Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital.

București: Editura
Universitară.

CONDUCEREA SECŢIEI CLINICE

Cornel Mihalache

1. Introducere

Definită ca un ansamblu de activităţi întreprinse în vederea atingerii unor

obiective comune, clare, conducerea se referă la cinci activităţi esenţiale: a
decide, a comanda, a coordona, a controla, a prevedea. Condiţiile tot mai
complexe în care se desfăşoară activităţile în sistemele de sănătate, cu un
volum crescut de sarcini şi solicitări, au impus reorganizarea unor activităţi,
reevaluarea problemelor manageriale, clinice şi centrarea pe problema
eficienţei conducerii, care devine o prioritate (vezi Zlate, 2004). Complexitatea
vieţii spitaliceşti ridică probleme diverse şi antrenează conducerea promptă,
mobilizarea personalului. Întotdeauna valoarea de adevăr trebuie confirmată pe
bază de dovezi.
A conduce o secţie clinică înseamnă a rezolva o multitudine de situaţii,
de la cele de ordin medical, la cele organizaţionale sau referitoare la
managementul resurselor umane şi climatul de muncă. Aceste acţiuni sunt
desfăşurate în baza comunicării şi influenţei autentice pe care medicii, liderii o
realizează prin intermediul prestigiului lor. În acest context, medicul-lider
apare ca un promotor al vieţii, ca un simbol al salvării, ca un model al reuşitei,
ca un formator de opinie, ca manager al valorilor. Adesea, colectivelor de
muncă din spital, liderului li se solicită un angajament şi o orientare mai
accentuată spre acele măsuri care să sporească randamentul. Sunt dese cazurile
în care o parte a colectivului insistă pe consolidarea unui climat de muncă în
care valorile fundamentale să fie îndreptate spre protecţie sau respect. Aceste
diferenţe de atitudine cât şi alte cauze pot antrena poziţii de confruntare şi
dispută. Toate acestea pot fi atenuate şi anulate chiar în faze incipiente dacă se
porneşte de la o bună cunoaştere a mecanismelor de conducere.
Prin conducere, secţia de spital se organizează în vederea creşterii
gradului de siguranţă, reducerii unor incertitudini, introducând consens de
obiective şi acţiuni, puterea susţinând un model managerial care asigură
stabilitate. Este urmărită coordonarea acţiunilor astfel încât să se menţină
progresul pas de pas prin metode şi tehnici de lucru specifice modelului de
activitate consacrat în clinică. Între lider şi salariatul subordonat există un
raport de colaborare care controlează distribuţia decizională şi executivă într-
un sistem uneori flexibil şi schimbător. Stabilitatea este susţinută prin
comunicare şi mecanisme de control.
Medicul este un lider, un manager, un supervizor, care permanent are în
vedere procesul de direcţionare a acţiunilor, de evaluare, rezolvare de probleme
prin modalităţi care conservă setul de valori. Liderul dispune de capacitatea de
a face ca oamenii sa fie convinşi de faptul că în orice situaţie vor fi trataţi just,
vor beneficia de dreptul de a şti ce se aşteaptă de la ei, dreptul de a fi ascultat,
dreptul de a cunoaşte motivele care au stat la baza unei decizii. „Regulile
jocului” trebuie să preceadă procesul, actul ca atare, iar dialogul şi discuţiile

-1-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

vor avea conotaţia identificării celor mai bune soluţii în planul activităţii şi
sprijinului reciproc.
În spital, conducerea clinicilor este exercitată de persoane foarte
competente. Responsabilitatea pentru operaţiunile medicale solicită o
conducere elitistă, directivă, multidirecţionată. Orice medic-şef este un lider. El
este numit pe baza competenţei sale de înalt ordin, promovarea se efectuează
concurenţial, pe baza unor reglementări clare. Secţia de spital dispune de o
conducere de tip elitist, bazată pe competenţe de cel mai înalt nivel, dar şi pe
autoritate formală, în multe contexte subordonaţii sunt doar consultaţi asupra
problemelor de serviciu, iar decizia, aparţine exclusiv şefului. Subordonarea
faţă de şef este reglementată de regulamente. Conducerea secţiei are un
caracter multidirecţionat: 1. este exercitată de şeful de secţie asupra tuturor
salariaţilor, 2. medicii primari, specialişti şi rezidenţi au o putere de conducere
definită pe momente şi sarcini, 3. asistentul şef deţine rolul de supervizor al
proceselor de îngrijire. În general, comunicarea dintre şefi şi subalterni este de
tip directiv, fiecare comandă fiind definită cu precizie.

2. Domenii ale competenţei manageriale a medicilor

Conducerea reprezintă un obiect de cercetare intens analizat, deoarece

stilul conducătorului condiţionează eficienţa oricărei organizaţii. Acesta
reprezintă unul din motivele pentru care preocupările ştiinţifice actuale se
axează pe studierea mijloacelor de perfecţionare a conducerii şi pe alegerea
liderilor care prezintă abilitaţi, capacitaţi pentru exercitarea cu succes a unor
astfel de funcţii. Prin stabilirea de standarde, obiective şi priorităţi un lider
poate să aducă schimbări în performanţa de zi cu zi. El poate influenţa sensul
evoluţiei secţiei prin stabilirea unei viziuni strategice şi formularea obiectivelor
pe termen scurt, mediu şi lung.
Scopul final al îngrijirilor medicale într-un serviciu clinic (de
neurochirurgie) este acela de a trata diferitele afecţiuni neurochirurgicale
precum şi complicaţiile acestora în vederea ameliorării, vindecării lor. În
cadrul principiilor de management sanitar este inclusî şi calitatea serviciilor
medicale. În definitia OMS calitatea sistemului de sănătate ar presupune:
1. atingerea scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru
îmbunătăţirea sănătăţii şi
2. a corespunde aşteptărilor generale ale populaţiei.
Se subliniază rolul funcţiilor de conducere în secţiile de spital. În
continuare vom analiza câteva aspecte privind rolul medicului-şef în
managerierea secţiei clinice.

2.1. Organizarea muncii

În clinică, diviziunea muncii ia forma grupării sarcinilor,

responsabilităţilor în acord specializarea angajaţilor şi cu cerinţele
beneficierilor. Medicul-şef, dar şi ceilalţi lideri ai secţiei trebuie să definească
regulile după care se menţine stricta diviziune a muncii şi regulile care solicită

-2-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

unele excepţii, existând situaţii în care urgenţa solicită o acţiune promtă,

renunţând temporar la criteriile de delimitare a responsabilităţilor. De
asemenea, merită a se stabili reguli privind alocarea ad hoc a sarcinilor. În
general, aceasta se face în acord cu abilităţile, cunoştinţele personalului şi
regulile prestabilite.
Diviziunea poate presupune şi modalităţi alternative variate de grupare a
acţiunilor. Unele activităţi trebuie grupate după o metodă, altele după alte
metode. Gruparea şi metodele prin care aceasta se realizează răspunde nevoii
de coordonare, de identificare clară a diviziunii muncii, asigură economie,
crează premisele unui bun management al activităţilor, asigură condiţii pentru
evitarea conflictelor de rol sau a suprapunerii unor responsabilităţi, facilitează
concordanţa între designul muncii şi caracteristicile salariatului (Ciurea et al.,
2007).
Formularea unei strategii explicite serveşte la coordonarea activităţii,
oferă o direcţie angajaţilor, poate să ridice moralul şi să susţină stima de sine,
poate să ofere un fel de apărare împotriva anxietăţii în contexte care par
nesigure, ajută la o mai bună planificare, permite angajaţilor să creeze
schimbări, să înveţe din experienţă, să îşi dezvolte abilităţile. Liderii secţiei
trebuie să realizeze o strategie explicită şi să asigure propagarea acesteia în
întreaga clinică: ce este de făcut astăzi, cum se va face, care va fi evoluţia
anumitor pacienţi, unde trebuie mai multă atenţie, etc. Oferirea unor date
medicale despre patologii, mecanisme ale tratamentelor sau evoluţiei
contribuie de formarea personalului, îi determină pe salariaţi să înţeleagă de ce
este necesară o anumită abordare, creează identificare şi sentiment de
competenţă la aceştia. Ei sunt mai ataşaţi de medicii care îi învaţă să fie mai
buni. Când salariatul pricepe rolul unui tratament, medicament în creierul
pacientului sau în fiziologia sa, atunci poate fi mai înclinat să observe, să fie
precaut, grijului, să verifice în agenda medicală sau foaia de observaţie, să
întrebe atunci când pregătirea sa îi semnalizează unele semne clinice la cazul
avut în vedere.
Sistemele de recompensă trebuie să recunoască performanţele şi
reuşitele deosebite. Dacă liderul are capacitatea de a stabili o strategie, atunci
are toate şansele să reuşească dezideratul principal al conducerii oamenilor:
abilitează oamenii să-şi aducă contribuţia, să rezolve probleme, să înveţe din
şi prin experienţă. Nu este suficient ca liderul să încerce, ci trebuie să
reuşească aceste lucruri prin formularea explicită, clară a strategiei, a
perspectivei, viziunii pentru a mobiliza oamenii secţiei (Stewart & Chadwick,
1987).
În organizarea programului de lucru în regim de ture, trebuie să se ţină
cont de experienţa personalului asigurând în fiecare tură cadre medicale cu
experienţă şi vechime care să poată controla şi conduce restul echipei de
gardă. Timpul necesar formării cadrelor medicale care să poată face faţă
cerinţelor unui asemenea serviciu variază între 1-3 ani. Este necesară crearea
şi menţinerea spiritului de lucru în echipă şi o deplină transparenţă. Cea mai
mică eroare poate prejudicia grav atât actul operator cât şi evoluţia
postoperatorie a bolnavului. De multe ori, îngrijirile postoperatorii devin mai
importante decât operaţia în sine, putând determina o evoluţie favorabilă sau
chiar o agravare a bolnavului.

-3-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

Există o serie de reguli de bună practică ce trebuie reactualizate în

mintea personalului privind delimitarea spaţiilor (circuitelor) în care se mişcă
diferitele categorii de personal (personal medical, personal auxiliar),
menţinând constantă atenţia şi supravegherea strictă a cabinetelor/sălilor în
care se face tratamentul sau diferite intervenţii specifice (puncţii lombare,
mielografii, pansamente, etc).
Urmărirea circuitului materalului steril şi a păstrarea condiţiilor de
asepsie pentru instrumentar, presupun circuite speciale şi personal delegat
pentru manipularea acestuia.

2.2. Stabilirea obiectivelor

Clarificarea obiectivelor este un demers întotdeauna necesar pentru a

asigura diviziunea muncii şi gruparea sarcinilor. Definirea clară a obiectivelor
permite stabilirea sarcinilor, facilitează comunicarea între diferitele părţi ale
secţiei, permite extensiunea descentralizării şi delegării. În spital, comunicarea
formală descendentă, de sus în jos, între şefi (medici, asistenţi-şefi, manageri)
şi subordonaţi (asistenţi medicali, infirmiere, brancardieri, registratori, etc.)
presupune transmiterea şi receptarea informaţiilor specifice cu valoare
profesională. Mesajele, canalele, reţelele sunt bine precizate prin reglementări.
La vizita mare şi la vizitele ulterioare se stabilesc strategii şi obiective de
tratament, asistenţii notează în caietul de sarcini obiective precum:
programarea pacienţilor pentru investigaţii (oftalmologie, ORL, ecografie,
etc.), recoltarea de produse biologice, schimbarea unor elemente din
tratament, supravegherea expresă a unor pacienţi, efectuarea unor comenzi
(autotransfuzii, comandă de sânge), consemnarea unor acţiuni în documente
(elaborarea bonurilor de consult, de autotransfuzii, etc.) (Ciurea, Ciubotaru,
Avram, 2009).
Studiile de specialitate arată că orientarea spre sarcini sau „structura”
constituie o dimensiune esenţială a conducerii, reprezentând măsura în care un
lider se concentrează asupra atingerii obiectivelor grupului, pune accent pe
procedurile standard, programarea muncii, distribuirea oamenilor pe activităţi.
Include comportamentele prin care şefii stimuleazǎ realizarea sarcinii formale:
definirea rolurilor, repartizarea sarcinilor, planificarea activitǎţilor, stabilirea
procedeelor acţionale) (Johns, 1998; Zlate, 2004).
Orientarea spre sarcini antrenează transmiterea unor norme, instrucţiuni
şi a raţiunilor acestora. În spital se introduc noi reglementări, de exemplu, în
neurochirurgie au fost introduse reguli stricte pentru păstrarea igienei,
existând propocoale de procedură în acest sens elaborate după norme
universale şi specifice (periodic sunt prezentate normele de protecţie a muncii,
precauţiunile universale, schimbările în proceduri - cazul introducerii de cereri
pentru buletinele biochimice, instrucţiuni cu privire la modul de utilizare a
unor noi produse medicamentoase, etc.).
De asemenea, este importantă furnizarea de informaţii cu privire la
practici şi proceduri. Există tendinţa de a realiza ghiduri de practică şi
protocoale pentru toate sarcinile efectuate în neurochirurgie: modul în care
sunt depozitate deşeurile, modul în care trebuie pregătit tratamentul,

-4-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

metodologia de pregătire a pacienţilor pentru intervenţie, paşii de lucru în

acţiunile operatorii, de investigare, îngrijire, etc..

2.3. Control şi feedback

Feedback-ul cu privire la efectuarea sarcinilor are un rol reglator

deosebit. La contravizită medicii controlează modul în care au fost efectuate
sarcinile şi oferă evaluări (Ciurea, Ciubotaru, Avram, 2009). Subordonaţii
investesc superiorii cu credibilitate mai mare când mare percep feedback-ul ca
fiind mai exact/precis şi denotând mai bune capacităţi de observare şi
îndrumare. Sunt mai mulţumiţi că au primit acest semnal de răspuns şi sunt
mai dispuşi să ia în considerare remarcile referitoare la performanţă
(Bannister, 1986; Earley, 1986).
Controlul vizează evaluarea nivelului îndeplinirii sarcinii în acord cu
responsabilitatea asumată, cu criteriile de calitate a execuţiei şi rezultatului. În
spital controlul se efectuează cu ocazia vizitelor şi rapoartelor de gardă. La
nivelele operaţionale ale ierarhiei apare necesitatea unui control mai des,
datorită caracterului discret al sarcinilor. Controlul asistenţilor medicali este
efectuat de către două categorii ierarhice: medic şi asistent şef. Supervizarea
infirmierelor şi îngrijitoarelor este o responsabilitatea asistentului-şef. Un
aspect specific al controlului într-un serviciu de urgenţă este acela că
personalul cu funcţie managerială trebuie să realizeze un control eficient, însă
în condiţiile existenţei unui grad de probabilitate al momentelor sau duratelor
controlului.
În activităţile complexe a supervizorilor din serviciile de neurochirurgie
definirea momentelor sau duratelor de control are un caracter variabil, între
anumite intervale de timp, deoarece aceştia răspund permanent la noi solicitări
a căror ordine nu poate fi anticipată cu exactitate. Deşi medicul poate evalua
cu aproximaţie momentul când va ieşi din sala de operaţie sau când va finaliza
o altă acţiune, totuşi pot interveni noi responsabilităţi, astfel încât verificarea
activităţilor din secţie se va realiza secvenţial. Asistentul-şef poate fi implicat
în supervizare într-un registru flexibil, putând verifica periodic rezultatele
anumitor activităţi (dacă clientul/ pacientul a fost dus la consultaţia la care a
fost programat, dacă rezolvarea unor sarcini cu grad mai mare de dificultate s-
a realizat în bune condiţii, etc.) şi în acelaşi timp răspunde la solicitări într-o
nouă ordine, pentru că priorităţile se pot schimba de la moment la moment: o
nouă internare, o nouă programare pentru CT (computer tomograf), o nouă
solicitare din grupul de muncă al asistenţilor sau infirmierelor, un apel
telefonic de la altă secţie sau departament, ş.a.m.d. (Ciurea, Ciubotaru,
Avram, 2007).
Experienţa a arătat că formula cea mai eficientă de control este aceea
care se caracterizează prin următoarele:
1. verificarea se face secvenţial la anumite intervale (când se stabileşte
un perioadă în care medicii realizează o scurtă trecere în revistă a acţiunilor
efectuate în secţie, evitând situaţiile în care verificarea se prelungeşte mai
mult datorită controlului succesiv al mai multor medici);
2. verificarea muncii în secţie de către asistentul-şef înaintea medicilor
pentru ca o dată cu trecerea timpului să existe o situaţie clară a ceea ce s-a

