and Psychotherapy. Sage
Publications: London;
16. Stewart, I., Joines, V. (2007). AT astăzi - o nouă introduere în analiza tranzacțională.
Ed. Mirton: Timișoara;
17. Weiss, E. (1950). Principles of psychodynamics. Grune & Stratton: New York.
PSIHOTERAPIA DE GRUP ŞI FAMILIALĂ
4 (DEFINIŢIE, FUNDAMENTE TEORETICE,
INDICAŢII, EFICIENŢĂ)
I. Psihoterapia de grup
Psihoterapia de grup (PTG) este o modalitate terapeutică implicând

prezenţa unui terapeut, care acționează ca lider profesionist și care
selectează, compune, organizează și conduce un grup de membri ai unui
grup terapeutic, pentru a conlucra spre obținerea rezultatelor maxime pentru
fiecare individ din grup și pentru grupul în sine.
Între beneficiile cele mai substanţiale ale lucrului în cadrul unui grup
terapeutic se situează sprijinul mutual, care determină ameliorarea suferinței
psihologice și oferă suportul de grup de care au nevoie mulți dintre cei care
caută ajutor psihiatric. De asemenea, grupurile cu patologie omogenă pot să
fie utile pentru diseminarea informației adecvate despre condiția de care
suferă toți membrii grupului.
Psihoterapia de grup folosește în mod ideal fiecărui membru al
grupului, acesta putând să fie capabil ulterior să-și schimbe comportamentul
maladaptativ şi să aibă un coping mai adecvat în variate situaţii cu potenţial
stressant, în baza lucrurilor învăţate de-a lungul interacțiunilor în grup și
intervențiilor liderului de grup.
PTG este o metodă larg folosită în tratament, în baza a numeroase şi

diverse abordări teoretice de stabilire a tehnicii terapeutice. Unii terapeuți
lucrează într-un cadru psihanalitic, alții folosesc cadrul analizei
tranzacționale definit de Eric Berne; pentru unii terapeuţi de grup, cadrul de
referinţă rămâne teoria behavioristă și tehnicile de condiționare derivate din
teoria învățării, în timp ce pentru alţi terapeuţi, lucrul în grup se poate
sprijini pe teoria lui Frederick Perls (grupuri Gestalt), sau pe viziunea
centrată pe client (Carl Rogers).
În PTG alianța terapeutică se formează tot pe modelul colaborativ

între terapeut și pacient, având ca scop comun ameliorarea suferinței
pacientului și comportamentului său autodistructiv. O alianță terapeutică
eficientă se atinge atunci când pacientul și terapeutul sunt de acord cu
privire la scopul tratamentului și de asemenea, consideră că metodele
136 Psihoterapia de grup şi familială ...
folosite pentru a-l atinge sunt eficace și potrivite. Bordin (1979) consideră
că există trei elemente ale alianței terapeutice şi care pot influența rezultatul
în PTG:
- acordul între pacient şi terapeut privind scopul tratamentului;
- acordul între pacient şi terapeut privind sarcinile propuse;
- construirea unei legături personale din sentimente pozitive
reciproce.
Spre deosebire de celelalte tipuri de psihoterapie, în PTG există mai
mulți agenți terapeutici: terapeutul este de obicei secondat de un altul,
membrii grupului, în acest fel grupul având de asemenea un rol terapeutic.
Beneficiul terapeutic ar fi adus de totalitatea alianțelor formate între
subsisteme interpersonale, care includ relațiile terapeutice între pacient și
terapeut, grup-terapeut, pacient-membri ai grupului (Gillaspy et al., 2002).
În contextul grupului, un factor important pentru tratament este
coeziunea grupului, un termen care este diferit de termenul, mai comun, de
„alianță“. Coeziunea reprezintă mai degrabă un sentiment comun al
membrilor grupului, de sprijin, încredere, apartenență (Yalom, 1995). Spre
deosebire de termenul de „alianță“, care se referă la relația dintre un singur
membru din grup și terapeut, coeziunea se referă la relațiile dintre toți
membrii grupului (Burlingame et al., 2011). Ambele concepte sunt strâns
legate de creșterea stimei de sine și de reducerea simptomatologiei, fapt
descris în cazul tulburării borderline (Marziali et al., 1997) și al tulburărilor
induse de dependențe (Kelly et al., 2015).
Tipurile de psihoterapie de grup și diferențele privind frecvența,
durata, activitatea terapeutului, procesele majore în grup și scopurile PTG
sunt listate în tabelul 1.
Tabelul 1. Diferențe între psihoterapiile de grup (după Sadock et al., 2015)
Tipul de Procesele
Frec- Activitatea Scopul
psihotera- Durata majore
vența terapeutului PTG
pie din grup
Întărește Normali-
mecanismele zarea
Terapia 1 pe Creșterea
Până la de coping experien-
suportivă săptă- adaptării
6 luni adaptate, este țelor,
de grup mână la mediu
activ, oferă testarea
sfaturi realității
Terapia 1-5 ori Atacă Transfer, Recon-
1-3+ ani
de grup pe defensele ventilare, struirea
orientată săptă- inconștiente, catharsis, dinamicii

psiha- mână este pasiv, nu testarea persona-
nalitic oferă sfaturi, realității lității
dar nu este
nici responsiv
(emoțional)
Modifi-
Atacă
carea
defensele
comporta-
Terapia 1-3 ori inconștiente,
Abreacție, mentului
tranzac- pe este activ, nu
1-3+ ani testarea prin
țională săptă- oferă sfaturi,
realității mecanis-
de grup mână dar este
mele de
responsiv
control
(emoțional)
conștient
Creează
Ameliora-
Terapia 1-3 ori defense /
Reîntărire, rea unor
comporta- pe Până la mecanisme de
condițio- simptome
mentală săptă- 6 luni coping noi,
nare specifice
de grup mână este activ și
psihiatrice
directiv
Din punct de vedere organizatoric, terapeutul lider de grup are mai

multe sarcini:
- organizarea grupului (număr de participanți, frecvența sesiunilor);
- evaluarea pacienților participanți la grup;
- asigurarea confidențialităţii sesiunilor de lucru;
- urmărirea scopului terapiei;
- pregătirea pacienților pentru PTG;
- desfășurarea propriu-zisă a proceselor de grup.
Numărul de participanți pentru ca un grup să fie eficient este între 3

şi 15, majoritatea terapeuților considerând un număr de 8-10 membri ca
fiind optim. Se preferă ca grupurile să fie cât mai heterogene din punct de
vedere al vârstei, genului, nivelului social și educațional, pentru a permite o
interacțiune maximă. Frecvența sesiunilor este diferită în funcție de
abordare, iar durata sesiunilor este între 1-2 ore, aceasta fiind necesar a fi
constantă. Se descriu excepții în cazul grupurilor de terapie maraton (12
până la 72 ore), mai rare astăzi (Sadock et al., 2015).
Formarea grupului
Se realizează în funcție de nevoile persoanelor implicate, putând

exista grupuri formate din:
- pacienți cu diverse diagnostice medicale sau psihiatrice, sau
ambele, inclusiv tulburările induse de dependențe;
- pacienți internați într-un spital;
- persoane care îngrijesc pacienți cu diverse boli (grup de suport al
persoanelor care îngrijesc un bolnav cu schizofrenie, de exemplu);
- persoane care au nevoie de suport privind diverse probleme
psihologice, de exemplu agresivitate, sau cele întâmpinate la locul de
muncă (de ex. grupurile Balint pentru medici).
Vectori ai schimbării în PTG
PTG funcționează și oferă schimbare membrilor prin o serie de

factori semnificativ terapeutici, definiți în tabelul 2.
Tabelul 2. Factori terapeutici ai psihoterapiei de grup

(după Sadock et al., 2015)
Factor Conţinut
Procesul prin care materialul reprimat, în mod special o
experiență dureroasă sau conflict este adus în conștient. În
Abreacţia acest proces, persoana nu numai că își amintește, dar și
retrăiește evenimentul, ceea ce determină un răspuns
emoțional adecvat şi insight-ul asupra acestuia.
Acceptarea Sentimentul de a fi acceptat de ceilalți membri din grup
Actul efectuat de un membru din grup în a îl ajuta pe alt
membru din grup. A pune nevoia altuia mai presus de
Altruismul
nevoile tale îl determină pe cel care a primit ajutorul să
învețe valoarea de a da altora.
Exprimarea ideilor, gândurilor, materialului suprimat,
Catharsis proces acompaniat de un răspuns emoțional care produce
pacientului o stare de ușurare.
Validare Confirmarea realității înconjurătoare prin compararea
consensuală propriei conceptualizări cu cele ale celorlalți membri.
Procesul prin care o emoție exprimată de un membru din
Contagiune grup determină recunoașterea unei emoții similare la alt
membru din grup.
Grupul recreează familia de origine pentru unii membri

Experienţă
care pot altfel să își rezolve conflictele originare (ex.
familială
rivalitatea dintre frați, furia către părinți) prin
corectivă
interacțiunea cu grupul.
Capacitatea unui membru al grupului de a se pune pe sine
în perspectiva psihologică de referință a altei persoane,
Empatie
cu creşterea şansei de a îi înțelege
gândirea, sentimentele, comportamentul.
Mecanismele defensive prin care persoana încorporează
Identificare caracteristicile și calitățile
altei persoane în propriul său Sine.
Pacientul își modelează conștient comportamentul după
Imitaţie
alt membru al grupului, învață de la altul.
Pacientul își dă seama și înțelege din punct de vedere
Insight intelectual și emoțional propria psihodinamică și
simptomele comportamentului maladaptativ.
Procesul de a instila speranță în toți membrii grupului, de
Inspiraţie a fi optimiști, atunci când recunosc că unul dintre membri
a reușit să depășească o problemă.
Membrii grupului schimbă idei și sentimente, astfel
Interacţiune
rezultând o discuție liberă, cu încărcătură emoțională
Liderul de grup formulează o opinie despre rezistențele
sau defensele pacientului, astfel încât pacientul să
Interpretare
înțeleagă comportamentul său
dintr-o perspectivă cognitivă.
Pacienții capătă cunoștințe despre noi domenii, primesc
Învăţare sfaturi, sunt ghidați și încearcă să influențeze sau sunt
influențați de ceilalți din grup.
Pacientul își dă seama că nu e unic, că și alții se confruntă
Normalizare
cu asemenea probleme
Testarea Capacitatea unei persoane de a evalua obiectiv persoanele
realității și mediul din jurul ei.
Proiecția unor sentimente, gânduri, dorințe asupra
Transfer terapeutului, care reprezintă pe cineva din trecutul
pacientului.
Exprimarea sentimentelor, ideilor sau evenimentelor
Ventilare
supresate, cu ameliorarea sentimentului de vinovăţie.
Indicații ale PTG
Diagnosticul afecțiunilor de care suferă pacienții, ca și punctele forte

