Biletul 15

1.LEZIUNILE TENDOANELOR
Mâna constituie segmentul terminal al membrului toracic şi este cel mai des traumatizat. Din punct de
vedere anatomo-clinic, mâna are o mare importanţă prin faptul că reprezintă elementul cel mai mobil al
membrului toracic, cu un deosebit rol funcţional. Această funcţie se efectuează prin acţiunea muşchilor şi
tendoanelor muşchilor flexori şi extensori.
La nivelul treimii distale a antebraţului, muşchii flexori şi extensori trec în tendoane. În zonele în care
tendoanele se mişcă fără să-şi schimbe direcţia ele sunt acoperite de paratenon, care are două straturi:
intern (sinovial) şi extern, format din ţesut friabil şi adipos. Stratul intern al paratenonului se mişcă
împreună cu ten- donul. Prin paratenon, tendonul este aprovizionat cu sânge. În zo- nele în care tendonul
efectuează mişcări de flexie şi extensie („scripete”) el este acoperit cu teci sinoviale. Pereţii tecilor sunt
alcătuiţi din două straturi extern (fibros) şi intern (sinovial). Ulti- mul strat trece în epitenon, formând o
dublicatură; prin mezote- non, vasele sanguine şi nervul pătrund în tendon.
Tendoanele flexorilor trec, la nivelul pumnului, prin canalul osteofibros carpian, divizându-l în două
septuri. Porţiunea centrală este rezervată pentru tendoanele flexorilor degetelor, cea radială – pentru
flexorii policelui şi nervului median.
Conform clasificării Federaţiei internaţionale a chirurgilor mâinii, degetele II–V au cinci zone, iar
policele – trei.
Zona I – spaţiul dintre locul de inserţie al flexorului superfi- cial şi al celui profund.
Zona II – spaţiul de la articulaţia interfalangiană proximală până la plica palmară distală (canal
osteofibros).
Zona III – de la bordul distal al ligamentului caprian până la plica distală a palmei.
Zona IV – spaţiul dintre canalul carpian cu 9 tendoane şi ner- vul median. Zona V – spaţiul de la trecerea
muşchiului în tendon până la bordul proximal al canalului carpian.
Zonele policelui pentru tendoanele flexoare:
T1 – inelul anular distal se află pe locul de inserţie a tendonului flexor lung;
T2 – de la colul primului os metacarpian şi mai distal;
T3 – trece prin partea tenariană a policelui, se uneşte cu zona a treia a flexorilor degetelor lungi şi se
termină în zona a cincea.
Semnele clinice sunt caracteristice:

 în caz de secţionare a ambelor tendoane, degetul rămâne în extensie prin prevalarea funcţiei
extensorului;

 mişcări active nu vor fi în nici o articulaţie interfalangiană;

 dacă este lezat numai tendonul flexor profund, flexia activă va fi posibilă în falanga medie, iar cea
distală va rămâne în exten- sie.
Diagnosticul leziunilor tendoanelor flexoare ale degetelor nu este dificil. La prima examinare se
apreciază care mişcări ale falangelor sunt suprimate. Nu trebuie neglijată funcţia muşchilor interosoşi şi
lumbricali, care aprovizionează flexia falangelor pro- ximale în articulaţiile metacarpo-falangiene
împreună cu muşchii superficiali şi cei profunzi. Examinarea corectă a leziunii tendoanelor flexoare
începe de la plagă; se studiază nivelul şi profunzimea ei, posibilitatea de fle- xie activă a falangei distale,
iar în caz de absenţă – examinarea po- sibilităţii de flexie a degetului în articulaţia interfalangiană proxi-
58 mală. Acest procedeu se examinează simplu: mâna se aşază cu palma în sus şi pe raza degetului
traumatizat se fixează în extensie falanga medie cu executarea mişcării flexorii active (dureroasă) a
falangei. Dacă mişcarea flexorie este posibilă, înseamnă că tendo- nul flexor profund este întreg, şi invers.
Prin fixarea falangei pro- ximale se examinează funcţia flexorului superficial al degetului. În caz de lipsă
a flexiei la ambele niveluri, înseamnă că tendoanele profund şi superficial sunt secţionate. Suturarea
tendoanelor se recomandă numai în plăgile prin tăiere. În celelalte cazuri, repararea tendoanelor şi
nervilor digitali, care au fost traumatizaţi, se efectuează după cicatrizarea plăgii ţesuturilor moi.
Pentru suturarea flexorilor lezaţi la diferite niveluri ale mâinii şi degetelor există 116 tiputi de suturi.
Unele din ele au un interes istoric în evoluţia acestei probleme. Această patologie necesită cursuri repetate
şi timp îndelungat de tratament fizioterapeutic şi chinetoterapeutic pentru restabilirea funcţiei degetelor
traumatizate. 60 În cazurile complicate şi fără rezultat funcţional pozitiv, după 4 luni se recomandă
efectuarea tenolizei flexorilor operaţi (suturaţi) şi începerea imediată a mişcărilor active ale degetelor.

Leziunile tendoanelor extensoare

ale degetelor mâinii Leziunile tendoanelor extensoare ale degetelor mâinii sunt mai favorabile decât
cele ale flexorilor, având în vedere rezultatul funcţional. Mecanismul de producere prin plăgi tăiate,
rupte, contuzionate. Semnele clinice sunt în raport cu nivelul tendoanelor secţionate şi se manifestă prin
dereglarea funcţiei de extensie a degetului traumatizat. Tendoanele extensoare nu-s acoperite cu teci
sinoviale, decât la nivelul ligamentului carpian posterior.

Tratamentul în leziunile proaspete este ortopedic. Sub aneste- zie locală cu sol. lidocaină 2% – 2 ml se
efectuează artrosinteza interfalangiană cu o broşă Khirshner, pe 3–4 săptămâni. Leziunile aparatului
extensor la nivelul articulaţiei interfalan- giene proximale sunt mai rare şi clinic se prezintă prin
deformarea 61 degetului în „ciocan”. Tratamentul chirurgical se efectuează după metoda Vainstein V. –
sutura porţiunilor aparatului extensor lezat.

3. asistenta medicala si terapia socului traumatic

Asistenţa medicală primară.

1. Momentele organizatorice:
 eliberarea traumatizatului de acţiunea agentului mecanic;
 asigurarea securităţii traumatizatului şi a personalului me- dical de acţiunea repetată a
factorilor mecanici;
 eliberarea bolnavului de compresiunea hainelor, a unor ele- mente ale lor;
 aşezarea traumatizatului pe un loc uscat; dacă este posibil, şi cald (toamna, iarna).
2. Efectuarea hemostazei provizorii prin procedee simple, sigure şi atraumatice:
 aplicarea pansamentului compresiv;
 aplicarea garoului improvizat sau standard, cu respectarea tuturor regulilor.
3. Aplicarea pansamentului aseptic
4. Imobilizarea membrului traumatizat cu atele standard (Kra- mer, Deterix, pneumatice),
improvizate .
5. Administrarea analgezicelor cu acţiune generală – enteral şi parenteral (subcutanat,
intramuscular).
6. Asigurarea hipotermiei locale (dacă e posibil) cu pungi, sticle din plastic cu apă rece, gheaţă,
zăpadă .
7. Asistenţa simptomatică în funcţie de manifestarea patolo- giei:

Terapia antişoc.
Componentele şi durata ei Terapia în complex este compusă din acţiuni de ordin local şi de ordin
general. Din cele de ordin local fac parte:
 anestezia în focarul fracturii (în hematomul fracturii – cu soluţie de lidocaină, novocaină 1–
2%), trunculară, rahidiană sau şi generală (în funcţie de traumatizare);
 restituirea provizorie (maxim posibilă) a poziţiei segmentelor fracturate, luxate (o uşoară
reaxare), pentru o mai eficientă imobilizare;
 hemostaza locală în leziunile deschise;
 profilaxia acceleratei asimilări a produselor toxice din focarele cu leziuni (hipotermie locală,
pansament compresiv);
 profilaxia proceselor infecţioase locale în leziunile deschise (pansamente aniseptice, infiltrarea
locală cu antibiotice, precum şi de acţiune generală).
1) restituirea volumului de sânge circulator:
 transfuzia sângelui şi a componentelor sale (plasmă, albu- mină, proteină, masă eritrocitară
etc.);
 perfuzie cu soluţii coloidale (poliglucină, reopoliglucină, gelofuzin), cristaloide (ser fiziologic
(soluţie NaCl 0,9%), soluţie Ringer, lactasol, disol etc.);
2) tratamentul antialgic şi corecţia funcţiei sistemului nervos central:
3) menţinerea sistemului de transportare a oxigenului:
5) restabilirea metabolismului proteic şi carbonic:  plasmă nativă, albumină, proteină, plasmă
secca;  soluţii de glucoză (5–40%);
6) lichidarea hipoxiei:  antihipoxante;
7) normalizarea activităţii endocrine:  corticosteroizi
8) restabilirea funcţiei renale:  diuretice osmotice (manitol, sorbitol);
9) corecţia echilibrului acido-bazic şi a dereglărilor electrolitice:  perfuzie cu substituenţi
cristaloizi ai plasmei;  soluţie tampon;  soluţii (2–4%) de NaHCO3;
10) normalizarea calităţii reologice a sângelui:  soluţii coloidale antişoc cu greutate moleculară
mică;  preparate antiacidotoxice ce favorizează activitatea cardiacă;
11) lichidarea hipercoagulării
12) combaterea intoxicaţiei organismului traumatizat: 152  substituenţi ai sângelui cu
destinaţie .

2.Fracturile vertebrelor
Clasificarea AO a leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale
Această clasificare cuprind 218 tipuri de leziuni traumatice diferite.
Tipul A.
Leziuni prin compresiune fracturi ale coloanei anterioare.
Acest tip include leziunile corpului vertebral fără semne de distensie, la nivelul arcului posterior
sau al ligamentelor posterioare
A1. Fractură prin tasare (wedge fracture): l) fracturi ale platoului vertebral; 2) tasare cuneiformă
a corpului vertebral; 3) ta- sare circumferenţială.
A2. Fractură prin despicarea corpului vertebral – fractură-se- parare coronală (split fracture), cu
o varietate particulară, fractură „en diabolo”: 1) sagitală; 2) coronală; 3) prin strivire „în pensă”.
A3. Fractură cominutivă a corpului vertebral (burst fracture) – fractură în care există o ruptură a
zidului posterior: 1) fractură 322 cominutivă incompletă; 2) fractură incompletă cu traiect
sagital; 3) fractură cominutivă (cominuţie globală a corpului vertebral). În acest tip de fracturi,
arcul vertebral este fracturat, de regulă, vertical, ceea ce antrenează, în multe cazuri, creşterea
distanţei interpediculare, datorită fracturii părţii superioare a corpului vertebral. Această
fractură se poate asocia cu o fractură a apofizelor articulare.
Tipul B.
Leziuni prin distensie (leziuni ale coloanei anteri- oare şi posterioare). În acest tip de leziuni,
soluţia de continuitate se situează în plan orizontal. Sunt lezate concomitent elementele
 coloanei anteri- oare (corpul vertebral şi/sau discul intervertebral) şi elementele coloanei
posterioare (ligamentele – banda de tensiune dorsală şi/ sau fractura transversală a arcului
posterior).
B1. Leziunea coloanei posterioare (flexie-distensie), predomi- nant ligamentară: l) cu ruperea
discului; 2) cu fractură de tipul A.
B2. Leziunea coloanei posterioare (flexie-distensie), predomi- nant osoasă: 1) fractură cu traiect
transversal vizând ambele coloa- ne; 2) cu ruperea discului; 3) cu fractură de tipul A.
B3. Leziune prin hiperextensie-forfecare cu ruperea discului. Apare când leziunile discale şi
ligamentare se asociază cu o depla- sare posterioară în extensie.

Tipul C.
Leziuni ale coloanei anterioare şi posterioare cu rotaţie (cu deplasare multidirecţională).
Mecanismul de producere este prin torsiune axială. Forţele care iau naştere determină o leziune
circumferenţială, cu mare predispoziţie de deplasare în rotaţie şi/sau translaţie.
C1. Leziuni de tipul A cu rotaţie.
C2. Leziuni de tipul B cu rotaţie. C
Leziuni specifice: 1) fractură în felie; 2) fractură oblică.

