HEPATITELE CRONICE

CIROZA HEPATICA
INSUFICIENTA HEPATICA
ACUTA LA COPIL
 HEPATITELE
CRONICE

Procese necro-inflamatorii şi
fibrotice hepatice cu o evoluţie de
peste 6 luni.
ETIOLOGIE:

● virusul hepatitic B
● virusul hepatitic D
● virusul hepatitic C
● cauză autoimună
● boala Wilson (deficit de ceruloplasmină
● deficitul de alfa 1 antitripsină
● cauză medicamentoasă (izoniazida,
nitrofurantoinul, etc.)
STADIALIZAREA HISTOLOGICĂ:
- prin PBH  fragment bioptic  fixare şi
colorare cu HE sau coloraţii speciale
Þ Descierea şi cuantificarea leziunilor
 scorul Knodell:
- N – necroză
- L – leziune
- I – inflamaţie
- F – fibroză
- activitatea necroinflamatorie – grading
- evaluarea fibrozei - staging
Hepatită cronică – Clasificarea Fukuiama
HAI= indice activitate histologica in functie
de scorul METAVIR si KNODDEL

FORMĂ HAI FIBROZĂ

Minimă 0–3 0
Uşoară 4–7 0
Medie 8 – 12 1–2
Severă 13 - 18 2–3-4
 F1- fibroza în spaţiile porte

F2- câteva septuri din spaţiul port în

parenchim

F3- septuri (punţi) porto-portale şi porto-

centrale)

F4- ciroză
 SCOR METAVIR

  activitate necroinflamatorie
(0= fara, 1= usoara necroza periportala, 2= moderata
activitate necroinflamatorie portala/periportala si
activitate necroinflamatorie lobulara, 3= severa activitate
necroinflamatorie)

 stadiul fibrozei (0= fara, 1= periportala, 2=

moderata cu septuri incomplete, 3= severa cu formare
de punti porto-portale si porto-centrale, 4=ciroza).

FibroTest/ActiTest
EPIDEMIOLOGIE
- aprox. 5-10% din cazurile de hepatită acută B se
cronicizează

Infecţia cu VHB se cronicizează în proporţie

de 80-90% în caz de contaminare de la mamă
la copil şi în proporţie de 5-10% la vârstă
adultă
- rezervorul natural
– persoanele infectate
- virusul există în sânge, salivă şi alte secreţii
TRANSMITERE
A.Orizontală
- parenteral sau percutan
- contact fizic non-sexual
- contact sexual
B. Verticală - perinatală
HVB
- familia Hepatnaviridae
- tropism hepatocelular
- lezarea ficatului prin inducerea unui răspuns
imun mediat celular
- evoluţie cronică  CH  HCC
Structură
- core
ADN parţial dublu catenar, monocatenar,
ADN polimerază
Ag HBc, Ag HBe
- Nucleocapsida – Ag HBs
 MARCHERI SEROLOGICI
Ag HBs – marcher de infecţiozitate
- persistenţa peste 6 luni – cronicizare
Anti HBc – marcher de trecere prin boală
Ag HBe – antigen de replicare, virus sălbatic
Anti HBe – seroconversie, mutant
Anti HBs – imunizare prin infecţie/vaccinare
DNA HBV – replicare virală (tehnică PCR)
TABLOU CLINIC
-frecvent asimptomatic
-descoperire întâmplătoare
-sindrom neurasteniform
-hepatomegalie
-splenomegalie
-moment infectant din anamneză
TABLOU BIOLOGIC
- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
- sindrom hepatopriv – puţin modificat
- sindrom bilioexcretor – rar
- marcheri virusali - Ag HBs, Ag HBe, Anti Hbe, DNA
HBV, anti D
- stadializarea – PBH sau non-invaziv
- Fibroscanul măsoară rigiditatea unui fragment
hepatic; elastografia este o metodă eficientă
pentru diagnosticul fibrozei severe F3 şi F4
TRATAMENT
Măsuri generale igieno-dietetice
 Dieta
 medicamente hepatotrope (nu au valoare)
 vaccinarea membrilor anturajului
 medicaţia antivirală
- interferon
- analogi nucleosidici/ nucleotidici
INDICAŢII DE TRATAMENTPARAMETRI:
a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+
în ser, Genotiparea virusului B – în Romania mai
frecvent genotipul D (urmat de A)

b. Biologici: transaminaze crescute de peste 2xVN, de

peste 6 luni.

c. Histologici: scorul Knodell (activitate) peste 4.

PEG IFN – preparat retard (interferon pegylat),
administrat subcutan 1 dată/săptămână pentru 48
săptămâni
 Supraveghere - urmărirea lunară a transaminazelor şi
hemoleucogramei cu trombocite
 Contraindicaţii: forme nereplicative, leuco-trombocitopenie,
tulburări psihice, ciroză hepatică decompensată.
¨Efecte adverse: flu-like syndrom, astenie, scădere ponderală,
alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie, delir, distiroidie,
cardiopatie, manifestări autoimune.
ANALOGII NUCLEOZIDICI/Nucleotidici
 Lamivudina doza 100 mg/zi,generează forme mutante
YMDD.
 Adefovirul – pentru non responsivi şi pentru mutanţii
YMDD (se adaugă la Lamivudină).
 Tenofovirul și Entecavir – generează puține mutații,
reprezintă terapia de elecție.
Se administrează 1 tb/zi, în mod continuu! (long life),
deoarece ele doar blochează supresarea virală cât timp
sunt folosite.
 HEPATITA CRONICĂ HBV+ HDV

HDV
- virus defectiv, suprainfectează purtătorii de
HBV
- calea de transmitere: parenteral/sanguină,
sexuală.
- coinfecţie sau suprainfecţie
- evoluţie spre ciroză
 HEPATITA CRONICĂ HBV+ HDV
 Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite
cronice HBV.
 Diagnostic:
-markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD
-teste funcţionale hepatice
-histologia
 Tratament
INTERFERON 3x10 MU/săpt. sau 5 MU/zi 12 luni
sau PegInterferonul 1injecție/săptămînă-
12 luni.
 HEPATITA CRONICĂ HCV
• Cunoscut din 1990 (anterior hepatită
nonA nonB).
• rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.
• 20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.
• ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi
nucleocapsida (RNA-HCV).
• prezintă 6 genotipuri (genotip 1b
predominent în România- 95% din cazuri)
• intervine prin mecanism citopatogen
direct şi prin mecanism mediat
 HEPATITA CRONICĂ HCV
TRANSMITERE
-parenterală: transfuzii, hemofilici,
hemodializaţi, toxicomani, transplantul de
organe, manevre chirurgicale, stomatologice
etc
-sexuală.
-verticală.
-calea intrafamilială nonsexuală.
Sursa de infecţie: omul bolnav.
Receptivitatea populaţiei = generală.
 HEPATITA CRONICĂ HCV
TABLOU CLINIC
-şters sau absent cel mai frecvent
-sindrom neurasteniform, inapetenţă,
mialgii, dureri în hipocondrul dr.
-icter, hepatosplenomegalie.
Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică, artralgii,
crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea
tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită
membranoasă, hepatită autoimună etc.
 HEPATITA CRONICĂ HCV
EVALUARE
- etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).
- genotiparea virusului C (în Romania genotip
1b prezent la aprox 95% din populație).
- sindromul de citoliză.
- ecografic: splenomegalie.
- evaluare morfologică- PBH sau FibroScan și
FibroTest (convergente)
- evaluarea manifestărilor extrahepatice.
 HEPATITA CRONICĂ HCV

EVOLUŢIE COMPLICAŢII
-Hepatită cronică netratată  ciroză
hepatică  hepatocarcinom!
-Manifestări extrahepatice: purpură,
glomerulonefrită – IRC
-Asociere cu alte boli autoimune.
.

b. Terapia medicamentoasă:
1. Terapia bazată pe Peg Interferon
2. Terapia Interferon free
 Terapia bazată pe interferon
 PEG-INTERFERON adm s.c. doza unică/săpt. (PegIFN2a 180 g/sapt sau
PegIFN2b 1,5g/kg corp/săpt) + RIBAVIRINĂ 1000-1200 mg/zi timp de
12 luni ( genotipul 1b).
 -supravegherea tratamentului: lunar hemoleucogramă cu trombocite,
transaminaze.
 Rata de răspuns virusologic (SVR) - 50-60%
 Terapia Interferon free
 Există preparate medicamentoase (inhibitori de protează,
polimerază, etc) care inhibă replicarea virusală.
 Tratamentul este oral, pentru 12 săptămâni (eventual 24
săptămâni la bolnavii cu ciroză hepatică).
 Preparate: sofosbuvir (Sovaldi) ledipasvir/sofosbuvir
(Harvoni),12 săpt. 1 tb/zi), Simeprevir (împreună cu
Sofosbuvir), Viekirax/Exviera ( 4 tb/zi pentru 12 săptămani).
 Rate de răspuns (SVR)- 98%, acceptat la adolescenti 12-17
ani
 Terapia interferon free