-5-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

făcut şi a ceea ce este în derulare, iar la momentul vizitei medicilor să existe

claritate asupra finalităţilor; 3. în anumite sarcini sau situaţii complexe
prestatorii trebuie să informeze superiorii asupra modului în care s-a finalizat
acţiunea, controlul survenind imediat;
4. verificarea sarcinilor cu grad redus de urgenţă sau complexitate poate
fi lăsată spre finalul turei;
5. existenţa pentru fiecare sarcină a unui profil de calitate după care se
face evaluarea în cadrul activităţii de control.
În neurochirurgie, definirea unui moment optim al controlului este un
demers necesar, fiind promovat un stil de lucru în care contravizita sau
verificările secvenţiale au loc după câteva ore la trasarea sarcinilor, în afara
momentelor de activitate intensă sau de predare a turei, excepţie făcând
situaţiile când există cazuri ce trebuie verificate des. Durata de control este
redusă când nu există cazuri grave, iar frecvenţa controlului este reglată după
necesităţi. Astfel, în neurochirurgie, s-au stabilit anumite intervale de control,
ştiindu-se clar care este perioada vizitelor sau a evaluărilor rapide emise de
medic sau asistentul-şef (ibidem.).

2.4. Managementul comunicării

O importantă componentă a procesului de comunicare o reprezintă

distribuţia, circulaţia şi utilizarea informaţiei. Raportul de gardă, vizita
bolnavilor, contravizita sunt etape obligatorii şi specifice unui serviciu
spitalicesc, incluse în programul de lucru, care trebuie respectate şi trebuie să
li se acorde cea mai mare atenţie deoarece atunci se stabilesc deciziile cele
mai importante pentru bolnavi. Discuţiile la patul bolnavului, prezentările de
caz cu raportări la datele din literatura de specialitate constituie modalităţi de
transmitere a informaţiei pe linie verticală (de la cadrul ierarhic superior) şi pe
orizontală la cadrul ierarhic echivalent. Dispoziţiile scrise, registrele de
rapoarte de gardă care funcţionează atât la nivelul medicilor, cât şi la nivelul
cadrelor medii asigură distribuţia şi utilizarea informaţiilor cu caracter oficial
şi cu valoare de sarcină de serviciu.
Comunicarea formală poate fi descendentă (deja analizată), dar şi
ascendentă, de jos în sus, de la subordonaţi la şefi. Aceasta cuprinde
informaţii cu privire la modul de îndeplinire a sarcinilor:
- aprobări privind adordarea unui caz, solicitarea de recomandări pentru
efectuarea unei acţiuni, etc.;
- aspectele problematice, excepţiile apărute în activitate - agravarea stării
unui pacient trebuie imediat anunţată medicului responsabil, pentru a lua
deciziile cele mai potrivite, conduita nepotrivită a unui aparţinător este
semnalată la medic sau asistentei-şefă;
- furnizarea sugestiilor de îmbunătăţire a activităţii: asistenţii pot cere o
serie de schimbări ale unor proceduri, a organizării lucrului. De exemplu, în
neurochirurgie ei au solicitat împărţiea responsabilităţilor de pansament pe
perioade bine definite, astfel a devenit regulă ca fiecare asistent să efectueze
activitatea de pansament o perioadă de timp, fără a mai efectua alte sarcini,
astfel a crescut responsabilitatea pe o arie mai mare, pentru mai multe saloane,
sporind implicarea personală;

-6-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

- întocmirea rapoartelor de stare sau de performanţă (raportul de tură) -

atât medicii, cât şi asistenţii medicali predau rapoarte scrise în care
consemnează tot ceea ce s-a făcut, ce evenimente au avut loc, cum s-a
procedat. Chiar şi infirmierele predau tura prin susţinerea unui raport verbal
(Ciurea, Ciubotaru, Avram, 2009).
Studiile arată că sunt percepuţi cu mai multă încredere managerii care
acordă timp pentru o comunicare deschisă, caracterizată prin împărtăşirea de
gânduri şi idei cu subalternii (Butler, 1991), împărtăşirea percepţiilor şi chiar a
unor emoţii, sentimente (Mishra şi Morrissey, 1990), comunicarea intenţiilor
şi a opiniilor (pe lângă informaţiile formale, factuale) (Bannister, 1986;
Earley, 1986). Posibilitatea de exprimare a salariaţilor creşte încrederea în
conducerea clinică: expunerea unor opinii când este cazul luării unor decizii;
evidenţierea unor idei, păreri, sentimente (griji, preocupări) (Mishra şi
Morrissey, 1990).
A creea un sistem comunicaţional bun presupune a stabili foarte clar
schemele de comunicare, procedurile de comunicare, conţinuturile
comunicării între posturi. Managementul comunicării înseamnă a stabili foarte
clar sistemul comunicaţional şi a-l pune în practică în acord cu nevoile secţiei,
beneficiarilor, personalului. Trebuie stabilit foarte clar categoriile de mesaje
care sunt gestionate în comunicarea formală descendentă şi ascendentă în
acord cu un ansamblu de reguli.
Un alt aspect al comunicării în secţie se referă la comunicarea
informală, o comunicare neoficială păstrând mai mult un caracter personal. De
cele mai multe ori utilizează calea verbală. Când medicul iese din sala de
operaţii şi schimbă câteva vorbe cu salariaţii în afara sarcinilor curente, ei se
relaxează pentru moment, devin mai receptivi la personalitatea medicului.
Comunicarea informală motivează individul, acesta putându-se valoriza spre
un comportament afirmativ, este mai puţin intimidantă, poate creea şi susţine
spiritul de echipă şi poate realiza o bună prezentare a problematicii cu o mai
bună informare a subalternilor. Dezavantajul este dat de faptul că informaţia
primită poate fi distorsionată, deformată. Un alt dezavantaj este datorat
organizarii mai lejere a muncii cadrelor medii, în momentele ”mai libere”
acestea pot sta la „taclale” în loc să verifice starea bolnavilor. Este bine să le
obişnuim să „treacă printre pacienţi” chiar dacă „pare linişte” în secţie.
Verificarea periodică în acord cu nişte reguli precise asigură o bună gestiune a
stării clinice. Categoric este necesar a elimina stilul de lucru care orientează şi
obişnuieşte asistenţii medicali de a efectual mai frecvent sarcini de cabinet sau
de deplasare (mai multe solicitări de a aduce diverse buletine medicale decât e
necesar).
Trebuie subliniate şi modalităţile de comunicare orizontală între
persoane de acelaşi nivel ierarhic. Ierarhizarea valorii informaţiei şi raportarea
ei la nivelul de competenţă al individului au un rol deosebit în activitate.
Controlul circulaţiei informaţiei, accesul informaţional sunt mecanisme
importante în reglarea acţiunilor din organizaţiile sănătăţii. Se apreciază că
“informaţia este puterea” (Carnall, 1990). Aceasta se aplică în două sensuri
generale: puterea de a controla organizarea internă şi puterea legată de
dezvoltarea politicilor pentru viitor ţin de controlul informaţiei. Stoparea

-7-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

promulgării informaţiei “false” devine un obiectiv esenţial pentru buna

desfăşurare a activităţii (ibidem.).
Din punct de vedere practic se recomandă ca medicii, liderii să recurgă
periodic la organizarea unor întâlniri de informare directă a salariaţilor:
schimbări de politică sanitară, perspective de viitor în spital şi secţie, date
clinice relevante, nevoi de pregătire, noi angajări, pensionări, reguli, noi
proceduri sau modificări de procedură, chestiuni legate de achiziţii, etc.
De asemenea se recomandă organizarea unor întâlnirile pentru
dezbateri. Aceste întâlniri pot lua unor discuţii despre problemele secţiei şi
propuneri de soluţionare.

2.5. Motivarea, mobilizarea personalului

Bolnavul neurochirurgical prezintă de cele mai multe ori o semiologie

diferită de celelalte specialităţi chirurgicale sau medicale. Deficienţele
neurologice de tipul hemiparezei, hemiplegiei, parapareză, incontinenţă
sfincteriană cu gatism urinar sau stercoral, tulburările de vorbire de tipul
afaziei, agravările posibile cu evoluţie rapidă spre comă, sunt simptome
obişnuite într-un serviciu de neurochirurgie care presupune îngrijiri şi
supraveghere specifică. Fără un personal motivat pentru munca pe care va
trebui să o presteze în condiţii specifice specialităţii, nursingul bolnavului
neurochirurgical devine anevoios sau imposibil. Mai mult, recuperarea
neurologică presupune un proces lent în care performanţele sunt evaluate de
multe ori în săptămâni sau luni de zile. Aceste aspecte scad mult gradul de
satisfacţie al personalului medical implicat în procesul de îngrijire.
Raporturile interpersonale din interiorul secţiei clinice au un impact
major asupra îndeplinirii scopurilor. Când salariatul este integrat în colectiv,
când este motivat psihosocial, se identifică cu misiunea, depune un efort
suplimentar pentru a reuşi în echipa sa. În sens contrar se rezumă la „strictul
necesar” şi munceşte pentru a face ce s-a cerut, însă nu e orientat către
calitate, ci doar pe evitarea erorii şi sancţiunii. Într-un serviciu clinic e nevoie
de o participare specială a personalului. Sunt acţiuni ce nu pot fi scrise în fişa
de post sau dacă sunt scrise nu pot fi evaluate, controlate: să fie grijuliu cu
pacientul, să aibă o atitudine pozitivă, să sară în ajutorul unui coleg care are o
urgenţă, să îşi menţină echilibrul emoţional, să fie calm, să anunţe când apar
unele semne că într-o anumită situaţie sau la un anumit caz se prevăd
probleme, pericole, etc. Pe scurt medicii ar putea motiva personalul prin
tehnici precum:
- dezvoltarea cognitivă a salariaţilor: în face să înţeleagă despre
medicină, despre viaţa pacientului, astfel încât salariaţii încep să perceapă
mult mai interesante sarcinile, cazurile, dacă ei nţeleg puţin, atunci nu au cum
să participe pentru că „obiectul de activitate” este prea puţin încărcat de sens,
este abstract;
- crearea sentimentului de încredere: când spui unui salariat „îţi dau o
misiune pentru care ştiu că pot avea încredere în tine”, atunci chiar îl
antrenezi;
- exprimarea aprecierii: chiar dacă „nu avem timp” să luădăm sau să
exprimăm apreciere, totuşi trebuie neapărat să face acest lucru măcar de

-8-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

câteva ori pe an pentru fiecare salariat: „ce faceţi voi e o muncă deosebită”,
„apreciez cum ai reuşit să te descurci cu problema respectivă”, „ştii că
apreciez competenţa ta, ai dovedit-o de multe ori”, etc.
- acordarea atenţiei: când şeful ştie problemele tale şi pare că îţi dă o
mână de ajutor te simţi mai motivat să lucrezi „pentru el”;
- furnizarea unor stimulete: contribuie la motivare toate operaţiunile de
recompensare materială indirectă sau directă - de la corectitudinea împărţirii
orelor suplimentare, a salariilor de merit şi până la micile „atenţii” din zilele
de sărbători sau de naştere a membrilor personalului (pentru date suplimentare
despre motivare vezi Zlate, 2007, Johns, 1998, etc.).
Rezultă că liderii secţiei au nevoie de o pregătire aparte, auto-formare,
pentru a motiva personalul. Însă există oameni care nu pot fi motivaţi cât ar
trebui, de aceea se recomandă recrutarea şi selecţia atentă a personalului. Poţi
angaja pe cineva care a luat punctaj mare la testele de cunoştinţe şi apoi poţi
constata că nu participă cum este de dorit, nu are entuziasm, este înclinat către
propria carieră, propriile beneficii şi mai puţin către adeziunea la reuşita luptei
pentru calitate, salvare a vieţii omeneşte, spirit de echipă, încredere şi
loialitate.
Selecţia personalului trebuie să ţină cont în primul rând de
disponibilitatea persoanei pentru desfăşurarea unui anumit tip de muncă cu
asumarea atribuţiilor şi a responsabilităţilor inerente, precum şi de profilul
psihologic necesar evaluind posibilităţile de a face faţă şi de a răspunde la
gradul crescut de stres, generat de diferiţi factori prezenţi pe parcursul
programului zilnic.
Studiile de specialitate consideră că orientarea spre oameni sau
consideraţia consituie o abilitate a conducerii. Aceasta include
comportamentele prin care şefii stimuleazǎ consultarea, motivaţia participarea
la luarea deciziilor, comunicarea bilateralǎ, mǎsura în care liderul stabileşte
relaţii de încredere, respect reciproc cu membrii grupului, aratǎ sprijin,
cǎldurǎ, grijǎ, stimǎ pentru subordonaţi. Liderul care are consideraţie pentru
subordonaţi este perceput ca prietenos, imparţial şi protector al grupului
(Johns, 1998).
În plus, considerăm importantă implementarea unor seturi atitudinale la
nivelul subordonaţilor. Această acţiune are ca scop formarea unui set de valori
în secţie, elaborarea unui set motivaţional pentru misiunea angajaţilor din
sănătate. În spitale medicii au responsabilitatea de a forma salariaţilor
subordonaţi valorile nobile ale activităţilor de salvare a vieţilor omeneşti, de
ameliorare a existenţei umane, de finalizare a unor scopuri supreme. Formarea
unui set atitudinal propice stării de lucru, sporeşte capacitatea de adaptare la
condiţiile grele, de multe ori stresante ale activităţii în serviciile de urgenţă.
Atitudinile şi interpretările salariaţilor devin mai realiste, conforme când
medicii ajută asistenţii sau chiar infirmierele să înţeleagă contribuţia
îndeplinirii corecte a sarcinilor pentru sănătatea pacientului, pentru economia
unităţii, pentru calitatea actului medical, dar şi eventualele complicaţii care ar
fi putut să apară dacă nu s-ar fi lucrat bine, modul în care ar fi fost afectată
sănătatea pacientului, efectele asupra timpului de internare şi asupra
economiilor departamentului (Ciurea, Ciubotaru, Avram, 2009).

-9-
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

3. Managerierea relaţiei cu pacientul („clientul”, beneficiarul)

Astăzi relaţia medic-pacient este concepută ca un parteneriat. Felul în

care se construieşte acest parteneriat influenţează activitatea de colaborarea a
restului personalului cu pacientul şi familia lui.
Parteneriatul medic-pacient are la bază o interacţiune în care fiecare îşi
cunoaşte drepturile şi obligaţiile. Este o relaţie complexă implicând
responsabilitate din partea ambilor parteneri. Putem vorbi chiar de o posibilă
relaţie contractuală care încetează odată cu încetarea procesului medical
(pacientul înregistrează vindecare, externare, transfer sau preluare de către alt
medic care să-l îngrijească). Pacientul parcurge experienţa actului medical
prin percepţia sa legată de diferitele etape ale desfăşurării sale (anamneză,
diagnostic, tratament) cu implicarea unui grup de personal medical sau mai
multe în acelaşi departament sau în departamente diferite. Din această relaţie
percepţia sa aspra calităţii actului medical şi respectiv satisfacţia sa apar ca
rezultantă a tuturor îngrijirilor de care beneficiază în cadrul serviciului
medical căruia i s-a adresat.
Comunicarea şi circuitul informaţional apar ca elemente foarte
importante ale managementului calităţii serviciilor de sănătate. Ele trebuie
urmărite şi gestionate cu atenţie pentru a obţine rezultatele scontate. Sunt
cunoscute aspectele cu privire la încadrarea relaţiilor în prescripţiile legale şi
respectarea drepturilor pacientului. Drepturile pacientului sunt stipulate prin
lege şi în mare ar consta în:
- dreptul la informare: pacientul are dreptul să primească informaţii clare
despre actul medical în sine cu posibilele complicaţii şi/sau beneficii pe care
le presupune acesta;
- accesul liber la asistenţă medicală precum şi dreptul de a alege liber
serviciul furnizor de îngrijiri medicale pe care-l doreşte;
- dreptul de a solicita o alte opinii, opţiuni în condiţiile în care nu este
satisfăcut de caltatea sau rezultatele actului sau a serviciilor medicale prestate;
- dreptul la intimitate care presupune posibilitatea desfăşurării
consultaţiei sau a consilierii sale, într-un spaţiu separat.
- dreptul la confidenţialitate: informaţiile pe care le furnizează să nu fie
făcute publice;
- dreptul la demnitate: pe tot parcursul procesului de îngrijire medicală
pacientu trebuie tratat cu respect;
- dreptul la opinie: poate să-şi prezinte opinia cu acceptarea sau nu a
îngrijirilor medicale şi/sau a medicului curant.
Noţiunea de management al calităţii totale implică atât calitatea
serviciului cât şi calitatea sistemului. El ia în considerare echipa care asigură
actul medical (personalul secţiei, echipa operatorie), dotarea tehnică şi
materială a serviciului, angajarea managerială şi, nu în ultimul rând,
comunicarea necesară funcţionării sistemului. Comunicarea în esenţă este
rezultatul unui sistem complex în care intervin factori diverşi, ce ţin de
competenţa echipei (salariaţilor), caracteristicilor psihologice ale acestora
(model cultural şi religios, reguli comune de comunicare, context economic şi
social).

- 10 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

Există reacţii, atitudini diferite ale pacienţilor faţă de boală sau faţă de
actul chirurgical. Este vorba de acceptare sau refuz. Atitudinea medicului
poate fi diferită de la caz la caz. În relaţia cu pacientul medicul curant poate
să-i pună la dispoziţie toate informaţiile de specialitate de care dispune,
inclusiv cele legate de stadiul bolii şi date legate de şansele de supravieţuire
sau poate filtra informaţiile prezentându-le doar pe cele optimiste, urmând a
discuta cu aparţinătorii celelalte aspecte (ceea ce în relaţia faţă de bolnav nu
este în totalitate foarte etic).
Pentru optimizarea fluxului informational pe care-l primeşte pacientul se
poate recurge la prezentarea datelor statisice prezenta în literatura de
specialitate. Este evident faptul că în urma acestui transfer de informaţii
medicul se încarcă cu o mare responsabilitate legată de obiectivitatea
aprecierilor sale. În gândirea actului medical şi în discutiile cu bolnavul sau cu
apartinătorii, medicul trebuie să urmăreasca tot timpul raportarea risc-
beneficiu pentru bolnav. Aceste aspecte în cazul patologiei neurochirurgicale
devin mult mai radicale deoarece un bolnav cu o tumoră cerebrală care în
preoperator era cu stare generală bună, conştient, fără deficite neurologice,
poate evolua postoperator cu deficite neurologice majore sau spre exitus în
funcţie de localizarea, dimensiunile sau tipul tumorii
Volumul de informaţii care trebuie furnizate pacientului şi forma în care
trebuie făcută constitue încă un subiect în dezbatere în literatura de
specialitate. Datorită multitudinii factorilor ce pot interveni în evoluţia
bolavului cu modificarea prognosticului, informarea pacientului se doreşte a fi
cât mai completă, dar nu exhaustivă. O problemă o constitue şi impactul pe
care-l creează informarea pacientului în relatia sa cu medicul, care în
condiţiile prezentrii unor date exhaustive, subminează încrederea acestuia în
capacitatea medicului sau a serviciului de a-l trata eficient.
În virtutea dreptului la informare, prin semnarea consimţământului
(agreement) bolnavul certifică acceptarea actului medical ce urmează a fi
efectuat. Există şi situaţii în care acest consimţământ nu poate fi luat, dar
starea gravă a pacientului obligă la o interventie de urgenţă. În acest caz
consimţământul nu mai este necesar. În urma consultului efectuat de medic şi
de alţi colegi în cadrul abordării interdisciplinare se poate lua decizia
terapeutică necesară salvării vieţii bolnavului cu asumarea responsabilităţii de
către ceilalţi membrii ai echipei care au evluat pacientul. Este o situaţie
frecvent întâlnită în serviciile de neurochirurgie vizând patologia traumatică
cranio-cerebrală, când pacienţii sunt aduşi de urgenţă de către echipajele de
salvare sau SMURD direct de la locul accidentului fără a se putea face o
indentificare a sa, în stare de comă şi fără aparţinători. În aceste situaţii
deciziile aparţin medicilor, perderea de timp aşteptind apariţia eventualilor
aparţinători putind periclită serios prognosticul bolnavilor. Se cunoaşte faptul
ca în leziunile traumatice cranio-cerebrale datorită fenomenelor de angajare
cerebrală intervenţiile de succes trebuie evectuate într-un interval de timp
destul de limitat (1-4ore de la debutul accidentului). În principiu, intervenţia
trebuie efectuată imediat de la admisia pacientului în serviciu respectând
principiul “Time is Brain”.
Este necesară atitudinea prudentă în informarea bolnavilor cu
prognostic sever în cazul în care aceştia au o personalitate puternică şi sunt

- 11 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

bine inseraţi în plan social, având funcţii de răspundere sau de conducere.

Datele furnizate abrupt pot duce la un rejet total din partea lor faţă de medic,
faţă de actul medical şi chiar faţă de perspectiva vieţii sale. Sunt frecvente
cazurile de traumatisme vertebro-medulare cu lezarea maduvei care conduc
imediat la deficite motorii complete de tipul tetraplegiei sau paraplegiei, dar
cu menţinerea unei stări de constienţă perfectă. În aceste situaţii intervenţia
chirurgicală are drept scop decomprimarea vertebro-medulară şi stabilizarea
focarului lezional. Pacientul va prezenta în continuare deficitele mototrii şi va
fi în cel mai bun caz candidatul unui cărucior rulant putând să-şi folosească
doar mâinile. În aceste situaţii impactul psihologic al pacientului cu noua sa
condiţie de viaţă este în directă proporţionalitate cu inserţia sa socială sau
valoarea sa socială anterioară accidentului. Pentru reinserţia socială a
pacientului este de multe ori necesară o muncă susţinută în echipa:
neurochirurg, recuperationist. psiholog, psihiatru, familie.
Există şi situaţii în care unii pacienţi forţează actul medical asumându-şi
toate riscurile şi obligând într-un fel medicul să inervină. Medicul nu poate fi
fortat să execute intervenţia dacă apreciază faptul că riscul este foarte mare. În
condiţiile în care se decide pentru operaţie, medicul nu este absolvit de
resposabilitatea actului său.
Refuzul pacientului sau al apartinătorilor acestuia de a efectua anumite
explorări trebuie făcut în scris consemnând şi stare de conştienţă a bonavului.
În serviciile de neurochirurgie o serie de inverstigaţii sau manevre (punctii,
angiografii, mielografii, etc.) au un potenţial invaziv putând duce la agravarea
bolnavului. Ele preced actul chirurgical care nu se poate efectua în afara
datelor acestor investigaţii (angiografia pe patru vase în caz de malformaţii
vasculare). Pacientul şi aparţinătorii vor trebui informaţi asupra necesităţii/
obligativităţii efectuării lor cu prezentarea potenţialelor benficii asupra
bolnavului.
Externarea la cerere a a bolnavului obligă la deplina informare a sa
asupra riscurilor pe care şi le asumă o dată cu renuntarea la serviciile medicale
propuse. În particular, comunicarea cu părinţii copiilor internaţi poate fi de
multe ori foarte delicată şi dificilă, aceştia căutând cu disperare soluţia
salvatoare în actul chirurgical. Neprimind un răspuns satisfăcător, pun la
îndoială competenţa serviciului sau a medicului curant şi se îndreaptă spre alte
servicii fără a obţine rezultatele scontate. Invers, în condiţiile scurtcircuitării
informaţiei pe care o primeşte aparţinătorul şi în prezenţa unor rezultate
postoperatorii mediocre, este din nou pusă la indoială competenţa celui care a
efectuat actul chirurgical.
Un aspect deosebit de important se referă la păstrarea secretului
profesional care include informaţii legate de datele personale şi aspecte legate
de afecţiunea, tratamentul şi faza de evoluţie a patologiei. Gestionarea şi
circulaţia unor informaţii de acest tip trebuie supravegheate atent pentru a
menţine echilibrul şi demnitatea bolnavului, respectându-se normele
deontologice şi etice prevăzute în regulamentele Colegiului Medicilor şi
Ordinul Asistenţilor Medicali.
Introducerea informatizării în majoritatea serviciilor medicale ridică
probleme în plus legate de stocarea şi gestionarea informaţiilor, dar şi de
securizarea datelor pacientului pentru a nu se încălca legea drepturilor

- 12 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

pacientului. Încă nu există o legislaţie în acest sens prin care să se poată stabili
clar cărui serviciu îi revine rolul de a asigura corectitudinea şi securizarea
datelor în cadrul unui spital informatizat. Într-o manieră implicită, liderilor
medicali li se solicită asigurarea unor condiţii propice pentru îndeplinirea
obiectivului securităţii informaţionale.
Nu trebuie minimalizată valoarea unui sistem care prin condiţiile unui
program complet (soft) permite accesul facil la informaţiile stocate cu
posibilităţi de planificare şi gestionare a resurselor, cu o bună analiză statisică
şi un bun cotrol al datelor. Pentru a fi eficient este necesar ca acest sistem să
lucreze în mod integrat cu restul spitalului, dar şi cu celelalte instituţii aflate în
relaţie directă (CAS, Ministerul Sănătăţii). Pe de altă parte, pentru a avea
siguranţa informaţiei el nu trebuie cuplat la alte bănci de date. Este foarte
importantă supravegherea autenticităţii datelor introduse în sistem, precum şi
asigurarea mentenanţei acestuia.
Un alt aspect este cel dat de valoarea medico-legală a informaţiei
electronice care presupune posibilităţi de ştergere sau anulare (din greşală sau
în mod fraudulos) şi care necesită o dublă evidenţă (şi pe cea scrisă)
necesitând, astfel un volum de muncă suplimentar.
Telemedicina apare ca o altă posibilitate de transmitere tehnicizată a
informaţiei şi probabil va avea un rol foarte important pe viitor. Se utilizează
sisteme de telecomunicaţii (telefon, TV, Internet, sateliţi) cu posibiltatea
comunicării directe la distanţă în zone geografice diferite. Ea permite
supraveghera bolnavului, a salilor de operaţie, precum şi o supraveghere a
actului operator cu schimbarea continuă de informaţii între medici,
transmiterea de date ale unor investigaţii (RMN, CT, angiografii, etc), precum
şi accesul la o opinia altui specialist. Funcţionarea unui asemenea sistem va
modifica relaţia medic-pacient, care va căpăta noi dimensiuni de ordin
legislativ, etic şi deontologic.
Pacientul trebuie informat înainte de instalarea şi funcţionarea
sistemului, el trebuie să fie într-o stare de echilibru psihic şi să aibă o bună
colaborare cu medicul. Organizaţiile care asigură serviciul de telemedicină
trebuie să fie autorizate, să respecte dreptul pacientului pentru alegerea
medicului, trebuie să respecte secretul profesional şi să răspundă de calitatea
operării cu sisteme de control şi de corecţie.
În cadrul strategiei procesului de comunicare un loc aparte îl are
protocolul privind comunicarea către exterior, către clienţi (în cazul nostru
pacienţi-aparţinători-alte organizaţii sau instituţii). Comunicările cu pacienţii
reţin atenţia în primul rând datorită multiplelor aspecte de tip deontologic şi
etic pe care le incumbă acestea. Încă de la internare fişa de consimţământ pe
care trebuie să o semneze pacientul îl obligă de a accepta actul medical cu
toate consecinţele sale. Prelucrarea informaţională a pacientului pe cale
informală se transformă într-o accepţiune în scris oficială cu valoare juridică
(deci se ajunge la o formă de comunicare formală, de care medicul are
neapărată nevoie pentru a fi acoperit din punct de vedere legal.
Abuzul asupra copiilor ridică o problematică deosebit de important şi de
complexă din punct de vedere medico-legal, etic şi deontologic. În cadrul
srviciilor de neurochirurgie ne confruntăm adesea cu astfel de situaţii primid
copii cu leziuni cranio-encefalice sau cu politraumatisme care în urma datelor

- 13 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

de anmneză ridică suspiciunea unor abuzuri. Există în patologia

neurochirurgicală sindromul de copil bătut (Shaken babby) ca o entitate
clinică bine definită. Atitudine medicului în aceste situaţii obligă în primul
rând la a oferi protecţie (prin internarea copilului) şi tratament corespunzător.
El trebuie să aibă o atitudine obiectivă rezervată faţă de apartinători, dar cu
prezentarea stării pacientului. În aceste situaţii el este degrevat de păstrarea
secretului profesional. Este indicat întotdeauna să ia legătura cu organele de
poliţie şi protecţia copilului care îl vor prelua micul pacient, stabilind
anchetele şi măsurile care se impun.
În ultimul timp, transplantul de organe devine o preocupare intensă. În
cadrul seviciilor de neurochirurgie numeroasele cazurile de traumatologie cu
sfârşit letal apărute la indivizii sănătoşi înainte de accident fac ca aceştia să fie
posibil donatori de organe. Aspectele procedurale sunt stipulate prin legea în
care este inclusă şi informarea obligatorie în vederea obţinerii
consimţământului din partea aparţinătorilor. Nu toţi pacienţii pot fi vindecaţi
în proporţie de 100%. Mortalitatea mai ridicată dintr-un serviciu de
neurochirurgie (ca de altfel în orice secţie spitalicească) se măsoară
procentual, ea trebuind să se încadreze în limitele admise legal prin datele
statistice din literatura de specialitate şi cele elaborate de Ministerul Sănătăţii.
Personalizând însă actul medical rezultă clar că de multe ori medicul curant
poate să treacă cu uşurinţă din postura de “înger”, „salvator” la cea de
„demon”. O serie de mijloace de control informaţional şi decizional pot fi
utilizate în vederea reglementării responsabilizării medicului sau a
personalului ce deserveşte actul medical în cadrul serviciului respectiv.

