Procesul de îngrijire a unui pacient cu hepatită cronică

Culegerea datelor:
Sursa de date:
1. Pacientul;
2. Echipa medicală;
3. Foaia de observaţie.

Date relativ stabile:

 Numele şi prenumele: A.S.;
 Vârsta: 48 ani;
 Sex: M;
 Stare civilă: necăsătorit;
 Domiciliu: Iași;
 Ocupaţie: șomer;
 Naţionalitate: romană;
 Religie: ortodoxă;
 Condiţii de viaţǎ: locuieşte singur în condiții insalubre;
 Obiceiuri: fumător, consumă alcool, cafea frecvent.

Elemente fizice:
 RH: pozitiv;
 Grupa sanguină: O1;

Date Antropometrice:
 Greutate: 74 kg;
 Înălţime: 1,75 cm.
 Elemente biografice legate de sănătate:
 A.H.C: mamă – HTA, tată – decedat;
 A.P.P: HTA.

Motivele internării (semne şi simptome): greţuri, vărsături, durere musculo-

articulară, urini hipercrome, transpiraţie, cefalee, inapetenţă, icter sclerotegumentar,
stare generală alterată.
Istoricul bolii: de câteva săptămâni acuză oboseală marcată, somnolenţă, greaţă,
urini hipercrome. De aproximativ 10-12 ore prezinte vărsături şi tegumente galbene.
Diagnostic medical la internare: Hepatită cronică, Etilism cronic, HTA stadiul
IV;
Durata internării: 10.03.2020 – 18.03.2020

Investigaţii efectuate:
1. Analiza sângelui:
ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE
VSH 11 mm/h 6 – 10 mm/h
Leucocite 8900 mm3 4000 – 8000 mm3
Glicemie 1,10 g% 0,7 – 1,20 g%
Bilirubină 1,0 g% 0,2 – 0,7 g%
TGO 52 Ul 15 – 42 Ul
TGP 50 Ul 5 – 35 Ul
Hb 13 g% 13 – 18 g%

2. Alte investigaţii:
a) Sumar urină:
 Glucoză: absent;
 Albumină: urme fine;
 Pigmenţi biliari: prezenţi;
 În sediment rare leucocite.
b) Ecografie:
 Ficat cu reflectivitate crescută, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm.,
lob stâng 92 mm., lob caudat 35 mm., Vena Portă - 13 mm.;
 Colecist transonic, splină de 125 mm ax lung, rinichi – aspect ecografic normal;
 Pancreas inabordabil.
c) EKG:
 Traseu normal.
d) Radioscopie pulmonară:
 Nimic activ pulmonar.

Tratament instituit:
 Papaverină 50 mg ;
 Scobutil 10 mg;
 Torecan;
 Vitamina B1, B6;
 Vitamina C;
 Liv 3 cp/zi;
 Metaspar 3 cp/zi;
 Paracetamol;
 Aspirină;
 Dicarbocalm 1 tb x 3/zi;
 Anghirol 1 tb x 3/zi.
 Analiza şi interpretarea datelor:
Nevoile fundamentale
NEVOIA FUNDAMENTALǍ
1.A respira şi a avea o bună
circulaţie.
2.A bea şi a mânca.
3.A elimina.
4.A se mişca şi a păstra o bună
postură.
5.A dormi, a se odihni.
6.A se îmbrăca şi dezbrăca.
7.A menţine tegumente curate şi
îngrijite.
8.A păstra temperatura corpului
în limite normale.
9.A evita pericolele.
4
MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATE
DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ
-R: 18/min.; -TA: 180/90 mmHg; -HTA stadiul IV
-P: 88 b/min.;
- -Alimentaţie inadecvată; -Procesul bolii.
-Regim alimentar impus.
- -Greţuri; -Hepatită cronică
-Vărsături.
-În limite normale. - -
- -Insomnie. -Mediul spitalicesc.
-Ţinută corespunzătoare, în - -
concordanţă cu anotimpul.
-Tegumente şi mucoase de -Ignoranţă;
- aspect neîngrijit. -Afectarea parenchimului
-Icter sclerotegumentar. hepatic.
-În limite normale. - -
- -Risc de complicaţii şi -Mediul spitalicesc.
infecţii nosocomiale.
10.A comunica. - -Comunicare ineficientă la -Procesul bolii.
nivel afectiv.
11.A se realiza. - -Apatie. -
12.A se recrea. - -Refuz de a efectua -
activități recreative.
13.A acţiona. -În limite normale. - -
14.A învăţa. - -Cunoştinţe insuficiente -Lipsa surselor de informare;
despre boală. -Dezinteres.