 Efecte adverse minime

 Complianță f. bună (tratament oral, 1-4 tb/zi)
 Rate de răspuns (vindecare, cu dispariția virusului) la 98%
din cazuri ptr tipul 1, 4, 5 ori 6
 Scheme cu asocieri medicamentoase
 Prețul f. mare, dar în scădere, în special prin negocieri
cost/volum și plata pe pacient vindecat!
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
 se caracterizează prin afectare hepatică
cronică şi manifestări imune sistemice;
 afectează predominent sexul feminin.
 sugerată de aparţia unei suferinţe
hepatice cronice la o pacientă cu
hipergamaglobulinemie, febră artralgii şi
markeri virusali negativi.
 etiopatogenie: datorită predispoziţiei
genetice sau unui factor exogen, selful
devine nonself.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
TABLOU CLINIC:
- mai zgomotos decât la hepatitele cronice
virusale.
- debut la o tânără cu astenie, febră, artralgii.
- manifestări imune: tiroidită, amenoree,
anemie hemolitică autoimună,
glomerulonefrită cronică, purpură
trombocitopenică, poliartrită reumatoidă,
etc.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
TABLOU BIOLOGIC:
-sindrom de citoliză.
-hipergamaglobulinemie
-modificări imune – autoanticorpi:
- ANA – anticorpi antinucleari
- SMA – anticorpi antimuşchi neted.
- anti LKM1 (liver kidney microsomal)
- anti LSP (liver specific protein).
Examen histologic - evaluează severitatea
afectării hepatice - prin PBH.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ

DIAGNOSTIC POZITIV:

HA – TIPURI
- tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă)
- tip2: anti LKM1
-tip3: anti LSP (foarte rară)
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
-hepatite cronice virale
-hepatite cronice medicamentoase
-boala Wilson
-deficit de alfa1 antitripsină
-hepatopatia cronică alcoolică
-ciroza biliară primitivă.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
TRATAMENT:
-CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison
40-60 mg/zi pentru câteva săpt., până la
scăderea transaminazelor, apoi se scade doza
de Prednison cu 5 mg/săpt. până la o doză de
intreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care se
continuă minim 6 luni, până la remisiunea
completă.
-IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina
(Imuran) este tratamentul de întreținere (se
administrează ani de zile, cel puțin 4 ani).
 CIROZA
HEPATICĂ
 Definiţie:
Ciroza hepatică (CH)
reprezintă stadiul final al
hepatopatiilor cronice,
caracterizat prin fibroză
extensivă şi prin remanierea
arhitectonicii hepatice,
asociate cu necroze
hepatocitare şi cu apariţia
nodulilor de regenerare.
 CIROZA SUGAR , COPIL MIC
 —Atrezie biliara
 —Chistul de coledoc
 —Paucitatea cailor intrahepatice (sdr Alagille )
 —Colestaza intrahepatica progresiva familiala(Byler)
 —Colestaza benigna recurenta —Caroli
 Fibroza chistica
 Deficienta de alfa 1-antitripsina
 Hipopituitarism/hipotiroidism
 Boala de stocaj a fierului neonatala
 Boli metabolice, Zellweger sdr
 Boli ale ciclului ureei, Hiperaminoacidemii (tirozinemia) —
 Boli ale metabolismului lipidic (Niemann-Pick tip C/Gaucher/Wolman) —Boli
ale metabolismului glucidic(galactozemia, fructozemia, glicogenoza tip IV)
 COPIL MARE
 1.Cauze virale: B,C şi D (CH postnecrotică)
 2. Cauză colestatică - ciroza biliară primitivă - ciroza biliară
secundară
 3.Cauză metabolică - boala Wilson - hemocromatoza -
deficitul de alfa1 anti tripsină – glicogenoza
 4.Cauză medicamentoasă (metotrexat, tetraclorură de
carbon, izoniazidă)
5.Ciroza autoimună
6.Cauză nutriţională (denutriţie, by-pass)
7.Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată).
8.Boala veno-ocluziva
 (Etiologia alcoolica si NASH, Cauză vasculară - ciroza cardiacă
(insuf. cardiace severe) mai putin intalnite la copil)
CLASIFICARE
 ♥După dimensiunea
ficatului: - hipertrofică -
atrofică
♥După morfologia hepatică
- micronodulară -
macronodulară - micro-
macronodulară.
 TABLOU CLINIC
 ♦În fazele incipiente simptomele
pot lipsi sau poate exista astenie.
 ♦Sângerări gingivale, nazale,
subicter sau icter sclero-
tegumentar.
 ♦În fazele tardive aspect tipic:
pacient icteric cu abdomen mărit
în volum datorită ascitei, cu
ginecomastie, atrofii musculare.
 ♦ Simptome datorate etiologiei
bolii
 Ciroza poate fi:
 ⇒Compensată (fără icter sau ascită)
 ⇒Decompensată -vascular: ascită,
edeme -parenchimatos: icter
 Simptomatologia este dată de:
 1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd.
neurasteniform, scădere ponderală,
hepatalgii, febră (citoliză intensă),
prurit, epistaxis, gingivoragii.
 2.Hipertensiunea portală: discomfort,
balonări, ascită.
 INSPECŢIA:
 -steluţe vasculare
 -icter sau subicter sclerotegumentar
 -rubeoza palmară
 -prezenţa circulaţiei colaterale pe
abdomen
 -ascita, edemele gambiere
 -atrofiamusculară+ascita ⇒aspect de
păianjen
 -modificări endocrine: ginecomastie,
pilozitate de tip ginoid la bărbat,
atrofie testiculară, amenoree
 EXAMEN CLINIC
 PALPAREA:
 - hepatomegalie,
 margine anterioară ascuţită,
consistenţă crescută.
 - splenomegalie
 PERCUŢIA: -matitate de tip
lichidian
 – ascită.
 AFECTAREA ALTOR SISTEME A.Digestive: -
varice esofagiene şi varice fundice -
gastropatia portal hipertensivă (congestie,
aspect marmorat, mozaicat,) - ulcer gastric
şi duodenal - litiaza biliară


 AFECTAREA ALTOR ORGANE ŞI SISTEME B.

EXTRADIGESTIVE: - Sistem nervos:
encefalopatia hepatică, neuropatia periferică
la alcoolici - Cardiovascular: colecţii
pericardice, hipotensiune, miocardopatia
toxică etanolică - Hematologic: tulburări de
coagulare, trombocitopenie, anemie,
hipersplenism - Pulmonar: colecţii pleurale,
sd. hepatopulmonar - Renal: sd. hepato-renal.
 INVESTIGATII BIOLOGICE
 B. Ecografia abdominală
 C. Endoscopia digestivă superioară
 D. Evaluarea morfologică (laparoscopia sau PBH
 Sdr. inflamator:
 ↑gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal Sd.
hepatocitolitic: ↑ transaminazelor
 Sd. hepatopriv: ↓ AP( IQ= Indicele Quick), ↑ ubg.
urinar, ↓ albuminei, ↓colinesterazei serice.
 Sd. bilioexcretor: ↑BT, ↑ fosfatazei alcaline şi a
GGTP. +/-
 Hipersplenism: anemie, leucopenie,
trombocitopenie.
 Etiologie:
 -virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D
eventual GGTP
 -boala Wilson: ceruloplasmina,
cupremia, cupruria
 -hemocromatoză: sideremie, feritina,
CTLF
 -CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali
 -alfa 1 antitripsina
 -autoimună: ↑ gamaglobulinelor, ANA,
SMA, anti LKM 1.
 ENDOSCOPIA
 VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTP
 Clasificarea Societăţii Japoneze de
Endoscopie:
 ♠Grd. I: varice mici care dispar la
insuflaţia cu endoscopul.
 ♠Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia
cu endoscopul
 ♠Grd. III: varice mari care obstruează
parţial lumenul esofagian Varice fundice.
 Clasificarea Child-Pugh
Parame 1 pct 2 pct 3pct
tru
Albumina > 3,5 2,8 -3,5 < 2,8
serică
Ascita abs moderata mare
Encefalo abs Gr I-II Gr III - IV
patia
Bilirubina <2 2-3 >3
Indicele >70% 40%-70% <40%
Quick

