DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(numele şi toate prenumele, seria şi nr. actului de identitate, CNP)

cetăţean ..........................

cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar
prin prezenta, pe propria răspundere,
1. că nu am călătorit/am călătorit în ultimele 14 zile în/din zonele de risc
pentru infecţia cu coronavirus, respectiv____________________
2. că am intrat/nu am intrat în contact cu persoane suspecte de infectare cu
coronavirus
3. prezint/nu prezint simptomatologia specifică bolii - febră, tuse, dificultăţi
respiratorii, dureri musculare.

...................................
(Data)

..................................
(Semnătură)