5
 PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
-Greţuri; -Dezechilibru hidro-electrolitic;
-Vărsături; -Risc de infecţii nosocomiale;
-Durere musculo-articulară; -Risc de complicaţii;
-Urini hipercrome; -Vulnerabilitate față de pericole.
-Transpiraţie;
-Cefalee;
-Inapetenţă;
-Icter sclerotegumentar;
-Stare generală alterată.

Diagnostic nursing:
1. Risc de complicaţii şi infecţii nosocomiale din cauza mediului spitalicesc;
2. Eliminare inadecvată din cauza procesului bolii;
3. Risc de alterare a integrităţii tegumentelor din cauza hepatitei cronice;
4. Insomnie din cauza mediului spitalicesc, procesului boli;
5. Lipsa cunoștințelor despre boală din cauza ignoranţei;
6. Inapetență din cauza procesului bolii;
7. Risc de alterare a tegumentelor din cauza procesului bolii;
8. Comunicare ineficientă la nivel afectiv din cauza stării generale alterate.

6
 Planificarea, aplicarea, evaluarea îngrijirilor:
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Risc de Pacientul să nu -Am asigurat pacientului un salon -Am administrat În urma îngrijirilor
complicaţii şi contacteze curat, bine aerisit, cu lumină şi conform foii de acordate şi
infecţii infecţii bacteriene temperatură corespunzătoare (180C) observaţie medicaţia tratamentului
nosocomiale din sau virale şi să fie şi am recomandat regim igieno- recomandată de medic: medicamentos
cauza mediului echilibrat psihic. dietetic; No-Spa 2 fiole la 8 ore administrat, pacientul
spitalicesc. -Am recomandat păstrarea dietei până la dispariţia nu prezintă complicaţii
indicate până la normalizarea durerilor. şi este echilibrat fizic şi
tranzitului intestinal şi apoi psihic.
alimentaţie specifică afecţiunii
hepatice;
-Am asigurat pacientului o igienă
riguroasă pentru a evita
complicațiile;
-Am respectat regulile de asepsie şi
antisepsie în implementarea oricărei
îngrijiri;

7
 -Am izolat pacientul de restul
pacientelor cu potenţial infecţios;
-Am supravegheat în permanență
pacientul.
Eliminare Pacientul să -Am măsurat funcţiile vitale ale -Am administrat În urma îngrijirilor
inadecvată din prezinte eliminări pacientului şi le-am notat în foaia de medicaţia prescrisă de acordate şi a
cauza procesului în limite observaţie; medic, astfel: hidratare tratamentului
bolii . fiziologice pe -Am urmărit bilanţul ingestia – cu ser glucozat 10%, administrat cu stricteţe,
toată durata excreta; dezinfectant intestinal: pacientul nu prezintă
spitalizării. -Am asigurat pacientului alimentaţie furazolidon 100 mg semne de deshidratare
hidrică 24-48 ore; 1cp la 6 h; vitamine (au dispărut eliminările
-Am introdus treptat alimente uşor din grupul B (pentru inadecvate).
digerabile: brânză de vaci, pâine combaterea asteniei)
albă prăjită, supă de legume, paste aspatifort 2 fiole a 10
fierte; ml, în perfuzie pe zi;
-Am ajutat pacientul în timpul silimarina 3 cp pe zi;
vărsăturii, i-am oferit un pahar de coleretice: Anghirol 3
apă să-şi clătească gura; cp pe zi.
-Am liniştit pacientul şi l-am

8
 asigurat că se afla pe mâna celei mai
bune echipe de îngrijire;
Risc de alterare a Pacientul să -Am asigurat pacientului lenjerie -Pentru diminuarea În urma intervenţiilor
integrităţii prezinte curată şi uscată şi am schimbat-o de pruritului am proprii şi delegate,
tegumentelor din tegumente şi câte ori a fost nevoie; administrat la indicaţia icterul dispare
cauza hepatitei mucoase integre -Am şters tegumentele pacientului medicului un progresiv, tegumentele
cronice. şi normal cu un prosop înmuiat în apă antihistaminic: şi mucoasele sunt
colorate. alcoolizată, iar după uscare le-am Claritine 1 cp pe zi, curate şi integre.
pudrat cu talc mentolat pentru Anghirol 3 cp pe zi cu
atenuarea pruritului; rol coleretic pentru
-Am educat pacientul să evite grăbirea icterului
scărpinatul pentru a preveni tegumentar.
leziunile de grataj;
-Am ajutat pacientul în efectuarea
toaletei generale;
-Am susţinut fizic şi psihic în
reluarea autonomiei.
Insomnie din Pacientul să-şi -Am aerisit salonul; -Administrez medicaţia În urma intervenţiilor
cauza mediului diminueze -Am liniştit pacientul şi am prescrisă de medic: pacientul a prezentat

