 Recunoaşterea urgenţelor aparatului genital

masculin

 Cunoaşterea şi aplicarea managementului de

urgenţă
 Torsiunea de testicul este o urgenţă chirurgicală cauzată
de răsucirea funiculului spermatic în condiţii de
mobilitate exagerată

 Mobilitatea exagerată – consecinţa unei fixări laxe a

testiculului şi epididimului de scrot

3
4
5
6
 Condiţii favorizante => torsionarea =>
=> întreruperea fluxului vascular
 Torsiunea incompletă întrerupe fluxul vv; în timp
presiunile se egalizează => ischemie
 Torsiunea completă întrerupe ambele fluxuri
 Tromboza venoasă şi arterială
 Apare ischemie şi apoi infarct

7
 Torsiunea poate fi:
- extravaginală: apare înainte de coborârea în scrot
- intravaginală: apare după coborârea în scrot

8
• Incidenta de 1 : 4000
• Incidenţă crescută:
• - la cei cu testicule necoborate
- in anotimpul rece
• - pe stanga
• Distributie bimodala cu doua varfuri:
- Perinatal (extravaginala)
- Peripuberal (intravaginala)
- Totusi poate surveni la orice varsta

9
 Durere acută aparută după:
 Eveniment atletic
 Activitate fizica intensă
 Traumatism
 Contracţie cremasteriană unilaterală
 41 % recunosc un episod similar rezolvat spontan
 debut acut: în 50% din cazuri (copii)

10
• Durere intensă, instalată brusc la nivelul:
– Testiculului

– Canalului inghinal

– Abdomenului inferior

• Durere neinfluenţată de poziţie sau ridicarea testiculului

• Durerea poate fi urmată de semne generale (greaţă,
vărsături) în 50 %
• Polakiurie 4 %

11
 Examen fizic
 Scrot mărit de volum, dureros, ferm, eritematos
 Poate exista un relativ hidrocel

 Clasic testicul ascensionat şi poziţionat transversal

 Subfebră la 25 %

Observaţii:
 Absenţa reflexului cremasterian - cel mai constant semn !

 La copii multe semne pot lipsi !

12
13
 Investigaţii imagistice:
 Echografie Doppler
 Scintigrafie cu radionuclizi
 RMN
 Investigaţii de laborator:
 hemogramă

 sumar de urină

Observaţie: investigaţiile nu trebuie să întârzie detorsionarea

manuală sau explorarea chirurgicală!

14
 Echografia Doppler
 Sensibilitate şi specificitate apropiate de 100 % !
 Evaluează existenţa sau absenţa fluxului sangvin
(vascularizaţie slab dezv.la prepuberi!)
 Se efectuează bilateral
 Se examinează iniţial testiculul sănătos
 Examinarea – sistematică, în mai multe planuri
 Se repetă în caz de rezultat negativ, dar cu simptomatologie
persistentă
 Rezultatele pot fi incerte; nu se poate exclude torsiunea
incompletă

15
 Echografia Doppler
 Aspect clasic: testicul şi epididim neomogene, mărite,

scrot îngroşat, un grad de hidrocel

 Structura omogenă în primele 2-3 ore

 Arată absenţa fluxului în:

 Torsiunea completă
 Torsiunea incompletă tardivă
 Doppler-ul spectral arată absenţa fluxului venos şi prezenţa
celui arterial în torsiunea incompletă

16
 Scintigrafia cu radionuclizi
 Sensibilitate şi specificitate asemanatoare cu echografia
Doppler
 Mai bună la prepuberi
 Evidenţiază vascularizaţia
 Rezultate fals negative - hiperemie scrotală
 Invaziva şi cronofagă, practic nu se mai foloseste !

17
 Nu sunt prea utile pentru diagn.pozitiv

 Leucocitoza la 50 %
 Sumar de urina normal

18
 Diagnostic pozitiv
 Tablou clinic
 Absenţa sau diminuarea fluxului sangvin la testiculul afectat
 Şi flux normal la cel neafectat

19
 Se face cu:
 Torsiunea de formaţiuni apendiculare
 Orhita/epididimita
 Gangrena Fournier
 Traumatismul testicular
 Tumorile testiculare
 Hidrocelul acut
 Purpura Henoch - Schönlein

20
  Alte condiţii patologice intraabdominale:
 Apendicita
 Pancreatita
 Colica renală

 Se va cauta la orice bărbat cu dureri abdominale, mai ales la

adolescenţi

21
 Torsiunea de apendice testicular/epididimar:
 Dureri mai reduse, la polul superior al testiculului
 Fără manifestări generale
 Se palpează un nodul dureros cu decolorare albăstruie a
scrotului - “blue dot sign”
 Flux prezent la Doppler
 Este autolimitată de obicei, se rezolvă cu repaus, analgezie;
calcificare şi desprindere (scrotolit), eventual excizie
chirurgicală.

22
 Epididimita/orhita:
 Debut progresiv al durerii
 Debut acut: în 5% din cazuri
 Durere ameliorată de clinostatism şi poziţia ridicată
 Simptomele urinare pot precede durerea
 Febră: în 9% din cazuri

23
 Analgezie i.v.: opioizi sau loco - regională
 Detorsionare manuală
 Evaluare chirurgicală

 Nu va fi întârziat de explorările imagistice !

24
 Detorsionarea manuala:
 După analgezie

 Dinspre medial spre lateral

 Dacă durerea se intensifică se schimbă sensul de

rotaţie
 Eficientă daca se ameliorează durerea

 Este o soluţie temporară

 Rezolvă în 30 – 70 % din cazuri urgenţa

25
 Evaluarea chirurgicală:
 Obligatorie dacă:
 Diagnosticul e pozitiv
 Imagistică neconcludentă sau indisponibilă
 Detorsionează testiculul şi orhipexie
 Excizează testiculul neviabil

26
 Explorarea chirurgicală:
 Are prognostic bun în 4 – 6 ore de la debut
 Nu mai este o urgenţă după 48 de ore
 Soluţia definitivă: orhipexia bilaterală
 Se înlătură şi aparatul apendicular

27
 Excelent dacă se rezolvă în primele 4 -6 ore
 După 48 de ore imposibil de recuperat organul afectat
 Pot apărea tulburări de fertilitate şi hormonale
 Detorsionare spontană în 7 %

28
 Imaginile echografice au semnificaţie prognostică
 Rata salvării testiculului torsionat variază cu promptitudinea
intervenţiei: 100 % sub 6 ore, 50 %după 12 ore, < 10 % după 48
de ore.
 În 1982 în UK: 400 pacienţi cu leziuni ireversibile

29
 Torsiune de testicul confirmată (pentru explorare
chirurgicală)
 Imagistică neconcludentă – explorare chirurgicală
 Scrot acut dacă nu există posibilitatea explorării
imagistice

30
 Explorare scrotală negativă
 Imagistică negativă: se va repeta imagistica şi se va
urmări pacientul !

31
 Fasceita necrozantă care implică primar ţesuturile moi
ale organelor genitale la bărbat

 Toate fasceitele necrozante ale perineului incluzând

organele genitale, la ambele sexe şi toate vârstele,
indiferent de etiologie, cu sau fără demonstrarea
infecţiei.

32
 Prevalenţa: 1:7500
 Barbaţi / femei = 1:10
 Mortalitatea variază larg: 4-75%, medie 20-30%
 Mai frecv între 30-60 ani

33
 Procesul necrotic are de obicei originea în infecţii:
– Anorectale
– Urogenitale
– Tegumentare

 Germeni implicaţi:
– E. Coli, Bacteroides, Proteus, Stafilococi, Enterococi,
Streptococi (aerobi şi anaerobi), Pseudomonas, Klebsiella,
Clostridii şi fungi
– Este un proces polimcrobian

34
 Factori predispozanti:
 Diabetul zaharat (60 %)
 Alcoolism, dependenta de droguri
 Varste extreme
 Neoplazii, consum cr. de steroizi, inf. HIV
 Malnutritie, ciroza
 Obezitate morbida
 Afectiuni vasculare ale pelvisului

35
36
 Procese patognomonice morfopatologice:

 Necroza fasciilor superficiale si profunde

 Coagulare fibrinoida a vaselor nutritive
 Infiltrat polimorfonuclear
 Microorganisme in tesuturile implicate
 Aer in tesuturile perineale

37
 Debut insidios cu prurit şi disconfort genital la pacient
cu predispoziţie
 Durerea apare disprop. faţă de semnele locale
 Tumefiere şi eritem după durere +/- semne sistemice
(febră, frison)
 Dacă se dezvoltă gangrena durerea scade (necroză
nervoasă)