Diagnosticarea traumatismelor
coloanei vertebrale Examenul la locul accidentului: se stabileşte dacă bolnavul este conştient.
Un bolnav conştient va fi supus unui examen suc- cint, se vor depista riscurile imediate, majore.
Interogatoriul va identifica zonele dureroase, palparea şi percuţia apofizelor spinoa- se,
contractura musculară paravertebrală. Examenul neurologic va determina dereglările motorii şi
senzitive. În cazul depistării unor dereglări semnificative, se vor căuta manifestări la distanţă de
fo- carul lezional. La un bolnav inconştient (ex juvantibus) se suspectează o leziune a coloanei
vertebrale cu risc de progresie în dina- mică în cazul leziunii instabile, în cadrul unui traumatism
cranio- cerebral asociat sau o luxaţie cervicală unilaterală, ancroşată.
La inspecţie putem depista o tumefiere locală paravertebrală, cu echimoze; în cazul luxaţiilor
apicale, la palpare determinăm 324 majorarea spaţiului interspinos, o deformare cifotică
pronunţată.
La palpare, în regiunea abdomenului, se constată dureri în regiunea peretelui posterior – la
formarea unui hematom retroperitoneal, în traumatizarea regiunii toraco-lombare, care poate
simula un abdomen acut; din această cauză, uneori se efectuează laparos- copii sau
laparocenteze, iar în unele cazuri – şi laparotomii diag- nostice.
Imobilizarea regiunii toraco-lombare pe un plan dur trebuie asociată cu imobilizarea regiunii
cervicale, prin tracţie de menţinere pe axul fiziologic.

