Declarația pe propria răspundere a persoanei aflate în întreținere

Subsemnatul (a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , domiciliat în localitatea _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , str_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , nr_ _ _
_ _ _ _ bl_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , sc_ _ _ _ _ _ _ _ _ , ap_ _ _ _ _ _ _ _ , sector _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ , județ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , cod numeric personal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , declar pe proprie răspundere că datele următoare sunt reale,
cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii.

Prin prezenta îmi exprim acordul, ca persoană aflată în întreținere, să fiu preluată în
întreținere de către întreținător, (calitatea persoanei care ia în întreținere – soț / soție, etc),
respectiv: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ având domiciliul în localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ , str_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , nr_ _ _ _ _ _ _ bl_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , sc_ _ _ _ _ _ _ _ _ , ap_ _ _ _ _ _ _ _ , sector _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , județ _ _
_ _ _ _ _ _ _ , cod numeric personal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Menționez că la data prezentei declarații obțin un venit de _ _ _ _ _ lei / nu dețin venituri
din nicio sursă.
De asemenea, dețin următoarele suprafețe de teren agricol și silvic:
__________________________________________
Declar că desfășor / nu desfășor activități agricole, silvicultură și / sau piscicultură.

Mă angajez să comunic persoanei care contribuie la întreținerea mea orice modificare

intervenită în situația venitului realizat.

Nume, Prenume_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data Semnătura_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _