Fibroza pulmonară idiopatică: unde sunt pacienții ?

Irina Strâmbu
Institutul de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” Bucuresti
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Rezumat. Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) este o maladie necruțătoare, prin prognosticul
nefavorabil și mijloacele terapeutice limitate fiind comparabilă cu cancerul. Diagnosticul bolii este
dificil, bazat pe investigații complexe (tomografie computerizată de înaltă rezoluție, probe
funcționale complexe, biopsie pulmonară), fiind îngreunat de prevalența scăzută a bolii și de
variabilitatea individuală a cazurilor. Deși în lume FPI este considerată cea mai frecventă boală
interstițială pulmonară, cu o prevalență similară sarcoidozei, în România cazurile diagnosticate sunt
foarte puține, cel mai probabil datorită unei sub-diagnosticări foarte importante. De asemenea,
majoritatea pacienților sunt diagnosticați în stadii avansate de boală, cu alterare funcțională severă.
Articolul de față rezumă elementele de diagnostic al FPI, accentuând pe semnele și simptomele care
ar putea ridica suspiciunea de FPI chiar la nivelul medicinei primare. Îndrumarea din vreme a
acestor pacienți către un centru pneumologic cu expertiză în diagnosticul pneumopatiilor
interstițiale difuze ar putea “scoate la lumină” pacienții nediagnosticați și le-ar putea oferi o șansă
mai bună pentru tratament și ameliorarea calității vieții.
Cuvinte cheie: fibroză pulmonară idiopatică, diagnostic precoce, dispnee de efort.

Abstract.
Idiopahic pulmonary fibrosis: where are the patients?
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a relentless disease, due to its unfavorable prognosis and
limited therapeutic means, making it comparable to cancer. The diagnosis is difficult, based on
complex investigations (high resolution computer tomography, complex lung function tests, lung
biopsy). It is made even more difficult by the low prevalence and the individual variability of cases.
Around the world, IPF is considered the most frequent interstitial diseases, with a prevalence
similar to sarcoidosis. Nonetheless, in Romania there are very few diagnosed patients, most
probably due to severe under diagnosis. Most patients are diagnosed in advanced stages, with severe
functional impairment. This paper summarizes the diagnosis elements for IPF, stressing on the signs
and symptoms that might trigger the suspicion of IPF in primary care. Early referral of these
patients to a pulmonology center with expertise in the diagnosis of interstitial lung diseases could
“bring to light” undiagnosed patients and could offer them a better chance for treatment and quality
of life.
Keywords: idiopathic pulmonary fibrosis, early diagnosis, exercise dyspnea

Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) este o maladie necruțătoare, ce afectează în special

persoanele în varstă, cu un prognostic nefast, considerându-se că pacienții vor deceda în medie la 4
ani după punerea diagnosticului. În plus, mijloacele terapeutice disponibile sunt extrem de limitate.
Aceste aspecte fac din FPI o boală ce poate fi comparată cu cancerul, ceea ce implică necesitatea
unor eforturi susținute pentru cercetarea în domeniul terapiei, dar și eforturi pentru diagnosticul cât
mai precoce al bolii.
Acest articol, adresat în principal medicilor de familie, își propune să sintetizeze
cunoștințele despre diagnosticul și tratamentul FPI, și să propună un algoritm de suspiciune al FPI
în medicina primară, pentru a ajuta la un diagnostic cât mai precoce al acestei boli.

Conform clasificării bolilor interstițiale din 2013 (1), FPI face parte din grupul
pneumopatiilor interstițiale idiopatice, alături de pneumonita nespecifică (NSIP), pneumonita
criptogenică în organizare (COP), pneumopatia interstițială acută (figura 1).
Nici cauzele și nici mecanismele bolii nu sunt pe deplin cunoscute. Boala este considerată
idiopatică, având în vedere că nu s-a găsit nici o corelație semnificativă cu un factor de risc specific.
Totuși, boala pare să fie mai frecventă la fumători și este adesea asociată cu boala de reflux
gastroesofagian. Mecanismul bolii a fost presupus a fi inflamator, de tip neutrofilic, dar absența
elementelor inflamatorii în biopsia pulmonară la acești pacienți, ca și lipsa de răspuns la tratamentul
antiinflamator tind să contrazică aceasta ipoteză. Mai nou, câștigă teren ipoteza conform căreia FPI
este rezultatul unui proces de îmbătrânire accelerată a plămânilor, declanșată de o cauza
neprecizată, posibil cu substrat genetic (2).
Vârsta de apariție a bolii este descrisă după 45 de ani; totuși marea majoritate a cazurilor au
peste 65 de ani, sugerând că este o boală a bătrâneții.
Se cunosc puține despre epidemiologia bolii. Este o boală rară, foarte probabil
subdiagnosticată în multe regiuni ale lumii, datele epidemiologice provenind în principal din
registrele naționale de boli interstițiale. Comparativ cu celelalte boli interstițiale pulmonare, este
considerată prima sau a doua ca frecvență de apariție în practică, între 17 si 86% (3, 4). Studiile
publicate apreciază prevalența FPI între 0,7%000 (5) si 63%000 (6), cu o incidență anuală între
0,6%000 (5) și 17,4%000 (6). Aceste date atât de diferite sugerează cât este de dificil de apreciat
epidemiologia FPI, datorită diferențelor de definiție, datorită polimorfismului cazurilor și a
subdiagnosticării lor. În Romania, datele epidemiologice sunt extrem de sărace, abia în ultimii ani
existând o preocupare pentru înregistrarea acestor cazuri, odată cu crearea Registrului Național de
Pneumopatii Interstițiale Difuze si Sarcoidoza (REGIS). Acesta poate fi accesat online la
www.regis.ro. Cazurile de FPI diagnosticate în Romania sunt nu doar puține numeric, dar aproape
toate sunt diagnosticate în stadii avansate, cu amputație funcțională severă, ceea ce sugerează că a
trecut mult timp de la debutul simptomelor până la momentul diagnosticului. Ne putem întreba ce s-
a întâmplat cu acești pacienți în acest timp!

FPI se manifestă prin dezvoltarea progresivă a fibrozei la nivelul pereților alveolari.

Morfopatologic, se descriu benzi fibroase care distorsionează arhitectonica alveolară și focare de
fibroblaști. Se constată foarte puține celule inflamatorii. Pe măsură ce fibroza avansează, se produc
modificari descrise ca “fagure de miere”, constând în benzi fibroase ce delimitează microchiste
aerice, ce au dimensiuni de la câțiva milimetri până la 1-2 cm. Fibroza alveolară determină și o
tracțiune pe bronhiole, care se dilată, devenind vizibile si imagistic ca bronșiolectazii de tracțiune.
Aspectul histopatologic caracteristic FPI este denumit “usual interstițial pneumonia” (UIP) (2).

