(CERERE PENTRU RESTITUIREA PRIME! DE ASIGURARE RCA (se utlizoaza pentru vehiculalo care se radiaza din crculatio sau pentru care asiguratul transmie dreptul de propretate in perioada de asigurare) Doamna /Domnule Director, Asigurat (oume si _prenume/denumire} at identitificat cu CVBI/numar thregistrare Registrul Comertului seria si nr. ..... 7 CNP CU —» c% domiciiul / sediul tn localitatea cece I ern BIO oy 4 feprezentat legal prin (se conoleiosza in cazu! astnratior porscane 08TA domiciiat in focattatea, 7 Judetal/sectorul snug Va F0Q 88 imi aprobati: + restituirea primei de asigurare aferente perioadei neexpirate a politel RCA seria .. , Motivul find numarul. Din contut bancar.... sau Din numerar, prin ‘Subsemnatul, declar pe propria raspundere, in conformitate cu dispozitille legate in vigoare, ca vehiculul asigurat prin polita mai suis mentionata nu a fost implicat in evenimente, rutiere tn perioada de valabilitate a asiguraril si ma angajez ca, in cazul in care S.C..Asigurarea Roméneasca - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. va fi obligata sa plateasca despagubiri In baza acestel polite, sa restitul asiguratorului, in termen de 15 zile calendaristice de la data notificarii, contravaloarea primei remise, in caz contrar urmand a suporta veloarea dauneloriprejudicillor produse. (@n-cazul perscancior jurdice, se aplica si stampila) -- Adresa e-mail. La aceasta corere se anexeaza urmatoarele documente doveditoare (se bifeaz2, dupa car eas ‘0 vigneta aferenta polltei RCA (doar data acest luce esie ~~) i | 2 pote In ee _=== | posibil) = Sella tate it | BGGpIe cect de adore dn evident crcl (emis Ge oop» aocumanorteat emis de Adminisvata scala in| | care'sa rule scoateres din evident facala, | obnle arte Wantiate_avand inveisrate dalae routs spate de la propratarai vic powder a ‘Sectiunes de mal jos se completeaza de catre Directorul de Vanzarl al sucursalel ASIROM ‘Sucursala ASIROM Pe polita RCA au fost avizate daune: oN Suma de restituit este: loi DE ACORD cu restituirea primei i Data. “~ {numa si prenume tocar Dieceor Virani a sucurcall) (seminatura Ditactor” Venzari al syeyrsalel)