Declaratie

Subsemnatul(a) _____________________________________________ avand functia de _____________________________ la

DGASPC Braila, declar ca formulez pe proprie raspundere, raspunsurile la urmatoarele intrebari:
a. Dumneavoastra sau persoanele cu care locuiti/cu care relationati in mod frecvent ati intrat
in contact direct cu persoana considerata caz suspect de infectie cu noul coronavirus
(COVID 19), caz suspect fiind: orice persoana cu infecție respiratorie acută (debut brusc cu
cel puțin unul din următoarele simptome: tuse, febră, dificultate în respirație (scurtarea
respiratiei) SAU Orice persoana cu pneumonie, bronhopneumonie +/- pleurezie SAU orice
persoana cu infecție respiratorie acută severă (SARI) (febră sau istoric de febră si tuse sI
dificultate în respirație (scurtarea respiratiei) sI care necesită spitalizare peste noapte)?
b. Dumneavoastra sau persoanele cu care locuiti/cu care relationati in mod frecvent ati intrat
in contact direct cu persoana suferinda din cauza infectiei cu noul coronavirus (COVID 19)?
c. Dumneavoastra sau persoanele cu care locuiti/cu care relationati in mod frecvent
prezentati simptome specifice infectiei cu noul coronavirus (COVID 19) - debut brusc cu cel
putin unul din urmatoarele simptome: tuse, febră , durere in gat, dificultă ți în respirație?
d. Dumneavoastra sau persoanele cu care locuiti/cu care relationati in mod frecvent ati
calatorit in strainatate sau in alte localitati din afara judetului Braila? Daca da, detaliati
(data, localitatea, motivele).
e. Respectati recomandarile formulate de autoritati in aceasta perioada (acestea sunt
sintetizate in materialul postat pe site-ul Directiei de Sanatate Publica a judetului Braila
afisat in format letric la avizierul fiecarei structuri organizatorice)?

Completarea acestei declaratii cu date eronate intră sub incidența legii, conform articolelor 326 și 352
din Codul Penal, astfel:
"ART. 326
Falsul în declaraţii
(1) Declararea necorespunză toare a adevă rului, făcută unei persoane dintre cele prevă zute în art.
175 sau unei unită ţi în care aceasta îşi desfă şoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe
juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci câ nd, potrivit legii ori împrejură rilor, declaraţia fă cută
serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu
amendă .
(2) Fapta prevă zută la alin. (1), să vâ rşită pentru a ascunde existenţa unui risc privind infectarea cu o
boală infectocontagioasă , se pedepseşte cu închisoare de la unu la 5 ani sau cu amendă."
"ART. 352
Zădărnicirea combaterii bolilor
(1) Nerespectarea mă surilor de carantină sau de spitalizare dispuse pentru prevenirea sau
combaterea bolilor infectocontagioase se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă .
(2) Nerespectarea mă surilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase,
dacă fapta a avut ca urmare ră spâ ndirea unei asemenea boli, se pedepseşte cu închisoare de la unu la 5
ani.
(3) Transmiterea, prin orice mijloace, a unei boli infectocontagioase de că tre o persoană care ştie că
suferă de această boală se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani şi interzicerea exercită rii unor
drepturi.
(4) Dacă fapta prevă zută în alin. (2) este să vâ rşită din culpă , pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la
3 ani sau amenda.
(5) Dacă prin faptele prevă zute în alin. (1) şi (2) s-a produs vă tă marea corporală a uneia sau mai
multor persoane, pedeapsa este închisoarea de la 2 la 7 ani şi interzicerea exercită rii unor drepturi, iar
dacă s-a produs moartea uneia sau mai multor persoane, pedeapsa este închisoarea de la 5 la 12 ani şi
interzicerea exercită rii unor drepturi.
(6) Dacă prin fapta prevă zută în alin. (3) s-a produs vă tă marea corporală a uneia sau mai multor
persoane, pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10 ani şi interzicerea exercită rii unor drepturi, iar dacă
s-a produs moartea uneia sau mai multor persoane, pedeapsa este închisoarea de la 7 la 15 ani şi
interzicerea exercită rii unor drepturi.
(7) Dacă prin fapta prevă zută în alin. (4) s-a produs vă tă marea corporală a uneia sau mai multor
persoane, pedeapsa este închisoarea de la unu la 5 ani şi interzicerea exercită rii unor drepturi, iar dacă
s-a produs moartea uneia sau mai multor persoane, pedeapsa este închisoarea de la 2 la 7 ani şi
interzicerea exercită rii unor drepturi.
Declaratie pe propria raspundere 1
 (8) Tentativa la infracţiunea prevă zută la alin. (3) se pedepseşte.
(9) Prin carantină se înţelege restricţia activită ţilor şi separarea de alte persoane, în spaţii special
amenajate, a persoanelor bolnave sau care sunt suspecte de a fi bolnave, într-o manieră care să
prevină posibila ră spâ ndire a infecţiei sau contamină rii."

"ART. 352^1
Omisiunea declarării unor informaţii
Omisiunea persoanei de a divulga cadrelor medicale sau altor persoane dintre cele prevă zute în art.
175 sau unei unită ţi în care acestea îşi desfă şoară activitatea unele informaţii esenţiale cu privire la
posibilitatea de a fi intrat în contact cu o persoană infectată cu o boală infectocontagioasă se
pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă."

Data Ora Raspuns Semnatura

a. _____________
b. _____________
15.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
16.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
17.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
18.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
19.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
20.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
21.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Declaratie pe propria raspundere 2
 Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
22.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
23.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
24.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
25.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
26.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
27.09.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
c ._____________
28.09.2020
d. _____________
e. _____________

Data Ora Raspuns Semnatura

a. _____________
b. _____________
c ._____________
29.09.2020
d. _____________
e. _____________

Data Ora Raspuns Semnatura

a. _____________
b. _____________
c ._____________
30.09.2020
d. _____________
e. _____________

Declaratie pe propria raspundere 3

 Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
01.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
02.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
03.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
04.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
05.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
06.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
c ._____________
07.10.2020
d. _____________
e. _____________

Data Ora Raspuns Semnatura

a. _____________
b. _____________
c ._____________
08.10.2020
d. _____________
e. _____________

Data Ora Raspuns Semnatura

a. _____________
b. _____________
c ._____________
09.10.2020
d. _____________
e. _____________

Declaratie pe propria raspundere 4

 Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
10.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
11.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
12.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
13.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________
Data Ora Raspuns Semnatura
a. _____________
b. _____________
14.10.2020 c ._____________
d. _____________
e. _____________

Declaratie pe propria raspundere 5