Manifestările clinice ale FPI sunt dominate de dispneea de efort care se accentuează
progresiv, pacientul sesizând-o de obicei după câteva luni sau chiar un an de evoluție. Pacienții mai
pot prezenta o tuse extrem de seacă, descrisă tipic ca fiind declansată de inspirul profund.
Caracteristic, în FPI lipsesc alte manifestări adesea întâlnite în maladiile respiratorii și cardiace care
determină dispnee: pacienții nu au wheezing, în repaus nu au dispnee, nu au ortopnee, nu au
paroxisme ale dispneei, nu expectorează. De asemenea, boala afectează exclusiv plămânii, astfel
încât manifestările extrapulmonare lipsesc.
Examenul clinic obiectiv nu este spectaculos, dar poate fi primul indiciu privind cauza
dispneei. Majoritatea pacienților prezintă raluri crepitante uscate (descrise ca “velcro”) ce se
auscultă bazal bilateral, de obicei la sfârșitul inspirului. Ralurile crepitante bazale pot fi confundate
cu ralurile de stază, dar e important că acești pacienți, spre deosebire de cei cu insuficiență cardiacă,
nu au ortopnee! Mulți pacienți dezvoltă hipocratism digital, ce poate fi remarcat chiar când este
discret, la debutul bolii.
Radiografia pulmonară poate fi normală, sau poate evidenția doar modificări discrete în
stadiile incipiente ale bolii. Pe masură ce boala progresează, devin evidente modificări bilaterale de
tip interstițial, distribuite predominant la bazele câmpurilor pulmonare, reprezentate de opacități
reticulare fine. Din nefericire, observarea corectă a acestor modificări necesită pe de o parte o
radiografie de bună calitate și pe de altă parte un ochi experimentat. Altfel, aceste modificări pot fi
trecute cu vederea, sau pot fi considerate ca fiind în cadrul unei staze pulmonare de origine
cardiacă. O problemă o poate reprezenta și folosirea în descrierea radiologică a unor expresii
devenite “ticuri verbale”, uzate de folosirea adesea nejustificată, cum ar fi “fibroza pleuro-septala”,
“fibro-emfizem pulmonar”, “desen interstițial accentuat”, sau pur si simplu “fibroză”. Medicii care
nu au experiență în examinarea radiografiilor pulmonare pot fi derutați de aceste expresii ale
radiologilor, și pot ajunge să le ignore, datorită folosirii lor prea frecvente, de cele mai multe ori
fară un substrat corespunzator.
Spirometria poate fi foarte utilă pentru suspiciunea de diagnostic, acești pacienți dezvoltând
caracteristic un sindrom restrictiv, cu scădere în paralel a capacitații vitale și volumului expirat într-
o secundă (VEMS), cu raport VEMS/CV normal. Din păcate, instalarea sindromului restrictiv
spirometric survine relativ târziu în evoluția bolii. Elementele funcționale ce se modifică precoce
fac parte din explorările complexe, care nu se efectuează de rutină: difuziunea alveolo-capilară
scade cel mai precoce, urmată de scăderea capacitații pulmonare totale, elemente ce se pot măsura
prin body-pletismografie și măsurarea difuziunii cu un gaz trasor (monoxid de carbon).
Aparatele de spirometrie sunt din ce în ce mai răspândite, inclusiv la cabinetele medicilor de
familie și ale medicilor de medicina muncii. Atenție însă la riscul unei spirometrii de proastă
calitate, care poate releva un fals sindrom restrictiv la un pacient cu obstrucție bronsică (printr-un
expir incomplet care sugerează o falsă reducere a capacității vitale).
Un element funcțional care poate fi identificat precoce relativ simplu este scăderea saturației
oxigenului în sângele arterial (SaO2) în timpul efortului. Pacientul poate avea o saturație normală în
repaus, dar aceasta scade semnificativ în cursul unui efort, ceea ce explică de altfel și senzația de
dispnee la efort. Un mod simplu de a obiectiva desaturarea de efort este testul de mers 6 minute
(six minutes walking test – 6MWT). Acesta se poate efectua fără echipamente complicate, este
suficient un coridor suficient de lung (de câteva zeci de metri) și neaglomerat și un puls-oximetru
care măsoară transcutan SaO2. Pacientul este rugat să meargă în lungul coridorului, înainte și
înapoi, în pasul cel mai alert de care este capabil (i se cere “să se grăbească”) timp de 6 minute.
Inițial, se notează pulsul, SaO2, percepția dispneei pe scala Borg. Pe parcursul testului,
investigatorul trebuie să însoțească pacientul pentru a monitoriza saturația. Se noteaza pulsul, SaO2
și percepția dispneei pe scala Borg la sfârșitul celor 6 minute. Pe parcurs, testul poate fi întrerupt
dacă pacientul prezintă dispnee intensă, durere precordială, sau dacă pur și simplu declară că nu
poate continua. Se notează distanța parcursă în cele 6 minute (înmulțind lungimea coridorului cu
numărul de coridoare parcurse) și se compară cu distanța prezisă, ce se poate calcula cu ajutorul
unei formule de calcul (7). Pacienții cu FPI adesea au o reducere față de prezis a distanței totale,
dificil de interpretat datorită multiplilor factori care pot influența testul, dar mai ales au o scădere
semnificativă a SaO2. Desaturarea la efort poate fi evidențiată și după eforturi mai puțin
standardizate.