și slabe ale structurii de personalitate, sunt importante în alegerea tipului de
PTG și pentru aprecierea motivațiilor reale ale acestora pentru tratament și
schimbare. Cu aceste amendamente, PTG se poate adresa pacienților cu:
- boli medicale (mai ales cronice), psihosomatice;
- tulburări de consum de substanțe,
dar şi
- tulburări psihiatrice severe, cronice și persistente (ex. schizofrenie,
tulburări majore afective).
În cazul pacienților cu boli cronice internați în spital, aceştia

beneficiază de terapie în timpul spitalizării, în cadrul unor grupuri
organizate la nivel de salon / secție şi la care participă pacienți (15-20) și
unul sau doi terapeuți ce fac parte din personalul medical. Între scopurile
majore ale acestor grupuri se situează ameliorarea nivelului de interacţiune,
îmbunătățirea abilităților interpersonale, oferirea de sprijin privind adaptarea
la condiția de pacient internat și, nu în ultimul rând, îmbunătăţirea
comunicării dintre pacienţi și personalul medical.
PTG nu se aplică în cazul pacienților care prezintă un potențial risc

de vătămare pentru sine sau pentru ceilalți, sau care au idei delirante
sistematizate ce pot încorpora grupul în sistemul lor delirant. Alte câteva
contraindicații sunt contextuale, spre exemplu antisocialii sunt mai bine
tratați în grupuri cu alte persoane antisociale, persoanele depresive răspund
mai bine dacă au dezvoltat o relație de încredere cu terapeutul lor, iar
persoanele suicidare nu trebuie tratate doar în cadrul unei psihoterapii de
grup.
Eficiența PTG
PTG a fost raportată a fi eficientă și comparabilă cu alte tipuri de

tratament pentru multe afecțiuni, în special în tulburările induse de
dependența de alcool (Sadock et al., 2015; Orchowski & Johnson, 2012),
tulburarea de anxietate socială (Barkowski et al., 2016), tulburările
depresive (Michalak et al., 2015; Hsiao et al., 2014; Okumura & Ichikura,
2014), tulburările psihotice (Sadock et al., 2015; Restek-Petrović et al.,
2014), tulburările de personalitate (Stoffers-Winterling et al., 2012; Lucre &
Corten, 2013), dar şi în diverse boli somatice (Ramírez et al., 2015;
Mahendran et al., 2015). Trebuie avut în vedere totuşi ce este semnalat de
autorii diverselor studii pe acest subiect, și anume necesitatea efectuării unor

studii mai mari, randomizate și controlate, în funcție de specificul patologiei
de studiat, pentru a putea trage concluzii ferme privind indicațiile
terapeutice ale PTG.
Alte tipuri de psihoterapie de grup
Grupurile de întrajutorare (self-help groups)
Sunt alcătuite din persoane care încearcă să se adapteze la o

problemă specifică sau criză de viață și se organizează având în vedere acel
specific (ex. Alcoolicii Anonimi, Narcoticii Anonimi). Aceste grupuri sunt
omogene, membrii au aceleași tulburări și își împărtășesc experiențele, fie
că sunt pozitive sau negative. În acest fel, se educă unul pe celălalt, își
acordă mutual sprijin, ameliorează sentimentul de alienare de care suferă.
În aceste grupuri se remarcă adesea o coeziune puternică și legături
emoționale durabile (Sadock et al., 2015).
Psihodrama
Este o metodă de psihoterapie de grup dezvoltată de psihiatrul Jacob

Moreno şi care are ca scop explorarea relaţiilor interpersonale, a
problemelor emoționale și a conflictelor prin metode specifice dramatice.
Conceptul de spontaneitate este foarte important în psihodramă și se referă
la abilitatea fiecărui membru din grup de a arăta emoția cât mai autentic,
prin experimentarea gândurilor și sentimentelor de moment.
În psihodramă, rolurile personajelor sunt importante pentru atingerea

scopului. Acestea includ un Regizor – liderul de grup, terapeutul care este și
participant activ, mai mult decât în celelalte tipuri de terapii de grup; un
Protagonist – pacientul care are un conflict și care alege situația care va fi
expusă în scena dramatică; Eul auxiliar – un alt membru al grupului care
reprezintă ceva sau cineva din experiența protagonistului; Grupul – ceilalți
membri ai psihodramei și audiența. În această configuraţie, rolurile diferă:
Regizorul are un rol mai degrabă catalitic, prin faptul că încurajează
membrii să fie spontani; Protagonistul are un rol hotărâtor în a comunica
emoția de moment resimțită; Eul auxiliar ajută la exprimarea emoțiilor, prin
faptul că transpune în act o serie din emoţiile pacientului. Grupul, ca întreg,
beneficiază de experiență, pentru că se poate identifica cu evenimentul
portretizat.
Grupurile Balint
Inițiate de Michael Balint, psihanalist englez cu origine ungară,

grupurile Balint sunt alcătuite cel mai frecvent din membri care îngrijesc
nemijlocit bolnavi, deşi participarea nu este restricţionată la aceştia.
Membrii grupului se reunesc sub conducerea a unuia sau doi lideri, având ca
obiect de studiu relația medic-bolnav, respectiv analiza transferului si
contratransferului între subiecți. În mod tipic, secvenţa evocată este
decupată din practica unuia din membrii grupului. Şi în această procedură,
la fel ca şi în psihodramă, se pune accentul pe dinamica emoţiilor din relaţia
terapeutică şi pe înţelegerea surselor şi potenţialului acestora. În urma
procesului de participare la grup se poate obține o ameliorare a
disconfortului emoțional resimțit în situaţiile clinice problematice, dar şi
creşterea gradului de awareness asupra propriilor emoţii şi a utilizării lor
constructive în practică, de natură a conduce la îmbunătățirea calităţii
relației medic-pacient (International Balint Federation, 2017; Hegyi, 2006).
II. Psihoterapia de familie și de cuplu
Psihoterapia de familie este o intervenție psihoterapeutică menită să

modifice interacțiunile dintre membrii unei familii și să încerce să
îmbunătățească funcționarea familiei ca unitate, sau subsistemele și
funcționarea fiecărui membru individual în cadrul familiei.
Modelele de intervenție în psihoterapia familială se bazează

actualmente pe următoarele teorii (Sadock et al., 2015):
- modelul psihodinamic – experiențial: în acest model se pune
accent pe maturizarea individuală în contextul familial propriu.
Terapeuții caută să stabilească o legătură profundă cu fiecare
membru al familiei, iar sesiunile alternează între interacțiunea
directă terapeut-membru și interacțiunile facilitate de terapeut
între membrii familiei. Se pune accent pe comunicare (să fie
clară) și pe emoții (să fie recunoscute și exprimate). Tehnica se
bazează pe patru tehnici de bază: ascultarea, menţinerea
neutralităţii analitice, empatia şi interpretarea. Printre teoreticieni
inițiatori se numără J.Bowlby, D.Jackson şi V.Satir (teoria
experiențială);
- modelul Bowen (1978): descrie anxietatea inevitabilă prezentă în
relațiile intrafamiliale ca fiind sursa disfuncției în familie.
Conceptul-cheie este diferențierea Eu-lui și fuziunea emoțională,

ceea ce înseamnă capacitatea unei persoane de a se distinge de
familia de origine, pe un plan personal și intelectual. Dacă acest
proces este reuşit, persoana devine aptă pentru a face alegeri
proprii, în acelaşi timp rămânând conectată emoțional la relațiile
importante (Bowen, 1978). Bowen a descris drept concepte de
lucru următoarele 8 forțe interdependente care orientează
funcționarea familiei (Rabstejnek, 2012; Haefner, 2018):
Triunghiurile, Diferențierea Eu-lui, Procesele emoționale din
familia nucleară, Procesele proiective ale familiei, Procesele
transmise multi-generațional, Poziționarea fraților, Despărțirea
emoțională, Procesele emoționale în societate (regresia
societală);
- modelul general al sistemelor: prezintă elemente comune
modelului Bowen și celui structural. În acest model familia este
un sistem în care fiecare acțiune produce o reacție în unul sau
mai mulți dintre membrii săi. Fiecare familie are limitările ei
externe și regulile interne, iar fiecare membru are un rol (de
exemplu, rolul de a îngriji pe ceilalți, rolul de victimă, rolul de
persecutor, rolul de salvator etc.). Unele familii găsesc un „țap
ispășitor“ într-unul dintre membri, făcându-l vinovat de
problemele întregii familiii (pacientul identificat). Dacă pacientul
identificat se vindecă, familia își poate găsi un alt „țap ispășitor“;
- modelul structural: familia este văzută ca un întreg, iar sistemele
sunt evaluate în termeni de alianțe și rupturi semnificative între
membrii familiei, ierarhia puterilor, claritatea și delimitarea
limitelor între generații și toleranța familială între membri.
Elemente de tehnică
Consultația inițială: familia va apela la această metodă de

psihoterapie, cunoscută publicului larg, atunci când există un conflict
suficient de important între membrii familiei. Se vor detecta rezistențele
membrilor (cum ar fi frica unui părinte de a fi blamat pentru dificultățile cu
care se confruntă copilul său, sau că întreaga familie va fi considerată
„bolnavă“ etc.). Adresarea acestor probleme este importantă pentru
progresul terapiei.
Tehnica de interviu: pentru terapeut este important să stabilească
dinamica familiei în cronologia ei, pentru a putea detecta problema clinică.
Problemele sunt știute de familie înainte de a veni la specialist, prin urmare
terapeutul va construi cu grija interviul, îl va conduce și controla. De

exemplu va fi atent la catharsis-ul furiei unui membru către altul, deoarece
persoana – obiect al furiei va reacționa la atac și astfel va creşte posibilitatea
de ieșire a unuia sau mai multor membri din terapie.
Comunicarea: terapeutul trebuie să insiste pe reguli de comunicare
clare. Astfel, fiecare membru trebuie ca în terapie să vorbească despre ceea
ce simte și crede, direct, nu pe ocolite. Terapeutul va împiedica stabilirea de
coaliții, ignorarea sau descalificarea unui membru al familiei. Fiecare
membru are dreptul să vorbească în legătură cu problemele personale, iar
terapeutul va detecta judecățile de valoare, pentru a crea cadrul de
interacțiune pentru schimbul de opinii (Mitrofan & Ciupercă, 2002).
Terminarea terapiei: tratamentul este finalizat atunci când membrii
familiei pot să efectueze tranzacții eficiente, să întrebe, să verifice, să
înțeleagă cum sunt priviți de alții, dar și cum se privesc pe sine, când sunt
capabili să spună celorlalți ceea ce speră, de ce le este frică și ce așteaptă de
la ei (Sadock et al., 1995).
În terapia familială, familiile pot parcurge o etapă preliminară de

