PATOLOGIA VÂRSTNICULUI ÎN PRACTICA

MEDICULUI DE FAMILIE

Omul parcurge de-a lungul vieţii sale mai multe etape de dezvoltare,ultimele
etape(vârstnic:61-75ani; bătrân:76-85 ani;longeviv peste85ani) asociind modificări caracteristice
procesului de îmbătrânire fiziologică.
Îmbătrânirea organismului uman este cel mai bine caracterizată prin limitarea progresivă
a resurselor homeostatice ale fiecărui sistem de organe.Acest declin este cunoscut sub denumirea
de “ homeostenoză”, cu debut din a treia decadă de viaţă; este un proces gradat, linear dar şi cu
variaţii individuale; este influenţat de regimul alimentar, mediu şi de obiceiurile personale.
Un declin brusc al unei funcţii sau sistem nu trebuie privit ca un proces de îmbătrânire
normală, el fiind de fapt consecinţa unei maladii.”Îmbătrânirea normală poate fi atenuată într-o
oarecare măsură prin modificarea factorior de risc: fumat, alcool, sedentarism, obiceiuri
alimentare, HTA, etc.
Studii demografice recente privind speranţa de viaţă prefigurează o creştere a acesteia în
următorii cincizeci de ani prin îmbunătăţirea condiţiilor de îngrijire a vârsnicilor şi scăderea
sporului natural.
În prezent, speranţa medie de viaţă este variabilă în funcţie de vârsta de referinţă.

Vârsta Speranţa de viaţă

65 ani 17 ani
75 ani 11 ani
85 ani 6 ani
90 ani 4 ani
100 ani 2 ani
Pe de altă parte, scăderea rezervelor fiziologice determină o susceptibilitate crescută a
vârstnicilor pentru apariţia unor boli, infirmităţi; astfel ei sunt vulnerabili la orice solicitare
ambientală, patologică sau farmacologică.
PRINCIPIILE CARE STAU LA BAZA PATOLOGIEI VÂRSTNICULUI

Principiu
Debutul clinic atipic
Debut precoce
Coexistenţa mai multor afecţiuni
curabile
Parametrii clinici şi biologici
modificaţi sunt frecvent întâlniţi la
vârstnici
Etiologie multiplă şi evoluţie
complexă
Eficienţa crescută a profilaxiei şi a
tratamentului la vârstnic
Observaţii
Simptomatologia se va răsfrânge asupra sistemului de
organe considerat veriga cea mai slabă
Prin disfuncţionalitatea mecanismelor compensatorii
Prin compromiterea simultană a mai multor mecanisme
homeostatice; ameliorări minime ale fiecăreia pot
aduce un beneficiu general spectaculos
Se poate să nu explice un anumit simptom; nu au
obligatoriu valoare diagnostică ,ex. Extrasistole
ventriculare,bacteriurie,scăderea toleranţei la glucoză,
scăderea mineralizării osoase, contracţii involuntare ale
vezicii urinare
Este puţin probabil ca tratarea unei singure afecţiuni să
ducă la vindecarea unui pacient vârstnic
Vârstnicul este mai predispus la consecinţele negative
ale bolii comparativ cu subiectul tânăr
 Debutul clinic atipic este frecvent întâlnit la această grupă de vârstă ;o nouă afecţiune
determină simptome ce se adresează altor organe sau sisteme care au fost compromise de o
afecţiune anterioară(organul considerat “veriga cea mai slabă”).De exemplu,o hipertiroidie la
vârstnic asociază mai frecvent fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă ,manifestări
gastrointestinale(constipaţie, pierdere în greutate, anorexie) sau stare confuzională, sindrom
depresiv, comparativ cu triada clasică : guşă, tremor, exoftalmie.Starea confuzională poate fi mai
degrabă consecinţa unei infecţii urinare, tulburări hidro-electrolitice, insuficienţe de organ şi mai
rar datorată unei noi leziuni cerebrale.

Debutul bolii este precoce Îmbătrânirea fiziologică este definită ca o limitare progresivă a
resurselor homeostatice ale organelor şi sistemelor de organe ; astfel, o boală se manifestă mai
precoce la această grupă de vârstă (hipertrofia benignă de prostată declanşează o retenţie urinară,
hipertiroidismul precipită o disfuncţie cognitivă.

Coexistenţa mai multor afecţiuni Pacienţii vârstnici care se adresează serviciilor medicale
prezintă cel puţin două afecţiuni : poliartralgii, osteopenii, tulburări gastrointestinale,
incontinenţă urinară, afecţiuni cardiovasculare, etc, prin compromiterea simultană a
mecanismelor compensatorii.

