Psihologia sănătăţii şi

comunicare medicală

3. Abordarea multifaţetată a bolii din

perspectiva Psihologiei Sănătăţii

1
 Conceptualizarea bolii

Sănătatea şi boala
- concepte influenţate de o diversitate de factori (individuali, sociali,
culturali, nivelul de cunoaştere ştiinţific, progresele din domeniul
medical etc.);

- stări dinamice (de echilibru, respectiv de dezechilibru, cu posibilă

trecere rapidă de la una la alta).

Sănătatea = „o stare de completă bunăstare fizică, mentală şi socială,

neconstând doar din absenţa bolii şi / sau a infirmităţii” (OMS).

2
 Modele explicative ale bolii

• Modelul biomedical

• Modele exclusiv psihologice

• Modelul psihosocial

• Modelul bio-psiho-social

3
 Modelul biomedical
Boala = absenţa sănătăţii
= un proces exclusiv biologic, ce poate fi explicat prin apariţia
tulburărilor proceselor fiziologice în urma unei leziuni, a unui
dezechilibru biochimic sau a unui agent patogen infecţios şi în care
factorii psihologici şi sociali sunt nerelevanţi.

- se concentrează doar pe factorii biologici;

- nu este suficient pentru a explica bolile cronice (în care intervin şi alţi factori);
- nu include:
- factorii psihosociali care determină oamenii să acţioneze în
vederea prevenirii sau depistării bolii în stadiile incipiente;
- rolul personalităţii şi al obiceiurilor în păstrarea sănătăţii sau
în favorizarea apariţiei bolii.

4
 Modelul bio-psiho-social
Engel, 1980

Factori Factori Factori

biologici psihologici sociali

- comportament;
- clasă socială;
- agenţi infecţioşi; - convingeri;
- etnie
- gânduri;
- predispoziție genetică; - loc de muncă
- percepția bolii;
- hormoni; - relaţii sociale /
- stress perceput;
- leziuni de organ. - mecanisme de
suport social;
- educaţie sanitară.
coping.

Factorii ecologici-existențiali (Ikemi)

- comportamente sanogenetice (ex. artă, muzică);

- reglarea contactului individual cu mediul social;
-concepții filozofice sau religioase asupra vieții.
5
 Modelul bio-psiho-social
Avantaje/ utilitate:

Redefineşte sănătatea: - mai mult decât absenţa bolii,

- rezultatul interacţiunii dintre componentele
biologice, psihologice şi sociale ale vieţii;
Propune abordarea holistică a sănătăţii, respectiv a bolii;
Ia în considerare în acelaşi timp:
- pacientul;
- impactul bolii asupra individului (anxietate, depresie, sentimente de neajutorare,
lipsă de speranţă);
- contextul social;
Arată că: - factorii biologici sunt doar o parte dintre factorii definitorii pentru
diagnosticul şi tratamentul bolilor;
- factorii psihologici şi sociali sunt implicaţi în aspecte precum legătura stress-
boală, relaţia personalitate-boală, strategii de coping, suport social;
Evidenţiază importanţa intervenţiilor terapeutice concertate destinate prevenirii
îmbolnăvirilor şi vindecării.

6
 Modelul biomedical Modelul bio-psiho-social
Cauzele bolii
Externe (bacterii, virusuri) O combinaţie de factori biologici,
Interne (predispoziţie genetică, psihologici şi sociali
dezechilibru biochimic)
Rolul individului
Nu este responsabil pentru boala Individul este responsabil pentru
sa; este considerat ca o victimă propria boală (de ex. prin
pasivă a unor forţe exterioare ce comportamente ce pot cauza sau
produc modificări interne favoriza apariţia bolii)
Modalităţi de tratament
Se adresează modificărilor Abordează individul ca o entitate,
biologice (de ex. adresându-se modificărilor
antibioticoterapie, vaccinare, biologice şi celor în plan
intervenţii chirurgicale, comportamnetal şi cognitiv, cu
chimioterapie, radioterapie) optimizarea aderenţei terapeutice şi
a abilităţilor de coping
Responsabilitatea pentru tratament
Revine personalului medical Revine medicului şi pacientului
(responsabil pentru respectarea
indicaţiilor terapeutice şi a
ajustărilor în plan comportamental)
Relaţia dintre sănătate şi boală
Sănătatea şi boala sunt stări Sănătatea şi boala sunt stări
calitative diferite calitative ce se pot succeda
Relaţia dintre minte şi corp (între psihic şi soma)
Mintea (sentimente, gânduri) şi Mintea şi corpul, deşi considerate
corpul sunt entităţi separate, entităţi separate, interacţionează şi
independente una de alta; se influenţează reciproc
modificări la nivelul uneia nu au
efecte asupra celeilalte
Rolul factorilor psihologici în sănătate şi boală
Boala poate avea consecinţe în Factorii psihologici pot contribui la
plan psihologic, dar nu are cauze apariţia şi/ sau evoluţia bolii
psihice
7
 Concepţia psihosomatică