Clasa A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct

 TRATAMENT
 Ciroza hepatică – ireversibilă, caracter
progresiv
 Obiectivele tratamentului:
 ♥ Îndepărtarea agentului etiologic
 ♥ Oprirea evoluţiei
 ♥ Menţinerea stării de compensare şi
inactivitate a bolii
 ♥ Prevenirea decompensărilor şi a
complicaţiilor
 ♥ Tratamentul complicaţiilor când apar.
 Măsuri de ordin general:
 : - Repaus în caz de ciroze decompensate
sau complicaţii.
 - Lichide 1,5-2 l/zi,
 sare 2-4 g/zi
 - Proteine:
# fără encefalopatie – 1g/kg corp/zi
# encefalopatie I, II – 20-40 g/zi
# encefalopatie severă – exclude.
 B. Tratament etiologic:
 : -pentru cirozele compensate de etiologie
virusală – tratament antiviral: Lamivudină
pt. HBV sau IFN+Ribavirină pt. HCV
 -CBP – acid ursodezoxicolic
 -Ciroză autoimună – corticoterapie
 C Tratament patogenic-Acid
ursodezoxicolic: se pot folosi şi in forme
colestatice de ciroza -Tratament
antifibrozant – Colchicina – eficienţă
discutabilă. -Medicaţia hepatoprotectoare:
nu modifică evoluţia bolii. -Suplimetări
vitaminice – în cazul prezenţei deficitelor.
 D. Tratamentul complicaţiilor.
 E. Transplantul hepatic
 Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi
 Tratamentul manifestărilor colestatice
manifestărilor colestatice
 - pruritul – colestiramină, fenobarbital,
antihistaminice,
 BOALA WILSON
 Tablou clinic: triada manifestărilor clinice -hepatice:
hepatosplenomegalie, icter, steluţe vasculare, ascită
etc. -neuropsihice: mişcări coreiforme, sd. Parkinson,
tremor, tulburări de mers, disartrie etc. -oculare: inelul
Kaiser-Fleischer
 : Diagnostic biologic:
 ♦ ↓ ceruloplasminei serice
 ♦ ↑ excreţiei de cupru în urină
 ♦ ↑ cuprului seric
 ♦ ↑cantităţii de cupru în ficat
 ♦ Alterarea nespecifică a probelor hepatice
 Tratament:
 1.Dietă: evitarea alimentelor cu
conţinut bogat în Cu (scoici, ficat, nuci,
cacao, etc.)
 2.Medicamentos: D penicilamina
 3. Transplantul hepatic
 4. Profilaxia: primară – sfat genetic,
secundară – agenţi chelatori.
 INSUFICIENTA
HEPATICA ACUTA
 Insuficienta hepatica acuta este un sindrom clinic
rezultand din necroza masiva hepatica sau din
insuficienta functionala hepatocitara

 Afectarea
 Sintezei hepatice
 Excretiei hepatice
 Detoxificarii hepatice
DEFINITION
Istoric: hepatita fulminanta Trey si Davidson (1970 )
descriu cazuri ca debut de encefalopatie hepatica in
primele 8 saptamani la bolnavi fara boala prexistenta
hepatica
O`GRADY si al subcategorii IHA

TIP INTERVAL EDEM PROGNOSTIC CAUZE

CEREBRAL

HIPERACUT <7 z + moderat Hep A,B

Acetaminofe
n

ACUTE 8-28 z + rezervat Non-A/B/C,

medicatii

SUBACUT 29z-24 sapt rar rezervat Non-A/B/C,

medicatii
Criterii

• Afectare biochimica acuta < de 8 saptamani

• Absenta bolii cronice hepatice
• TP>15sec ori INR>1.5 necorectabile prin Vit K in
encefalopatie hepatica
• TP>20sec ori INR>2 indiferent de encefalopatia
hepatica
EPIDEMIOLOGY