Etiologia multiplă si evoluţia complexă Simptomatologia vârstnicului are o etiologie

multiplă, tratarea unei singure afecţiuni nu ameliorează şi celelalte simptome prezente.
Incontinenţa urinară la un subiect tânăr este tratată eficient cu medicaţie relaxantă
vezicală.
În schimb, la un subiect vârstnic cu incontinenţă urinară asociată cu fecalom şi care prezintă
mobilitate articulară diminuată secundară poliartrozei, medicaţia nu ameliorează simptomele
pacientului dar, rezolvarea tranzitului intestinal, tratamentul corespunzător al artrozelor,
mobilizarea pacientului duc la rezolvarea continenţei urinare in absenţa medicaţiei relaxante
vezicale.

Eficienţa crescută a profilaxiei şi tratamentului la vârstnic Vârstnicul este mai predispus la

consecinţele negative ale bolii comparativ cu subiectul tânăr prin compromiterea mecanismelor
homeostatice.Profilaxia este importantă la această grupă de vârstă : exerciţiul fizic, dieta bogată
în calciu pot încetini procesul de demineralizare osoasă.Gimnastica, mersul pe jos zilnic pot
întreţine o mobilitate a articulaţiilor mari, încetinind astfel progresia artrozelor, imunizările
împotriva gripei sau pneumoniilor pneumococice sunt mai eficiente la vârstnici .Consumul
adecvat de lichide, mesele bogate in fibre, mişcarea ameliorează tranzitul intestinal; se combat
astfel constipaţia, fecalomul, incontinenţa urinară, infecţiile urinare simptomatice.
MODIFICĂRILE CORELATE CU VÂRSTA ŞI CONSECINŢELE LOR
Organul Modificările fiziologice Consecinţele modificărilor fiziologice Consecinţele
sau corelate cu vârsta bolilor,nu ale vârstei
sistemul
Generale ↑Grăsimea corporală ↑Volumul de distribuţie al Obezitate
↓Apa totală din organism medicamentelor liposolubile
↓Volumul de distribuţie al Anorexie
medicamentelor hidrosolubile
Ochi şi Presbiţia ↓Acomodarea Orbire
urechi Opacifierea cristalinului ↑Sensibilitatea la lumină
↓Acuităţii pentru frecvenţele Dificultăţi de discriminare a cuvintelor Surditate
înalte dac există un zgomot de fond
Endocrin Perturbareahomeostaziei ↑Glicemia ca răspuns la afecţiunile Diabet zaharat
glucozei acute Disfuncţie tiroidiană
↓Clearence-ul tiroxinei(şi ↓Doza T4 necesară în hipotiroidism ↓Na2+,↑K+
producţia) Osteopenie
↑ADH,↓renina,↓aldosteronul, Impotenţă
↓Testosteronul Osteomalacie,
↓Absorbţia vitaminei D şi fracturi
activarea acesteia
Respirator ↓Elasticitatea pulmonară şi Dezechilibru ventilaţie-perfuzie Dispnee, hipoxie
↑rigiditatea cutiei toracice şi↓PaO2
Cardiovas ↓Complianţa arterială şi↑TA Hipotensiune la ↑frecvenţei cardiace Sincopa
cular sistolică→HVS ,depleţia volemică sau pierderea
↓Responsivitateaβ-adrenergică contracţiei atriale
↓Sensibilitatea baroreceptorilor ↓Debitul cardiac şi bradicardie ca Insuficienţa cardiacă
şi răspuns la stres
↓ automatismul nodului sinusal Preturbarea modificării tensiunii
arteriale în ortostatism,la depleţia Bloc cardiac
volemică
Gastrointe ↓Funcţia hepatică Întârzierea metabolizării unor Ciroză
stinal ↓Aciditatea gastrică medicamente Osteoporoză, deficit
↓Motilitatea colonului ↓Absorbţia de Ca2+ pe stomacul gol de vitamină B12
↓Funcţia ano-rectală Constipaţie Fecalom
Incontinenţă fecală
Hematolo ↓Rezerva medulară Anemie
gice şi ↓Reactivitatea celulelor T Răspuns la PPD fals-negativ
sistemul ↑Autoanticorpii Factor reumatoid fals-pozitiv, anticorpi Afecţiuni autoimune
imun antinucleari
Renal ↓Rata FG Perturbarea excreţiei unor medicamente ↑Creatinina serică
↓Funcţia de concentraţie-diluţie Răspuns întârziat la restricţia sau la sau ↑Na+
a urinei supraîncărcarea salină sau hidrică,
nicturie
Urogenital Atrofia mucoasei vaginale sau Dispareunie, bacteriurie Infecţii urinare
uretrale simptomatice
↓Contractilitatea vezicii urinare ↑Volumul urinar rezidual Incontinenţa urinară,
Hipertrofia de prostată retenţie de urină
Cancer de prostată
Osteoartic ↓Masa corporală efectivă, masa ↓Forţa Perturbări funcţionale
ular şi musculară Fractura de şold
muscular ↓Densitatea osoasă Osteopenie
Sistem Atrofia cerebrală Uitare, senescenţă benignă Demenţă, delir
nervos ↓Sinteza de catecolamine Semne de afectare a lobului frontal Depresie
cerebrale Mers ţeapăn
↓Sinteza dopaminergică la Boala Parkinson
nivelul creierului ↑Balansul corpului
↓Reflexele de echilibru Trezire matinală, insomnie Căderi
↓Stadiul 4 al somnului Apnee în timpul
somnului
După Resnik NM : Geriatric Medicine.In:Harrisson:Principii de Medicina Interna, ed.14 Fanci AS et al McGraw-
Hill,1998
 Abordarea pacientului vârstnic necesită cunoaşterea modificarilor fiziologice ale
organelor corelate cu vârsta şi consecinţele lor precum şi consecinţele bolilor şi nu ale
vârstei.Asfel, este important de reţinut faptul că înaintarea în vârstă asociază o scădere a apei
totale din organism, prin urmare creşte volumul de distribuţie al medicamentelor
liposolubile(creşte timpul de înjumătăţire) şi scade cel al medicamentelor hidrosolubile(scade
timpul de îujumătăţire).Diminuarea funcţiei hepatice duce la întârzierea metabolizării unor
medicamente iar scăderea ratei filtrării glomerulare asociază perturbarea excreţiei unor
medicamente.Cunoaşterea acestor modificări fiziologice ne ajută să obţinem o supraveghere
corespunzătoare a tratamentului la vârstnic.Administrarea unor doze mici de medicamente
comparativ cu subiectul tânăr, informarea pacientului cu privire la o serie de efecte nedorite ale
medicamentelor schemele de medicaţie cât mai simplificate duc la o complianţă crescută a
pacientului şi implicit eficienţă terapeutică crescută.
Cunoscând modificările şi consecinţele fiziologice la nivelul ochiului şi urechii, un
screening al văzului şi auzului ne ajută să prevenim sau să diagnosticăm si să tratăm precoce
afecţiunile apărute la acest nivel( cataracta, glaucom cu unghi închis sau deschis, degenerescenţa
maculară senilă, surditate).
Aportul de calciu din alimentaţie şi/sau din medicaţie , în special la persoanele cunoscute
cu hipocalcemii,exerciţiul fizic previn instalarea osteoporozei.
Scăderea motilităţii colonului şi funcţiei ano-rectale duce la constipaţie , simptom
frecvent întâlnit la vârstnici. Mesele bogate in fibre, consumul adecvat de lichide şi exerciţiul
fizic pot normaliza tranzitul intestinal.
Scăderea masei corporale efective şi a masei musculare ,scăderea densităţii osoase conduc
la o diminuare a mobilităţii articulare , instalarea artrozelor, fracturilor de şold.Mersul pe jos
zilnic, gimnastica, tratamentul farmacologic previn progresia artrozelor şi a osteoporozei.