educație privind modelul de terapie („cei șase P“: Reiter, 2016), în care
familiile sunt invitate:
- să definească problema concis, fără acuzații;
- să ofere soluții alternative, derivate din discuțiile dintre membri (să
desfășoare un proces);
- să evalueze soluțiile, prin listarea consecințelor lor pozitive și
negative și apoi să decidă asupra unei soluții care satisface toate
părțile (se stabilește un pattern, cine se află în proximitate, cine are
puterea);
- să decidă asupra acțiunilor necesare pentru a implementa soluția (se
afirmă posibilitatea de a rezolva problema).
Modelul în patru pași (Minuchin et al., 2007)
Scopul acestui model este acela de a antrena părinți și adolescenți în

tehnici de rezolvare a problemelor de comunicare. În acest program de
terapie, terapeutul se implică prin feedback, modelare, tehnici
comportamentale, de exemplu jocul de rol, în scopul de a corecta obiceiurile
de comunicare deficitare. Familiile sunt de asemenea învățate să
monitorizeze modalitățile de comunicare negative (ex. întreruperi, lipsa
contactului vizual, sarcasm) și să le înlocuiască cu comportamente mai
eficiente (menținerea contactului vizual, ascultare activă, verificarea a ceea

ce a înțeles fiecare, ton adecvat, alte semnale pozitive în plan non-verbal).
Indicații
Cuplurile sau familiile apelează la un consilier terapeut cel mai

frecvent în cazul următoarelor probleme (Mitrofan & Ciupercă, 2002):
- o imagine de sine negativă, defavorabilă;
- comunicarea cu ceilalți membri ai familiei este deficitară
(indirectă, vagă şi nesinceră);
- regulile folosite în sistemul familial sunt rigide, depăşite sau
neacceptate de ceilalţi;
- relaţiile extrafamiliale sunt puţine şi formale.
De asemenea, psihoterapia de familie este utilă:
- în cazul problemelor descoperite la copii, pentru a înțelege
sistemul familial și a produce modificări, dacă este necesar;
- pentru a ajuta părinții să-și ajusteze relațiile cu copiii adulți;
- în familiile pacienților cu boli severe psihiatrice, pentru a crește
copingul cu situația în care aceştia din urmă se găsesc.
De reţinut !
1. În psihoterapia de cuplu / familială, problema de bază nu este cel

mai adesea insurmontabilă. Ea își are originea în comunicările deformate în
cuplu / în familie, membrii acestora având dificultăți să se înțeleagă unii pe
alții, să ajungă la un acord, sau să comunice cu alte persoane.
2. Pentru ca terapia să aibă succes trebuie să existe legături
emoționale strânse între membrii cuplului / familiei (acestea pot fi și
negative, dar, de regulă, psihoterapia are rezultate mai ales atunci când
există legături afective pozitive, eventual atunci când ostilitatea și rejecția au
la bază căldura afectivă mascată).
3. Trebuie să existe dorința sau nevoia membrilor cuplului / familiei
de a rămâne împreună unii cu alții. Spre exemplu, dacă părinții sunt in prag
de divorț sau când copilul este pe cale de a părăsi familia, acest gen de
psihoterapie nu mai este indicat.
4. Psihoterapia de cuplu / familie nu trebuie aplicată atunci când
problemele se datorează în cea mai mare măsură unor factori individuali
interni de natură psihologică sau exteriori cuplului / familiei.
Indicații, eficienţă
Deși majoritatea problemelor psihologice se manifestă la vârsta

adultă, multe dintre ele își au originea în relațiile cu familia de origine și de
fapt încep devreme în viață. De terapia familială pot beneficia persoane care
suferă de tulburări precum depresia, tulburarea bipolară, anxietate,
dependențele de substanțe, tulburările de alimentație. Terapia sistemică
familială a fost studiată și s-a demonstrat eficiența ei în a ajuta membrii
familiei să capete mai mult control și să se adapteze mai bine cu bolile
somatice (de exemplu în diabet: Wysocki et al., 2008; Harris et al., 2009)
sau cu bolile psihice (ex. schizofrenie: Grácio et al., 2016) și cu dizabilitatea
produsă de ele.
Familia cu (cel puțin) un membru afectat de afecțiuni psihice, precum
depresia, anorexia nervoasă, tulburări de spectru autist, are nevoie să
stabilească strategii pentru îmbunătățirea comunicării, întărirea relațiilor,
creșterea abilităților de coping și reducerea morbidității generale. În cazul
depresiei și tulburărilor de apetit s-au raportat dovezi rezultate din câteva
studii controlate și randomizate. Acestea arată că terapia familială este
adesea mai eficientă decât tratamentul aplicat uzual, iar în cazul depresiei
poate fi chiar mai eficientă față de alte tipuri de psihoterapii (Crane et al.,
2013; Lemmon & Josephson, 2001). În cazul tulburărilor de spectru autist s-
au cercetat modele de intervenție (ex. modelul dublu ABCX) și s-au putut
observa efectele pozitive ale unei abordări de tip integrativ, care ajută
părinții în domeniul acțiunii, cunoașterii și emoțiilor (Solomon & Chung,
2012; Ramisch, 2012). Ca şi în cazul altor terapii, pentru a afirma un efect
superior cert, sunt necesare totuşi în viitor studii mai mari, controlate și
randomizate (Fisher et al., 2010; Henken et al., 2007; Spain et al., 2017).
Bibliografie:
1. Barkowski, S., Schwartze, D., Strauss, B., Burlingame, G.M., Barth, J., Rosendahl, J.
(2016). Efficacy of group psychotherapy for social anxiety disorder: A meta-analysis
of randomized-controlled trials. J Anxiety Disord, 39: 44–64. Disponibil la
2. Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance. Psychother Theory, Res Pract, 16 (3): 252–260. Disponibil la
http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/h0085885;
3. Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. Jason Aronson: New York,
NY;
4. Burlingame, G.M., McClendon, D.T., Alonso, J. (2011). Cohesion in group therapy.
Psychotherapy 48 (1): 34–42. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.
5. Crane, D.R., Christenson, J.D., Dobbs, S.M., Schaalje, G.B., Moore, A.M., Pedal,
F.F.C., et al. (2013). Costs of treating depression with individual versus family
therapy. J Marital Fam Ther, 39 (4): 457–469. Disponibil la http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25800422;
6. Fisher, C.A., Hetrick, S.E., Rushford, N. (2010). Family therapy for anorexia nervosa.
Cochrane Database Syst Rev, 4: CD004780. doi: 10.1002/14651858.CD004780.pub2;
7. Gillaspy, J.A., Wright, A.R., Campbell, C., Stokes, S., Adinoff, B. Group alliance and
cohesion as predictors of drug and alcohol abuse treatment outcomes (2002).
Psychother Res, 12 (2): 213–229;
8. Grácio, J., Gonçalves-Pereira, M., Leff, J. (2016). Key elements of a family
intervention for schizophrenia: A qualitative analysis of an RCT. Fam Process doi:
10.1111/famp.12271. [Epub ahead of print] Disponibil la
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27896805;
9. Haefner, J. (2018). An application of Bowen Family Systems Theory. Issues Ment
Health Nurs, 35 (11): 835–841. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25353296;
10. Harris, M.A., Freeman, K.A., Beers, M. (2009). Family therapy for adolescents with
poorly controlled diabetes: initial test of clinical significance. J Pediatr Psychol, 34
(10): 1097–1107. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19264879;
11. Henken, T., Huibers, M.J.H., Churchill, R., Restifo, K.K., Roelofs, J.J. (2007). Family
therapy for depression. Cochrane Database Syst Rev, Issue 3. DOI: 10.1002/.
14651858.CD006728];
12. Hegyi, C. (Ed.) (2006). Balint – Întrebări şi răspunsuri. Ed. Alutus: Miercurea Ciuc;
13. Hsiao, F-H., Lai, Y-M., Chen, Y-T., Yang, T-T., Liao, S-C., Ho, R.T.H., et al. (2014).
Efficacy of psychotherapy on diurnal cortisol patterns and suicidal ideation in
adjustment disorder with depressed mood. Gen Hosp Psychiatry, 36 (2): 214–219.
14. International Balint Society (2017). Balint groups and the Balint method. Disponibil la
https://balint.co.uk/about/the-balint-method/;
15. Kelly, P.J., Deane, F.P., Baker, A.L. (2015). Group cohesion and between session
homework activities predict self-reported cognitive–behavioral skill use amongst
participants of SMART Recovery Groups. J Subst Abuse Treat, 51: 53–58. Disponibil
la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25535099;
16. Lemmon, C.R., Josephson, A.M. Family therapy for eating disorders. Child Adolesc
Psychiatr Clin N Am, 10 (3): 519–542. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov
/pubmed/11449810;
17. Lucre, K.M,, Corten, N. (2013). An exploration of group compassion-focused therapy
for personality disorder. Psychol Psychother 86 (4): 387–400. Disponibil la
18. Marziali, E., Munroe-Blum, H., McCleary, L. (1997). The contribution of group
cohesion and group alliance to the outcome of group psychotherapy. Int J Group
Psychother, 47 (4): 475–497. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/9314699;
19. Mahendran, R., Tan, J.Y.S., Griva, K., Lim, H.A., Ng, H.Y., Chua, J., et al. (2015). A
pilot, quasi-experimental, mixed methods investigation into the efficacy of a
group psychotherapy intervention for caregivers of outpatients with cancer: the
COPE study protocol. BMJ Open, 5 (11): e008527. Disponibil la
20. Michalak, J., Schultze, M., Heidenreich, T., Schramm, E. (2015). A randomized
controlled trial on the efficacy of mindfulness-based cognitive therapy and a group
version of cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronically
depressed patients. J Consult Clin Psychol, 83 (5): 951–963. Disponibil la
21. Minuchin, S., Wai, M.N., Lee, Y. (2007). Introduction: A Four-Step Model for
Assessing Families and Couples. În Minuchin, S., Wai, M.N., Lee, Y. Assessing
Families and Couples: From Symptom to System. Pearson: London. Disponibil la
https://www.pearsonhighered.com/assets/samplechapter/0/2/0/5/0205470122.pdf;
22. Mitrofan, I., Ciupercă, C. (2002). Psihologia si terapia cuplului. Editura SPER:
Bucureşti;
23. Okumura, Y., Ichikura, K. (2014). Efficacy and acceptability of group cognitive
behavioral therapy for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect
Disord, 164: 155–164. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24856569;
24. Orchowski, L.M., Johnson, J.E. (2012). Efficacy of group treatments for alcohol use
disorders: a review. Curr Drug Abuse Rev, 5 (2): 148-157. Disponibil la
25. Rabstejnek, C. (2012). Family systems & Murray Bowen Theory. Disponibil la
http://www.houd.info/bowenTheory.pdf;
26. Ramisch, J. (2012). Marriage and family therapists working with couples who have
children with autism. J Marital Fam Ther, 38 (2): 305–316. Disponibil la
27. Ramírez, P., Febrero, B., Martínez-Alarcón, L., Abete, C., Galera, M., Cascales, P., et
al. (2015). Benefits of group psychotherapy in cirrhotic patients on the liver transplant
waiting list. Transplant Proc, 47 (8): 2382–2384. Disponibil la
28. Reiter, M.D. (2016). A quick guide to case conceptualization in Structural Family
Therapy. J Syst Ther, 35 (2): 25-37;
29. Restek-Petrović, B., Gregurek, R., Petrović, R., Orešković-Krezler, N., Mihanović, M.,
Ivezić, E. (2014). Social functioning of patients with psychotic disorders in long-term
psychodynamic group psychotherapy: preliminary research. Psychiatr Danub, 26 (2):
122–126. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24909248;
30. Sadock, B.J., Sadock, V.A., Ruiz, P. (2015). Psychotherapies. În Kaplan & Sadock’s
Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry (11th Ed.).
Lippincott Williams & Wilkins: New York. pp.845–909;
31. Solomon, A.H., Chung, B. (2012). Understanding autism: how family therapists can
support parents of children with autism spectrum disorders. Fam Process, 51 (2): 250–
264. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22690864;
32. Spain, D., Sin, J., Paliokosta, E., Furuta, M., Prunty, J.E., Chalder, T., et al. (2017).
Family therapy for autism spectrum disorders. Cochrane Database Syst Rev, 5:
CD011894. DOI: 10.1002/14651858.CD011894.pub2;
33. Stoffers-Winterling, J.M., Völlm, B.A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., Lieb, K.
(2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder.
Cochrane Database Syst Rev, 8: CD005652. Disponibil la
34. Wysocki, T., Harris, M.A., Buckloh, L.M., Mertlich, D., Lochrie, A.S., Taylor, A., et
al. (2008). Randomized, controlled trial of behavioral family systems therapy for
diabetes: maintenance and generalization of effects on parent-adolescent
communication. Behav Ther, 39 (1): 33–46. Disponibil la http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/18328868;
35. Yalom, I.D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th Ed.) Basic
Books: New York.
5 TERAPIILE EXPRESIVE PRIN ARTĂ
MIHAELA PANĂ
Terapiile expresive prin artă sunt abordări terapeutice multimodale