 0.2%-1% din totalul hepatitelor pot

progresa spre IHA
ETIOLOGIE : 1/2 -2/3 CAZURI NECUNOSCUTA

INFECTIOASA
• Hep virus A, B, C, D, E
• Herpes simplex
• Epstein Barr virus
• Parvovirus B19
• Varicela zoster
• CMV
• Adenovirus
• Echovirus
• Coxsackie virus
 MEDICATII SI TOXICE
A • Acetaminofen (paracetamol) –doza mare
• Halotan
• Isoniazid
• Sodium Valproat
• Fenitoin
• Remedii de ierburi
• Ecstazy (Metilen dioximetamfetamina)
BOLI METABOLICE
• Boala Wilson
• Hemocromatoza neonatala
• Tirozinemia tip 1
• Maladii mitocondriale
• Intoleranta ereditara la fructoza
• Deficienta ereditara de alfa-1 antitripsina
• Boala Niemann-Pick
• Glicogenoza tip 4
• Bolile metabolismului ureei
 ISCHEMII

• Budd–Chiari
• Boala vasoocluziva hepatica
• Insuficienta congestiva a cordului drept
• Soc cardiogenic
DIVERSE

• Infiltratii maligne masive

• Sepsis bacterian sever
• Soc caloric
• Hepatita autoimuna
• Infectie virala grefata pe boala cronica hepatica
 testarea la hep B : 1/3 – 1/2 din IHA pot fi
seronegative ptr AgHBs, Ag de suprafata
 Superinfectia hep B cu delta virus duce la IHA
in 50%
 Reactivarea hep B sau C duce la IHA la adm
chimioterapiei antitumorale sau la sistarea
imunosupresiei
 Infiltratie masiva a ficatului in limfom

 Boala Wilson; suspiciune la sub 35 ani, in asociere

cu hemoliza , posibil IHA declansata de o infectie
virala
 ANATOMOPATOLOGIE
 Necroze hepatocitare masive parcelare sau confluente

 Neroze multilobulare sau in punte cu prabusirea

retelei de reticulina
 Regenerare hepatocitara mica sau absenta

 Necroza centrolobulara:paracetamol soc circulator

•

Infiltrat gras microvezicular
hepatocitar :
• SDR Reye,
• Defectele β-oxidarii
• Toxicitatea la tetraciclina
FIZIOPATOLOGIE
 1-2% IHA prin hepatite virale
 Distructia masiva hepatocitara :
• Prin efect citotoxic viral direct
• Prin raspuns imun la Ag virale
 Metabolitii hepatotoxici se leaga covalent de
macromoleculele din :
• Acetaminofen,
• Isoniazida.
 Depletia intracelulara de glutation care intervine in
detoxificare

• Regenerare hepatocitara redusa,

• Perfuzia parenchimului alterata,
• Endotoxemia,
• Scaderea functiei reticuloendoteliale
 Cresterea ammoniemiei
• Falsi neurotransmitatori, amine
• Cresterea activitatii receptorului
acidului γ-aminobutiric
•Niveluri mari ai compusilor endogeni
benzodiazepin- like
CLINICA
Prodrom:
• Febra minora
• Durere abdominala, greata,
• Anorexie
• Voma
Ulterior
• Icter progresiv
• Fetor hepaticus
 Diateza hemoragica si ascita

 Scaderea dimensiunilor hepatice fara ameliorare

clinica
 Patientii cu encefalopatie hepatica au perturbari ale
constientei sau functiei motorii

Iritabilitatea, alimentatia proasta , modificari in

ritmul somnului
 Asterixis
 Somnolenta, obnubilare confuzie la trezire eventual
la stimuli durerosi
 Stadii avansate de coma includ:
• Raspuns ai extensorilor
• Decerebrare
• Postura de decorticare
 Initial hiperpnee
 Insuficienta respiratorie in st IV de coma
 Stadiile encefalopatiei hepatice
STADII I II III IV

Simptome Letargie, euforie, Ameteala, Stupoare, Coma

inversarea somnului comportament confuzie, vorbit IVa cu raspuns la
noapte-zi nepotrivit, bizar, incoerent stimuli
schimbari de Poate fi trezit, nociceptivi
dispozitie, agitatie IVb fara raspuns

