Anexa nr.

2
la Regulamentul de activitate
a echipelor multidisciplinare teritoriale
din cadrul Sistemului naţional de referire

Chestionar B
de identificare a potenţialei victime a traficului de fiinţe umane

Data înregistrării cazului__________ Codul de înregistrare __________ Data realizării interviului__________

Data completării anchetei sociale ___________ Numele şi prenumele intervievatorului _____________________
Denumirea organizaţiei _________________________________________________________________________
Tipul organizaţiei de referinţă □ APL □ ONG □ OI □ Organe de drept □ Altele ___________________________
(Specificaţi)
Organizaţia care a referit cazul ___________________________________________________________________
Coordonatorul echipei multidisciplinare teritoriale __________________________________________________
Managerul de caz ______________________________________________________________________________
Reprezentantul legal (numai pentru minori) ________________________________________________________

I. DATE CU CARACTER PERSONAL

Numele________ Prenumele __________ Patronimicul _________ Codul personal IDNP _______________

Sex □F □M Data naşterii _____________ Locul naşterii ___________________________

Acte de identitate  Paşaport străin  Buletin de identitate  Adeverinţă de naştere  Nu are

Dacă are Seria ________ nr. ________________________ Valabil pînă la ____________________________
Cetăţenie □ Moldova □ Apatrid □ Alta ţară ______________
Ţara de reşedinţă _____________________ (Specificaţi)

(Specificaţi)
Etnie □ Moldovenească □ Ucraineană □ Rusă □ Găgăuză □ Romă □ Altele _______________
Viza de reşedinţă _______________________________________________________________________________
Domiciliat/ă ____________________________________________________________ Telefon _____________
Starea civilă (numai pentru adulţi) □ Celibatar/ă □ Căsătorit/ă □ Divorţat/ă □ Separat/ă □ Concubinaj □ Văduv/ă
Numele şi prenumele mamei ________________________
Numele şi prenumele tatălui ________________________
Reprezentantul legal (pentru minori) ________________________
Numărul copiilor □ Nu are □1 □2 □3 □ Mai mulţi (specificaţi) _____
Numele, prenumele şi data naşterii copiilor
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ocupaţia în prezent
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

/conversion/tmp/scratch/493132654.doc01.10.2020 1
 II. DESCRIREA SITUAŢIEI BENEFICIARULUI
Descrieţi succint istoricul identificării persoanei aflate în dificultate şi faceţi referinţă la ancheta socială
corespunzătoare, utilizată pentru identificarea iniţială a beneficiarului de asistenţă socială (după caz):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Factori de natură economică, fizică, psihologică, şi/sau socială, care împiedică beneficiarului să depăşească o
situaţie de dificultate □ Boală □ Accident
□ Dizabilitate □ Vîrstă înaintată □ Decesul persoanei apropiate □
Maternitate □ Şomaj □ Inadaptare socială □ Altele __________________
(Specificaţi)

III. DATE DESPRE FAMILIE/ ORIGINEA SOCIALĂ

COMPONENŢA FAMILIEI DE ORIGINE

Gradul Numele, Data, Starea Adresa de la Studii Ocupaţia actuală şi

de prenumel luna, civilă domiciliu, venitul lunar
rudenie e anul telefonul
naşteri
i
Tatăl

Mama

Fraţi /
surori

Statutul economic al familiei  Înstărit  Mediu  Sărac  Foarte sărac _________

(Specificaţi)
Condiţiile de trai ale familiei _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tipul de relaţii în familie  Bune  Satisfăcătoare  Dificile  Nu menţin relaţii Altele__________________
(Specificaţi)
Tipul relaţiilor beneficiarului cu familia  Bune  Satisfăcătoare  Dificile  Nu menţine relaţii
 Altele_________________
(Specificaţi)
Dificultate a familiei – cauza  Probleme de sănătate  Probleme economice  Violenţă
 Neglijarea obligaţiilor părinteşti  Abuz de alcool  Toxicodependenţă sau dependenţă de droguri
 Abandon  Părinţi în detenţie  Părinţi decedaţi  Părinţi dispăruţi  Altele_______________
(Specificaţi)
COMPONENŢA FAMILIEI BENEFICIARULUI

Gradul de Numele, Data, Starea Adresa de la Studii Ocupaţia actuală şi

rudenie prenumel luna, civilă domiciliu, venitul lunar
e anul telefonul
naşteri
i

/conversion/tmp/scratch/493132654.doc01.10.2020 2
Soţ / Soţie
(concubin/ă
)
Copii

Alte
persoane

Statutul economic al familiei  Înstărit  Mediu  Sărac  Foarte sărac __________

(Specificaţi)
Condiţiile de trai ale familiei ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tipul de relaţii în familie  Bune  Satisfăcătoare  Dificile  Nu menţin relaţii  Altele_____________________
(Specificaţi)
Tipul relaţiilor beneficiarului cu familia  Bune  Satisfăcătoare  Dificile  Nu menţine relaţii
 Altele___________________
(Specificaţi)

Dificultate a familiei – cauza  Probleme de sănătate  Probleme economice  Violenţă  Neglijarea

obligaţiilor părinteşti  Abuz de alcool  Toxicodependenţă sau dependenţă de droguri  Abandon
 Altele_____________
(Specificaţi)

ALTE RUDE SAU PERSOANE DE REFERINŢĂ PENTRU BENEFICIAR

Gradul de Numele, Data, Starea Adresa de la domiciliu, Studii Ocupaţia

rudenie prenumele luna, civilă telefonul actuală şi
anul venitul lunar
naşterii

Tipul de relaţii cu beneficiarul  Bune  Satisfăcătoare  Dificile  Nu menţin relaţii  Altele_____________

(Specificaţi)

IV. NIVELUL EDUCAŢIEI, EXPERIENŢĂ DE MUNCĂ

ŞI PLASAREA ÎN CÎMPUL MUNCII

Nivelul educaţiei / studii □ 0 ani

□ 1-4 ani □ 5-8 ani □ 9 ani (gimnaziu) □ 10 ani □ 12 ani (liceu) □ Şcoală
profesională sau de meserii □ Studii medii de specialitate (colegiu) □ Studii superioare □ Studii postuniversitare
□ Altele ____________
(Specificaţi)

/conversion/tmp/scratch/493132654.doc01.10.2020 3
Dacă nivelul studiilor este 0, specificaţi nivelul de cărturărie ( Poate persoana citi şi scrie?) □ Da □ Nu
Profesia / specialitatea _________________
(Specificaţi)
Experienţă de muncă □ Da □ Nu □ Altele ___________________________
(Specificaţi)
Dacă da, specificaţi denumirea organizaţiei
___________________________________________________________________ Funcţia ___________________
Perioada ____________________________ Salariul lunar____________

V. STAREA DE SĂNĂTATE ŞI PSIHOLOGICĂ

Constituţia fizică (numai pentru copii)

_________________________________________________________________
Starea sănătăţii generală în prezent  Bună  Satisfăcătoare  Rea
Afecţiuni cronice □ Da □ Nu
Dacă Da, specificaţi ________________________________________________________________

Semnele de traume psihologice specifice □ Dereglări în gîndire □ Conştiinţă confuză □ Insomnie □ Dereglări de
memorie □ Agitaţie □ Comportament compulsiv □ Altele __________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

VI. ÎMPREJURĂRILE ŞI MEDIUL

(Indicaţi unde se află beneficiarul în momentul actual, ce ocupaţie are, cu cine menţine legături, dacă în ambianţa sa
există persoane cu trecut criminal, dacă în trecut a fost la lucru peste hotare, cine şi în ce mod a organizat plecarea,
ce planuri de viitor are, dacă intenţionează să plece peste hotarele ţării etc.)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

VII . ALTE CIRCUMSTANŢE PRIVIND PERSONALITATEA

ŞI VIAŢA BENEFICIARULUI

Antecedente penale □ Nu □ Da
Dacă Da, specificaţi infracţiunea, data condamnării şi termenul pedepsei________________________________
______________________________________________________________________________________________

Atitudinea faţă de muncă/educaţie şi realizări

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

/conversion/tmp/scratch/493132654.doc01.10.2020 4
Atitudinea faţă de oameni (colegi, semeni, vecini ş.a.)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Cît de des este vizitat/ă şi de către cine

______________________________________________________________________________________________

Atitudinea faţă de sine:

□ Simţul demnităţii □ Mîndrie adecvată □ Atitudine autocritică □ Modestie □ Timiditate □ Tupeu □ Ambiţie
neîntemeiată □ Aroganţă □ Sensibilitate □ Egocentrism – tendinţa de a se vedea pe sine şi propriile trăiri ca fiind
centrul evenimentelor □ Egoism – tendinţa de a urmări preponderent beneficiul propriu

Atitudinea faţă de lucruri:

□ Acurateţe/îngrijire □ Neglijenţă □ Comportament grijuliu faţă de lucruri □ Comportament nepăsător faţă de
lucruri

Alte circumstanţe_______________________________________________________________________________________________
(Specificaţi)

Recomandări:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

CONCLUZII: Persoana respectivă este potenţială victimă a traficului de fiinţe umane

Data_____________ Semnătura intervievatorului ______________

/conversion/tmp/scratch/493132654.doc01.10.2020 5