• extinde sfera de definire a componentelor modelului bio-psiho-

social;
• abordează în manieră holistică (integrativă) individul (văzut din
perspectiva unităţii soma-psihic);
• evidenţiază, pe lângă factorii de ordin biologic, implicarea factorilor
psihologici şi sociali în etiologia bolilor;
• consideră stressul psihic şi mediul social ca având influenţă asupra
constituirii şi evoluţiei bolii;
• evidenţiază existenţa (la bolnavii psihosomatici) a unei duble
vulnerabilităţii la stress: psihică şi de organ;
• are aplicabilitate practică prin includerea intervenţiilor psihologice în
prevenirea şi terapia bolilor somatice.

8
9
 Vulnerabilitatea
- poate fi constituţională sau dobândită;
- poate fi influenţată de o serie de factori:
1) Stressul psihic: - evenimentele stresante de viaţă;
- stressurile minore, dar zilnice, repetate, cronice;
2) Personalitatea:
- prezenţa trăsăturilor cognitive protectoare (autoeficacitatea, locusul de
control intern, robusteţea, sentimentul de coerenţă, stima de sine,
optimismul);
- existenţa unor trăsături particulare (“disimunogene”) de personalitate
(anxietate, depresie, nevrozism);
- asumarea unui tip de raportare cu risc la problemele curente (A,C,D);
- alexitimia (Sifneos, 1973; Taylor & Bagby, 1988) = dificultatea în
descrierea şi identificarea emoţiilor şi gândire orientată spre exterior.
10
3) Stilul de viaţă
= adoptarea unor comportamente sanogenetice/ nocive;
Studiul Alameda: comportam. nocive: - somn < 7-8 ore;
- gustări frecvente între mese;
- micul dejun neregulat;
- supragreutatea;
- sedentarism;
- consum excesiv de alcool;
- fumat.
4) Factori psihosociali
Suportul social cuprinde:
- componente structurale (integrarea socială ce presupune apartenenţa
la o reţea socială şi participarea în cadrul comunităţii);
- componente funcţionale (suport emoţional, material, informaţional);
5) Factori de ordin biologic
Vulnerabilitate somatică = predispoziţia de organ.
11
 Abordarea bio-psiho-socială a bolilor somatice
Corelatele somato-viscerale ale proceselor psihice şi emoţiilor (CSVP)
sunt manifestări clinice de durată scurtă şi rapid reversibile.

Tulburările psihosomatice (TPS)

- sunt modificări intense şi durabile ale proceselor fiziologice ca urmare a
unei emoţii sau unui stress psihic;
- sunt reversibile.

Bolile psihosomatice (BPS)

- sunt boli organice care apar la un individ cu un anume tip de
personalitate, determinate de factori etiopatogenici ( factorul psihic -
rol important), condiţionate de preexistenţa unui teren de organ
vulnerabil la acţiunea stressului psihic;
- au o reversibilitate parţială (limitată) sau sunt ireversbile.
12
 Tulburări psihosomatice (TPS) Boli psihosomatice (BPS)
Boli organice apărute la un individ cu un
anumit tip de personalitate, determinate
Modificări intense ale proceselor
de factori etiopatogenici (factorul psihic
Definiţie fiziologice, ca urmare a unei emoţii sau
– rol important), condiţionate de
unui stress psihic
preexistenţa unui teren de organ
vulnerabil la stressul psihic
- induse de stress psihic repetat / cronic;
- au bază organică (este evidentă o
- induse de emoţii, stress psihic;
leziune morfologică);
Caracteristici - sunt tulburări funcţionale;
- parţial reversibile sau ireversibile
- reversibile.
- presupun existenţa unei vulnerabilităţi
somatice (genetice şi/ sau dobândite).
Modalitate de
De la CSVP la TPS De la TPS la BPS
apariţie
Evoluţie Acută, de durată scurtă Cronică, ondulantă
Palpitaţii, lipotimii, dispnee nevrotică,
BPS „clasice”: astm bronşic, colita
opresiune respiratorie, inapetenţă,
ulcerohemoragică, hipertensiunea
Exemple spasme abdominale, diaree,
esenţială, ulcerul duodenal, artrita
curbatură, astenie musculară, cefalee,
reumatoidă, dermatita atopică
hiperestezii