Semne Nu poate desena, sau Asterixis, fetor Asterixis, Areflexia, fara

sa rezolve o tema hepaticus, hipereflexia, asterixis,
mentala Incontinenta Reflexor de hipotonie
extensori ,
reflexe de
rigiditate
Electroencefal Normala Unde lente Unde trifazice Unde delta
ogram generalizate anormale bilaterale
anormale lente,
tacere corticale
 ●

crester
ea
Circ debitul
Modif hemodinamice si insuficienta
ui
ulati
circulatorie cardiac
e ,
reduce
hipe ●
rea
Scad
reziste
rdina erea
ntei
mica
Insu
●
perifer
debit
ice
ului
vascula
f cardi
re
ac
circ ●
Inabil
ulat ●
itate
hipo- or
a de
hiperka
orie
Arit a
lemia,
acidoza
pastr
mie ●
,
a TA
hipoxia

car ●
, ori
cardiac
TERAPIE
URGENTA MEDICALA
EVOLUTIE IMPREVIZIBILA ,FINAL FATAL

TERAPIE IN SECTIA DE TI,

FACILITATI DE TRANSPLANT
 SCOPURI

Prevenirea si managementul complicatiilor

Terapie adaptata etiologic daca e posibil

Terapie pretransplant
 INVESTIGATII GENERALE
• HLT cu formula
• Teste funct hep ( ALT,AST, Bt Bi, Bd, γGT, OCT
FA,LDH, PT, albumina, Elfo)
• Amoniac
• TP , INR
• Glicemie, colesterol
• Electroliti
• Teste functionale renale: uree, creatinina, Cl Creat,
dozare proteine urinare, ioni urina, pH urinar
• Ex urina
• Hemocultura
• Gazele sanguine, ASTRUP
• Grup sanguin, Rh
• Rg torace
Markeri virali
• HAV I Ac gM
• HEV Ac IgM
• HBs Ag

• Anti HBc IgM

• HBV DNA
 Pentru alte etiologii

• Antigen malaria
• G6PD
• Ceruloplasmina, Cu urinar
• Ac antileptospira

Liver biopsy has no role in ALF

 :
• Markeri autoimunitate : TCoombs AAN,l iver kidney
microsomal antibody (LKM), smooth muscle antibody
(SMA)

• Ceruloplasmina, Cu urinar
• Nivel paracetamol, valproat de sodiu

Succinilacetona urinara
 PRINCIPII GENERALE

• Asepsie completa

• Linie venoasa centrala

• Monitorizare continua a semnelor vitale

• Pulsoximetria

• Verificare la 2 ore neurologica/ coma

• Glicemia la 2-6 h
• Electroliti TP la 12-24 h
• HLT, hemoculturi , VSH, urocultura, CRP, Rg
torace la 24-72 h
• Tub nasogastric pentru hrana si drenaj
• Cateter urinar
• Ingrijiri generale colon piele ( escare),
ochi
• Pozitie la 30-45 grade
• Solutii hidro-electrolitice ( NaCl
0,9%, SG 10%, KCl dupa ionograma)
• Lactuloza pe tub NG

• Manitol 20% 3-5ml/kg/doza IV bolus la 4-6 h

pentru 6-8 doze (la coma gr3-4 ).

• Ranitidine IV la 12 h

• Inj. Vit K.
 TERAPIE SPECIFICA
No. BOALA TERAPIA
01. Acetaminfen N-acetyl cisteine
02. Amanita Penicilin & silibinin
03. Herpes simplex Aciclovir
04. Malaria Antimalarice
05. Encefalopatia enterica Cefotaxim/ceftriaxone
06. B Wilson d-penicillamine
07. Tirozinemia Nitisinona
08. Leptospiroza Penicilina, doxiciclina,
tetracicline

N-acetyl cysteina perf iv100 mg/kg/day.

 HEMORAGII

• Secondara gastritei, stress, ulcerelor,

coagulopatiei

• Inj. Vit K <1 an -2.5mg/zi

>1 an -5mg/zi
>5 ani -10mg/dzi
• IV ranitidina

• IV IPP
• FACTOR VII
 ENCEFALOPATIA PORTALA

• Reducerea proteinelor

• Lactuloza -0.5ml/kg/doza la 6 ore per os

• Rifaximin neabsorbabil

• Analgezia ,benzodiazepine