care utilizează diferite forme de artă în contextul educației, îngrijirea
sănătății, reabilitării, consilierii și psihoterapiei.
Conform caracterizării terapiilor expresive prin artă, concepută de
National Coalition of Creative Arts Therapies Associations (2010), sunt
cunoscute mai multe denumiri atribuite acestei forme terapeutice:
- terapii expresive;
- terapie prin artă creativă;
- art-terapie.
Cuvântul „artă“ ar putea inhiba potențialii beneficiari ai terapiei care
nu se știu talentați în domeniile creative. De aceea este necesar să subliniem
că, în art-terapie, accentul nu cade pe obiectivele estetice, ci pe expresia
artistică personală și pe explorarea semnificației produsului creat pentru cel
care îl execută. Din această perspectivă, nu există căi bune sau greșite de
exprimare, clientul fiind încurajat să se manifeste artistic, într-o manieră
liberă și personală, fără să se simtă inferior profesioniștilor consacrați în
domeniu. Astfel, se consideră că terapiile expresive nu presupun abilități
artistice și nici experiențe anterioare asemănătoare (American Art Therapy
Association, 2010).
Pentru înțelegerea artei din perspectiva terapeutică este relevantă
definirea ei ca fiind „produsul unei imaginații spontane, eliberate din
subconștient și bazată pe mecanisme precum regresia, proiecția,
identificarea, sublimarea și condensarea“ (Guttman, 2004).
Terapiile care utilizează exprimarea prin intermediul artei cuprind o
paletă largă de forme și de obiective, de indicații și de beneficii pentru
majoritatea grupelor de vârstă. Procesualitatea terapiilor expresive este mai
elaborată, comparativ cu terapiile care utilizează doar comunicarea verbală.
În acest dezavantaj sălăşluieşte însă şi un potenţial avantaj: traumele
timpurii pot fi identificate și soluționate mai ales prin intermediul terapiilor
de tip expresiv, pentru că ele utilizează cu precădere exprimarea non-
verbală, acelaşi vehicul care a fost iniţial folosit pentru encodarea lor.
Etapele terapiilor expresive
Într-o primă etapă, clientul poate conceptualiza mai facil

problematica sa, utilizând o formă de artă (poate să deseneze, de exemplu).
150 Terapiile expresive prin artă
Ulterior, el poate intra în etapa găsirii soluțiilor la problema sa, via

comunicarea cu terapeutul. Efectul esenţial al terapiei este acela că ea
permite pacientului, pe de-o parte, să se descarce emoțional și, pe de altă
parte, să afle rezolvări la probleme sale într-un mod creativ (Malchiodi,
2005).
(a) Etapa introductivă
Clientul este informat de către terapeut asupra metodelor și
tehnicilor folosite în terapie. În această etapă el poate afla lămuriri
suplimentare pe care le cere specialistului.
(b) Etapa creativă

Dacă dificultatea clientului provine dintr-o traumă survenită în
copilărie, anterioară achiziției verbale, ea poate fi identificată prin simboluri,
imagini, mișcare, sunet.
În această fază a terapiei, pacientul se centrează pe sine și problema
sa, după care se exprimă prin intermediul artei. În acest scop, el poate folosi
o gamă variată de materiale (hârtie, acuarele, creioane, instrumente
muzicale, apă, nisip, lut, plastilină, figurine), într-un mod creativ.
Este de notat că alegerea, de către terapeut, a mediului ambiant și a
momentului execuției trebuie să fie în concordanță cu abilitățile personale și
categoria de vârstă a pacientului.
(c) Etapa discuției

Terapeutul îl ajută pe client să înțeleagă ce l-a determinat să creeze
în acel mod și ce reprezintă pentru el creația respectivă. Progresiv,
terapeutul va ajunge, împreună cu pacientul, la planul emoțiilor, pacientul
fiind încurajat să și le exprime verbal. Din discuţiile pe aceste subiecte, vor
emerge, într-un timp ulterior, soluţiile pacientului la diversele sale probleme
de viaţă.
Indicații ale terapiei expresive
Modalitățile de expresie non-verbală fiind numeroase, indicațiile

acestei terapii sunt vaste. În planul categoriilor de vârstă, această terapie are
o adresabilitate largă, de la copiii care ştiu să deseneze, să asculte muzică, să
danseze, dar încă nu pot vorbi, până la persoanele în etate, cu dificultăţi în
planul expresiei verbale.
Statistic, beneficiarii terapiei expresive se regăsesc, în marea lor
majoritate, în categoriile următoare (Popa-Velea, 2010):
Mihaela Pană 151
- copii și adulți cu dizabilități mentale (persoanele autiste și cele cu

ADHD sunt abordate cu precădere prin terapia expresivă într-un
mod eficient);
- pacienții secțiilor de psihiatrie (mai ales bolnavii cu schizofrenie,
nevroze isterice și obsesiv-compulsive );
- persoane care resimt traume psihice, în special cei care suferă în
urma pierderii persoanelor dragi (exemplu PTSD);
- copii internați în secții medicale sau chirurgicale (prin abordarea
terapeutică expresivă suportă mai bine boala, spitalizarea și se
adaptează durerii mai bine);
- persoane aflate în închisori, școli de corecție sau foști deținuți;
- pacienți în etate internați în secții medicale (afectați de Alzheimer
și alte maladii invalidante).
Forme de organizare ale terapiilor expresive
În funcție de patologie, de afinitățile, de nevoile și de numărul de

participanți, aceste terapii pot lua două forme de organizare: individuală sau
de grup. În ambele variante, funcţie de nevoile clienților, se pot insera și alte
terapii psihologice și / sau farmacologice.
Numărul de ședințe este variabil, depinzând de evoluția terapeutică a
fiecărei persoane. În medie sunt necesare 15-20 ședințe, desfășurate pe
durata a una sau două ore, cu o frecvență de una ori maxim două ședințe
săptămânale.
(a) Terapii expresive individuale
Terapia expresivă individuală abordează următoarele realități

(Expressive Therapy Center, 2017):
- rezolvarea unei probleme specifice, de exemplu o dificultate
relațională;
- îmbunătățirea abilităților sociale;
- dobândirea ajutorului profesional pentru atingerea obiectivelor per-
sonale;
- depășirea situației de doliu sau de pierdere a unei persoane dragi;
- optimizarea relațiilor interpersonale;
- dezvoltarea abilităților de identificare, înțelegere și gestionare a
emoțiilor negative;
- obținerea suportului terapeutic pentru adaptarea optimă la schim-

bări sociale de tipul divorțului, pierderea locului de muncă etc.;
- îmbunătățirea abilităților de comunicare și creșterea încrederii în
sine;
- diminuarea depresiei, anxietăţii sau problemelor de dispoziție;
- managementul optim al stresului;
- gestionarea mai bună a traumelor din trecut;
- optimizarea abilităților parentale;
- managementul stressului la locul de muncă sau în școală.
Persoanele introverte sau care au o problemă generatoare de

disconfort social preferă de cele mai multe ori forma terapeutică individuală.
(b) Terapii expresive de grup
Când sunt desfășurate într-un grup, terapiile expresive oferă

oportunitatea interacțiunilor interpersonale prin care sunt împărtășite
experiențe similare, soluții la unele probleme, emoții și idei.
Avantajele pe care le conferă lucrul în grup sunt următoarele
(Yalom, 2013):
- speranța: izvorăște din suportul pe care îl oferă grupul și din
împărtășirea soluțiilor la dificultățile sau problemele întâmpinate de
către ceilalți membri;
- interacțiunea: presupune munca în echipă la un obiect artistic și
comunicarea către coechipieri a formelor personale de expresie;
- universalismul: se referă la faptul că probleme membrilor grupului
sunt similare și că majoritatea percep semnificații asemănătoare ale
acestora;
- altruismul: este cultivat cu ajutorul schimburilor pozitive din
cadrul activităților creative.
Tipuri de terapii expresive prin artă
I. Terapii expresive intermodale
Terapiile intermodale sunt abordări integrative care includ două sau

mai multe terapii expresive. Spre exemplu, terapeutul poate decide să
utilizeze concomitent terapia prin desen și prin muzică, sau alte corelații
între terapii expresive diferite. Astfel se poate obține o potențare a efectelor
Mihaela Pană 153
fiecăreia dintre terapii, luate individual, ele având şansa de a opera la nivel
sinestezic.
II. Terapii expresive monomodale
1. Terapii care utilizează imaginea
În această categorie, întâlnim mai multe subcategorii:

- terapia prin desen / pictură;
- terapia prin fotografie;
- terapia prin colaj;
- terapia sandplay.
1.1. În terapia prin desen / pictură procesul terapeutic se desfăşoară

prin intermediul desenului sau a picturii, în acest fel realizându-se
reprezentarea unor emoții, gânduri ori situații. Procedeul se continuă, ca şi
în varianta generală prezentată anterior, cu faza înțelegerii psihologice a
sensului creației respective şi a resorturilor interioare pentru aceasta.
Această formă de terapie expresivă este indicată mai ales în

următoarele cazuri (Popa-Velea, 2010):
- diagnosticul afecţiunilor psihice la subiecţii cu dificultăţi de
expresie verbală (ex. schizofrenie);
- la copii, deoarece dezvoltarea comunicării verbale este precedată
de cea non-verbală;
- în orice împrejurare care presupune şansa unei comunicări mai
bune realizată prin desen, decât prin limbajul scris sau vorbit.
1.2. Terapia prin fotografie
Presupune interpretarea psihologică a unei fotografii în cadrul

procesului terapeutic. Procedeul poate fi utilizat și ca diagnostic.
Avantajele acestei forme de terapie sunt (Popa-Velea, 2010):

- adresabilitatea largă în cadrul tulburărilor de natură psihiatrică;
- cuprinderea unei game largi de vârste și de medii socio-culturale.
Pot fi utilizate și imagini abstracte, acestea având avantajul

posibilităţii realizării unei proiecții individuale în acestea.
1.3. Terapia prin colaj
Este o formă de terapie prin intermediul imaginii, care utilizează

atașarea, lipirea unor materiale diferite, pe un suport de hârtie, pânză, sticlă
sau altă materie. Terapia prin colaj poate fi utilizată într-o manieră singulară
sau se poate asocia cu terapia prin desen, prin fotografie sau cu terapia prin
scris (clientul notează sentimentele și cognițiile legate de o imagine).
1.4. Terapia sandplay
Este o formă de terapie expresivă care utilizează ca materiale lădița

cu nisip și o colecție vastă de figurine, cu scopul de a oferi identificarea,
rezolvarea conflictelor interne și dezvoltarea interioară a clientului.
În prima etapă a terapiei are loc așezarea figurinelor și explorarea
nisipului (ud / uscat) într-o manieră liberă. În a doua etapă constă în
verbalizări legate de semnificațiile produsul creat, în acest fel facilitându-se
expresia emoțiilor și a experiențelor personale.
Terapia este eficientă în:
- tulburări de alimentație;
- stări depresive;
- tulburări anxioase;
- regăsirea echilibrului psihic afectat de evenimente negative de tipul
decesului unei persoane dragi, divorțului, abuzului;
- regăsirea echilibrului emoţional, la persoanele afectate de
sindromul de stress post-traumatic (Centrul de psihoterapie și
psihiatrie Bellanina, 2017).
2. Terapii care folosesc jocul
În varianta denumită psihodramă, sunt utilizate tehnici specifice

teatrului în vederea atingerii următoarelor obiective:
- optimizarea relațiilor interpersonale;
- explorarea situațiilor dificile, problematice ale clientului și găsirea
de soluții benefice;
- îmbunătățirea comunicării;
- amplificarea empatiei;
- creșterea stimei de sine (Popa-Velea, 2010).
Mihaela Pană 155
În terapia prin joc propriu-zisă, desfăşurată mai ales la copii,

indicaţiile generice sunt dificultățile de adaptare, stările post-traumatice şi
dizabilitățile somatice și psihice, obiectivul general fiind optimizarea
adaptării sociale a clientului (Popa-Velea, 2010).
Poate fi utilizată sub forma terapiei individuale sau de grup. Copilul
simbolizează prin joc sentimentele, gândurile, problemele sale, într-o fază
ulterioară terapeutul explorând, împreună cu acesta, semnificația
elementelor prezente în joc şi cele mai bune strategii de adaptare
psihosocială, care derivă din acesta.
3. Terapia prin scris
În cadrul acestei terapii, se întrebuințează limbajul scris și

simbolurile pentru promovarea optimizării personale și a însănătoșirii.
În varianta denumită terapie prin poezie, crearea de poezii este
forma preferată de exprimare personală. Scopurile urmărite sunt, în
principal, tratarea unor afecțiuni psihice și facilitarea dezvoltării personale
(National Coalition of Creative Arts Therapies Associations, 2004).
4. Biblioterapia
Biblioterapia este o terapie expresivă care presupune citirea unor

texte specifice - proză sau poezie - în scop terapeutic. Se combină adesea cu
terapia prin scris. Este considerată ca fiind un proces de interacțiune
dinamică, terapeutică, între personalitatea cititorului și literatură.
Acest tip de terapie expresivă are trei etape:
- identificarea: cititorul se identifică, se transpune în situația lite-
rară;
- catharsisul: cititorul împărtășește gândurile și sentimentele perso-
najelor din literatura parcursă;
- înțelegerea: cititorul realizează că există legături între viaţa sa şi
situațiile lecturate, și astfel învață să își gestioneze mai bine
problemele personale.
Eficiența sa a fost dovedită în:

- diminuarea stressului (McKenna et al., 2010);
- dobândirea empatiei și înțelegerii la copiii agresivi (Shechtman &
Nir-Shfrir, 2008);
- facilitarea exprimării emoțiilor și gândurilor la elevii din clasele
primare (Iaquinta & Hipsky, 2006).
5. Terapii care utilizează sunetul
5.1. Terapia prin dans
Această formă de terapie expresivă poate fi socotită ca fiind

intermodală, pentru că în ea sunt integrate mișcarea și muzica. Principiul
care stă la baza terapiei postulează faptul că emoțiile și mișcările individului
sunt corelate.
Indicațiile terapiei se adresează următoarelor categorii medicale și de

vârstă (Popa-Velea, 2010):
- autismul la copii;
- boala Parkinson;
- retardul mental;
- tulburările alimentare;
- întreținerea mobilității fizice și a statusului emoțional pozitiv la
vârstnici.
5.2. Meloterapia
Muzicoterapia este o terapie non-verbală, în cadrul căreia

meloterapeutul utillizează sunetul și muzica cu un client sau cu un grup de
clienți, având ca scop menținerea și refacerea sănătății psihice și somatice.
Clientul poate lucra individual sau în grup, în funcție de
personalitatea sa, de nevoile sale și de scopul propus.
5.2.1. Metode și tehnici de lucru
Metoda activă se realizează prin intermediul următoarelor tehnici:

- improvizația instrumentală la un instrument ales de client ;
- cântul vocal, improvizația vocală;
- compoziția, realizarea unei piese muzicale.
Metoda receptivă (pasivă) utilizează tehnici receptive, precum

audierile unor lucrări muzicale şi transcrierea emoţiilor pe care
acestea le provoacă.
Verbalizarea trăirilor simțite se va face ulterior aplicării metodelor și

tehnicilor. Dacă clientul nu simte nevoia să verbalizeze, poate să comunice
prin intermediul metodelor non-verbale, de tipul desenului sau al mișcării
trupului.
Mihaela Pană 157
5.2.2. Mecanismele psihoterapeutice ale terapiei prin muzică
Beneficiile psihologice ale muzicoterapiei se bazează pe următoarele

mecanisme (Popa-Velea, 2010):
- relaxarea psihică (catharsis emoțional);
- stimularea psihică: resimțită ca îmbunătățire a memoriei, randa-
mentului cognitiv, creşterea voinței și a încrederii în sine;
- facilitarea exprimării emoțiilor: poate fi utilizată cu succes în
relația terapeutică cu pacienții alexitimici;
- facilitarea introspecţiei: persoana care audiază muzica se poate
identifica cu un anumit pasaj emoțional.
Se poate face o distincție între muzicoterapia individuală activă și

cea pasivă, la nivel de indicații (Langenbach, 1990).
Muzicoterapia activă este indicată mai degrabă pentru:

- dezvoltarea abilităților de comunicare;
- creșterea sentimentului controlului de sine;
- amplificarea spontaneității și creativității;
- îmbunătățirea stimei de sine.
Muzicoterapia pasivă (receptivă) este recomandată generic pentru:

- îmbunătățirea interesului pentru mediul înconjurător;
- relaxarea psihică;
- dezvoltarea imaginației;
- diminuarea anxietății;
- adjuvant în multiple boli cronice.
În ceea ce priveşte muzicoterapia de grup, principalele ei efecte

benefice sunt facilitarea comunicării şi dezvoltarea abilităţilor sociale.
5.2.3. Eficiența muzicoterapiei
Multiple cercetări științifice (Kamioka et al., 2014; Vink et al., 2004;

Gold et al., 2006; Bradt et al., 2013, 2016; Bradt & Dileo, 2014; Magee et
al., 2017; Geretsegger et al., 2014) demonstrează eficiența meloterapiei în:
- diminuarea simptomelor depresive;
- îmbunătățirea funcționării globale și sociale în schizofenie sau în
alte tulburări mentale majore;
- optimizarea calității somnului;
- ameliorarea mersului și activităților în boala Parkinson;

- îmbunătățirea interacțiunilor sociale, comunicării verbale, a reci-
procităţii socio-emoționale la copiii cu tulburări din spectrul autist;
- percepţia mai bună a timpului și spațiului, facilitarea comunicării
verbale la pacienții cu demență;
- scăderea anxietății, durerii și oboselii la pacienții cu cancer;
- diminuarea anxietății la pacienții ventilați;
- îmbunătățirea imunității prin potențarea secreției de endorfine;
- reducerea tensiunii arteriale sistolice, acţiune antiaritmică la bolna-
vii cu boli cardiovasculare;
- scăderea consumului de oxigen, armonizarea ritmului respirației;
- ameliorarea comunicării, mersului și a calității vieții la pacienții cu
accidente vasculare cerebrale;
- reducerea stressului și a durerii din timpul travaliului;
- ameliorarea durerii fizice generate de intervenții chirurgicale.
Tolerabilitatea meloterapiei este foarte bună. Într-o recentă meta-

analiză, realizată de Kamioka et al. (2014), care a cuprins 21 de studii axate
pe măsurarea eficienței muzicoterapiei în diferite maladii, nu au raportate
practic efecte adverse sau fenomene negative derivate din aceasta.
Ca urmare, în ultimii ani meloterapia a cunoscut o continuă
extindere a folosirii sale terapeutice, fie ca terapie de-sine-stătătoare, fie
integrată în alte terapii (de relaxare, în imageria dirijată sau alte forme de
psihoterapie).
Bibliografie:
1. American Art Therapy Association (2010). https://www.unh.edu/health/ohep/