4. Colaborarea în echipă şi în afara echipei

Actul medical este controlat de echipe multidisciplinare care pot

interveni în diferite etape. Schimbul informaţional între echipe trebuie să fie
permanent (formal şi informal) cu informarea pacientului sau a aparţinătorilor
acestuia. Principiul lucrului în echipă degrevează medicul chirurg implicat în
principal precum şi pe cei din celelalte specialităţi de o responsabilitate
decizională asumată creând şi un control asupra exactităţii deciziilor şi actelor
medicale elaborate. Uneori este necesară interrelaţia mai multor echipe.
Fixarea diagnosticului cu discutarea particularităţilor clinice şi terapeutice se
poate face într-o echipă formată din clinician, medic radiolog, medic de
laborator, medic terapeut. Stabilirea indicaţiei chirurgicale şi a strategiei
operatorii se face de către echipa operatorie formată din chirurgi, anestezist,
anatomopatolog, cardiolog, oncolog, etc, cu aprecierea riscului operator, a
tehnicii operatorii şi a posibilelor date obţinute prin probele de biopsie acolo
unde este cazul. Echipa de urmărie postoperatorie implică medic neurochirug,
reanimator, psihiatru, psiholog, recuperationist, radiolog etc.
De multe ori este necesară colaborarea cu alte servicii medicale
(Ambulanţă), specialităţi din alte spitale cu alte profiluri (recuperare, cronici,
pediatrie etc.). În aceste condiţii comunicarea formală sau informală este
necesară cu prezentarea directă a cazului, bilete de ieşire din spital, scrisoare
medicală, etc.

- 14 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

Managerul unui serviciu de neurochirurgie comunică cu o serie de alte

instituţii sau organizaţii medicale sau nemedicale. Ministerul Sănătăţii,
D.J.S.P., C.A.S., Colegiul Medicilor etc., cu unele dintre ele se află în relaţii
de subordonare sau colaborează. Primăria şi Consiliul judeţean, protecţia
copilului, Poliţia, ONG-uri, mass-media (presă, radioul, televiziunea) sunt
toate conectate la activitatea de zi cu zi dintr-un serviciu de neurochirurgie,
unele venind în completarea şi ajutorul procesului de îngrijire al pacientului,
altele nu de rare ori exercitând o adevărată presiune asupra personalului şi
asupra desfăşurării actului medical. Acestă presiune poate veni paradoxal
tocmai din partea societăţii civile în slujba căreia se află întregul personal
sanitar prin caracterul profund umanitar al profesiunii exercitate şi care este
legată de aceasta printr-un contract social stabilit formal o dată cu depunerea
jurământului medical. De multe ori, în cadrul acestei relaţii se confundă
actorii cu sistemul astfel încât o parte din nemulţumirile legate de diferite
aspecte ale sistemului (condiţii de spitalizare, dotare tehnicî precara, etc) se
răsfrâng asupra medicilor, ei înşişi plătitori de asigurări sociale şi victime ale
unui sistem neperformant. Prin caracterul liberal al profesiunii medicale,
aceştia pot să-şi menţină independenta, unitatea şi coerenţa acţiunilor lor cu un
anumit grad de autonomie. Desigur că rolul managerului este de a întreţine o
bună relaţie intre toate aceste structuri şi personalul sau, de a asigura un bun
circuit informaţional creând un climat destins şi de colaborare în condiţii de
transparenţă. El trebuie să evite atitudinile de rejet la acţiunea uneori agresivă
a acestor organizaţii şi să asigure un aspect de normalitate care să asigure
siguranţa personalului care-şi desfăşoară activitatea în cadrul serviciului.
În cadrul relatiilor informationale cu mass-media desemnarea oficială a
unui purtător de cuvânt a devenit o practică curentă, deşi reprezentantul oficial
al seviciului este managerul. El va uşura munca managerului care stând în a
doua linie poate să-şi pregăteasca strategia pentru o altă formă de abordare a
diferitelor probleme ce sunt luate în discuţie dacă informaţiile prezentate nu
sunt satisfăcătoare. Există o serie de date care pot fi făcute publice (vârsta
bolnavului, locul de muncă, circumstanţele accidentului). Evaluarea stării
bolnavului şi a prognosticului este bine să fie prezentate într-o formă
standardizată (stare gravă, afectare medie, uşoară, prognostic infaust etc),
eviţiidu-se o prezentare exhaustivă a cazului, informarea având un caracter
oficial. Nu se vor face referi la posibilele consumuri de droguri stare de
ebrietate, tentativelor de suicid. Informaţiile legate de diagnostic, tipul de
intervenţie probleme sau dificultăţi operatorii vor fi date doar de catre medicul
curant. Se va avea în vedere pastrarea secretului profesional care, în afară de o
serie de situaţii clar prevazute, nu poate fi dezvăluit nici chiar după decesul
pacientului. Medicul curant poate fi dezlegat de păstrarea acestui secret doar
prin lege sau hotărâre judecatorească. Organele de poliţie şi Parchetul nu se
pot substitui instanţelor de judecată.
Este necesară orientarea şi deschiderea liderilor către posibilii furnizori
sau sponsori care pot veni indirect în realizarea creşterii calităţii actului
medical şi care prin serviciile prestate sau donaţiile făcute ar putea îmbunătăţi
condiţiile de spitalizare sau de dotare tehnică a serviciului respectiv. Se
doreste prezentarea performanţelor serviciului, a problemelor cu care se
confruntă acesta şi a posibilităţilor de funcţionare pe viitor. Scrisorile de

- 15 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

mulţumire sunt obligatorii, iar popularizarea sponsorului este făcuta de la caz

la caz după dorinţa sa.
Informaţiile de specialitate în afara celor date de publicaţiile de
specialitate pot fi obţinută prin participările la diferite congrese, simpozioane
naţionale sau internaţionale la care trebuie să participe atât medicii, cât şi
personalul sanitar mediu, ele făcând parte dintr-un proces de educaţie
medicală continuă, devenit acum obligatoriu prin acreditarea de către Colegiul
Medicilor. Managerul nu trebuie să neglijeze acest aspect şi trebuie în mod
uniform să asigure accesul la informaţii de specialitate a întregului personal
pentru a putea ulterior să-l evalueze şi să-l distribuie în funcţie de performanţa
sa acolo unde este necesar.

6. Discuţii

Literatura de specialitate despre leadership este vastă. Prezentăm două

teorii la care medicii pot reflecta în dezvoltarea stilului lor de conducere.
Gordon (1987) elaborează o tipologie a liderilor, împărţind stilurile de
conducere în patru mari categorii: “spune”, “vinde”, “consultă”, “uneşte”.
Tipul “spune” are în vedere acţiuni ale liderului de identificare a
problemelor, de luare în considerare a soluţiilor alternative şi de anunţare a
deciziei finale subordonaţilor pentru implementare. Liderul crede că
participarea subordonaţilor la luarea deciziei nu este necesară, este
nejustificată şi nerealizabilă. Nu este furnizată nici o oportunitate de
participare.
Tipul “vinde” se referă la cazul liderului care îşi asumă responsabilitatea
pentru identificarea problemelor şi determinarea deciziei finale. Dar decât să
anunţe simplu decizia, el încearcă să-şi convingă subordonaţii să o accepte.
Acest tip de conducător recunoaşte potenţialul rezistenţei subordonaţilor în
cazul anunţării deciziei finale şi de aceea încearcă să reducă orice rezistenţă
prin persuasiune.
Tipul “consultă” vizează liderul care identifică problemele, consultă
subordonaţii în privinţa tuturor soluţiilor posibile şi apoi anunţă decizia finală.
El recunoaşte valoarea potenţială a ideilor emise de subordonaţi şi crede că
asemenea acţiuni vor creşte angajamentul subordonaţilor şi sentimentul de
posesie a deciziei finale.
Tipul “uneşte” se referă la liderul care defineşte problema şi apoi se
alătură subordonaţilor în luarea deciziei finale. El împarte în totalitate
autoritatea luării deciziilor cu subordonaţii. Acest tip de lider crede că
subordonaţii sunt capabili de luarea unor decizii de înaltă calitate şi că
subordonaţii doresc să facă un lucru bun. El crede că resursele umane sunt cel
mai bine utilizate când autoritatea luării deciziilor e împărţită. Autoarea
subliniază faptul că niciunul dintre tipurile descrise nu este ideal, ci, pentru a
fi un lider eficient trebuie să poată alege corect comportamentul pe care îl cere
o situaţie de muncă particulară şi să fie eficient în folosirea acelui
comportament.
Leadership-ul transformaţional reprezintă unul din modelele moderne
ale conducerii, atrăgând interesul în procesele formative. El are patru
dimensiuni, pe care medicii pe pot considera în activitatea lor de conducere:

- 16 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

- carisma - furnizează viziune, un sens al misiunii, sentimentul de

mândrie, câştigul respectului şi încrederii, activează, creşte optimismul (Bass,
1985);
- inspiraţie – liderul funcţionează ca un model pentru subordonaţi,
comunică o perspectivă acestora, utilizează simboluri pentu a concentra
eforturile;
- consideraţie individuală – când liderul îşi exprimă consideraţia în mod
individualizat, contribuie la manifestarea deplină a potenţialului
subordonatului, prin îndrumare, orientare, prin oferirea de feedback
permanent, explicarea legăturii dintre nevoile individuale şi misiunea
organizaţiei el clarifică sensul activităţii;
- stimularea intelectuală – liderul creează situaţii de provocare a unor
noi idei, susţine regândirea vechilor moduri de lucru (Bass & Avolio, 1990),
pune subordonaţii să rezolve probleme stimulându-le gândirea şi imaginaţia,
recunoaşterea propriilor crezuri şi valori (Anderson et al., 2001).

7. Concluzii

Comportamentul de conducere al medicului-lider este alternant, între

stilurile autoritar şi democratic. Sunt multe momente în care medicul menţine
controlul situaţiei numai adoptând un stil directiv, autoritar, adică este cel care
decide şi controlează. Tipul de lider autoritar încearcă să deţină puterea, ia
deciziile singur şi nu informează asupra actelor sale. Persoanele subordonate
execută ordinele neavând alte informaţii. Ele nu pot comunica pe verticală cu
acesta, decât rareori. Se creează o stare formală, care se asociază cu teama de
a nu greşi în executarea dispoziţiilor, ceea ce generează o uşoară stare de
încordare. Această stare este necesară în clinicile chirurgicale, în care
responsabilitatea este maximă, orice eroare putând avea repercursiuni grave
sau deosebit de grave.
Respectarea treptelor ierarhice permite o bună informare pe nivele cu
stabilirea unor decizii şi ordine care pot stopa fenomenul erorii. În condiţiile
agravării clinice a unui bolnav sau a suprapunerii unei noi simptomatologii,
informaţia este transmisă medicului de gardă direct medicului operator sau
profesorului în funcţie de sistemul creeat.
În general, în serviciile chirurgicale se merge pe scheme standardizate
atât în maniera de lucru, cât şi în desfăşurarea actului operator cu o ierarhizare
şi o dispoziţie a responsabilităţilor extrem de riguroase. În acest context
factorul decizional raspunde pentru decizia luată, iar subalternul este exonerat
de responsabilitate dacă este competent şi duce pâna la capăt ordinul primit.
Dacă decizia este bună, dar executată greşit responabilitatea revine
subalternului. Pe toată durata execuţiei, decidentul trebuie să urmarească
modul în care actionează subalternul. Privit din aceste considerente sistemul
este stabil şi eficient.
Stilul democratic antrenează oamenii să participe la luarea unor decizii
sau le oferă posibiltatea să decidă cum doresc să îşi organizeze munca. Acest
stil asigură în clinică o bună comunicare în toate sensurile (pe verticală şi pe
orizontală), încurajează iniţiativa. Avantajul constă în posibilitatea creării
unui serviciu flexibil sau posibilităţii de extensie, transformare şi diversificare.

- 17 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

Se pot stabili strategii de viitor care implică modificarea personalului (ca

formă şi număr, profil de specialitate), dotare tehnică şi cu modificarea
atribuţiilor si/sau a interrelatiilor informationale ca urmare a dezvoltării
ulterioare a serviciului.
Comportamentul consultativ apare atunci când medicul, managerul
solicită opinii, deciziile apar ca un rezultat al punctului de vedere exprimat de
fiecare sau de majoritatea angajaţilor. Managerul îşi declină în acest fel
responsabilitatea într-o măsură mai mare sau mai mică după cum doreşte.
Mecanismul comunicării funcţionează astfel excelent e orizontală şi mai puţin
pe verticală, el fiind filtrat şi ajustat după dorinţele liderului. Acest mod de
conducere este valabil în condiţiile unui manager care doreşte sp-şi decline o
parte din responsabilităţile ce-i revin evitând asumarea unor decizii de o
importanţă mai mare sau mai mică, care pot contraveni atribuţiilor sale, îi pot
periclita statutul, autoritatea sau pot contraveni unor dispoziţii de la forurile
superioare (ex. dreptul la grevă sau revendicări salariale din partea angajaţilor,
reduceri de posturi etc).
Alegerea unei modalităţi de a conduce nu este exclusivă ea putând diferi
de la o formă sau alta în funcţie de situaţia de fapt. Medicii pot apela la
diferitele pârghii de conducere şi control în virtutea autorităţii cu care au fost
investiţi.
Preocuparea continuă a medicului/ managerului spre creşterea calităţii
serviciului pe care-l gestionează îl obligă la a găsi soluţii de finanţare
suplimentare, dar şi soluţii de organizare, motivare a personalului. El trebuie
sa faca o continua prezentare a performanţlor serviciului său, utilizând fie
informaţia electronică, fie cea scrisă. Radioul, televiziunea pot transmite
sistematic informaţii de popularizare legate de serviciul respectiv cu impact
asupra unui mare grup populaţional.
Medicul/ managerul trebuie să elaboreze o strategie de management pe
termen lung menită să fie promovată de discipolii şi subalternii săi în
beneficiul serviciului pe care-l conduce!

Bibliografie

Anderson, N., Ones, D.S., Sinangil, H.K., Viswersvaran, C. (2001), Handbook of

Industrial, Work and Organizational Psychology, volume 2, Sage Publications,
London.
Bannister, B.D. (1986), “Performance outcome feedback and attributional feedback:
Interactive effects on receipt responses, Journal of Applied Psychology, 71:
203-210.
Bass, B.M. (1985), Leadership and performance beyond expectations, Free Press.
New York.
Bass, B., Avolio, B. (1990), „The implications of transactional and transformational
leadership for individual, team, and organizational development”, Research in
Organizational Change and Development, 4, 231-272.
Butler, J.K. (1991), “Towards understanding and measuring conditions of trust:
Evolution of a conditions of trust inventory”, Journal of Management, 17:643-
663.
Carnall, C.A. (1990), Managing Change in Organizations, Prentice Hall, New York.

- 18 -
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (coord.) (2010). Managementul secţiei de spital. București: Editura
Universitară.

Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.G., Avram, E. (2007). Dezvoltarea managementului în

organizaţiile sănătăţii. Excelenţa în serviciile de neurochirurgie, Editura
Universitară, Bucureşti.
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.G., Avram, E. (2009). Management Modern în
organizaţiile sănătăţii. Perspective în serviciile de neurochirurgie, Editura
Medicală, Bucureşti.
Earley, P.C. (1986), “Supervgisors and shop stewards as sources of contextual
information in goal setting: A comparison of the United States with England”,
Journal of Applied Psychology, January, pp. 111-117.
Johns,G. (1998). Comportament organizaţional. Editura Economică, Bucureşti.
Gordon, J. (1987). Organizational Behaviour, Allyn and Bacon, Boston.
Mishra, J., Morrissey, M.A.(1990), “Trust in employee/employer relationships: A
survey of West Michigan managers”, Public Personnel Management, 19.4,
winter, p. 443-463.
Stewart, V., Chadwick, V. (1987). Changing Trains: Messages for Management from
the Scot Rail Challenge, Newton Abbot: Davis and Charles.
Zlate, M. (2004). Leadership şi management. Polirom, Iaşi.
Zlate, M. (2007). Tratat de psihologie organizaţional-managerială. vol. 1. Polirom,
Iaşi.

- 19 -