13
Tulburările somatopsihice

= reacţia pacientului, exprimată sub forma unor simptome psihice generate de

simptomele somatice ale bolii.

Reculul somato-psihic este evident în:

- infarctul miocardic (însoţit de o stare anxioasă crescută şi de
senzaţia de moarte iminentă);
- boli neoplazice şi infecţia HIV/ SIDA (cu stări de anxietate şi
depresie, a căror intensitate este ritmată de momentele
evolutive şi de rezultatele terapeutice);
- boli în care este afectată desfăşurarea normală a activităţii
profesionale.

14
 Modele explicative variate ale patogenezei bolilor
psihosomatice
Pavlov (1849-1936)
• prin studiul reflexelor condiţionate a adus o contribuţie importantă în
domeniul medicinii psihosomatice;
• ideea reglării nervoase a proceselor somatice
• procesele patologice nu pot fi considerate ca procese locale, ci ca un
rezultat al perturbării întregului organism.

Cannon (1871-1945)
• „teoria stării de criză a emoţiilor” - organismul mobilizează simultan resurse
fiziologice şi biochimice pentru a se apăra.
• emoţiile mobilizează mecanisme de „luptă” sau „fugă”.

15
Alexander (1891-1964) : „teoria conflictelor psihodinamice specifice bolii”
- conflictele inconştiente sunt mediate de sistemul autonom;

- dacă nu se descarcă într-o reacţie de tip luptă sau fugă, produc o tulburare
specifică sau produc chiar modificări ireversibile (dacă simptomele persistă şi
tensiunea emoţională nu se descarcă)

Adler (1870-1937) a introdus noţiunea de „locus minoris resistentiae”

(„meiopragie de organ”); unele organe sunt mai predispuse la îmbolnăvire.

Dunbar (1943) descrie profiluri de personalitate specifice pentru o tulburare

psihosomatică.

Selye (1955): orice stress prelungit poate genera modificări fiziologice care
conduc la o tulburare psihosomatică.

16
 Contribuţia etiopatogenică a factorilor psihologici
în bolile cronice
Ulcerul gastric şi duodenal
= afecţiune cu etiologie plurifactorială, ritmată de acutizări periodice.

Factorii implicaţi în etiopatogenia ulcerului peptic:

- Helicobacter pylori;
- utilizarea de aspirină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau
tranchilizante minore;
- fumatul;
- hipersecreţia clorhidro-peptică;
- consumul de alcool;
- lipsa micului dejun;
- somn insuficient (mai puţin de 7 ore pe noapte).

17
Factori psihosociali (prezenţi la 20-65% dintre pacienţii cu ulcer):

- stressul psihic (mai ales dacă are caracter imprevizibil şi necontrolabil);

- experienţele traumatizante de viaţă (război, detenţie, cutremure);
- condiţiile grele de muncă (mai ales la persoanele cu coping pasiv şi cu
suport social scăzut) sau şomajul;
- frustrările şi nemulţumirile privind veniturile salariale, nesiguranţa
venitului material;
- statusul socio-economic scăzut, în strânsă legătură cu igiena precară,
fumatul, consumul de alcool;
- trăsăturile predispozante de personalitate (ex. dependenţă şi ostilitate
reprimată sau manifestă, impulsivitate);
- prezenţa unei vulnerabilităţi psihologice (anxietate, depresie).

18
Bolile cardiovasculare

Factori ce pot fi controlaţi/

Factori ce nu pot fi controlaţi
modificaţi/ trataţi
- hipertensiunea arterială; - vârsta;
- fumatul; - sexul (risc ♂ > ♀;
- diabetul;
după instalarea menopauzei, risc
- sedentarismul;
similar la ♂ şi ♀);
- alimentaţia nesănătoasă;
- istoricul familial de boală
- hipercolesterolemia;
coronariană sau AVC.
- obezitatea.