complementaryalternative-health-practices/expressive-arts;
2. Bradt, J., Dileo, C. (2014). Music interventions for mechanically ventilated patients. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 (12): CD006902;
3. Bradt, J., Dileo, C., Magill, L., Teague, A. (2016). Music interventions for improving
psychological and physical outcomes in cancer patients. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, 15 (8): CD006911;
4. Bradt, J., Dileo, C., Potvin, N. (2013). Music for stress and anxiety reduction in coronary
heart disease patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 28 (12): CD006577;
5. Centrul de psihoterapie și psihiatrie Bellanina (2017). http://www.bellanima.ro/terapie-
sandplay/;
6. Expressive Therapy Center (2017). http://www.expressivetherapycenter.com/support-
group/group-therapy-center;
7. Geretsegger, M., Elefant, C., Mössler, K.A., Gold, C. (2014). Music therapy for people with
autism spectrum disorder. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 17 (6):
CD004381;
8. Gold, C., Wigram, T., Elefant, C. (2006). Music therapy for autistic spectrum disorder.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 19 (2): CD004381;
9. Guttman, J. (2004). The Phenomenological Approach to Art Therapy, Springer: Heidelberg;
Mihaela Pană 159
10. Iaquinta, A., Hipsky, S. (2006). Practical bibliotherapy strategies for the inclusive
elementary school classroom, Early Childhood Education Journal, 34 (4): 209–213;
11. Kamioka, H., Tsutani, K., Yamada, M., Park, H., Okuizumi, H., Tsuruoka, H., Honda, T.,
Okada, S., Park, S.-J., Kitayuguchi, J., Abe, T., Handa, T., Oshio, T., Mutoh,Y. (2014).
Effectiveness of music therapy: a summary of systematic reviews based on randomized
controlled trials of music interventions, Patient Prefer Adherence, 8: 727–754;
12. Langenbach, M. (1990). Music therapy - indications, Psychiatric Bulletin, 14: 564-565;
13. Magee, W.L., Clark, I., Tamplin, J., Bradt, J. (2017). Music interventions for acquired brain
injury. Cochrane Database of Systematic Reviews, 20 (1): CD006787;
14. Malchiodi, C.A. (2005). Expressive Therapies. Guildford Press: New York;
15. McKenna, G., Hevey, D., Martin, E. (2010). Patients' and providers' perspectives on
bibliotherapy in primary care. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17 (6): 497–509;
16. National Coalition of Creative Arts Therapies Associations (2010). https://www.unh.edu/
health/ohep/complementaryalternative-health-practices/expressive-arts;
17. Popa-Velea, O. (2010). Științele comportamentului uman, Ed. Trei: București;
18. Shechtman, Z., Nir-Shfrir, R. (2008). The effect of affective bibliotherapy on clients'
functioning in group therapy, International Journal of Group Psychotherapy, 58 (1): 103–
117;
19. Vink, A.C., Birks, J.S., Bruinsma, M.S., Scholten, R.J. (2004). Music therapy for people
with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD003477;
20. Yalom, I. (2013). Tratat de psihoterapii de grup. Editura Trei: București.
6 TERAPIILE NARATIVE
GEORGE MACARIE
Terapia narativă este o abordare terapeutică dezvoltată după 1980 de

către terapeuții Michael White (Australia) si David Epston (Noua Zeelandă).
Influențată de idei filozofice de la scriitori cum ar fi Jacques Derrida și
Michel Foucault, terapia narativă adoptă o poziție social-constructivistă, ce
prezumă că modul în care oamenii se înțeleg pe ei înșiși, dar și relația lor cu
ceilalţi, se dezvoltă și ia formă, prin raportare la interacțiunile pe care le au.
O descriere suficient de cuprinzătoare a terapiei narative este oferită

de Australian Psychological Society (2007), care menționează o serie de
caracteristici ale terapiei narative:
- se bazează pe înțelegerea „poveștilor“ pe care oamenii le folosesc
pentru a descrie viețile lor; terapeutul ascultă cum își descriu
problemele oamenii și îi ajută să ia în considerare modul în care
aceste relatări îi pot împiedica să depășească dificultățile actuale;
- consideră problemele ca fiind separate de oameni și îi ajută pe
indivizi să recunoască gama de aptitudini, convingeri și abilități pe
care (a) le au deja și le-au folosit cu succes (dar nu le pot recunoaște)
și (b) pe care pot să le utilizeze în confruntarea cu problemele din
viața lor;
- schimbă cadrul de raportare a poveștilor pe care oamenii le spun
despre viața lor și pune un accent deosebit pe identificarea punctelor
lor forte, care s-au dovedit de succes în trecut.
Într-o definiție mai succintă, terapia narativă reprezintă „o abordare
cu adevărat colaborativă în care terapeutul și clientul re-scriu povestea
problemei clientului” (Madigan, 2011).
Strategii și tehnici terapeutice
Dintre principiile ce stau la baza intervențiilor narative, două par a fi

fundamentale: (1) menținerea unei poziții care denotă curiozitatea și (2)
adresarea de întrebări la care în mod autentic terapeutul nu deține răspunsul.
În continuare, vom prezenta pe scurt câteva dintre strategiile utilizate
în terapia narativă, adaptate după descrierea lui Morgan (2000).
George Macarie 161
Înțelegerea vieții prin intermediul poveștilor
Terapeuții narativiști sunt interesați să se alăture oamenilor, pentru a

explora poveştile pe care aceştia le au despre viețile și relațiile lor, despre
efectele, despre sensurile și contextul în care acestea au fost formate și
concepute. Mai departe, se caută îmbogățirea relatării în context terapeutic,
întrucât „terapeuţii narativiști sunt interesați să lucreze cu oamenii, pentru
a produce și a oferi densitate unor poveşti care nu sprijină sau susțin
probleme. În aceste noi poveşti oamenii trăiesc noi imagini de sine, noi
posibilităţi pentru relații și un viitor nou“ (Freedman & Combs, 1996).
Conversațiile externalizatoare: numirea problemei
Conversațiile externalizatoare stabilesc un context în care persoana

se poate experimenta pe ea însăși ca fiind separată de problemă. În acest fel,
problema nu le mai este definitorie despre identitatea lor sau despre cine
sunt ei „cu adevărat“.
Odată ce s-a deschis o conversație prin care are loc numirea problemei și
separarea de persoană, terapeutul este interesat sa adreseze întrebări care
investighează istoria problemei din viaţa persoanei. De asemenea, el poate
să exploreze și să evalueze efectele problemei, dar și să justifice evaluarea
facută.
Situarea problemei în context: deconstrucția
Conform terapiei narative, problemele supravieţuiesc și prosperă

doar când sunt sprijinite şi susţinute de anumite idei, credinţe şi principii.
Schimbarea cadrului de referință poate avea ca urmare un rol mai mic al
problemei în preocupările clientului. Pe măsură ce clientul se separă de
aceste idei dominante, se deschid noi posibilități de a le pune sub semnul
întrebării și de a intra într-o „poveste nouă“.
Descoperirea rezultatelor unice (excepționale)
Atunci când terapeuții descoperă poveşti sau rezultate ale poveştilor

într-un anumit fel unice, ei sunt interesați să le exploreze mai departe,
urmărindu-le istoria și înțelegând ce înseamnă ele pentru persoana în cauză.
Acestea pot reprezenta în viitor deschideri către povești noi și diferite.
162 Terapiile narative
Conversații de realocare a statutului de membru (re-membering

conversations)
Oamenii sunt capabili să se alăture persoanelor semnificative din

viața lor, în jurul valorilor, angajamentelor, preferințelor împărtășite, în
modalități care contribuie puternic la construcția istoriei poveștilor
alternative. Conversațiile de reconsiderare a calității de membru pot să
implice decizii deliberate de a exclude anumite persoane din clubul vieţii
proprii, persoane care poate au contribuit la viața poveștii la un moment dat.
Alături de strategiile menționate, se pot adăuga și alte mijloace

terapeutice, în funcție de natura întrevederii și de obiectivele terapeutice:
- documentația terapeutică: cuprinde documente, declarații,
certificate, manuale, note din timpul ședinţelor, casete video, liste, desene.
Când oamenii își rescriu viețile și relațiile, devin mai clare anumite
cunoștinţe despre problemă și despre preferințele de viață ale persoanei. Pe
măsură ce se ivesc noile povești preferate, se diminuează influența poveștii
dominante. Documentația terapeutică înregistrează aceste preferințe,
cunoștințe, angajamente, asfel încât ele sunt disponibile pentru a fi accesate
oricând;
- scrisorile terapeutice: sunt utilizate în modalități variate pentru a
oferi asistență familiilor. White şi Epston (1990) prezintă mai multe tipuri
diferite de scrisori terapeutice, incluzând scrisori care rezumă continutul
şedinţei, scrisori de invitaţie, scrisori de concediere, scrisori de referinţe;
- ritualurile și sărbătoririle: marchează pași semnificativi în
călătoria prin care ne îndepărtăm de povestea-problemă, îndreptându-ne
către noua versiune preferată a vieţii. Sărbătoririle pot fi formale sau
informale și pot avea loc în sau în afara prezenței terapeutului;
- grupurile de martori neimplicați: uneori, terapeuții narativiști
creează procese în care membrii audienței joacă, în modalități foarte
speciale, rolul de martori la conversațiile dintre terapeut și cei care vin la
terapie. Aceste procese sunt cunoscute drept „ceremonii ale definirii“
(Myerhoff, 1986):
- ceremonia definirii: este o modalitate de structurare narativă a
conversaţiilor facilitată de către un cercetător-practician narativist, care
permite elaborarea poveştilor membrilor prezenţi în succesiuni (1)
povestitor-auditoriu, (2) inversarea rolurilor: re-povestitor-nou auditoriu, (3)
re-re-povestitor: re-auditoriu. Finalul „ceremoniei definirii“ este compus din
George Macarie 163
comentarii voluntare libere ale oricărui participant cu privire la semnificaţia

evenimentului la care au participat.
În întâlnirele terapeutice de tip narativ nu există un standard precis

privind numărul de ședințe și durata acestora. Acestea pot varia, în funcție
de natura problemei. Se cunoaște că ele durează în medie 50-60 minute, însă
pot merge până la 90 minute, atunci când este abordată ceremonia definirii
(Payne, 2010).
Dintre strategiile și mijloacele prezentate, putem desprinde o serie de

premize care caracterizează modalitățile narative de lucru (Morgan, 2000):
- terapeutul e responsabil să asigure o atmosferă de curiozitate,
respect şi transparență;
- evenimentul e problema (nu persoana e problema);
- oamenii sunt experți în ceea ce privește vieţile lor;
- oamenii pot deveni autorii principali ai poveştilor vieților lor;
- până ce a venit să consulte un terapeut, persoana a încercat deja
multe pentru a reduce influența problemei în viața și relațiile sale;
- problemele sunt construite în contexte culturale. Aceste contexte
includ relații de putere legate de rasă, clasă, preferințe sexuale, gen
biologic;
- problemele pentru care vin oamenii la consultație îi fac pe aceștia
sa tragă concluzii înguste cu privire la viețile și relațiile lor;
- priceperile, competențele și cunoștinţele dobândite în terapie pot fi
făcute disponibile pentru ei pentru a-și recâștiga viețile aflate
temporar sub influența problemei;
- întotdeauna în viața unei persoane sunt ocazii în care au scăpat de
influența problemei, întrucât problemele nu reușesc niciodată să intre
în posesia a 100% din viețile sau relațiile oamenilor.
Ilustrare: caz clinic
La terapeut se prezintă un tânăr de 30 de ani (C.N.), împreună cu

soția sa. Cuplul afirmă că la peste un an de la căsătorie, au dificultăți în a
avea o relație intimă, invocând în principal lipsa lor de experiență. C.N. a
fost deja la un examen de specialitate medical, care nu a identificat
impedimente organice sau fiziologice.
Anamneza arată că dl. C.N. a avut în istoric o experiență sexuală
eșuată la vârsta de 16 ani. Descrie acel moment drept rușinos, iar de atunci
până la căsătorie nu a mai avut tentative de relații intime. Partenera sa
afirmă câteva experiențe sexuale într-o relație nesatisfăcătoare emoțional.