EVALUAREA VÂRSTNICULUI

Evaluarea vârstnicului se poate realiza pe parcursul mai multor consultaţii.

Etapele consultaţiei Informaţiile obţinute

Observaţia directă - abordarea pacientului în sala de aşteptare
- răspuns afectiv, cognitiv
- forţa strângerii de mână
- uşurinţa ridicării de pe scaun
- tipul de mers, stabilitatea paşilor, echilibrul
- modul cum se îmbracă/dezbracă
Anamneza - pacientul vârstnic oferă date anamnestice corecte
- pacientul oferă multe informaţii(multitudinea acuzelor
îngreunează obţinerea anamnezei)
- în cazul pacienţilor cu dificultaţi de înţelegere sau comunicare,
informaţiile vor fi obţinute de la familie, prieteni,personalul de
îngrijire, fişa medicală
- pacienţii omit adeseori să menţioneze afecţiuni importante, nu
pentru că nu îi deranjează ci pentru că ei le consideră mai
degrabă rezultatul îmbătrânirii şi nu al bolii(căderi, depresie,
tulburări memorie, alcoolism, incontinenţă)
- trebuie evaluat şi aportul alimentar care poate fi redus(venituri
insuficiente,afecţiuni medicale coexistente,probleme de
aprovizionare,dificultaţi legate de proteze dentare, tulburări
memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre
acestea fiind toxice prin acumulare)
Examen fizic - se realizează un examen fizic integral
greutatea, variaţia posturală a TA trebuie evaluate la fiecare consultaţie
- vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugerează prezenţa
dopurilor în conductul auditiv extern
- examinarea cavităţii bucale după îndepărtarea protezei pentru
depistarea precoce a unor leziuni maligne
- examinarea sânilor; riscul de cancer mamar este crescut la
această grupă de vârstă
- pacienţii cu episoade de cădere trebuie observaţi în timpul
ridicării de pe scaun, în timpul mersului pe o distanţă de 3 metri,
întoarcerii şi reaşezării din nou
- în cazul pacienţilor imobilizaţi este importantă examinarea
tegumentelor pentru apariţia zonelor eritematoase sau a
ulceraţiilor la nivelul zonelor de presiune
Examinarea statusului - se realizează prin verificarea diferitelor elemente din anamneză
mental pentru stabilirea concordanţei
- pacienţii care urmăresc ştirile trebuie întrebaţi despre
evenimentele care îi interesează şi motivaţia interesului; acelaşi
lucru se aplică şi în cazul cititului, evenimentelor sociale,
etc.***
Evaluarea capacităţii sunt evaluate activităţile de bază din viaţa de zi cu zi(ADL-activities
funcţionale a of daily living)capacitatea de a se urca/coborâ din pat, de a se
vârstnicului aşeza/ridica de pe scaun, de a se îmbrăca, spăla
sunt evaluate şi activităţile mai complexe- activitaţi instrumentale
din viaţa de zi cu zi(IADL-instrumental activities of daily living)-
capacitatea de a face cumpărături,etc

*** Ca regulă generală,deficitul excesiv pentru memoria recentă este sugestiv pentru demenţă în
timp ce deficitul pentru memoria de scurtă durată(ex lista de obiecte) sugerează depresia.La
pacienţii cu deficite de atenţie recunoscute prin imposibilitatea de a spune în ordine inversă
literele unui cuvânt scurt(lume)sau lunile anului, suspicionăm delirul.
Trebuie evaluat şi nivelul socio-economic precum şi posibilităţile de ajutor social.

INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR

Constantele de laborator au , în general, aceleaşi valori pentru vârstnici ca şi pentru adultul

tânăr,cu câteva excepţii.Glicemia a jeun nu se modifică semnificativ cu vârsta dar la 2 sau 3 ore
postprandial este mai mare comparativ cu adultul tânăr.

CELE MAI FRECVENTE AFECŢIUNI ALE VÂRSTNICULUI

Patologia vârstnicului este vastă,ea fiind rezultatul compromiterii unuia sau mai multor
mecanisme homeostatice ;debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic iar măsurile de
profilaxie şi tratament au o eficienţă crescută la această grupă de vârstă.
1.Ateroscleroza cardiovasculară şi cerebrovasculară

Boala Caracteristici
Ateroscleroza Angina pectorală(vasospasm coronarian)
cardiovasculară Moartea subită; poate fi prima manifestare clinică a bolii
coronariene în 25% din cazuri; de cele mai multe ori
apare la pacienţi cu disfuncţie ventriculară stângă severă
 şi antecedente de infarct miocardic
Angina instabilă
IMA
Anevrism aterosclerotic al aortei abdominale; 90% dintre
acestea sunt localizate sub originea arterelor renale
Anevrism de aortă toracică
Vasculopatii periferice : boala ocluzivă a aortei şi
arterelor iliace,boala ocluzivă a arterei femurale şi
poplitee, boala ocluzivă a arterelor distale ale membrelor
inferioare(tibială, peronieră)
Ateroscleroza AIT(accident ischemic tranzitor) : deficite neurologice
cerebrovasculară focale cu durată mai mică de 24 ore
AVC(accident vascular cerebral):deficit neurologic
caracteristic cu debut brusc; semnele neurologice reflectă
interesarea unei anumite regiuni cerebrale.

2. Afecţiuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere

- blocul nodului sinusal
- tulburări de conducere intraventriculara(blocuri de ramură)

3. Polimialgia reumatică,osteoporoza,fractura de şold

Boala Caracteristici
Artroza - boală degenerativă articulară fără manifestari sistemice
- durere ameliorată de repaus
- redoare matinală de scurtă durată
- inflamaţie articulară minimă

- aspecte radiolgice: îngustarea spaţiului articular,creşterea densităţii osoase

subcondrale, chisturi osoase

Artrita cu depozite Caracteristici

De microcristale - dedut acut nocturn, de obicei monoarticular adesea localizat
La nivelul primei articulaţii metatarsofalangiene
- prurit şi descuamare postinflamatorii
- hiperuricemie; identificarea cristalelor de uraţi în lichidul articular,
prezenta de tofi
- răspuns spectaculos la AINS sau colchicina
- în stadiul cronic,depozite de cristale de uraţi la nivelul
ţesutului subcutanat, os,cartilaj, articulaţii

4.Diabetul zaharat tip2 şi hiperglicemia noncetozică

Caracteristici - de obicei la pacienţi peste 40 ani şi obezi
- poliurie, polidipsie(cetonurie, pierdere ponderală sunt rare)
- la femei, prima manifestare poate fi candidoza vaginală
- mulţi dintre pacienţi sunt oligo/asimptomatici
- HTA, hiperlipemie, ateroscleroza sunt frecvent asociate
- glicemia a jeun>126mg/dl la cel puţin două recoltări succesive
iar după încărcarea cu 75g de glucoză,valori ale
glicemiei>200mg /dl la 2 ore de la ingestie, au valoare
diagnostică
- indiferent de greutatea corporală,prezintă o rezistenţă tisulară
crescută la insulina care asociază mai mulţi factori:genetici,
 vârsta(îmbătrânirea creşte rezistenţa tisulară la insulină),
obezitatea abdomino-viscerală- considerată cel mai important
factor.

5.Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar şi cutanat

Riscul în cursul vieţii pentru cele mai frecvente 5 cancere

Cancer Risc de Riscul de
diagnostic(%) deces(%)
Prostată 17 3,6
Sân(femei) 14,2 3,4
Plămân(bărbaţi, 8,3 7,0
femei) 5,6 4,5
Colorectal(bărbaţi, 6,0 2,5
femei) 5,9 2,5
Vezica 3,4 0,7
urinară(bărbaţi)
Uter(include şi 7,6 0,8
colul şi corpul)
Date obţinute de la programul SEER al National Cancer Institute

6. Escarele de presiune
Caracteristici - leziuni de decubit de tip ulcerativ cauzate de diminuarea
Fluxului sangvin şi a nutriţiei tisulare ca urmare a presiunii prelungite
exercitate de proeminenţe osoase sau cartilaginoase
- sunt afectate cel mai frecvent tegumentele din regiunea
bazinului; pot apare ulceraţii de decubit şi pe ceafă, coate, glezne,
călcâie

- apar la pacienţi vârstnici, paralizaţi, debilitaţi sau inconştienţi

- pot fi complicate de infecţii uşoare.
7. TBC pulmonară
Caracteristici - oboseală,scădere ponderală, transpiraţii nocturne şi tuse
- infiltrate pulmonare frecvent la nivel apical
- IDR pozitiv la tuberculină
- - identificarea Mycobacterium tuberculosis pe frotiurile din spută sau în
culturile din spută
- întâlnim manifestări atipice ale bolii în cazul bătrânilor, bolnavilor din
căminele de îngrijire, pacienţilor infectaţi cu HIV
8. Cataracta, glaucomul,degenerescenţa maculară
Boala Caracteristici
Glaucomul acut primar cu Instalare rapidă la vârstnici(datorită creşterii fiziologice a
unghi închis dimensiunilor cristalinului), hipermetropie, asiatici
Durere severă şi afectarea profundă a vederii
Ochi roşu, pupile dilatate
Glob ocular dur la palpare

Glaucom acut primar cu Debut insidios la vârstnici

unghi deschis Fără simptome în fazele iniţiale ale bolii
Pierdere progresivă a vederii periferice ducând la vederea “în
tunel”
Creştere persistentă a presiunii intraoculare
“halouri în jurul luminilor” nu apar decât la persoanele cu
 presiune intraoculară crescută
Cataracta Tulburare de vedere instalată progresiv în decurs de luni sau ani
Absenţa durerii şi eritemului
Opacifierea cristalinului
Degenerescenţa maculară Reprezintă cauza cea mai frecventă a pierderii permanente a
senilă vederii la vârstnici

9. Surditatea

Caracteristici - de transmisie – se datorează cel mai frecvent dopurilor de ceară sau disfuncţiei
temporare a trompei lui Eustachio asociată cu infecţii ale tractului respirator superior;forma
cronică apare în cazul unor infecţii cronice ale urechii, traumatism, otoscleroză
- de recepţie – apare la vârstnici, apare predominent pentru sunetele de frecvenţe
înalte
10.Mielofibroza, mielom multiplu

Boala Caracteristici
Mielofibroza Apare mai frecvent la adulţi peste 50 ani
Debut insidios
Afectare mieloproliferativă caracterizată prin fibroză măduvei osoase,
splenomegalie şi poikilocitoză “în picătură” pe frotiul de sânge periferic
Mielom multiplu Afecţiunea vârstnicului peste 60 ani
Anemie, dureri osoase(mai frecvent lombare), infecţii(cele mai frecvente
cu Haemophilus influenzae şi Streptococcus pneumoniae)
Înlocuirea măduvei osoase cu plasmocite maligne
Se pot întâlni fracturi patologice, în special la nivelul colului femural

11. Consţipatie, fecalom, incontinenţă anală

Caracteristici - Conţipaţia - este prezentă atunci când pacientul are cel mult două scaune pe
săptămână sau dificultăţi excesive la defecaţie
- Incontinenţa anală- este prezentă la aproape 10% dintre vârstnici.
Pentru asigurarea continenţei intestinale sunt necesare cinci condiţii generale :
1. scaun solid sau semisolid
2. rezervor rectal extensibil
3. senzaţia de plenitudine rectală
4. nervi şi muschi pelvini intacţi
5. posibilitatea de a ajunge la toaletă în timp util

12. Boala Parkinson

Caracteristici - asocierea în orice combinaţie :tremor, rigiditate,bradikinezie,instabilitate

posturală progresivă, piele seboreică, adeseori, uşoară deteriorare intelectuală

13.Depresia şi suicidul

Caracteristici - diagnosticul de depresie se pune pe baza deprimării stării afective timp de cel
puţin două săptămâni consecutive plus patru dintre cele opt semne vegetative :
- tulburări de somn
- lipsă interes
- sentiment de vinovăţie
- scăderea energiei
- scăderea capacităţii de concentrare
- scăderea apetitului
 - agitaţie psihomotorie
- idei de suicid (SIVECAPS)

14. Bronhopneumopatia cronic obstructivă

Caracteristici- fumători în prezent sau în antecedente

- tuse cronică productivă(în bronşita cronică –tipul B-blue bloater) şi dispnee( în
emfizem –tipulA –pink- puffer)
- examen fizic :raluri bronşice, expir prelungit, diminuarea murmurului vezicular
- limitarea debitelor respiratorii la testele funcţionale pulmonare

15. Hipertrofia benignă de prostată

Caracteristici - scăderea forţei şi calibrului jetului urinar

- nicturie
- creşte volumul rezidual urinar
- uneori azotemie şi retenţie urinară

16. Diverticulita şi angiodisplazia

Boala Caracteristici
Diverticulita Durere abdominală acută şi febră
Leucocitoză
Sensibilitate în cadranul inferior stâng al abdomenului şi formaţiune tumorală
Secundar unei perforaţii la nivelul unui diverticul colonic(variază de la
microperforaţie, forma cea mai frecventă, până la perforaţie cu abces sau
peritonită generalizată
Angiodisplazii Sunt mai frecvente la nivelul cecului şi colonului ascendent la persoanele în
vârstă
Constituie cauza cea mai frecventă de sângerare acută sau cronică a tractului
gastro-intestinal superior şi inferior

Totuşi, anumite probleme medicale sunt mult mai frecvent întâlnite la vârstnicul tarat, mai ales la
persoane peste 80 ani şi sunt prezentate prin sintagma celor” cinci I”: disfuncţie intelectuală,
imobilitate, instabilitate, incontinenţă şi reacţii medicamentoase iatrogene.

Disfuncţia intelectuală - Demenţa

Definiţie: este o disfuncţie intelectuală dobândită, persistentă şi cu evoluţie progresivă care

afectează cel puţin două din următoarele funcţii :limbaj, memorie, dexteritate spaţio-vizuală,
personalitate şi cogniţia(calcul, raţionament, judecată abstractă).
Caracteristici - este cea mai frecventă afecţiune a vârstnicului(5-10% la vârsta 65 ani; >20% la
subiecţii peste 85 ani)
- 60-70% sunt cazuri de demenţă senilă de tip Alzheimer, 10-20% sunt demenţe
vasculare; 20-30% sunt demenţe mixte
- uitarea reprezintă simptomul precoce
- debut insidis, evoluţie progresivă, deces în 8-10 ani
- demenţa vasculară este mai frecvent întâlnită la bărbaţi cu hipertensiune cu/fără
antecedente de AIT sau AVC.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:- istoric
 - examen fizic şi al statusului mental
- revizuirea atentă a medicaţiei administrate şi a
consumului de alcool
- investigaţii de laborator pentru a elimena alte cauze ale
disfuncţiei cognitive(electroliţi serici, calcemie, glicemie,TSH, teste funcţionale renale, hepatice,
sumar urină)
- RMN sau CT- trebuie efectuate în majoritatea cazurilor
cu semne precoce de demenţă(câteva luni până la 1-2 ani).
Ambele investigaţii sunt utile pentru excluderea hematomului subdural, tumori de lob frontal,
AVC ischemic, hemoragic, demenţa vasculară.
Diagnostic diferenţial : delirul
depresia
medicaţia şi drogurile: alcool, sedative, hipnotice, digoxin, neuroleptice,
antihipertensive pot produce confuzie la vârstnic
alte probleme psihiatrice
tulburări senzoriale : pierderea auzului duce la izolare socială,
răspunsuri nepotrivite interpretate ca manifestări ale demenţei
- tulburări metabolice şi endocrine:disfuncţii tiroidiene,
hipo/hiperglicemia, insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, insuficienţa cardiorespiratorie
determină stări confuzionale
- disfuncţii vezicale şi intestinale(retenţia acută de urină, fecalom sunt
cauze de stări confuzionale la pacienţii vârstnici spitalizaţi
- deficite nutriţionale, traumatisme, tumori, infecţii, accidente
cardiovasculare şi cerebrale.
Tratamentul constă în identificarea şi tratarea factorilor care contribuie la disfuncţia cognitivă şi
mai ales tratament de specialitate.

Patologia legată de imobilizare

Cauzele principale sunt:

- scăderea forţei musculare secundară malnutriţiei, anemiei, tulburări electrolitice,
neuropatii, miopatii
- anchiloza: osteoartrita, B.Parkison, poliartrita reumatoidă, artroze, guta, pseudoguta,
polimialgia reumatică cu dureri şi anchiloză mai ales la nivelul centurilor pelvină, scapulo-
humerală
- durerea osoasă :tumori, metastaze, traumatisme, osteoporoză, b.Paget
articulară ,bursală,musculară
- tulburări de echilibru şi teama de a cădea sunt cauze importante de imobilizare.
Consecinţele sunt următoare :riscurile repausului la pat pentru vârstnici sunt multiple,
serioase, cu instalare rapidă: decompensare cardio-vasculară, escare, tromboflebite şi embolia
pulmonară.
Conduita terapeutică

Cea mai importantă măsură este profilaxia:

- se va evita repausul la pat
- dacă acest lucru nu poate fi evitat trebuie luate câteva măsuri:
a)nutriţie adecvată
b)tegumentele din regiunile de presiune crescută trebuie inspectate
c)poziţionarea pacientului de mai multe ori pe zi pentru a reduce decompensarea
cardiacă
d)pentru a reduce riscul slăbirii forţei musculare trebuie început exerciţiul
fizic(izotonice, izometrice)
e)pacientul trebuie să participe activ la poziţionarea sa în pat
f)utilizarea agenţilor farmacologici/nonfarmacologici pentru evitarea trombozelor
 g)pe măsură ce mobilizarea devine posibilă, mişcările trebuie începute treptat; se
solicită sfatul unui fizioterapeut.

Patologia legată de instabilitate

Căderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru femei; sunt însoţite de
traumatisme grave şi constituie a şasea cauză de deces la vârstnici.Fracturile de şold consecutive
şi teama de cădere reprezintă cauze majore de imobilizare.

Factorii de risc intrinseci care predispun la căderi sunt:

- tulburări ale vederii(scăderea acuităţii vizuale, a adaptării la întuneric)
- scăderea auzului
- disfuncţii vestibulare, afecţiuni degenerative cervicale, neuropatia periferică
- demenţa
- afecţiuni musculo-scheletale
- afecţiuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformări)
- hipotensiune posturală
- anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante

Factori de risc extrinseci sunt reprezentaţi de obstacole din mediul înconjurător, surse de
lumină, podele, scări, bucătărie, baie, curte, intrarea.

Complicaţiile căderilor
- cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul pumnului, şold, vertebre( la femeile vârstnice,
fracturile de şold asociază o mortalitate de 20% pe an)
- teama de o nouă cădere conduce la pierderea independenţei de mişcare
- hematomul subdural( pacient vârstnic cu semne neurologice apărute recent , inclusiv
confuzie)
- deshidratarea , dezechilibre hidro-electrolitice , escare de presiune, rabdomioliza.

Profilaxie-tratament - tratarea factorilor patogenici favorizanţi

- reducerea riscurilor din mediul inconjurător şi a numărului de
medicamente administrate

Incontinenţa urinară

Definiţie: pierderea controlului vezical cu important impact psihologic şi social, adesea

contribuind la instituţionalizare.

Cauze de incontinenţă urinară

Cauze tranzitorii Cauze permanente

Delirul- mai frecvent întâlnit la pacienţii
spitalizaţi
Infecţia-infecţii simptomatice ale tractului
urinar produc sau contribuie la incontinenţă
Uretrita şi vaginita atrofică
Medicamente diuretice, anticolinergice,
sedative, antidepresive, antipsihotice, alcoolul
Cauze psihologice: depresia, psihoze
Hiperreactivitatea detrusorului- scurgeri urinare la
femei în absenţa manevrelor de stres şi a retenţiei
urinare care asociază şi nevoia imperioasă de a
urina
Incontinenţa de stres- mai frecventă la femeile
vârstnice; apar scurgeri urinare instantanee
secundare unei manevre de stres; apar numai în
timpul zilei
Debit urinar excesiv(diuretice, aport excesiv
de lichide)- debit urinar excesiv care poate
depăşi capacitatea persoanei în vârstă de a se
deplasa în timp util la toaletă
Fecalomul este o cauză frecventă de
incontinenţă urinară; mobilizarea fecalomului
stabilizează continenţa
Obstrucţie uretrală-frecventă la vârstnici, este
secundară hipertrofiei benigne de prostată, stricturii
uretrale, cancer de prostată; - picături apărute după
terminarea micţiunii, senzaţie imperioasă de
micţiune datorită hiperreactivităţii detrusorului sau
incontinenţa prin preaplin determină retenţia
urinară
Hiporeactivitatea detrusorului- este o cauză rară de
incontinenţă; este idiopatică/secundară nervului
motor inferior sacrat; apar micţiuni frecvente,
nicturie, polakiurie, reziduul postmicţional este
mare(>450ml)

Tratamentul constă în identificarea şi tratarea cauzelor tranzitorii şi tratament de specialitate.