19
Factori de risc psihosociali:

Mediul social: - statusul socio- economic ↓;

- evenimentele majore de viaţă;
- stressul profesional;
- suportul social ↓;
Trăsăturile de personalitate:
- tipul psihocomportamental A;
- tipul psihocomportamental D;
Stări emoţionale negative:
- depresia;
- anxietatea;
- sentimentul de disperare / lipsă de speranţă.

20
Tuberculoza
= boală infecţioasă determinată de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch).

Pacienţii cu tuberculoză prezintă:

- instabilitate şi labilitate emoţională;
- un teren psihic vulnerabil la stress;
- dificultăţi de adaptare ;
- stări depresive.

Se descriu „determinaţi sociali” ai bolii:

- inegalităţile socio-economice,;
- alimentaţia deficitară sau malnutriţie;
- sărăcia;
- condiţiile proaste de locuit, cu supraaglomeraţie şi ventilaţie insuficientă;
- comportamentele cu risc (ex. fumat, consum de alcool şi droguri, infecţia HIV);
- accesibilitatea scăzută la serviciile medicale.

21
Modele teoretice privind atitudinile
faţă de boală şi tratament

22
 Modelul credinţei cu privire la sănătate
(Health Belief Model, HBM)
Factorii care modulează comportamentul sunt:
- percepţia ameninţării:
- percepţia susceptibilităţii (convingerea individului că va suferi mai mult sau
mai puţin probabil urmările unui comportament negativ, de ex. „fumatul
creşte riscul de cancer pulmonar”);
- percepţia severităţii (reprezentările referitoare la consecinţele bolii, de ex.
„cancerul este o boală gravă”);
- evaluarea comportamentului sănătos:
- percepţia beneficiilor schimbării (sau eficacitatea unui comportament
sănatos, de ex. „renunţarea la fumat mă ajută la economisirea banilor”);
- perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptării unui comportament
(de ex. „renunţarea la fumat mă va face iritabil”);
- factorii declanşatori (triggers) (stimulează activarea unui comportament
sănătos). Pot fi interni (ex. simptomele lipsei de aer) sau externi (ex.
informaţiile din pliantele privind educaţia pentru sănătate).
23
Din punctul de vedere al modelului HBM, complianţa este mai crescută dacă:
- ameninţarea percepută de pacient ca derivând din boală este mai mare;
- pacientul apreciază că beneficiile tratamentului depăşesc riscurile;
- ar exista anumiţi stimuli favorabili începerii / continuării tratamentului.

Aceşti factori pot fi manipulaţi (cu succes sau nu) de către medic, în funcţie de
tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile,
sau de caracterul subiectiv al simptomelor.

Utilizare practică:
- aderenţa la controalele de tip screening,
de ex. screeningul pentru cancerul colorectal / cancer cervical;
- comportamente preventive (autoexaminarea sânilor, alimentaţie
sănătoasă), adoptate în urma modificării percepţiilor individului privind
susceptibilitatea / severitatea bolii, respectiv beneficiile şi costurile
tratamentului .

24
 Modelul „acţiunii de bun simţ”
(Theory of Reasoned Action, TRA)

- comportamentul şi credinţele care stau la baza formării atitudinilor sunt

condiţionate de factorii socio-culturali (norme şi motive sociale);
- acest model plasează individul în context social: astfel ,individul adoptă un
comportament privitor la sănătate în conformitate cu ceea ce este acceptat în
comunitatea din care face parte;

Utilitate:
- când pacientul aparţine unui grup coeziv (minoritate etnică, religioasă,
sexuală);
- norma de grup (sau presiunea exercitată explicit sau implicit de liderul
grupului) influenţează atitudinea individului care poate să respingă un gest
medical / terapeutic sau să îl adopte necritic;

Aplicaţie: în strategia de desfăşurare a unor intervenţii medicale de masă

(ex. vaccinare, carantină, screening) (rezultate superioare se obţin când
personalul sanitar solicită sprijinul liderului).
25
 Teoria comportamentului planificat
(Theory of Planned Behavior, TPB)

Schimbarea comportamentului presupune existenţa unui „plan de acţiune”

care se sprijină pe:

- convingeri sau evaluări (pozitive sau negative) ale individului referitoare la

urmările unui comportament;

- convingerile individului privind modul în care persoanele semnificative din

viaţa lui se aşteaptă ca el să se comporte;

- controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern

(aptitudini, abilităţi) sau extern (obstacole, oportunităţi));

- variabile adiţionale:
- percepţia oamenilor asupra probabilităţii de a regreta în viitor
un comportament adoptat („regretul anticipat”);
- rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra
comportamentului viitor.

26
O variabilă importantă: gradul de control exercitat / dorit de pacient asupra
simptomului:

- măsura în care o persoană consideră că a se comporta într-un anume fel îi

garantează gradul de control dorit asupra sănătăţii;

- gradul de control dorit / gradul de control oferit de tratament / gradul de

control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului.

Utilitate:

- explicarea variaţiilor complianţei;

- explicarea adresabilităţii la medic

(un exces de control perceput subestimarea unor simptome
şi prezentarea tardivă/ neprezentarea la medic)
(un control perceput scăzut  scăderea adresabilităţii la medic).

27
 Teoria motivaţiei pentru protecţie
(Protection motivation theory, PMT)

- pune accent pe relaţia dintre experienţa de evocare a ameninţării şi

predispoziţia de a fi motivat pentru măsuri de autoprotecţie.

- susţine că în adoptarea unui comportament sănătos sunt implicate

patru componente:
- severitatea percepută a bolii;
- susceptibilitatea percepută a bolii;
- eficienţa răspunsului protector;
- autoeficacitatea.

28
 Modelul autoreglării (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)
- cognitiv-afectiv, plurifactorial;

- pune accent pe rolul activ al pacientului;

Comportamentul pacientului depinde de:

- factorii cognitivi: ex. abilitatea de a identifica boala; ideile personale privind
boala / tratamentul; durata percepută a bolii; riscul de evoluţie nefavorabilă a
bolii, în absenţa tratamentului; părerea altora privind boala / tratamentul;
credinţa privind posibilitatea controlului asupra bolii; sistemul de valori bazale.
-factori emoţionali (teamă, depresie, neajutorare);
▼
-dezvoltarea unui plan de a face faţă ameninţării produse de boală;
▼
-evaluarea rezultatului acestui plan (dacă a fost pus în practică).
Aplicaţie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoidă, aderenţa la tratament în
programele de reabilitare cardiacă.
29
 Modelul abordării acţiunii sănătoase
(Health action process approach)
Afirmă că în adoptarea unui comportament sanogenetic există două stadii:

1) stadiul motivaţional, care cuprinde componente ca:

- autoeficacitate (AE);
- aşteptările privind efectele comportamentului;
- evaluarea ameninţării/ percepţia riscului persistenţei în vechiul comportament.

2) stadiul voliţional sau acţional, care depinde de:

- întocmirea unui plan de acţiune / de reacţie în situaţii „cu risc”;
- susţinerea energetică a acţiunii, rolul esenţial avându-l autoeficacitatea (AE);

Există o serie de factori situaţionali (suportul social) ce pot contribui la modificare

comportamentului.

Utilizare: pentru explicarea adoptării comportamentelor sănatoase / preventive,

precum autoexaminarea sânilor, regimul dietetic, limitarea consumului de
alcool, activitatea fizică.
30
 Modelul transteoretic al schimbării comportamentului
(Transtheoretical model of behavior change)
(DiClemente & Prochaska, 1982)
5 stadii ale schimbării comportamentului:
- precontemplarea – nu există nicio intenţie de
modificare a comportamentului în
următoarele 6 luni;
- contemplarea – apare intenţia de a face
modificări în următoarele 6 luni;
- prepararea – individul îşi face un plan de
acţiune să facă o schimbare în
următoarele 30 zile;
- acţiunea – individul trece la noul
comportament, dar schimbarea este încă
foarte recentă (mai puţin de 6 luni);
- menţinerea - individul este capabil să susţină
modificările comportamentale pentru o
perioadă mai mare de 6 luni. 31
O rafinare a modelului (Prochaska şi Velicer, 1997) a inclus încă 2 stadii:

-încheierea - individul rezistă tentaţiilor de a restabili comportamentul nedorit

anterior;

-recăderea/ recidiva - persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a

se comporta.

În practică pot apare întoarceri / reveniri la stadiile anterioare, conceptualizarea

acestui fapt fiind cunoscută ca „modelul spirală al stadiilor schimbării” (“the spiral
model of the stages of change”) (Prochaska et al., 1992).

32