Beta-blocante (BB) Blocante canale de calciu (BCC) Digoxin

Generalitati -absorbtie lenta -se absorb in tractul gastro-intestinal -se absoarbe bine, iar iv creste rapid dupa
-gradul de liposolubilitate -metabolizare la nivel hepatic supradoza orala
-agentii lipofilici > efecte in SNC -absorbtie lenta si de lunga durata: -are distributie bifazica > digoxinemia obtinuta
-agentii hidrosolubili > in tot organismul, se leaga Amlodipina la 6h post ingestie poate da valori fals crescute
slab de proteinele plasmatice Felodipina -afectaare renala > T1/2 prelungit
-eliminare pe cale renala (disfunctia renala duce la -bcc se leaga extensiv de proteinele plasmatice -varstinic - eliminare scazuta a digitalelor
acumulare in organism) -raportul intre nivelul terapeutic si cel toxic e ↓ -NU sunt dializabile (vol mare de distrib)
-doza terap de 2-3X = risc vital > efecte toxice chiar si la doze terapeutice -rezervor principal = muschii scheletici
Durata de -efectul toxic devine evident la 3h dupa ingestie -ating nivel plasmatic maxim la 30 min -concentratia maxima: 6-12h
Pana la:
actiune - 6 ore - prep cu eliberare intermediara
- 22 ore - prep cu eliberare controlata
Mecanisme -blocare rec β1 > efecte CV -inhiba canalele Lente de Ca Vdep > -inhiba ATPaza Na/K >
-inotrop si cronotrop neg - >reduce intrarea Ca in celula in timpul fazei 2 -inhibarea transp Na/K prin membrana
> hTA, bradicardie, status mental alterat a potentialului de actiune (in nod SA si AV) > -acumulare extracel de K si intracel de Na
>modificari ECG - bradicardia sinusala (cel mai -efecte inotrop si cronotrop neg - -activarea secundara a transp Na/Ca
frecvent) >bradicardie sinusala -cresterea nivelului intracel de Ca > inotrop +
-inhibitia sistemului de conducere explica: >BAV 2,3 sau oprire sinusala >scaderea volumelor telediastolice
>BAV grade variabile pana la BAVT >ritmuri jonctionale de inlocuire >cresterea fractiei de ejectie si a DC >
>ritmuri jonctionale >VD in special arteriala cu ↓ Tasistemice Tonusul simpatic se reduce si creste automatism
>tulburari de conducere intraventriculare DHP - cele mai potente VD periferice -cresc tousu vagal si inhiba direct nodu AV
-efecte ,,chinidin-like,, (stabilizator de membrana)
Prin blocarea canalelor Rapide de Na -gastrointestinal > inhiba contractia muschilor In aritmiile din intoxicatia digitalica,
-↓ viteza de conducere netezi > ↓ motilitatii gastrice > intarzierea mecanismele sunt:
-se alungeste complexul QRS absorbtiei BCC > prelungind efectele toxice -cresterea automatismului (ES)
-↓ automatismul -intarzierea conducerii (FiA cu bloc total; BAV,
Efecte responsabile de morbi-mortalitate - efectele SNC oprire sinusala)
Sotalol - blocheaza si canalele de K > >secundare socului sever si
>prelungeste↑ potentialul de actiune si durata >acidozei metabolice Aritmii specifice:
repolarizarii + alungire QT ceea ce duce la: -tahicardia atriala paroxistica cu BAV (2)
-tahiaritmii ventriculare -metabolic -tahicardia jonctionala
-torsada varfurilor >hiperglicemie -tahicardia ventriculara bidirectionala
-blocare rec β2 > -alterare metab cardiac al carbohidratilor -torsada varfurilor
>VC periferica >contribuite la efectele cronotrop si inotrop -
>ischemie mezenterica -hipoperfuzia tisulara cu inhibarea piruvat DH -doza de 3mg = [serica] peste nivel terapeutic
>bronhospasm; deprimare respiratorie (central) mitocondriala > acidoza lactica -doza de 6ng/ml = doza letala (DL50)
>convulsii
>efecte metabolice (hipoglicemie si hiperK)
Diagnostic -intoxicatia acuta apare la 2-4 ore postingestie sau -se instaleaza in 30 min - 3h de la ingestie cu o Anamneza de ingestie a preparatului
peste 6 ore (preparate retard), 20 ore (Sotalol) intarziere de pana la 24h - prep retard
clinic -pacientii cu tulb de conducere sau care asociaza Anamneza de ingestie a preparatului la pac. cu
terapie cu BCC = mai sensibili -bradicardie si hTA
Anamneza de ingestie a preparatului la pacienti cu
-bradicardie si hTA Tablou clinic
Tablou clinic -oprire sinusala sau BAV in absenta unui QRS
-bradidisritmii, hTA prelungit
-coma, convulsii
-bronhoconstrictie
-hipoglicemie
Paraclinic a)Teste toxicologice a)Teste toxicologice a)Teste toxicologice
-masurare nivel seric al BB (gazcromatografie sau -masurare nivel seric al BCC (gazcromatografie -nivelul seric al digoxinului la 6-12h dupa
spectrometrie de masa) confirma diagnosticul sau spectrometrie de masa) confirma diagnosticul ingestie, confirma intoxicatia; utila in formula
-screening urinar toxicologic - detectaza prezenta -screening urinar toxicologic - detectaza de calcul a terapiei antidot
Metorpolo, Labetalol, Propanolol prezenta Diltiazem si Verapamil
b)Teste de laborator uzuale
b)Teste de laborator uzuale b)Teste de laborator uzuale -electroliti (nivelul K este predictiv pt
-electroliti -electroliti (hipocalcemie dupa Verapamil) severitatea si mortalitatea intox cu digitalice)
-glicemie (hipoglicemie) -glicemie (hiperglicemie) -glicemie; leucocite
-leucocite -leucocite (leucocitoza - Verapamil) -functia renala (uree, creatinina)
-functia renala (uree, creatinina) -functia renala (uree, creatinina) -functia hepatica
-functia hepatica -functia hepatica -gaze arteriale
-gaze arteriale -gaze arteriale -status acido-bazic (acidoza metabolica)
-status acido-bazic (acidoza metabolica) -status acido-bazic (acidoza metabolica) -enzime de citoliza miocardica
-enzime de citoliza miocardica -enzime de citoliza miocardica -digoxinemia

c)Teste imagistice de rutina c)Teste imagistice de rutina c)Teste imagistice de rutina

-ECG cu 12 derivatii si monitorizare continua -ECG cu 12 derivatii si monitorizare continua -ECG cu 12 derivatii si monitorizare continua
-Rx (semne de edem pulm in intox acute) -Rx (semne de edem pulm in intox acute) -Rx (semne de edem pulm in intox acute)
-Ecocord (analiza performantei cardiace) -Ecocord (analiza performantei cardiace) -Ecocord (analiza performantei cardiace)
-Presiunea arteriala, index cardiac, RVSist -Presiunea arteriala, index cardiac, RVSist -Presiunea arteriala, index cardiac, RVSist
DD -alte intoxicatii acute (ex: antidepresive, antiepileptice, opiacee, colinergice etc)
-alte cauze de soc cardiogen; -hematon epidural; -meningita
>la varstnici > excludere dementa, depresie, deshidratarea, psihoze, stare confuzionala
Evolutie si -char si pacientii asimptomatici trebuie sa fie -char si pacientii asimptomatici trebuie sa fie -char si pacientii asimptomatici trebuie sa fie
urmariti cel putin 6h, abia apoi daca nu apar urmariti cel putin 6h, abia apoi daca nu apar urmariti cel putin 12h, abia apoi daca nu apar
complicatii, simptome > externare simptome > externare simptome > externare
prognostic -in cazul preparatelor retard, urmarire >8h -in cazul preparatelor retard, urmarire >8h
>12 h - Sotalol >18h - BCC cu eliberare modificata
Complicatiile intoxicatiei cu medicatie CV sunt >24h - Verapamil Complicatiile intoxicatiei cu medicatie CV sunt
 legate de: Complicatiile intoxicatiei cu medicatie CV legate de:
-intensitatea efectelor cardiodepresive sunt legate de: -intensitatea efectelor cardiodepresive
-severitatea disritmiilor -intensitatea efectelor cardiodepresive -severitatea disritmiilor
-coingestia altor agenti cardioactivi (↑riscul de deces) -severitatea disritmiilor -coingestia altor agenti cardioactivi (↑riscul de
-coingestia altor agenti cardioactivi (↑riscul de deces) deces)
Criterii de -pacenti cu tentativa autolitica
-ingestia unei doze mai mari decat doza terapuetica maxima
internare in -ingestie preparat cu eliberare prelungita, chiar daca pacientii sunt asimptomatici
spital -supradoza de BB+BCC
-supradoza la un pacient cu patologie CV
Criterii de Pacienti cu:
-instabilitate hemodinamica/bradicardie/blocuri
internare in -in coma / care fac convulsii
ATI -bronhoconstrictie care nu raspunde la masurile initiale
-indicatie de tratament antidot cu Digibind
-simptomatici pt intox acuta/cronica digitalica cu modificari ECG, diselectrolitemii sau patologie asociata semnificativa
Masuri  Masuri suportive de baza
suportive -premedicatie cu Atropina daca este necesara intubarea oro-traheala (amelioreaza bradicardia indusa vagal)
 Monitorizare semne vitale - ECG continuu
 Solutii saline 0.9% in bolus (pt repletia volemica) + vasopresoare - Dopamina 5-20µg/kg/min sau Norepinefrine 0,5-30 (pt trat hTA)
 Tratamentul general al comei si tratamentul convulsiilor - benzodiazepine iv (Diazepam, Lorazepam) (a2a linie-fenitoin)
 Tratamentul hipoglicemiei - glucoza iv (in caz de rezistenta - Glucagon i.v.)
 Tratamentul bradiaritmiilor - Atropina 0.01-0.03 mg/kg iv sau 0,5-1 mg iv (max 3mg); Alternative: Isorpotenerol 4mg, pacing cardiac
 Determinarea electrolitilor cu corectarea diselectrolitemiilor
Tratamentul bronhospasmului indus de BB > Tratamentul aritmiilor ventriculare induse de
bronhodilatator (nebulizare), teofilina digoxin > Lidocaina, Fenitoin, Sulfat de Mg
Decontam. >Lavaj gastric - in primele 30 min - max 1-2h dupa >Lavaj gastric - in primele 30 min - max 1-2h >Lavaj gastric - in primele 30 min - max 1-2h
ingestie dupa ingestie dupa ingestie
Inainte de >Doza unica de carbune activat 50g - BB -premedicatie cu Atropina previne efectele vagale
absorbtie hidrosolubile >Doza unica de carbune activat 50g (>1h)
Decontam. >irigare intestinala totala cu solutie polietilen glicol >irigare intestinala totala cu solutie polietilen >doze multiple de carbune activat
pe sonda ng 1-2L/h glicol pe sonda ng 1-2L/h -1g/kg la 2-4h pana la 4 doze, in absenta
dupa >Plasmafereza terapeutica si suport vital >doze multiple de carbune activat (pana la antidotului
absorbtie extracorporeal (intox mixte cu BB si BCC) 48-72h)
>Plasmafereza terapeutica si suport vital
extracorporeal (intox mixte cu BB si BCC) ANTIDOT
-Anticorpi specifici antidigitala (Digibind)

>Pacing overdrive transvenos - pt tahiaritmii induse de BB/BCC >Pacing overdrive transvenos - CI > risc de
 Terapii >Cardioversia sau defibrilarea - pt aritmii cu risc vital la pacientii instabili hemodinamic, in absenta
antidotului specific (energii progresive de la 10-25J la 50-100J pt TV)
non-farm >Dispozitive de asistenta circulatorie
- balon de contrapulsatie intra-aortic
- by-pass cardio-pulmonar de urgenta
- oxigenare intracorporeala pe membrana
- suport vital extracorporeal doar in cazuri refractare la terapie maximala, cu risc vital
Antidot BB
1. Glucagon
-Initial 50-150 µg/kg (3-10mg) bolus i.v.
-apoi bolusuri aditionale sau piv 50-150 µg/kg/h,
2.Catecolamine (Norepinefrina)
-0,5-10 mg/h titrata pana la TA sist dorita, pe CVC
3.Hiperinsulinemia euglicemica
-Initial:1 UI/kg insulina ordinara + 0,5 g/kg glucoza in bolus iv
(se intiaza simultan cu glucagon, sau NE)
Doza de intretinere: 0,5-1 UI/kg/h insulina ordinara + 0,5 g/kg/h
glucoza in piv continuu
4.Saruri de Calciu
-Initial: Ca gluconic 10% - 0,6 mL/kg bolus i.v. (3-6gr)
Ca clorat 10% (cateter central) 1-2 gr
Doza de intretinere: Ca gluconic 10% 0,6-1,5 mL/kg/h piv
Ca clorat 10% 0,4 mL/kg/h piv
5.Bicarbonat de sodiu
- 1-2 mEq/kg bolus iv se poate repeta daca QRS se largeste ulterior
-se utilizeaza in combinatie cu alt agent vasopresor sau inotrop
6.Inhibitorii de fosfodiesteraza
-Amrinona: 1mg/kg bolus iv in 2 min, urmat de 5-20 µg/kg/min
-Milrinona: 50 µg/kg/ bolus iv in 2 min, apoi 0,25-1,0 µg/kg/min
-se utlizeaza in combinate cu alt agent vasopresor
7.Terapie cu emulsie lipidica (Intralipid)
-Initial: 1-1,5 mL/kg solutie 20% sau bolus 100 ml in 2-3min, se
poate repeta de 2 ori la 5 min
Doza de intretinere: 0,25mL/kg/min sau 3mL/kg/h timp de
30-60min, pana la maxim 8 ml/kg din doza totala intiala
aritmii letale
>Cardioversia sau defibrilarea - pt aritmii cu risc
vital la pacientii instabili hemodinamic, in absenta
antidotului specific (energii progresive de la 10-25J
la 50-100J pt TV)
>Dispozitive de asistenta circulatorie
- balon de contrapulsatie intra-aortic
- by-pass cardio-pulmonar de urgenta
- oxigenare intracorporeala pe membrana
- suport vital extracorporeal doar in cazuri refractare
la terapie maximala, cu risc vital
BCC
1. Glucagon
-Initial 50-150 µg/kg (3-10mg) bolus i.v.
-apoi bolusuri aditionale sau piv 50-150 µg/kg/h,
2.Catecolamine (Norepinefrina)
-0,5-10 mg/h titrata pana la TA sist dorita, pe CVC
3.Hiperinsulinemia euglicemica
-Initial: 1 UI/kg insulina ordinara + 0,5 g/kg glucoza in bolus iv (daca gl
>400mg/dL se omite bolusul) (se intiaza simultan cu calciu, glucagon sau NE)
Doza de intretinere: 0,5-1 UI/kg/h insulina ordinara + 0,5 g/kg/h glucoza in piv
continuu
4.Saruri de Calciu
-Initial: Ca gluconic 10% - 0,6 mL/kg bolus i.v. (3-6gr)
Ca clorat 10% (cateter central) 1-2 gr
Doza de intretinere: Ca gluconic 10% 0,6-1,5 mL/kg/h piv
Ca clorat 10% 0,4 mL/kg/h piv
5.Bicarbonat de sodiu
- 1-2 mEq/kg bolus iv se poate repeta daca QRS se largeste ulterior
-se utilizeaza in combinatie cu alt agent vasopresor sau inotrop
6.Inhibitorii de fosfodiesteraza
-Amrinona: 1mg/kg bolus iv in 2 min, urmat de 5-20 µg/kg/min
-Milrinona: 50 µg/kg/ bolus iv in 2 min, apoi 0,25-1,0 µg/kg/min
-se utlizeaza in combinate cu alt agent vasopresor
7.Terapie cu emulsie lipidica (Intralipid)
-Initial: 1-1,5 mL/kg solutie 20% sau bolus 100 ml in 2-3min, se poate repeta de
2 ori la 5 min
Doza de intretinere: 0,25mL/kg/min sau 3mL/kg/h timp de 30-60min, pana la
maxim 8 ml/kg din doza totala intiala