9
spitalicesc, insomnia şi să comunicat în permanență cu acesta; Diazepam 1cp seara. un somn odihnitor pe
procesului bolii. prezinte un somn -Am asigurat pacientului lenjerie toată durata spitalizării.
odihnitor pe toată curată, pat confortabil, lumină
durata spitalizării. semiobscură;
-Am rugat ceilalţi pacienţi din salon
să păstreze liniştea;
-Am oferit pacientului un pahar de
lapte cald înainte de culcare.
Lipsa Pacientul să fie -Am informat pacientul despre În urma intervenţiilor
cunoștințelor informat asupra aspectul bolii: căi de transmitere, cu rol propriu pacientul
despre boală din bolii şi a aspect clinic precum şi despre - a dobândit cunoştinţe
cauza ignoranţei. tratamentului metodele preventive şi curative; noi.
igieno-dietetic şi -Am pus la dispoziția pacientului
medicamentos. cărţi broşuri pliante pentru
aprofundarea cunoștințelor;
-Am răspuns pacientului la fiecare
întrebare, nelămurire;
-Am încurajat pacientul în
dobândirea noilor cunoştinţe;

10
 -Am corectat deprinderile greşite ale
pacientului.
Inapetență din Pacientul să -Am învăţat pacientul să spele bine -Am administrat În urma intervenţiilor
cauza procesului prezinte, o fructele şi legumele înainte de a le medicaţia prescrisă de cu rol propriu dar şi
bolii . alimentaţie consuma; medic. delegat pacientul a
calitativă şi -Am explicat pacientului care ii sunt prezentat o alimentaţie
cantitativa în alimentele interzise şi cele permise; echilibrată.
raport cu -Am stabilit cu pacientul care sunt
necesităţile alimentele preferate de acestea
organismului său. ţinând cont la întocmirea regimului
alimentar;
-Am ajutat pacientul în satisfacerea
nevoilor.
Risc de alterare a Pacientul să -Pentru atenuarea pruritului am şters -La indicaţia medicului În urma îngrijirilor
tegumentelor din prezinte tegumentele pacientului cu un am administrat un icterul dispare
cauza procesului integritatea prosop înmuiat în apă alcoolizată şi antihistaminic: progresiv, iar pacientul
bolii, igienei tegumentelor şi după uscare le pudrez cu talc clorfeniramin 1 cp/zi, nu mai prezintă prurit
precare. mucoaselor. mentolat; anghirol 3 cp/zi cu rol tegumentar: pacientul
-Am schimbat lenjeria de pat şi de coleretic pentru grăbire este echilibrat fizic şi

11
 corp ori de câte ori a fost necesar; dispariţiei icterului psihic.
-Am ajutat pacientul în efectuarea tegumentar.
băii generale;
-Am educat pacientul privind
importanţa menținerii unei igiene
riguroase pentru evitarea
complicațiilor.

Comunicare Pacientul să -Am descoperit şi înlăturat cauza În urma îngrijirilor

ineficientă la comunice eficient anxietății; acordate pacientul
nivel afectiv din cu echipa de -Am liniştit pacientul şi l-am comunică eficient.
cauza stării îngrijire şi asigurat că, nu are de ce să-i fie
generale alterate . familia. teamă;
-Am comunicat în permanență cu -
pacientul;
-Am încurajat în permanenţă
pacientul;

12
 -Am învăţat pacientul tehnici de
relaxare;
-Am supravegheat în permanență
pacientul.

13
 Recomandări la externare:
La externare se recomandă:
 Evitarea efortului fizic şi intelectual;
 Evitarea consumului de alcool;
 În perioada de convalescenţă (2-3 luni) - odihnă 10-12 ore pe zi;
 Eliminarea din alimentaţie a conservelor, mezelurilor, sosurilor cu rântaş,
grăsimi prăjite, ciocolată, cafea, alcool, legume bogate în celuloză;
 Dietă strictă bogată în brânzeturi proaspete, lapte, carne slabă (de vită,
pasăre) pregătită rasol sau grătar, ochiuri în apă, supe de zarzavat cu adaos
în cantitate mică de ulei, dulciuri, miere de albine;
 Dispensarizare timp de 2 ani din 3 în 3 luni;
 Odată considerat vindecat clinic şi biologic pacientul va relua activitatea
fizică dar cu un program redus de muncă.

14
15
16