Reacţii medicamentoase iatrogene

Susceptibilitatea dezvoltării reacţiilor adverse este de 2-3 ori mai mare la vârstnici comparativ
cu subiectul tânăr.
Cauze: Epurarea medicamentoasă este mai redusă datorită scăderii ratei FG şi scăderii
clearence-ului hepatic
Volumul de distribuţie al medicamentelor este afectat.Cu înaintarea în vârstă scade
apa totală şi creşte masa adipoasă, astfel medicamentele hidrosolubile se fixează mai repede în
timp ce medicaţia liposolubilă are un timp de înjumătăţire mai mare.
Pentru a evita toxicitatea medicamentoasă, la pacienţii vârstnici trebuie avute în vedere
următoarele precauţii:
1)asiguraţi-vă că simptomul care necesită tratament nu este el insuşi declanşat de un alt
medicament.
2)utilizarea tuturor resurselor nonfarmacologice
3)începem cu o doza redusă(comparativ cu pacientul adult)ce poate fi crescută treptat în
funcţie de farmacocinetica vârstnicului
4)folosim o schemă de administrare cât mai simplă şi un număr cât mai redus de
medicamente
5)verificaţi în cadrul consultaţie dacă pacientul sau unul din membrii familiei cunoaşte
schema de tratament, modul de administrare, doze, eventuale reacţii adverse
6)monitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu fereastră terapeutică
îngustă(fenitoina, digoxin,chinidina, teofilina, aminoglicozide, psihotrope)
Particularităţile tratamentuluiprofilactic al vârstnicului
O etapă importantă a tratamentului la această grupă de vârstă o constituie
profilaxia.Intervenţiile profilactice se adresează populaţiei generale şi în special
populaţiei cu risc.
Intervenţii pentru populaţia generală

Screening Comportament sexual

TA *** Prevenirea BTS:evitarea
Talie şi greutate comportamentului sexual cu risc,
Hemocult şi/sigmoidoscopie folosirea prezervativelor
Mamografie+_ examen clinic al sânilor la
femei≤69 ani)
Test Papanicolau
Screening al vederii
Evaluarea problemelor consumului de
alcool
Consiliere Imunizări
Oprirea fumatului Vaccinarea antipneumococică
Evitarea consumului de alcool în timpul Vaccinarea antigripală
conducerii auto, înotului,etc Vaccinarea DT-rapel
Dieta : aport adecvat de calciu(la femei),
scăderea consumului de grăsimi saturate
şi colesterol
Activitate fizică regulată
Prevenirea accidentelor Chimioprofilaxie
Centura de siguranţă, cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonală la femei
bicicleta) aflate la menopauză
Sănătatea dentară
Vizite regulate la stomatolog
Spălatul pe dinţi
***Creşterea valorilor tensionale se asociază cu morbiditate şi mortalitate crescută la
această grupă de vârstă.Studii recente sugerează că la vârstnici pot fi utilizate aceleaşi
valori limită pentru definirea HTA iar tratarea acesteia reduce cu 25-45% riscul de
AVC şi deces secundar afecţiunii cardiovasculare.
Intervenţii pentru populaţia cu risc

Persoane instituţionalizate PPD, vaccinare hepatitaA

Boli cronice, contact TBC PPD
Persoane≥75 ani cu risc de cădere Prevenirea căderilor
Factorii de risc pentru bolile Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade
cardiovasculare incidenţa infarctelor de miocard
Se ia în considerare screeningul pentru
colesterol
Familii cu cancer de piele Evitarea expunerii la soare, folosirea unei
îmbrăcăminţi de protecţie
O atenţie deosebită trebuie acordată bătrânilor”cu risc crescut”pentru o deteriorare
mai rapidă şi instituţionalizare; astfel, ei trebuie monitorizaţi mai îndeaproape: cei
peste 80 ani; cei care locuiesc singuri
Cei indoliaţi sau deprimaţi; cei cu perturbări intelectuale
Cei care au căzut de mai multe ori; cei cu incontinenţă
Cei care nu s-au descurcat bine anterior.
 BIBLIOGRAFIE

1. Adrian Restian, Bazele Medicinei de Familie, Editura Medicală, Bucureşti 2003;

2. Barth,S.,Campbell,L.V.,Allen,S., Intensive education improves knowledge,
compliance and food problems in tip2 Diabetes Medicine, 8,1991,111-117;
3. Cecil Textbook of Medicine, Ed. Wingaarden J,B.,, Smith, L.H.,, Benett J,C.,B.
Sounders Comp., Philadelphia, 1992;
4.Cristina Panea, Neuropatia Diabetică din punct de vedere al neurologului, BMJ
nr.4, vol.11,2004, 188-192;
5. Dumitrache,M., Oftalmologie, Editura Naţional, Bucureşti,1998 ;
6. Gherasim,L.,Medicina Internă, Bucureşti, 1995;
7.L.Gherasim, Medicina Internă, Editura Medicală, Bucureşti, 1996;
8. Harrison”S,Principles of Internal Medicine;
9. Lawrence.A, M. Tierney, Maxim A. Papadakis, Stephen J.Mc Phee, Diagnostic şi
Tratament în Practica Medicală, 2001;
10.Mariana Gram, Medicaţia orală în Diabetul zaharat tip 2, BMJ, nr.8, vol.10, 2003,
364-366
11. Olteanu M, Tratat de oftalmologie, Editura Medicală, Bucureşti, 1989,;
12. Robert Berkow,M.D., Andrew J. Fletcher, Manuel Merck de Diagnostic et Terapeutique,
Edition SIDEM - T.M., 1988