Caz clinic 1

O femeie de 40 de ani este adusă la secția de urgență în stare de confuzie și durere abdominală în
cadranul inferior stâng. Pacienta nu poate descrie durerea, dar este în mod clar în suferință. Soțul
ei menționează că a fost tratată pentru o piatră la rinichi la același spital cu 9 luni mai devreme.
De atunci, a slăbit aproximativ 6,8 kg și se plânge în mod regulat de oboseală și slăbiciune
musculară. La examinare, tensiunea arterială este de 136/72 mm Hg, frecvența cardiacă este de
115 / min, iar frecvența respiratorie este de 16 / min. Există sensibilitate în cadranul inferior
stâng, precum și sensibilitate în regiunea lombară pe stînga. Pacienta este alertată, dezorientată în
timp și spațiu. Valorile relevante de laborator sunt următoarele:
Serum Na+: 152 mg/dL
Serum K+: 3.2 mg/dL
Serum Ca2+: 17.3 mg/dL
Serum phosphate: 1.7 mg/dL
Serum Cl–: 121 mg/dL
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
Hiperparatiroidism primar. Feocromocitom
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Pentru sustinerea diagnozei de HPP pledeaza:
1. litiaza renala
2. obosela, slabiciune mussculara
3. calciul in ser este marit
4. tahicardie
Pentru sustinerea diagnozei de Feocromocitom pledeaza:
1. TA -136/72 mmhg
2. FCC 115/min
3. FR 16/min
4. Sensibilitate in reg lombara din stinga
3. Efectuați diagnosticul diferențial.
HPP chimic
HPP familial
HPP acut
Feocromocitom (izolat)

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Este necesar de a colecta anamneza eredocolaterala, din copilarie, despre locul de munca ,
deseori cauza a HPP poate fi iradierea in scopuri terapeutice in timpul copilariei. La fel trebuie
de colectat toate datele care inca nu sunt prezente, dar sustin diagnoza de HPP.

5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
Este necasar de a efectua urmatoarele teste:
1. calciul total
2. calciul urinar
3. fosfaturia
4. masurarea clearance urinar
5. concentratia urinara a hidroxiprolinei- intensitatea turoverului osos
6. dozarea prin radiocompetitie a vitaminei D
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
1. radiografia cervicala simpla poate indica calcifieri paratiroidiene
2. Radiografia scheletului- osteoporoza
 3.USG- localizarea unor adenoame paratiroidiene
4. punctia ghidata pentru recoltarea tesutukui glandular, pentru a doza parathormonul
5. IRM sau CT

7. Formulați diagnosticul definitiv.

Hiperparatiroidism asociat cu Feocromocitom
8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical
necesar.
Principalul tratament ramine cel chirugical. Paratiroidectomia totala sau subtotala, in
dependent de cite glande sunt afectate
O perioada putem mentine tratamentul medicamentos, doar daca hipercalciemia este
minima. Deseori snt folositi beta blocantele, antagonistii H2 receptorilor, estrogeni,
fosfati
Pentru a scadea mobilizarea calciului din oase se folosesc edetamina, antibiotic cu
actiune citolitica s.a.

9. Specificați strategia de recuperare a pacientei.

Dupa paratiroidectomia, de obicei are loc remisia fenomenelor associate sis cade Ca
pina la valori normale.
Tratament de substitutie cu minesarlo si glucocorticoizi

Caz clinic 2
O femeie în vârstă de 29 de ani se prezintă cu o formațiune cervicală evoluată pe parcursul a unei
săptămîni. Într-o zi a observat masa tumorală în timp ce făcea duș și este foarte îngrijorată,
deoarece mama și bunicul ei au murit amândoi de cancer tiroidian la o vârstă tînără. Ea neagă
orice antecedente de radiații ale gâtului sau intoleranță la căldură sau frig. La examinare,
temperatura ei este de 37,0 ° C, pulsul este de 85 / min, iar tensiunea arterială este de 136/90 mm
Hg. Are un nodul cervical de 3 cm, solid, binedelimitat, situat anterior chiar în stânga liniei
medii, imediat sub cartilajul tiroidian. Nodul crește atunci când pacientul înghite. Există
adenopatie cervicală palpabilă bilateral. Investigațiile de laborator denotă:
Ser Na +: 140 mg / dL
Ser Ca2 +: 10,5 mg / dL
Ser K +: 3,9 mg / dL
Fosfat seric: 1,1 mg / dL
Glucoză serică: 90 mg / dL
Hormon paratiroidian seric: 70 pg / ml

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Neoplazii endocrine multiple (MEN 2A)
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Pentru diagnoza de neoplazii multiple opteaza:
Cancer medular Feocromocitom HPP
tiroidian
Formatiune evoluata pe Puls 85 pe minut Hormone paratiroidian
parcursul a 2 saptamini crescut:70 pg / ml ( norma
-15-65 pg / ml)
Mama si bunicul au TA 136/90 mmHg Calciul seric crescut putin
decedat de cancer tiroidian 10.5 ( norma pina la 10.2)

Nodul de 3 cm, solid, Fosfat seric scazut1.1mg/dl

 situate linga linia medie, (normal 2.7-4.5)
sub cartilajul tiroidian
Adenopatie ccervicala
palpabila bilateral

3. Efectuați diagnosticul diferențial.

HPP izolat
Feocromocitom izolat
MEN 2B
Cancer tiroidian .
Alte tipuri de cancer

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Este necesar de colectat Anamneza completa

5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
Dozarea clorului seric( hipercloremie in hiperparatiroidism)
Dozarea fosfatazei alkaline
Dozarea hidroxiprolinei urinare
Marker tumorali pentru depistarea cancerului tiroidian medular - tirocalcitonina
5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Ct
IRM
USG in regiunea gitului si abdominala

6. Formulați diagnosticul definitiv.

Neoplazii endocrine multiple tip 2A
8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical
necesar.
Extirparea feocromocitomului
Paratiroidectomia concomitant cu extirparea cancerului tiroidian medular
10. Specificați strategia de recuperare a pacientei.

Terapia de substitutie cu :
Mineralocorticoizi
Glucocorticoizi
Substitutie hormonala si tiroidiana
Calciferol, diata bogata in calciu, saraca in fosfor, preparate din calciu

TESTE
1.CS. Care din următoarele afirmaţii referitor la sindromul Zollinger-Ellison (ZE) sunt
adevărate?
A. Sindromul ZE este responsabil de aproximativ 10% din ulcere duodenale
B. Tumora (gastrinoma) se localizează predominant în cefalopancreas, clinic se
manifestă cu ulcer peptic
C. Tumora se poate localiza şi în ficat, stomac, hilul splenic
D. Aproximativ 50-75% dintre ele sunt maligne
E. Toate cele enumerate
2. CS. Care din afirmaţii referitoare la tratamentul feocromocitomului este incorectă:
 A. Extirparea tumorii este unica soluţie terapeutică
B. Gestul chirurgical trebuie precedat, însoţit şi urmat de tratamentul medicamentos de
reglare a tensiunii arteriale
C. Se practică enuclearea tumorii, rezecţia parţială a suprarenalelor sau adrenalectomia
totală
D. Manipularea intraoperatorie a tumorii poate determină o criză hipertensivă
E. Gestul chirurgical se efectuiază numai pe calea toracică
3.CM. Adevărate pentru neoplazia endocrină multiplă de tip I (MEN1) sunt următoarele
afirmaţii:
A. Este compusă din tumori sau hiperplazii ale paratiroidelor, insulelor pancreatice şi
hipofizei
B. Este compusă din tumori sau hiperplazii ale suprarenalelor, pancreasului şi hipofizei
C. În cadrul MEN 1 hiperparatiroidismul este cea mai comună manifestare (90-100%)
D. Adenomul hipofizar pare a fi prezent la aproape toţi pacienţii cu MEN 1
E. MEN 1 este o anomalie genetică autosomal dominantă

4.CM. Ce afirmaţii referitor la neoplaziile endocrine multiple sunt incorecte?

A. Sunt sindroame în care la acelaşi individ sunt prezente tumori interesând două sau
mai multe glande endocrine
B. Ambele forme MEN I şi MEN II nu includ patologia tiroidiană
C. În formele MEN I şi MEN II lipseşte componenta paratiroidiană
D. Sindromul MEN I prezintă trei varietăţi: tipul A, B şi tip familial
E. Feocromocitoma este componentă a sindromului MEN I

5. CS. O femeie de 57 de ani prezintă dureri abdominale vagi. După ce un curs de tratament cu
blocanți H2 a eșuat și ecografia abdominală a fost neinformativă, a fost supusă unei scanări CT a
abdomenului. Scanarea a fost negativă, cu excepția prezenței unei mase de 3 cm în glanda
suprarenală stângă. Durerile au dispărut. Studiile biochimice ale urinei și serului pentru o tumoră
suprarenală funcțională sunt negative. Următorul pas ar trebui să fie:
(A) Adrenalectomie
(B) Biopsie percutanată cu ac fin
(C) Arteriografie
(D) RMN
(E) Repetați scanarea CT în 6 luni

6. CS. Un bărbat de 33 de ani este internat pentru evaluarea și tratamentul unui ulcer al
anastomozei gastrojejunale. La 25 de ani, a fost tratat chirurgical cu suturarea ulcerului duodenal
perforat. La vârsta de 30 de ani, a fost tratat cu vagotomie truncală și antrectomie pentru un ulcer
duodenal cronic. Acum are un ulcer al anastomozei gastrojejunale, care este refractar la terapia
medicală. Care dintre următoarele ar trebui verificate?
(A) Factor intrinsec
(B) Nivelul de gastrină
(C) Adrenalină
(D) Corstisol
(E) Potasiu

7.CM.Tratamentul conservativ al miasteniei include:

A.Anticolinesterazice
B.Glucocorticoizi
C.Citostatice
D.Spasmolitice
 E.Imunosupresoare

8. CM.Complicațiile feocromocitomului sunt:

A. Insuficiența cardiacă
B. Aritmie, tahicardie
C. Criză catecolaminică
D.Insuficiență suprarenală cronică
E.Anevrism disecant al aortei

9. CM. Următoarele semne clinice pledează pentru un hiperparatiroidism primar:

A.Sete, poliurie, pierdere ponderală.
B.Crampe, fibrilaţii musculare.
C.Slăbiciune generală şi musculară severă.
D.Dureri în oasele supuse presiunii, fracturi patologice.
E.Tegumente îngroşate, depigmentate.

10. CS. Ce afirmaţie referitor la feocromocitom este incorectă:

A. Boala reprezintă 1-5% din maladiile suprarenalelor
B. Are o incidenţă maximă între 20-35 de ani
C. Este o tumoră a celulelor cromafine
D. Mai frecvent se localisează în suprarenală dreaptă
E. Este o tumoră malignă