La pacient mai remarcăm mențiuni privind hiperprotecția acordată de
părinții săi, la care se adaugă o cerință imperativă adresată de către mama sa
înainte de căsătorie. C.N. reproduce această sugestie sub forma „mai întâi de
toate, trebuie să o respect pe soția mea“.
Evaluarea psihologică a evidențiat o serie de elemente care au
potențialul să afecteze dinamica relației intime, dintre care menționăm:
- memoria contactelor anterioare cu conţinut emoțional intens, aso-
ciat cu rușinea, frica și afectul negativ;
- restricțiile impuse de părinți și absența unor noțiuni legate de viaţa
sexuală au condus la o serie de distorsiuni privind rolul și conotația
unei relații intime.
Utilizarea tehnicilor de terapie narativă a urmărit, în acest caz,
reinterpretarea unor experiențe de viață și înscrierea acestora într-o ordine
logică, cu sens. Până în momentul prezentării la terapie, deși C.N. a găsit
interpretări realiste la reacțiile sale, iar anxietatea sa a scăzut, ele nu au
reușit să îndepărteze substanțial teama de eșec în acţiunile sale, aceasta fiind
cauzată probabil și de asistența permanentă a părinților săi și de
hiperprotecția acestora.
Intervenția narativă a presupus:
- externalizarea problemei: „C.N. se confruntă cu o problemă, ca și
alții de fapt“ (interpretare narativă) vs. „C.N. are o problemă“
(interpretare clasică); „dificultățile ce apar ne afectează pe amândoi“
(interpretare narativă) vs. „am o serie de dificultăți ce ar putea-o
afecta pe soție“ (interpretare clasică);
- înţelegerea comportamentului clientului din perspectiva unor valori
constante, meritorii și lăudabile pe care clientul le-a internalizat în
timp. Privite astfel, neiniţierea de relații intime pentru că „îți respecți
partenera“ poate apărea drept un fapt meritoriu, fiind un
comportament în acord cu valorile proprii (și nu o credință
irațională). Acțiunile sale, care ar putea fi calificate de către alte
terapii drept iraţionale, capătă sens din perspectiva terapiei narative,
pacientul fiind încântat că a fost constant în practicarea acestor
valori.
O etapă ulterioară este aceea în care terapeutul şi pacientul caută
alternative comportamentale, în afara abstinenţei, care ar putea păstra aceste
valori (spre exemplu, tandreţea). Cei doi soți au acceptat să țină fiecare un
jurnal în care să menționeze momentele de tandrețe, dar și de plăcere pe care
și le oferă reciproc. În acest mod, relațiile intime au fost reîncadrate într-o
plajă mai largă de comportamente, nefiind circumscrise exclusiv actului
sexual. S-a creat astfel ideea unui continuum firesc, fiind evitată și presiunea
George Macarie 165
de a acționa într-un fel anume. La mai puțin de 3 luni după începerea acestui
jurnal, cei doi soți au reușit să parcurgă această evoluție firească, inclusiv
desfășurarea de relații intime.
Indicații ale terapiei narative
În general, terapeuții narativi evită poziția de expert, astfel că nu au

criterii rigide pentru a stabili dacă o persoană, cuplu sau familie vor
beneficia de pe urma acestei forme de terapie (Payne, 2010). Din păcate,
această flexibilitate are şi un preţ, în sensul că multe dintre intervențiile
narative au fost dezvoltate de către practicieni preocupați mai degrabă de
bunăstarea clienților sau comunităților unde lucrau, și mai puțin de
strângerea unor dovezi științifice substanțiale.
Totuși, se poate aprecia că în acest moment există date din literatură
care sugerează un efect benefic cert al terapiei narative într-un număr de
situaţii:
- entităţi psihiatrice: tulburarea de stress posttraumatic, simptomele
depresive, anorexia nervoasă, fobia socială, ADHD;
- probleme sistemice familiale, de la problemele de cuplu sau
disfuncționalități familiale curente, la cele ce afectează întreg
sistemul familial (decesul, doliul);
- contexte particulare dificile din anumite comunități profesionale
(ex. sd. burnout);
- alte situații ce afectează global o comunitate, cum ar fi relocarea
geografică, mixul cultural, atitudini discriminatorii ale grupului
majoritar.
Câteva studii reprezentative
Erbes et al. (2014) constată că „multe aspecte ale terapiei narative

sugerează că poate avea un mare potențial pentru a ajuta persoanele care
sunt afectate negativ de experiențele traumatice“. În acest sens, autorii au
examinat evoluția simptomelor în cazul a 14 veterani diagnosticați cu
tulburare de stress posttraumatic (TSPT), incluși într-un program de terapie
narativă. Participanții au răspuns la interviuri de diagnostic structurate și au
completat chestionare privind simptomele resimțite înainte și după 11-12
sesiuni de terapie. În final, 3 din cele 11 persoane care au terminat
tratamentul nu mai îndeplineau criteriile pentru TSPT, iar alte 7 au prezentat
scăderi semnificative clinic ale simptomelor TSPT, măsurate prin scala
administrată de clinician. Aceste rezultate, coroborate cu scăderea ratei de
abandon al tratamentului (21,4%) și un nivel ridicat al satisfacției raportate,

sugerează că studiul suplimentar al terapiei narative în cazul TSPT este
justificat ca o alternativă potențială la tratamentele existente.
Vromans și Schweitzer (2011) au investigat evoluția simptomelor
depresive și rezultatele legate de relația interpersonală după opt sesiuni de
terapie narativă, în cazul a 47 adulți cu tulburare depresivă majoră. Post-
terapie, 74% dintre clienți au obținut o ameliorare semnificativă a
simptomelor, iar 61% se încadrau în criteriile de funcționalitate. De
asemenea, s-a constatat și o îmbunătățire relativă a relațiilor interpersonale,
ca urmare a terapiei, însă mai puţin substanțială decât în cazul simptomelor.
Trei luni mai tîrziu, clienții au raportat menținerea ameliorării simptomului,
dar nu și a câștigurilor interpersonale.
O serie de studii au arătat rezultate notabile în ce privește eficienţa
terapiei narative în construirea de competențe de relaționare, semnificații
comune sau formare a identității. Dintre acestea, amintim un studiu privind
eficacitatea terapiei narative în dezvoltarea deprinderilor sociale și
emoționale ale elevilor de 8-10 ani (Beaudoin et al., 2016). Pe parcursul a
doi ani, 353 de copii au menționat încercările lor de a rezolva conflictele din
viața lor de zi cu zi, înainte și după o serie de conversații narative. Ulterior,
acestea au fost comparate cu povestirile colectate în același interval de timp
de la un grup de control. Rezultatele studiului arată că acei copii care au
primit intervenții de terapie narativă au prezentat o îmbunătățire
semnificativă a conștientizării de sine şi sociale, a autocontrolului, a
empatiei și a luării unor decizii responsabile, în comparație cu primele lor
povestiri, dar și cu povestirile copiilor din grupul de control. Beneficiile de
mai sus au fost independente de genul copilului
Medicina narativă
Suferinţa cronică joacă un rol important în preocupările

profesioniștilor din domeniul sănătății. Trendul actual al medicinei narative
subliniază importanţa unor noi raporturi între furnizorii de servicii medicale
şi persoanele sau familiile implicate. Unul din aceste raporturi vizează o
conectare la experiența pacienților și dobândirea de sensuri și semnificații
care să ajute la dezvoltarea identității profesionale a personalului de îngrijire
în cooperare cu pacientul.
O inițiativă care se adresează persoanelor angajate în domeniul
sănătății aparține Ritei Charon, profesor la Columbia University în SUA. Ea
a dezvoltat, în cadrul pregătirii rezidenţilor în medicină, un program care să
asiste la „dezvoltarea vieţii interioare“ a viitorilor medici (Charon, 2006).
George Macarie 167
Charon a fost prima care a folosit termenul de „medicină narativă“ în

anul 2001. Ulterior, au fost dezvoltate o serie de modele de medicină
narativă pentru medici în SUA şi Canada, programe în care fiecare
participant are posibilitatea de a împărtăşi şi discuta aspecte ale activităţii
sale şi de a-şi cunoaşte şi dezvolta propria identitate profesională.
În accepțiunea lui Jorro (2009), dezvoltarea profesională pare să fie
un proces al interacțiunii dintre cunoştinţe (savoirs) şi identitatea
profesională. Într-o viziune mai largă, dezvoltarea identității personale și
profesională identitară îndrumă însăși procesul de învăţare şi dezvoltare de-a
lungul vieţii.
Charon propune ca abilităţile de comunicare să fie completate cu o
„competenţă narativă“, prin mutarea literaturii de la marginile la centrul
educaţiei medicale (Anderson, 2009).
Charon apelează la mijloacele narative în medicină, acuzând lipsa de
structuri sau ocazii sistematice de reflecţie. Ea argumentează această
necesitate astfel: „Dacă pacientul tău care moare de cancer la prostată îţi
reaminteşte de bunicul tău care a murit şi el de aceeaşi boală cu o vară în
urmă şi de fiecare dată când intri în rezerva pacientului tău lăcrimezi la
amintirea bunicului, nu poţi scrie despre aceste lucruri în fişa pacientului.
Nu te lăsăm să faci acest lucru. Şi, cu toate acestea, ar trebui scris undeva. Îl
vei scrie în Fişa Paralelă!“ (Charon, 2006).
Scopul Programului „Fişelor Paralele“ este – în acest caz - de a
permite rezidenţilor să recunoască comprehensiv experienţele pacienţilor lor
şi să reconcilieze în acest fel propriul parcurs profesional cu cariera
medicală. Urmând această idee, Dr. Jean Clandinin a organizat un program
al utilizării „fişelor paralele“ de către medici rezidenţi în Medicină de
Familie care au participat, timp de 10 săptămâni, la programul de dezvoltare
a identităţii profesionale. Programul a presupus scrierea a 10 „fişe paralele“,
individual, urmând ca apoi, la întâlnirile de grup, aceştia să le citească şi să
le discute narativ cu colegii, asistaţi de doi facilitatori-cercetători (Clandinin
& Cave, 2008). Procesul narativ s-a desfăşurat pe mai multe niveluri:
- colectarea observaţiilor personale, individual, în „fişe paralele“;
- prezentarea şi discutarea acestora în sesiunile de grup săptămânale
sau la două săptămâni, prilej cu care s-a realizat îmbogăţirea
materialului narativ personal cu perspectivele celorlalţi participanţi,
inclusiv contribuţii consonante similare provocate de materialul
propus de către cititor-povestitor;
- după ascultarea perspectivelor tuturor participanților, aceștia sunt
invitați să dezvolte, pornind de la comentariile colegilor, o nouă
rundă de reflecție, cu scopul dezvoltării poveştilor personale

identitare.
Metodologia „fişelor paralele“ se încadrează în ceea ce Charon şi
Clandinin denumesc ca fiind „abordări ale practicilor de reflecţie narativă“.
Aceste tehnici de „îmbogăţire“ a poveştilor identitare sunt promovate şi în
perimetrul tehnicilor psihoterapeutice din terapia narativă.
Experimentarea unui demers narativ de tip „fişe paralele“ în

