INSUFICIENTA CARDIACA

1. INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA :

Este sindromul clinic, consecinţa unei boli structurale sau anomalii funcţionale cardiace, “determinat de
incapacitatea inimii de a asigura un debit circulator adecvat pentru necesităţile metabolice ale organismului sau
asigurararea acestui debit cu preţul creşterii simptomatice a presiunilor de umplere a cordului’’.

INSUFICIENTA CARDIACA STANGA INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

Semnele de disfunctie a cordului Semnele de disfunctie a cordului
stang : drept :

STAZA VENOCAPILARA PULMONARA SEMNE STANGI + DREPTE TURGESCENTA JUGULARA,

(dispnee) si HEPATOMEGALIE DE STAZA
DEBIT CARDIAC REDUS (fatigabilitate EDEME PERIFERICE
si intoleranta la efort)

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE FRACTIA DE EJECTIE A VENTRICULULUI STANG

FE SCAZUTA ≤ 40 % FE PASTRATA 40-50 %
DISFUNCTIE SISTOLICA + DILATATIA VS DISFUNCTIE DIASTOLICA + HVS

CLASIFICAREA NYHA
CLASA NYHA I Boala structurala/anomalii functionale cardiace, FARA LIMITAREA ACTIVITATII FIZICE
CLASA NYHA II USOARA LIMITARE A ACTIVITATII FIZICE OBISNUITE (DISPNEE, FATIGABILITATE, PALPITATII)
CLASA NYHA III LIMITAREA SEVERA A ACTIVITATII FIZICE, EFORT MAI MIC DECAT OBISNUIT (imbracat, toaleta)
CLASA NYHA IV SIMPTOME IN REPAUS, LA CEL MAI MIC EFORT

CLASIFICAREA ACC/AHA
STADIUL A RISC MARE, FARA ANOMALII STRUCT/FUNCT, FARA SEMNE/SIMPTOME (HTA, DZ, c.ischemica)

STADIUL B BOALA STRUCTURALA, FARA SIMPTOME/SEMNE (HVS, IM, valvulopatii asimptomatice)

STADIUL C SIMPTOME SI SEMNE DE IC
STADIUL D BOALA STRUCTURALA AVANSATA SI SIMPTOMATOLOGIE SEVERA IN CIUDA TRATAMENTULUI
MEDICAMENTOS MAXIMAL

EPIDEMIOLOGIE :

IC este prezenta la 1-2% din populatia adulta, prevalenta de > 10% la > 70 ani, prognostic nefavorabil cu mortalitate
de 50% la 4 ani. 50% au IC cu FE SCAZUTA.
ETIOLOGIE :

Suprasolicitare de Hipertensiune arterială

presiune Stenoze valvulare
Suprasolicitare de Regurgitări valvulare
volum Şunturi intracardiace
Fistule arteriovenoase
Scăderea eficienţei Ischemia miocardică
contractile Cardiomiopatii primare
Miocardite (bacteriene, virale, parazitare)
Boli neuromusculare cu afectarea miocardului (distrofia Duchenne, ataxia
Friedreich etc.)
Boli endocrine cu afectarea miocardului (diabet zaharat, boli tiroidiene etc.)
Boli infiltrative miocardice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza etc.)
Toxice cardiace (alcool, antracicline etc)
Deficite nutriţionale (carnitină, seleniu, tiamină)
Scăderea umplerii Boli pericardice (pericardita constrictivă, tamponada cardiacă)
cardiace Obstrucţii intracardiace (tumori cardiace)
Scurtarea diastolei (tahiaritmii excesive)
Boli infiltrative miocardice cu restricție (amiloidoză, hemocromatoză,
sarcoidoză)
! BOLILE INFILTRATIVE DAU DISFUNCTIE DIASTOLICA, DAR ASOCIAZA IN EVOLUTIE DISFUNCTIA SISTOLICA !

FACTORII PRECIPITANTI :

- Cauze cardiace : tulburari ritm/conducere, miocardite, endocardite, infarct miocardic, tamponada cardiaca,
criza hipertensiva

- Cauze extracardiace : embolii pulmonare, anemie, infectie, tireotoxicoza, medicatie inotrop negativa,
insuficienta renala si necomplianta la regim/tratament

FIZIOPATOLOGIE :
 STIMULEAZA SISTEMUL NERVOS SIMPATIC  CATECOLAMINE

-VASOCONSTRICTIE α (renal, digestiv, cutanat, scheletic)

-MENTINERE DEBIT IN ZONELE CU AUTOREGLARE (creier, cord)

- ↑ INOTROP si CRONOTROP (tahicardie, consul oxigen, aritmogen si pe termen lung activeaza genele
apoptozei)

- ↓ RECEPTORILOR β-ADRENERGICI + DESENSIBILIZAREA LOR

STIMULEAZA SRAA  RENINA

-SCADEREA DEBITULUI RENAL STIMULEAZA PRODUCTIA DE RENINA

-GENERAREA DE ANGIOTENSINA II- ANG II (VASOCONSTRICTOR PUTERNIC)

-ANG II -> VC ARTERIOLA EFERENTA -> ↑ RFG, ↑RESORBTIA DE APA SI Na IN TCP

-↑RESORBTIA DE APA SI Na IN TCP -> ↑ ALDOSTERONUL -> ↑RESORBTIA DE APA SI Na IN TCD

 CRESTE VOLEMIA  CRESTE DEBITUL CARDIAC SI PERFUZIA RENALA

PRODUCEREAA DE SUBSTANTE CONSTRICTOARE SUB EFECTUL ANG II : arginin vasopresina,

endotelinele, neuropeptidul Y, urotensina II

CRESTEREA MOLECULELOR VASODILATATOARE (TOLERANTA si REZISTENTA la actiunea lor in ICC)

-peptide natriuretice, NO, PG E2, bradikinina, adrenomedulina, apelina

DEBIT CARDIAC
ACTIVARE NEUROENDOCRINA
REMODELARE CARDIACA

CRESTEREA CONCENTRATIEI UNOR CITOKINE PROINFLAMATOARE (NEUROENDOCRIN)

-TNF α, IL-1, produse de cardiomiocite si de alte celule din cord

 DISFUNCTIE, APOPTOZA, MODIFICAREA MATRICEI INTERSTITIALE CU FIBROZA

CRESTEREA VOLEMIEI SI A INTOARCERII VENOASE 

 CRESTEREA TENSIUNII PARIETALE  SINTEZA DE MIOFIBRILE

 DILATATIE VENTRICULARA ( mecanism Frank Starling)

DILATATIA VENTRICULARA :

 CRESTE FORTA DE CONTRACTIE (pana la o limita : actina – miozina)

↑ TENSIUNII PARIETALE + ACTIVAREA NEUROENDOCRINA  REMODELARE CARDIACA

Micro : Hipertrofie miocitara, apoptoza si necroza unor miocite, inlocuirea cu tesut fibros

MACRO : Hipertrofie, dilatare si modificari complexe ale geometriei ventriculare)

DIAGNOSTIC : OBLIGATORIU PREZENTA A 3 CRITERII

 SEMNE SPECIFICE DE OBIECTIVAREA
SIMPTOME TIPICE DE ICC SEMNE TIPICE DE ICC
ICC DISFUNCTIE CARDIACE
La examenul cordului : PEPTIDELE
NATRIURETICE-
RALURI SUBCREPITANTE in -CARDIOMEGALIA diagnostic si prognostic
bazele pulmonare, care pot (cresterea ariei m.
progresa pana la varfuri : cardiace si deplasarea Debut acut/agravare
EDEM PULMONAR ACUT socului lateral de LMCS simptome :
CARIOGEN (nu in IC ACUTA) EXCLUD I.C
DISPNEE , ortopnee, BNP < 100 pg/ml
dispnee paroxistica -mai putin tipice : sibilantele NT-ProBNP < 300 pg/ml
nocturna si ronflantele prin
suprainfectie si
bronchospasm, -TAHICARDIA CU GALOP Debut progresiv al
PROTODIASTOLIC simptomelor
REVARSAT PULMONAR (uni EXCLUD I.C
sau bilateral) BNP < 35 pg/ml
NT-ProBNP < 125 pg/ml

EKG NORMAL EXCLUDE

-SUFLURI CARDIACE : INSUFICIENTA CARDIACA
Insuf.
Mitrala /tricuspidiana (HVS, Q necroza,
OBOSEALA LA EFORT FIZIC functionala ischemie, tulb de ritm
TURGESCENTA JUGULARA
TUSE NOCTURNA Regurgitare pulmonara atriale, ventriculare ,
(HTP) tulburari de conducere
AV si intraventriculara
(BBG/BRS cel mai frecv)

RADIOGRAFIA TX :
-cardiomegalie (tardiv)
-congestie pulmonara cu
hiluri mari, stufoase,
redistributia circulatiei in
campurile superioare si

HEPATOMEGALIA DE STAZA EDEM INTERSTITIAL :

HEMOPTIZII
CU REFLEX HEPATOJUGULAR liniile Kerley (perihilar
sau perpendicular pe
bazele pulmonare

EDEM ALVEOLAR :
Infiltrate alveolare in
aripi de future (apar
primele)
EDEME : mai putin specifice, ECO : FE VS , VB si DC
Disconfort epigastric, sau in zonele declive, bilaterale, I : disfunctie diastolica
in hipocondrul drept, cu tegmente reci si tip relaxare intarziata
anorexie, meteorism, cianozate
greata, nicturie, cinfuzie, II: PSEUDONORMAL
FORME SEVERE : revarsat
tulburari de memorie,
pleural, peritoneal, pericadic
depresie , sincopa III: RESTRICTIV
= ANASARCA

CARACTERISTICILE ECOGRAFIE DE CORD :

FE SCAZUT ( ≤ 40%) : dilatarea VS, tulburari de contractilitate a VS, disfunctie diastolica a VS, REGURGITARE
FUNCTIONALA MITRALA

FE PASTRATA ( ≥ 40%) : VS NEDILATAT, HVS, DILATAREA ATRIULUI STANG, DISFUNCTIE DIASTOLICA

SEMNIFICATIVA, GRAD MAI USOR DE DISFUNCTIE SISTOLICA

ALTE TESTE UTILIZATE IN ICC :

*Testul de effort : obiectivarea simptomelor, diagnosticul bolii coronariene ca etiologie, urmarirea periodica a
bolnavuli. TEST DE EFFORT MAXIMAL FARA SIMPTOMENE LA UN PACIENT FARA TERAPIE – INFIRMA ICC

*Ecografia transesofagiana : valvulopatiile complexe, proteze valvulare, boli cardiace congenitale, ENDOCARDITA
INFECTIOASA, sau ETT cu imagini necorespunzatoare

*Holter ECG : tulburari de ritm si de conducere ce pot fi cause de decompensare

*Coronarografia : factori de risc de boala coronariana cu angina pectorala, disfunctie sistolica de VS sau istoric de
stop cardiac, se poate diagnostica BOALA CORONARA si necesitatea REVASCULARIZARII

*CT Cardiac : vizualizarea neinvaziva, cu SPECT sau PET ( identifica miocardul viabil si zonele ischemiate si functia VS)

*IRM : structura, functia si ischemia miocardului, boli infiltrative miocardice, miocardita

*Biopsia endomiocardica : pentru bolile infiltrative miocardice si miocardite

TRATAMENT :
1. MODALITAT NONFARMACEUTICE :

-regim HIPOSODAT (3-4.5 g/zi)

-restrictia hidrica la 1-1.5l/zi in formele severe

-10-20 g/alcool pe zi, interzis in cardiomiopatia etanolica

-vaccinare pneumococica si gripala

2. TERAPIA FARMACOLOGICA :
 FE SCAZUTA ≤ 40 %

IECA/ARA + BETABLOCANT

FE ≤ 35% SIMPTOME NYHA II-IV FE ≤ 40%

PERSISTENTE

IECA/ARA + BETABLOCANT + AALDO

+ ANTIALDOSTERON + ARA in caz de intoleranta la

antialdosteronice

SIMPTOME NYHA II-IV

PERSISTENTE

RITM SINUSAL FA persistenta/perm FE ≤ 45% si VS dilatat

FC ≥ 70 FE ≤ 45% FE ≤ 35%

RITM SINUSAL
BRS + QRS ≥ 12o ms
+ DIGOXINA HIDRALAZINA + FE ≤ 35%
+ IVABRADINA
IVABRADINA in locul BB DIGOXINA in locul BB IZOSORBID DINITRAT
in caz de intoleranta in caz de intoleranta

SPERANTA DE SUPRAVIETUIRE > 1 AN

STATUS FUNCTIONAL BUN
SIMPTOME NYHA II-IV
PERSISTENTE
TERAPIE DE
RESINCRONIZARE
FE ≤ 35%
CARDIACA (CRT)
(biventricular)
DEFIBRILATOR CARDIAC
IMPLANTABIL (ICD) NYHA III-IV
ORICE QRS
PREVENTIE SECUNDARA FE ≤ 35%
 NYHA III-IV
BRS + QRS ≥ 150 ms
PREVENTIE PRIMARA FE ≤ 35% NYHA II
ARITMII VENTRICULARE (TV, FV)
BRS + QRS ≥ 130 ms/
care au produs instabilitate
QRS ≥ 150 ms
hemodinamica
FE ≤ 30%

REDUC RISCUL
DE SPITALIZARE A HIDRALAZINA +
IVABRADINA
SI DE DECES IECA R AALDO BB DIGOXIN IZOSORBID
↓R.SPITALIZ
PREMATUR A DINITRAT
(in combinatie)
CONTRAINDICATI
I
BAV 2-3,
ASTM, BNS (-PMK)
ANGIOEDEM
BAV 2-3, SINDROM DE
STENOZA BILATERAL A.
BNS PREEXCITATI
RENALE
(- PMK) E

HIPERPOTASEMIE ≥ 5 mmol/l
CREATININA SERICA ≥ 2.5 mg/dl
EFECTE ADVERSE
DISFUNCTIE RENALA,
HIPERPOTASEMIE ↓FC
HIPOTENSIUNE SIMPTOMATICA
TUSE SEACA
GINECOMASTIE
cefalee,
hipotensiunea,
BSA, BAV,
artralgii, artrita,
ESA, ESV,
pleuropericardita,
TV, FV
rash, febra (lupus
tahicardie
indus
atriala,
medicamentos)
aparitia de AAN
(hidralazina))

IECA :

-reduc riscul de spitalizare pentru IC si riscului de deces prematur 

-CI : angioedem, stenoza bilaterala de artere renale, hiperpotasemia ≥ 5 , Creatinina serica ≥ 2.5 mg/dl

-EFECTE ADVERSE : Disfunctie renala, hiperpotasemie, Hipotensiune simptomatica, Tuse seaca (inlocuire cu ARA)

BETABLOCANTELE :

-cu grija la pacientii dupa decompensare (se asteapta ameliorarea retentiei hidrosaline)

-un episod de IC necesita reducerea temporara a dozelor de BB

-CI: Astmul bronsic, BAV grad 2-3, boala de nod sinusal (in absenta pacemakerului)

-EFECTE ADVERSE: hipotensiunea arterial simptomatica, bradycardia excesiva si agravarea IC (la doze mari, rar)

ANTAGONISTII DE ALDOSTERON : SPIRONOLACTONA SI EPLERONA

-CI : hiperpotasemia ≥ 5, Creatinina serica ≥ 2.5 mg/dl, COMBINATIILE IECA+ARA

- EFECTE ADVERSE: hiperpotasemia, disfunctia renala si GINECOMASTIA (spironolactona, eplerona nu are efect pe
receptorii sexuali)

RECOMANDATI SELECTIV PENTRU ICC SISTOLICA :

ARA :

-recomandat in caz de intoleranta la IECA

-recomandat la cei cu IECA si B-BLOCANT, simptomatici (NYHA 2-4) si care nu tolereaza terapia antialdosteronica

IVABRADINA :

-recomandat in caz de intoleranta la bet-blocanti

DIGOXINA :

-inotrop pozitiv , ↑ tonusul VAGAL, ↓ tonusul SIMPATIC

-CI : BAV grad 2-3, boala de nod sinusal (in absenta pacemalerului), sindromul de preexcitatie

-ritm sinusal : 0.25 mg/zi (0.125/0.0625 mg/zi la varstnici sau IR )

-fibrilatie auriculara : 0.5 mg IV cu 0.25 mg la 8 ore in primele 24 de ore pana la 1.5 mg doza totala

- Digoxinemia tinta 0.6-1.2 ng/ml

- Disfunctia renala, bolile pulmonare, hipotiroidia, tulburarile electrolitice cresc riscul de supradozaj

- EFECTE ADVERSE : Bloc sinoatrial, BAV, tulburari de ritm (ESA, ESV, tahicardie atriala, ventriculara, fibrilatie
ventriculara

*SUGESTIVE PENTRU SUPRADOZAJ DIGITALIC : digestive (greata varsaturi) si neurologice (vedere colorata in
galben , cefalee, confuzie, insomnii)

HIDRALAZINA – IZOSORBID DINITRAT :

- scade postsarcina VS si vasodilatator venos cu scaderea presarcinii VS

- alternativa la IECA sau ARA in caz de intoleranta

- EFECTE ADVERSE : cefalee, hipotensiunea, artralgii, artrita, pleuropericardita, rash, febra (lupus indus
medicamentos) aparitia de AAN (hidralazina))

- ISB DINITRAT 20 mg/ HIDRALAZINA 37.5 mg x 2/zi pana la 40 mg/75 mg x 2/zi

DIURETICE :

- nu modifica mortalitatea ci doar simptomatologia, cele de ansa au efect intens dar de scurta durata
-EFECTE ADVERSE : hipotensiunea arteriaza cu disfunctie renala, dezechilibre electrolitice (HIPO Na, HIPO K, HIPO
Mg) dislipidemie, insulinorezistenta, hiperuricemie

ANTICOAGULANT ORAL :

-la pacientii cu ICC si fibrilatie atriala pentru prevenirea accidentelor trombembolice, l

-la pacientii cu antecedente personale trombembolice sau cu trombi intracavitari

MOLECULE SI DOZE DE TRATAMENT

DIGOXINA
 RITM SINUSAL 0.25 mg/zi (0.125 sau 0.0625 mg/zi la varstnici sau IR )
FIBRILATIE ATRIALA 0.5 mg IV cu 0.25 mg la 8 ore in primele 24 de ore pana la 1.5 mg doza totala

HIDRALAZINA HIDRALAZINA 37.5 mg 75 mg

+ ISB DNT 20 mg 40 mg
IZOSORBID DINITRAT x 2/zi X 2/zi

TRATAMENTE INTERVENTIONALE :

1. IMPLANTAREA UNUI DEFIBRILATOR CARDIAC (ICD)

-utilizat pentru riscul aritmic ( medicatia nu scade riscul aritmiilor)
-scade mortalitatea cu un RR de 23-31% in plus fata de medicatie

-PREVENTIE SECUNDARA : pentru a reduce riscul de moarte subita la pacientii cu aritmii ventriculare (TV, FV) care au
produs instabilitate hemodinamica
-speranta de supravietuire de peste 1 an si status functional bun
-PREVENTIA PRIMARA : pentru a reduce riscul de moarte subita la pacietii cu ICC NYHA II-II si cu FE ≤ 35% in ciuda
tratamentului optim de peste 3 LUNI

2. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIACA :

-la pacientii cu QRS mai mare sau egal cu 120 ms (TULBURARE DE CONDUCERE INTER SI INTRAVENTRICULAR) cu
disincronism al contractiei VS (poate aparea si la un QRS normal)
-stimulare biventriculara (VS si SIV)
-REVERS REMODELAREA VS, CRESTEREA USOARA A FE, REDUCEREA INSUFICIENTEI MITRALE (3 luni dupa terapie)
-reducerea mortalitatii de orice cauza si spitalizarile pentru IC au fost reduse cu 35-40%

-INDICATII :
 NYHA III-IV cu medicatie adecvata, ritm sinusal, BRS cu QRS ≥ 120ms si FE ≤ 35%
 NYHA II cu BRS, QRS ≥ 130ms sau QRS ≥ 150ms si FE ≤ 30%
 NYHA III-IV cu QRS ≥ 150ms si FE ≤ 35%
 NYHA III-IV si FE ≤ 35% care au nevoie de CARDIOSTIMULARE (PMK simplu accelereaza evolutia IC)

3. REVASCULARIZAREA MIOCARDICA :
-stenoze coronariene semnificative si cu miocard viabil
-bypass :
 Angina si stenoza de trunchi coronar stang
 Leziuni bivasculare sau trivasculare (inclusiv stenoza de a. descendenta anterioara)

4. INLOCUIREA VALVELOR / REPARAREA LOR

-DE PREFERAT INAINTE DE A AVEA O FE < 30% sau sa apara DILATATIE EXCESIVA A VS
-cu FE sub 30% creste riscul de mortalitate perioperatorie
-tehnici minim invazive (percutane) in caz de risc operator mare

5. TRANSPLANT CARDIAC
-efectuat inaintea aparitiei disfunctiei severe a diferitelor organe datorata hipoperfuziei si in absenta
comorbiditatilor significative

6. DISPOZITIV DE ASISTARE MECANICA CIRCULATORIE

-pompe cu functia unui ventricul (sau doua) pe o perioada limitata de timp in asteptarea recuperarii functiei VS
sau in asteptarea transplantului CARDIAC, uneori terapie definitive

-COMPLICATII : trombembolice, sangerari, infectii, malfunctie

TRATAMENTUL ICC CU FE PASTRATA :

-nici o clasa nu a obtinut o reducere a morbi-mortalitatii in aceasta forma de IC

-terapia corecta a HTA, bolii coronare, controlul frecventei cardiace (in caz de FA)

-DIURETICELE (dispneea), VERAPAMIL si DILTIAZEM (alaturi de beta blocante) IN FA CU ICC SI FE PASTRATA