Sindromul endo –parodontal

Rezumat

Sindromul endo-parodontal este reprezentate de orice leziune inflamatorie ce îşi are originea în organul
pulpar sau în ligamentul parodontal, şi care are potenţialul de a se extinde de la o regiune la alta prin mai
multe căi.O leziune parodontală cu origine endodontică apare când agenţii patogeni, toxinele şi produşii de
metabolism toxici de la nivelul spaţiului endodontic migrează prin foramenele apicale şi periradiculare.
Astfel, apare un răspuns inflamator al ţesutului parodontal .Clinic şi radiologic se va surprinde o leziune
parodontală de origine endodontică, periapicală, dar care se poate extinde de-a lungul suprafeţei radiculare,
în cazul pluriradicularilor, incluzând zona de furcaţie. Afectarea regiunii de furcaţie reprezintă una din
provocările importante în terapia endodontică a dinţilor cu afectare parodontală.

Cazul clinic prezentat susţine importanţa secvenţei diagnostic, prognostic, plan de tratament şi menţinerea

pentru 2 ani a unui molar inferior cu severă afectare parodontală. Leziunea endo-parodontală de natură

endodontică implică afectarea parodonţiului apical, periradicular şi interradicular. Secvenţele clinice descriu

importanţa etapei de diagnostic pentru configurarea prognosticului şi a planului de tratament. În practica

clinică,rezultatul tratamentului endodontice corecte confirmă, de regulă, diagnosticul preliminar al unei
leziuni endoparodontale.

Rezultatele susţin importanţa unui diagnostic corect, de regulă, dificil de stabilit – leziunea primară

endodontică cu afectarea secundară a ţesutului de susţinere se poate remite cu succes în urma unui

tratament endodontic corect. Recuperarea suportului osos de la nivelul furcaţie este posibilă după

terapia endodontică nonchirurgicală. Rezultatele sunt raportate la dimensiunea radiologică şi clinică. Cu

siguranţă, analiza CBCT (tomografi a computerizată cu fascicul conic) poate fi utilă pentru monitorizarea pe

termen lung.

Introducere

Parodontiul și pulpa sunt strâns legate, au interrelații embrionare, anatomice și funcționale. Relatia dintre
aceste structuri se influenteaza reciproc in timpul activitatii si bolii. Pot fi afectate fie individual, fie in grup;
cand ambele sisteme sunt implicate, sunt numite adevarate leziuni endo-parodontale. In zilele noastre,
problemele parodontale si cele legate de pulpa dentara sunt responsabile de pierderea dintilor in mai mult
de 50% din cazur. În 1919, Turner și Drew au descris pentru prima dată efectul bolii parodontale asupra
pulpei. Relația dintre boala parodontală și pulpa a fost descrisă pentru prima dată de Simring și Goldberg în
1964. Se estimează că problemele pulpei și parodonțiului cauzează 50% din mortabilitatea dinților.

Comunicări pulpo-parodontale: pulpa dentară comunică cu ligamentul parodontal prin diferitele căi descrise
în felul următor:

Tubule dentare: pe suprafața rădăcinii din zona cervicală sunt prezenți până la 15.000 de tubi dentari pe
milimetru pătrat. Boala parodontală, scalarea, planificarea rădăcinilor, procedurile chirurgicale, canelurile
de dezvoltare, articulația la distanță la nivelul joncțiunii smalțului ciment pot duce la expunerea dentinei6,7.
Camera pulpă poate comunica astfel cu suprafața radiculară externă în cazul cimentului denudat prin aceste
tubule dentinale.
Canalele laterale și canalele accesorii: canalele laterale și accesorii pot fi prezente oriunde de-a lungul
rădăcinii, dar sunt văzute în principal în treimea apicală a rădăcinii.

CLASIFICAREA LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE

Prima clasificare a leziunilor endo-parodontale se bazeaza pe patologia propusa de Simon et al.:

Leziuni endodontice primare

Leziuni parodontale primare

Leziuni endodontice primare cu implicatii parodontare secundare

Leziuni parodontale primare cu implicatii endodontice secundare

Leziuni combinate

Desi Simon el al. au clasificat aceste leziuni in cinci tipuri, de fapt doar trei, patru si cinci pot fi considerate
leziuni combinate. Au fost propuse multe clasificari, precum “leziuni endodontice si parodontale
independente” sau “leziuni pulpare si parodontale concomitente”, pentru a descrie leziunile endo-
parodontale.

Spre deosebire de leziunile endo-parodontale combinate, leziunile pulpare parodontale concomitente

reflecta prezenta a doua stadii separate si distincte ale afectiunii cu diferiti factori si cu nicio evidenta clinica
a faptului ca o afectiune a influentat-o pe cealalta. Sunt multe clasificari pentru leziunile endo-parodontale,
dar pentru diagnosticul diferential, asa-zisele “leziuni endo-parodontale”, cea mai buna clasificare este
parodontal, endodontic sau combinate. Aceste leziuni pot fi clasificate, de asemenea, dupa tratament,
depinzand de modalitatea de administrare. Toate aceste clasificari se bazeaza in mare parte pe principii
teoretice, explicandu-se cum sunt formate aceste leziuni.

DIAGNOSTIC

Literatura de specialitate distinge intre leziunile cauzate de patogeni parodontali, asa cum se vede in
parodontita cronica, si leziuni ale tesuturilor parodontale apicale associate patologiei endodontice. Atunci
cand locul este diferit si leziunea este discreta, cele doua sunt usor de diferentiat. Cand afecteaza simultan
zonele marginale si apicale ale peridontiului se stabileste astfel adevarata lor cauza prin diagnostic
diferential. Daca un pacient a fost monitorizat o perioada de timp, un diagnostic pentru leziunea
endodontica primara si leziunea parodontica primara poate fi usor de stabilit. Odata ce leziunea avanseaza
in stadiul final, se ofera de obicei aspecte clinice si radiografice similare iar diagnosticul diferential devine
mai interesant. De exemplu, corelarea clinica- radiologica poate fi vazuta atat ca o leziune apicala in crestere
cu interesare parodontala, dar si o leziune parodontala care a progresat spre apex.

Este usor de determinat originea unei leziuni cand testul de vitalitate pulpara este pozitiv pentru ca elimina
etiologia endodontica. Din nefericire, testele de vitalitate nu sunt mereu veridice. Aceasta consideratie este
relevanta cand afectarea pulpara este de natura parodontala, cum ar fi necroza partiala a pulpei dintr-un
dinte pluriradicular ce sufera de patologie parodontala cronica. Daca necroza pulpara este asociata cu
interesarea de tip inflamatoriu a tesutului parodontal, atunci diagnosticul este si mai problematic. In aceasta
situatie, localizarea leziunilor pulpare este mai aproape de apex, dar ele pot insa aparea oriunde unde
canalele laterale sau furcale.

Deci, un diagnostic cu exactitate poate fi pus in functie de: istoricul bolii, examenul partilor moi si dure,
teste vitalitate si sondare parodontala.

Formen apical: foramenul apical este calea principală și cea mai precisă cale de comunicare între pulpă și
parodontiu. Bacteriile, toxinele bacteriene ale celorlalte produse de acestea și mediatorii inflamatori pot ieși
cu ușurință prin foramenul apical cauzând o inflamatie periapicală și în caz de buzunare parodontale
profunde, pot să apară invers.

Perforațiile radiculare: Perforațiile rădăcinii sunt complicații clinice nedorite care deschid o comunicare între
sistemul canalului rădăcină și ligamentul parodontal / cavitatea orală și pot duce la eșecul tratamentului.
Acestea apar din cauza leziunii carioase extinse, resorbției interne și externe, suprainstrumentare și post-
pregătire.

Fracturi de rădăcină verticală: o fractură de rădăcină verticală este definită ca o fractură a rădăcinii care este
orientată longitudinal la un unghi mai mult sau mai puțin oblic față de axa lungă a dintelui. Fracturile de
rădăcină apar accidental și pot implica ciment, dentină și pulpă.

Etiologia

Agentii patogeni sunt bacteriile, fungii si virusurile.

Microbiologie: Actinobacillus actinomycetemcomitans, bacteroide frosythus, Ekinella corrodens,

Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia și Treponema denticola sunt
prezente in leziunile endo-parodontale.

Virusi: Cytomegalo, virusul Epstein-Barr, virusul herpes poate fi implicat in patogeneza sindomului endo-
parodontal, de la o crestere a agentilor patogeni parodontali in buzunare parodontale pana la implicarea in
pulpa si patologie periapicală.

TRATAMENTUL SI PROGNOSTICUL LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE

Leziunile primare endodontice

Leziunile primare endodontice de obicei se trateaza clasic, endodontic. Succesul tratamentului endodontic
este influentat de prezenta microorganismelor in interiorul canalelor endodontice.Afectarea furcatiei este
prima care dispare daca pulpa afectata a fost indepartata si canalele curatate, preparate si obturate. In cazul
dintilor cu leziuni periapicale mari, tratamentul ortograd endodontic a fost ales in locul rezectiilor apicale[.
Hidroxidul de calciu s-a dovedit a fi foarte activ in vindecarea leziunilor mari apicale.
Leziunile primare parodontale

In acest caz, prognosticul depinde de severitatea bolii, de eficienta terapiei si de raspunsul la terapie,
oricum, raspunsul leziunilor primare parodontale nu este la fel de favorabil ca cel endodontic. Leziunile
primare parodontale trebuie tratate in prima instanta prin mentinerea igienei. Faza chirurgicala se aplica
numai dupa asanarea cavitatii bucale. De vreme ce integritatea cimentului este primordiala pentru
pastrarea vitalitatii pulpare, iar in urma procedurilor chirurgicale parodontale tubii dentinari pot fi expusi, va
rezulta cu siguranta o inflamatie pulpara urmata de necroza. Deci, clinicienii ar trebui sa se asigure ca nu
indeparteaza decat minimum de ciment, nu folosesc substante chimice iritante si minimizeaza utilizarea
instrumentarului rotativ si ultrasonic atunci cand raman mai putin de 2 mm de dentina.

Leziuni endodontice primare cu implicatii parodontare secundare

Tratamentul si prognosticul acestui dinte este diferit fata de cel cu leziuni primare si depinde de interesarea
parodontala in primul rand. Dintele cu aceste leziuni ar trebui mai intai tratat endodontic si o simpla sedinta
de igienizare. In acest caz, aplicarea repetata de antibiotic pe canal s-a dovedit a fi foarte eficienta.
Tratamentul ar trebui reevaluat la 2-3 luni si numai dupa aceea se iau in considerare leziunile parodontale.
Aceasta secventa de tratament acorda suficient timp tesutului sa se vindece si reduce riscul de introducere
a bacteriilor si a diferitilor produsi in prima faza de tratament parodontal. In aceasta privinta, s-a sugerat ca
o indepartare agresiva a ligamentului parodontal si a cimentului subiacent in timpul fazei endodontice
poate afecta vindecarea parodontala. Dar in cazurile unde vindecarea doar prin terapie endodontica nu se
obtine, atunci ambele tratamente trebuie realizate.

Leziunile endodontice primare cu implicatii parodontale secundare pot, de asemenea, sa apara iatrogenic ca
urmare a perforarii podelei pulpare sau a fracturii radacinii in timpul aplicarii, spre exemplu, a unui pivot.
Perforatiile radiculare sunt tratate in concordanta cu etiologia lor. Finalul tratamentului perforatiilor
depinde de marimea, locatia, timpul cand s-a diagnosticat si tratat, severitatea afectarii parodontale dar si
proprietatile sealerului. Sunt recomandate ca variante pentru perforatiile radiculare MTA, cimenturile
ionomer de sticla si Vitremer.

Leziuni parodontale primare cu implicatii endodontice secundare si leziunile combinate

Necesita tratament combinat, endodontic si regenerativ parodontal. Rata de succes a tratamentului

combinat fara a se face si regenerarea parodontala este intre 27%-37%.

Leziunile combinate pot fi clasificate in trei tipuri:

Primul tip: dinte cu 2 leziuni separate, una endodontica de obicei periapicala si una parodontala care nu
prezinta nicun fel de comunicare.

Al 2-lea tip: dinti cu o singura leziune care afecteaza atat endo cat si parodontal.

Al 3-lea tip: dinti cu o singura leziune care comunica, dar in antecedente era separata.

Aceste leziuni combinate ar trebui tratate mai intai endodontic si apoi parodontal. Prognosticul este
rezervat daca exista leziuni parodontale intinse. Acest prognostic poate fi influentat daca se iau in
consideratie aditia osoasa sau regenerarea tisulara ghidata (GTR). Aceste optiuni de tratament sunt bazate
pe raspunsul la tratamentele conventionale pe o perioada marita de timp, care, alaturi de folosirea
microscopului, a crescut rata de succes la 77.5%. Deciziile si strategia de tratament pentru aplicarea
tehnicilor de regenerare sunt luate in diferiti timpi: prechirurgical, posttratament endodontic,
intrachirurgical sau postchirurgical.

Caz clinic nr 1: Leziunile primare endodontice

Caz clinic nr 2: Leziuni parodontale primare cu implicatii endodontice secundare si leziunile combinate