4.displazia congenitala a femurului

Instabilitatea şoldului este semnul clinic de certitudine, celelalte semne sunt de probabilitate,
fiindcă se identifică şi la alte patologii.în şoldul instabil capul femural luxat şi redus cu uşurinţă
în cotii dă senzaţia tactilă de resort (să ritura capului peste un obstacol), care se însoţeşte adesea
şi de un „clic" (zgomot). Ortolani (1936) considera că semnul resordului este constant şi
patognomic pentru displazia luxantă de şold şi este curent numit semnul lui Ortolani.Medicul
cuprinde genunchiul între police aşezat pe partea medială a coapsei şi celelalte degete aşezate
pe partea laterală a ei. Apasă cu policele pe partea medială a coapsei în afară . în şoldul instabil
sau luxabil apare o mişcare vizibilă şi palpabilă de resord care poate fi auzită ca un „clic". Dacă
apă sam asupra trohanterului mare cu mediaşul, capul femural reintră în cotii şi din nou apare
semnul resordului şi cliculuiSemnele de probabilitate sunt urmă toarele:limitarea
abducţiei;asimetria pliurilor cutane pe partea medială a coapselor (semnul PetcrBade);rotaţia
externă a piciorului (semnul Putti);semnul pozitiv de încrucişare a coapselor (simptomul
Erlaher);~ exagerarea rotaţiei interne (simptomul Gordon) şi a celei externe (simptomul
Lanse). Se caută în poziţie de flexie 90" a şoldului şi a genunchiului;asimetria pliuri lor fesiere;
mişcarea de pompă a şoldului (simptomul Dupuytren): extremitateaîmpinsă în sus a membrului
pelvian luxabil se scurtează, iar tras în jos-îşi reia lungimea;scurtarea membrului pclvin.
La examinare se depistează limitarea abducţiei în articulaţiile coxofe-murale, scurtarea
extremită ţii în caz de luxaţic unilaterală. La palpaţie tro-hanterul mare se depistează la nivelul
mai sus de linia Nelaton-Roser, linia Schumacher trece mai jos de ombilic, triunghiul lui Briand
este dereglat, pozitiv fiind semnul Trendelemburg.
Diagnosticul de displazie de dezvoltare a şoldului în toate cazurile trebuie să fie confirmat prin
investigaţii imagistice.In perioada neonatală şi la nou-nă scuţi diagnosticul poate fi confirmat de
examenul ecografic ce permite să fie precizat unghiul de acoperire osos (a) şi cartilaginos (p) al
acetabului.
Investigaţiile radiografice sunt indicate de la vâ rsta de 3 luni copiilor la care s-au depistat câ teva
semne de probabilitate, şi celor la care semnul Ortolani este pozitiv, copiilor-fraţi şi surorilor
care au suferit de displazie de dezvoltare.Radiografiile trebuie executate corect, bazinul aşezat
simetric, gona-delc acoperite cu o bucată de cauciuc ce conţine plumb de mă rimea bazinului, dar
să nu acopere articulaţiile coxofemurale. Sunt propuse mai multe scheme de citire a
radiografiilor.
Schema Hilgenruncr: pe radiogramă se mă soară oblicitatea tavanului cotiloidian şi lateralizarca
porţiunii proximale a femurului (fig. 222). Indexul acetabular este format de linia oblică ce trece
prin tavanul acetabular cu linia orizontală , care uneşte cartilajele în y, numită linia lui
Hilgenruner.
Diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare permite aplicarea timpurie a tratamentului. Cu
câ t tratamentul este aplicat mai precoce, cu atâ t el este mai eficient, mai simplu şi mai puţin
agresiv, tară a avea consecinţe negative.Tratamentul displaziei de dezvoltare trebuie să înceapă
imediat după diagnosticarea ei. Hilgenruner (1925), Putti (1927) au fost iniţiatorii trata-
mentului precoce, Torrister-Brown (1927), Boucr (1936), Pavlic (1950) au propus tratamentul
funcţional al displaziei de dezvoltare a şoldului. Mişcă rile în articulaţiile coxofemuralc în timpul
tratamentului ameliorează trofica ţesuturilor moi şi osos. Tratamentul funcţional se efectuează
în dispozitive de abducţie, care permite efectuarea mişcă rilor în articulaţiile coxofemurale.
Sunt propuse un şir de dispozitive: pernuţa Frejka, hamul Pavlic, atcla Van Rosen, atela lui
Becher, atela lui Vilenski, atela de abducţie din flanea şi altele. Este necesar ca dispozitivele să
fixeze extremită ţile în poziţie de abducţie, să pă streze mişcă rile în articulaţiile coxofemurale.
Profilaxia dereglă rilor de dezvoltare a şoldului la nou-nă scut constă în îm-bră carca, învelirea,
purtarea lui cu extremită ţile inferioare în abducţie care conduce la centrarea capului femural în
acetabul şi corecta dezvoltare a şoldului.Displazia de dezvoltare depistată la copiii mai mari de
9-10 luni pâ nă la 2 ani se tratează cu mult mai dcfîcil, rezultatele deseori sunt nesatisfă că toarc.
Pentru reducerea capului femurului în fosa acetabulară a utilizat mult timp metoda Pacci-
Lorcntz - reducerea ortopedică a luxaţiilor sub anestezie generală şi fixarea în aparat ghipsat.
Rezultatele la distanţă au fost nesatisfăcă toare din cauza numă rului mare de necroze avasculare
de cap femural, subluxaţii. Această metodă a fost abandonată de majoritatea ortopezilor.In
prezent se întrebuinţează larg metoda de reducere treptată a luxaţiilor cu ajutorul tracţiei
(Sommerfied) (ftg. 224).Bolnavii se internează în secţiile de ortopedie, se aplică o tracţic con-
tinuă în poziţie orizontală sau verticală , timp de 2-3 să ptă mâ ni, după reducerea luxaţici,
bolnavilor li se aplică aparatul ghipsat coxofemural cu fixarea extremită ţilor în poziţia Lorentz-
1. Peste o lună se scoate partea anterioară a aparatului aplicată în regiunea abdomenului şi se
prescrie un tratament funcţional - copilului i se recomandă să se ridice pe şezute şi să se culce.
Peste 2 luni de la aplicarea aparatului ghipsat se înlă tură ghipsul şi se aplică diferite dispozitive
de abducţie, pe timp de 4-5 luni. După înlă turarea dispozitivului de abducţie se recomandă un
curs de proceduri fizioterapeutice, masaj, gimnastică medicală, sarcina pe picior se admite
numai după 6 luni de zile de la terminarea tratamentului. Rezultatele la distanţă sunt
satisfăcă toare - numă rul de complicaţii avasculare de cap femural s-a micşorat. La bolnavii de
pâ nă la 2 ani, la care nu a fost posibilă reducerea deschisă , la bolnavii mai mari de 2 ani se
recomandă numai reducerea sâ ngerâ ndă , care au scopul de a corecta anteversia - osteotomia de
derotaţie, reconstrucţia rebordului superior al acetabului şi reducerea luxaţici.