România
Desfășurat în anii 2012-2013, acest program experimental a inclus

două grupe de medici aflați în programul de rezidențiat din Centrul
Universitar Iași. Aceștia se aflau în anul I, desfășurându-și activitatea în 2
secții: Neonatologie și Nefrologie.
În cadrul acestui proiect-pilot, s-a dorit ca fiecare medic rezident
participant să aibă ocazia de a agrega propriile semnificaţii cu privire la
experienţele de participare şi, astfel, de a dezvolta şi împărtăşi aspecte ale
propriei identităţi profesionale.
Derularea proiectului a presupus întâlniri săptămânale de grup în
care au fost prezentate şi discutate narativ observaţiile şi comentariile
colectate de către fiecare participant în „fişele paralele“ personale. Modul de
organizare facilitată a discuţiilor narative a urmat procedura „ceremoniilor
definirii“ (White, 2007).
Obiectivele de parcurs au vizat aspecte precum:
- dezvoltarea sensibilităţii clinice: sesizarea propriilor experienţe sau
trăiri clinice, sesizarea impactului ascultării poveştilor altora;
- deschiderea narativă: capacitatea de a intra în povestea altcuiva și
recunoaşterea propriilor experienţe în poveştile altora, prioritizarea
reflecţiilor narative sistematice;
- confirmarea identitară: validarea sentimentului de „a nu fi singur“,
de afiliere, de împărtăşire a experienţei, recunoaşterea impactului
dialogului explorator asupra propriei practici clinice, recunoaşterea
schimbării la nivel personal, recunoaşterea responsabilităţii
profesionale.
Dintre aspectele cuantificabile, am urmărit:
- elementele transformării identitare, măsurabile în conversaţiile de-a
lungul sesiunilor de grup;
- existența unor autoaprecieri asupra dezvoltării profesionalismului,
înţelegerii empatice și conştientizării de sine.
George Macarie 169
Evaluarea programului a cuprins atât analiza cantitativă și calitativă

a reflecțiilor din jurnalele personale, cât și a celor împărtășite cu ceilalți
colegi în cadrul întâlnirilor. Cu titlu de exemplificare, menționăm mai jos
două dintre aceste reflecţii, emise la final:
- „uneori mi se părea că ceea ce gândesc eu e general valabil şi
datorită acestor întâlniri am realizat că unii au altă părere în legătură
cu un anumit aspect și trebuie să respect asta!“
- „obişnuiţi să discutăm cazul medical, uităm că pacientul e o ființă
vie. [Cu ajutorul acestor întâlniri] am înţeles că trebuie acordată
atenţia necesară și confortului omului din fața noastră. Acesta nu e
doar un pacient (…)“
Beneficiile constatate au mai inclus:

- prezența unui număr semnificativ de reflecții consemnate în jurnale
sau emise pe parcursul întâlnirilor;
- schimbarea treptată a indicilor verbali care fac referire la aparte-
nență (de exemplu, de la „pacienții din secție“ s-a trecut la „pacienții
noștri“ sau „pacienții pe care-i am în grijă“).
Bibliografie:
1. Anderson, C. M. (2009). Narrative, memory, rhetoric, and resurrection. Literature

and Medicine, 28 (1): vi-xiv;
2. Australian Psychological Society (2007). Better access to mental health initiative:
Orientation manual for clinical psychologists, psychologists, social workers and
occupational therapists. Author: Melbourne;
3. Beaudoin, M.N., Moersch, M., Evare, B.S. (2016). The effectiveness of narrative
therapy with children's social and emotional skill development: an empirical study
of 813 problem-solving stories. Journal of Systemic Therapies, 35 (3): 42–59;
4. Charon, R. (2006). Narrative medicine. Honoring The Stories Of Ilness. Oxford
University Press: New York;
5. Clandinin, D.J., Cave, M-T. (2008). Creating pedagogical spaces for developing
doctor professional identity. Medical Education, 42: 765–770;
6. Erbes, C.R., Stillman, J.R., Wieling, E., Bera, W., Leskela, J. (2014). A pilot
examination of the use of narrative therapy with individuals diagnosed with PTSD, J
Trauma Stress, 27(6): 730-733;
7. Freedman, J., Combs, G. (1996). Narrative Therapy: The Social Construction Of
Preferred Realities. Norton: New York;
8. Jorro, A. (Ed.). (2009). La reconnaissance professionelle en education. Evaluer,
valoriser, legitimer. Presses de l’Universite d’Ottawa: Ottawa, Canada;
9. Madigan, S. (2011). Narrative Therapy. American Psychological Association:
Washington, DC;
10. Morgan, A. (2000). What Is Narrative Therapy? An Easy-to-read Introduction.
Dulwich Centre Publications: Adelaide;
11. Myerhoff, B. (1986). Life not death in Venice: Its second life. În Turner, V., Bruner,
E. (Eds.) The Anthropology Of Experience. University of Illinois Press: Chicago;
12. Payne, M. (2010). Terapia narativă. În Dryden, W. (coord.) Manual de terapie

individuală. Polirom: Iaşi;
13. Vromans, L.P., Schweitzer, R.D. (2011). Narrative therapy for adults with a major
depressive disorder: Improved symptom and interpersonal outcomes, Psychotherapy
Research, 21 (1): 4-15;
14. White, M., Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. Norton: New
York;
15. White, M. (2007). Maps Of Narrative Practice. Norton: New York.

Director: Prof. dr. ing. Victor Lorin Purcrea
Secretar tiinific: Conf. dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Dr. Ovidiu Popa-Velea
Copert: Dr. Ovidiu Popa-Velea, ing. Graziella Grozavu
Format: B5 (17 x 24 cm)
Bun de tipar: Februarie 2018, aprut: Februarie 2018.

© Copyright 2018
Toate drepturile aparin Editurii Universitare „Carol Davila”

Editura Universitar „Carol Davila”
B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureti
Tel: 021.318.08.62 int. 199

Velea P Stiintele Comportamentului Uman V1-2018 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Velea P Stiintele Comportamentului Uman V1-2018 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sub redacţia

Ştiinţele comportamentului uman

Editura Universitară „Carol Davila“

Alcătuit de colectivul şi colaboratorii

Ovidiu Popa-Velea, MD, PhD, MA Psychology (Fulbright Alumnus)

Liliana Diaconescu, MD, PhD

Alexandra Mihăilescu, MD, PhD

Mihaela Pană, PhD

Carmen Truţescu, MD, doctorand

George Macarie, PhD

Prezentele note de curs reprezintă conţinutul teoretic aferent disciplinei

Practica medicală aduce adesea în prim-plan nu doar existenţa unor entităţi

Prof. univ. dr. Cătălina Tudose

BAZELE PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI

Partea I. Introducere în noţiunea de comportament

Cap.1. Comportament şi personalitate. Modele teoretice ale

Cap.2. Variabile care influenţează comportamentul

Cap.3. Metode de studiu al comportamentului (L.Diaconescu)...... 28

Partea a II-a. Comportamente nocive pentru sănătate. Factori de risc,

Cap.1. Consumul de substanţe - concepte generale

Cap.2. Consumul de alcool (A.Mihăilescu, O.Popa-Velea).................... 50

Cap.3. Fumatul (O.Popa-Velea, A.Mihăilescu).......................................... 63

Cap.4. Consumul de droguri (A.Mihăilescu).......................................... 70

Partea a III-a. Comportamentul în circumstanţe clinice dificile

Cap.1. Comportamentul pacienţilor chirurgicali (L.Diaconescu).... 75

Cap.2. Comportamentul pacienţilor incurabili

Cap.3. Asistenţa psihologică a pacienţilor în

Cap.1. Definiţie, fundamente teoretice, indicaţii, eficienţă, efecte

Cap.2. Psihoterapia de scurtă durată, centrată pe obiectiv

Cap.3. Analiza tranzacţională (C.Truţescu).......................................... 124

Cap.4. Psihoterapia de grup şi familială (definiţie, fundamente

Cap.5. Terapiile expresive prin artă (M.Pană).................................... 149

Cap.6. Terapiile narative (G.Macarie)................................................... 160

OVIDIU POPA-VELEA, LILIANA DIACONESCU

Definirea comportamentului poate fi un demers dificil de efectuat.

Comportamentul poate fi considerat ca reprezentând totalitatea

În timp ce personalitatea este relativ stabilă de-a lungul vieţii,

1.1. Principalele orientări teoretice asupra comportamentului

a) Comportamentul, ca rezultat al conflictului dintre instanţele

Perspectiva psihodinamică asupra comportamentului se referă la

De asemenea, jocul permanent între cele trei instanţe ale psihismului

b) Comportamentul, ca rezultat al învăţării / modelării individuale

c) Comportamentul, ca rezultat al învăţării sociale

d) Comportamentul, ca rezultat al libertăţii de acţiune

poate constitui într-un punct de plecare pentru înţelegerea forţelor

Protecţie, ordine Nevoi de

Fig. 1. Piramida trebuinţelor (Maslow, 1970)

1.2. Procese psihologice implicate în modularea comportamentului

Tabelul 1. Definirea şi rolul principalelor procese psihologice

Procese psihologice Rol în comportament

1.3. Comportamentul normal și patologic

Comportamentul anormal este etichetat ca atare mai degrabă în

Tabelul 2. Caracteristici ale comportamentului anormal (Lefton, 1997)

Identificarea și evaluarea comportamentului anormal au fost

Tabelul 3. Modele teoretice explicative ale comportamentului anormal

sunt sunt o reflectare a în Asia de Sud-Est,

CARMEN TRUŢESCU, OVIDIU POPA-VELEA

Comportamentul uman, ca totalitate a manifestărilor unui individ,

Tabelul 1. Determinanţi ai comportamentului

A.1. Apartenenţa la gen

Diferenţele biologice între sexe pot influenţa pe termen lung

- dezvoltarea somatică: masa musculară a bărbatului și forța sa fizică

Variabile psihologice derivate din apartenenţa la gen: