LITIAZA URINARA

Florina Toma
Cuprins

DEFINITIE..................................................................................................2

LITIAZA RENO-URETERALA.............................................................................2

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVA.................................................................................2
CLASIFICARE..................................................................................................2
ETIOPATOGENIE.............................................................................................2
A) TEORIILE LITOGENEZEI.......................................................................2
B) FACTORII FAVORIZANTI......................................................................3
C) RECIDIVA LITIAZICA..........................................................................3
CIRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE A LITIAZEI URINARE.......................................................3
FIZIOPATOLOGIE............................................................................................3
DIAGNOSTICUL LITIAZEI RENO-URETERALE..................................................................4
ANAMNEZA..................................................................................................4
IMAGISTICA..................................................................................................4
LABORATOR...................................................................................................4
TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URETERALE...................................................................5
SUPRAVEGHEREA CALCULILOR RENALI........................................................................5
SUPRAVEGHEREA PACIENTILOR CU CALCULI URETERALI.......................................................5
TRATAMENTUL COLICII RENALE...............................................................................5
TRATAMENTUL CHEMOLITIC..................................................................................5
ESWL (EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY).......................................................5
TEHNICI ENDOUROLOGICE....................................................................................5
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA SI DESCHISA.....................................................................6

LITIAZA VEZICALA........................................................................................6

PRIMITIVA...................................................................................................6
SECUNDARA..................................................................................................6
CLINIC......................................................................................................6
PARACLINIC.................................................................................................6
TRATAMENT................................................................................................6
 Litiaza urinara

Definitie
= prezenta in arborele urinar a unor concretiuni solide – calculi – ce au luat nastere
din subst anorganice +/- organice excretate in urina
- reno-ureterata/vezicala

Litiaza reno-ureterala

Epidemiologie descriptiva
- in functie de aria geografica
- B 5-8%, F 3-5%
- incidenta 1,5% pe an
- varf incidenta 20-50 ani
- tendinta la egalizarea raportului B/F

Clasificare
1. in functie de localizare :
- renali : caliceal sup/mijl/inf, bazineteal (pielic)
- ureterali : sup/mijl/inf
2. in functie de etiologie
- cauze non-infectioase : oxalat de Ca, fosfat de Ca, acid uric
- cauze infectioase : fosfat amoniaco-magnezian, urat de amoniu, carbonat apatit
- cauze genetice : cistina, xantina, 2,8-dihidroxiadenina
- cauze medicamentoase
3. in functie de aspectul Rx :
- radioopaci : oxalat de Ca, fosfat de Ca
- slab radioopaci : fosfat amoniaco-magnezian, apatit, cistina
- radiotransparenti : acid uric, urat de amoniu, xantina, 2,8-dihidroxiadenina, med
4. in functie de numar : unici/multipli
5. in functie de absenta/prezenta obstructiei
6. dupa morfologie : simpli/coraliformi (pt cei renali)

Etiopatogenie

a) Teoriile litogenezei
- urina : cantitate de solvit > celei ce poate fi dizolvata in conditii standard
- in conditii patologice exista un factor declansator care rupe echilibrul
1. Teoria matricei organice  precipitare saruri ; toti calculii au un element
structural comun = matricea organica
2. Teoria suprasaturarii urinare 
3. Teoria inhibitorilor cristalizarii : ff ce cristlizarea – Ca, acid uric, cistina ; ff ce
cristalizarea – Mg, K, Zn, citrati, pirofosfati
4. Teoria nucleului de precipitare : prezenta unui element de nucleatie – cristal,
coagul sanguin
 b) Factorii favorizanti
- 30-50 ani, sexul M
- profesia/mediul : deshidratare, caldura excesiva
- alimentatia
- ff genetici
- ff metabolici
- anomalii anatomice
- infectii urinare cronice (litiaza FAM)

c) Recidiva litiazica
- 50% vor avea o singura recidiva, 10% multiple si frecvente
- factori generali : debut precoce, ahc, fosfat acid de Ca, acid uric si urati, litiaza
de infectie
- boli asociate cu aparitia litiazei : hiperparatiroidism, nefrocalcinoza, boli GI
(bypass jejuno-ileal, rezectia intestinului, boala Crohn, sdr de malabsorbtie,
hiperoxaluria enterica dupa derivatie urinara), sarcoidoza
- litiaza urinara cu det genetic : cistinurie, hiperoxaluria primara, ATR tip 1,
xantinuria, sdr Lesch-Nyhan, fibroza chistica
- determinata de medicamente
- anomalii anatomice : rinichi spongios, sdr de jonctiune pielo-ureterala, diverticul
caliceal, chist calicea, strictura ureterala, reflux vezico-uretero-renal, rinichi in
potcoava, ureterocel

Circumstante de descoperire a litiazei urinare

a. intamplator : eco/Rx
b. modalitati clinice revelatoare :
- hematuria : tipic macroscopica totala, dar si microscopica ; insoteste durerea
- infectia urinara : ITU joasa/inalta
- nefromegalia : rinichi palpabil sec ureterohidronefrozei, durere
- anurie
- semne si simptome de IRC : inapetenta, p, astenie
Cel mai frecvent – colica renala :
- durere lombara unilaterala, paroxistica, brusc instalata, iradiere descendenta AI,
fara pozitite antalgica
- manif deig : meteorism, greata, ileus dinamic
- forme neurologice : agitatie, anxietate
- fenomene CV : tahicardie, HTA

Fiziopatologie
- consecinta prezentei calculilor  obstructie, ITU, metaplazia uroteliului
- consecintele depins de : starea preexistenta, gradul obstructiei, durata, modul de
instalare, asocierea ITU
a. Obstructia determina :
- durere
- semne – rinichi mare obstructiv
- modif morfo : dilatatie supraiacenta
- modif functionale : pana la R afunctional
urina care ajunge in bazinet  extravazare (peripielita, periuretrita, perinefrita) sau
ia calea refluxurilot (pielotubar, pielovenos, pielolimfatic)
b. ITU
- ITU e cauza de litiaza si invers
- trebuie tratate amandoua
 -coexistenta celor doua influenteaza prognosticul vital (pielonefrite acute
litiazice)  distructie renala completa = pionefroza litiazica
c. Metaplazia mucoasei uroteliale : poate evolua spre cancer

Diagnosticul litiazei reno-ureterale

…

Anamneza
- episodul actual + ff favorizanti, starea generala de snatate

Imagistica
1. Rx reno-vezicala
- aprecierea pozitiei, dimensiunilor si conturilor renale
- calculii radioopaci
- + incidenta laterala
- Sb 44-77%, Sp 80-87%
2. Ecografia reno-vezicala
- rapid, ieftin, neinvaziv, repetabila
- info morfologice
- radioopaci si radiotransparenti : con de umbra posterior
- caliceali, bazinetali, ureterul lombar superior si jonctiunea uretero-vezicala
- >5mm  Sb 96%
3. UIV – « regina explorarilor urologice »
- info morfo si functionale
- nu in colica renala (rinichi mut urografic)
4. CT +/- subst de contrast
- in colica renala daca : semne de gravitate (febra,  diureza), rinichi unic, durerea
nu se remite sub ttt
- util pt : calculi coraliformi, pacienti obezi
- determina densitatea calculului, str intensa, distanta de la tegument la calcul
5. UPR (ureteropielografia retrograda)
- sonda Chevassu introdusa 2-3 cm in ureter
- subst de contrast diluata 1 :1 cu ser
- pe masa de fluoroscopie
- in caz de rinichi mut urografic
6. Explorarea izotopica
- nu furnizeaza imagini corticale cu rezolutie buna
- utila pt : litiaza renala bilat cu indicatie chir bilat, indice parenchimatos bilat, IRC
 apreciaza care este rinichiul cu cel bun bagaj nefronal ; atcd chirurgicale
urologice pt litiaza  diferentierea sistemului colector aflat in obstructie de cel cu
dilatatii restante

Laborator
- biochilie : uree, creat, AU, iono, ca, PO4, hemograma, coagulare
- ex sumar de urina
- urocultura cu atbg
- calciurie, fosfaturie, uricozurie, oxalurie, uree urinara
- analiza compozitiei calculului : spectrofotometrie sau difractie cu raze X ; analiza
chimica e lipsita de fiabilitate
Tratamentul litiazei reno-ureterale

Supravegherea calculilor renali

- in discutie daca calculii caliceali asimptomatici care sunt stabili >6 luni necesita
ttt
- sg categorie de calculi renali care nu impun ttt, ci doar urmarire

Supravegherea pacientilor cu calculi ureterali

- daca are <10 mm si nu exista indicatii de indepartare
- indicatii de indepartare : probab  de eliminare spontana, durere/obstructie
persistenta, IR, obstructie bilat, rinichi unic
- durata supravegherii nu trebuie sa >30 zile

Tratamentul colicii renale

AINS + antispastic + antialgic + alfa-blocant
- pacienti la care se controleaza durerea, rezerva functionala renala normala, fara
sepsis
- ttt medical si urmarire

Tratamentul chemolitic
- oral/irigatie percutanata
- calculi renai/ fragmente restante dupa ESWL/NLP
- acid uric, cistina, brushit, struvit
- per os - doar cei din acid uric (alcalinizarea urinii)

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

- sunt necesare : generatorul de unde de soc, sistemul de cuplare, sistemul de
localizare
- conditii esentiale : calea urinara in aval sa fei libera, rinichiul sa fie functional
- indicatii : calcul caliceal, pielic<3cm, ureteral lombar, ureteral iliac (dupa push-
back endoscopic), renal restant dupa chir sau NLP
- CI : sarcina, coagulopatii, ITU necontrolate, malformatii ale scheletului/obezitate
severa, anevrism arterial in vecinatatea calcului, obstructie anatomica distal de
calcul
- complicatii : hematom intraprenchimatos/perirenal, hematurie (mereu), colica
(insoteste eliminarea fragmentelor), impietruirea ureterului (stein-strasse),
pancreatita (rar)
- rinichiul unic nu e o CI, dar e necesara plasarea unei sonde JJ pt a asigura drenajul
-

Tehnici endourologice

1. Nefrolitotomia percutanata (NLP)

- explorare +/- ttt prin abord anterograd al rinichiului (lombar)
- alegerea traiectului punctiei  punctionarea sistemului colector renal (control eco
sau fluoro) dilatarea traseului de punctie si plasarea unui ghid  extragere
calculi
- conditii de asepsie chirurgicale
- anestezie in functie de amploare si durata
- indicatii : calcul secundar obstructiei, calcul voluminos >3cm, CI pt ESWL
- CI : coagulopatii necorectibile
 2. Ureteroscopia retrograda (URS)
- dg+ttt
- anestezie rahidiana/generala
- ureteroscop rigid/semirigid /flexibil
- calculul poate fi mobilizat in situ sau mobilizat retrograd (push-back)  ESWL
- indicatii : calculi ureterali pelvini si iliaci, lombari (si prin ESWL), renali caliceali
inf (flexibil + LASER pt fragmentare)

Chirurgia laparoscopica si deschisa

- 1-5% din cazuri
- esecul celorlalte proceduri, calculi secundari unor anomalii anatomice, calculi
ureterali complicati cu infectii severe, obstructie pe rinichi unci ducand la anurie

Litiaza vezicala

Primitiva
- rar, la copii, zone endemice (China, Indonezia, India)
- urat acid de NH3
- etio : dieta saraca in proteine, sdr diareice, deshidratari

Secundara
- staza urina vezicala + ITU joasa
- etio : tumori prostatice, stricturi de uretra, disfunctii neurogene ale VU
- mai frecvent la B
- de cele mai multe ori litiaza este locala si nu ureterala
- la F cu atcd chir gineco : precipitare saruri pe un corp strain intravezical –
compresa, fir de material neresorbabil

Clinic
- durere hipogastrica, polakiurie
- hematurie : declansata/exacerbata de efort
- disuri, intrerupta  retentie completa
- piurie

Paraclinic
- Rx renovezicala : imagine radioopaca
- urografia IV : optional
- eco reno-vezicala : imagine hiperecogena cu con de umbra posterior
- uretrocistoscopie : vizualizare directa

Tratament
1. Endoscopic : litotritie mecanica, ultrasonica, electrohidraulica, sau cu laser
- completata cu ttt endoscopic al afectiunii de baza
2. Chirurgical deschis : stricturi de uretra unde uretrotomia esueaza, calculi mari,
multipli, duri, adenom prea mare