38
Caracteristic, zona organelor genitale este:
• sensibilă
• dureroasă
• edemaţiată
• indurată
• eritematoasă sau necrozată
• cu bule cutanate cu fluid
• crepitaţii subcutanate
• secreţii purulente
• miros fetid (anaerobi)
• febră, frison

39
40
41
 Laborator:
 Hemogramă
 Biochimie (electroliţi, uree, creat., glicemie)
 Coagulare (sepsis)
 EAB (acidoză)
 Hemoculturi, uroculturi şi culturi din secreţii

42
 Diagnosticul gangrenei Fournier este bazat în
special pe clinică !

43
 Radiografii:
 Pot evidenţia colecţii de gaz

 Se vede edemul scrotal, corpii străini

 Absenţa aerului nu infirmă diagnosticul !

44
 Echografia:
 Lichid şi gaze în ţesuturile moi
 Apreciază vascularizaţia testiculelor
 Evidenţiază şi alte cauze de durere scrotală (orhită, hernie,
torsiune de testicul)
 Greu tolerată din cauza durerii

45
 CT:
 Identifică extinderea procesului şi cauzele (ex. abces
perirectal)
 Detectează cant. mici de gaze şi fluidele de-a lungul fasciilor

 RMN:
 Evidenţiază detalii ale ţesuturilor moi
 Dificilă examinarea la pacienţii critici

46
 Este în special clinc

 Anamneza sugestivă la un pacient cu factori predispozanţi, cu

tablou clinic sugestiv şi imagistică pozitivă

 testul indexului

47
 Celulita  Fractura de testicul
 Epididimita  Hematomul testicular
 Gangrena gazoasă  Abcesul testicular
 Orhita  Abcesul scrotal
 Hidrocelul  Vasculitele
 Balanita
 Torsiunea de testicul

48
 Restabilirea agresivă a perfuziei tisulare:
 Căi aeriene, oxigenoterapie
 Reechilibrare volemică
 Terapie hiperbara cu O2

49
• Antibiotice cu spectru larg:
– Clindamicină + ciprofloxacină;
– Penic. rez + aminoglicoz + metronidazol;
– Penic + cefalosp + metronidazol
– Imipenem
– Meropenem
– +/- amfotericină B (coloraţie KOH)
– Se face imunizare antitetanică dacă sunt leziuni cutanate

50
Chirurgical
 Dacă anamneza, examenul clinic si expl. paraclinice nu sunt
concludente, dg. definitiv se face prin explorare chirurgicală
 Drenarea, debridarea şi excizarea sunt cruciale pentru vindecare
 Pot fi necesare şedinţe multiple

51
Chirurgical
• Se excizează toate ţesuturile necrozate
• Pielea se incizează larg şi se expun ţesuturile afectate
• Se evacuează fecalele dacă e implicat perineul, evitând
contaminarea
• Testiculele indemne–“buzunar subcutanat”
• Topic postchirurgical (H2O2 , cloramină, miere)
• Reconstrucţie după ce începe regenerarea

52
53
54
 Cauze nerecunoscute ale infecţiei (ulcer perforat, diverticuli)
 Sepsis progresiv spre MSOF
 HDS
 Defecte mari de piele
 Tetanos fatal

55
• Depinde de recunoaştere promptă, tratament chirurgical
precoce şi antib. cu spectru adecvat
• Suprevieţuirea depinde de:
– vârstă,
– şoc la prezentare,
– extinderea procesului
• Mortalitate crescută dacă sursa este anorectală
• Scor de severitate: include T, AV,FR, Na, K, NaHCO3, creat.,
Ht si WBC; se noteaza de la 0 – 4; scor > 9 mortalitate
crescuta. (Urology 2004; 64(2): 218-22)

56
 Torsiunea de testicul este o urgenţă chirurgicală

 Torsiunea poate fi completă sau incompletă

 Manevrele de intervenţie nu vor fi amânate de explorări

57
 Explorarea de elecţie este echografia Doppler

 Absenţa fluxului vascular necesită intervenţie imediată

 Prezenţa fluxului nu exclude o torsiune incompletă

58
 Examinarea clinică indică intervenţia chirurgicală

 Urmărirea şi repetarea imagisticii este obligatorie la

pacienţii neexploraţi chirurgical

 Importantă avertizarea potentialilor pacienţi si a

părinţilor!

59
 Urgenţă cu mortalitate semnificativă

 Examenul clinic este esenţial

 Tratament agresiv combinat precoce

60