Diagnosticul complet și de certitudine al FPI este mult mai complex, fiind de competența
nu doar a medicului pneumolog, ci a unui centru cu experiență în diagnosticul pneumopatiilor
interstițiale difuze, cu acces la investigațiile necesare.
Într-un asemenea centru, diagnosticul de FPI se face practic în două etape: într-o primă etapă
se stabilește diagnosticul mai general de pneumopatie interstițiala difuză, excluzând alte maladii cu
care aceste boli pot fi confundate (BPOC, neoplazii, insuficiență cardiaca, tuberculoză). Ulterior, se
încearcă punerea concretă a unui diagnostic de boală, din lista lungă de pneumopatii interstițiale
difuze, pe baza reluării anamnezei, identificării expunerilor la pneumalergeni, pe baza
investigațiilor complexe (bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar, probe funcționale complexe,
examen tomografic computerizat de înaltă rezoluție, markeri biochimici, mergând uneori până la
biopsie pulmonară chirurgicală). De o mare importanță este reluarea amănunțită a anamnezei, care
poate releva expuneri domiciliare sau profesionale sau tratamente medicamentoase nedeclarate
anterior de pacient, ceea ce poate sugera un diagnostic de alveolită alergică sau toxicitate
medicamentoasă (ex: la amiodaronă, antiaritmic folosit pe scară largă).
Pentru FPI, elementul esențial de diagnostic etiologic este tomografia computerizată cu
înaltă rezoluție (HRCT). Aceasta presupune un examen CT cu secțiuni subțiri (de 1 mm) si
utilizarea unui algoritm de amplificare specific, fără să fie necesară administrarea substanței de
contrast. Modificările caracteristice FPI sunt dispuse bilateral, destul de simetric, în lobii inferiori,
având distribuție subpleurală: opacitați liniare fine, retractile, ce determină apariția
bronșiolectaziilor de tracțiune și a microchistelor aerice (aspectul de “fagure de miere”). Nu sunt
sugestive pentru FPI: opacitațile în “sticlă mată”, leziunile centropulmonare sau în lobii superiori,
procesele de condensare, nodulii. În prezent, modificările HRCT, descrise în ansamblu ca aspect de
UIP (termen preluat de la aspectul histologic caracteristic), sunt considerate mai relevante pentru
diagnosticul FPI decât biopsia pulmonară chirurgicală. În consensul ATS/ERS din 2011 pentru
diagnosticul și managementul FPI (8), modificările CT sunt clasificate ca: tipic UIP (descris mai
sus), UIP posibil, UIP improbabil. Departe însă de a putea defini un algoritm simplu de evaluare a
CT, aceste modificări pot îmbrăca aspecte atipice, sau uneori aspectele de tip UIP pot apărea și în
alte boli interstițiale, ceea ce poate face extrem de dificilă interpretarea imaginilor. În acest context,
este esențial ca radiologul care interpretează imaginile să fie avizat în privința modificărilor de tip
interstițial pulmonar și, mai bine, să facă parte dintr-o echipă multidisciplinară dedicată
diagnosticului pneumopatiilor interstițiale difuze.
Examenul bronhoscopic cu lavaj bronho-alveolar este util în primul rând pentru a exclude
alte maladii: infecții (cum ar fi tuberculoza), carcinomatoza pulmonară, sau alte pneumopatii
interstițiale difuze (sarcoidoza, alveolita alergică extrinsecă, proteinoza alveolară, sindroame
hemoragice alveolare etc). In FPI, se descrie o creștere a proporției de neutrofile în lichidul de lavaj,
dar cu specificitate redusa. Biopsia pulmonară transbronșică, metodă de diagnostic ce poate fi
foarte utilă în sarcoidoză, de exemplu, are un randament diagnostic foarte scăzut în FPI, deoarece
modificările morfopatologice caracteristice sunt situate subpleural, inaccesibile biopsiei
transbronșice.
Probele funcționale ventilatorii complexe evidențiază de regulă un sindrom restrictiv
“adevărat”, cu scăderea atât a capacitații vitale cât și a capacității pulmonare totale. Acesta este
consecința modificărilor proprietăților elastice pulmonare, cu creșterea semnificativă a reculului
elastic pulmonar, scăderea complianței pulmonare și creșterea presiunii inspiratorii maxime
(PImax). Scăderea factorului de transfer gazos (DLCO) apare precoce, este de cele mai multe ori
mult mai severă decât scăderea capacitații vitale, și are, în afară de valoarea diagnostică, și o
valoare prognostică.
Biopsia pulmonară chirurgicală poate fi necesară în cazurile în care celelalte investigații și
reluarea anamnezei nu au reușit să răspundă la întrebarea simpla: este FPI sau este o altă boală
interstițială? Această întrebare este mult mai importantă decât ar părea la prima vedere, în
perspectiva tratamentului. Astfel, dacă majoritatea celorlalte pneumopatii interstițiale difuze
beneficiaza de tratament imunosupresor, s-a dovedit că în FPI acest tratament, mai ales cel corticoid
sistemic pe termen lung, nu aduce nici un beneficiu, ci doar efecte adverse. Prin urmare, biopsia
pulmonară poate ajuta la decizia începerii sau nu a unui tratament corticoid sistemic, fară a mai
vorbi că permite aprecierea prognosticului pacientului.
Indicația biopsiei pulmonare trebuie însă bine cântărită, pentru a nu expune pacientul la
riscuri mai mari decât ar justifica beneficiul diagnosticului. Mortalitatea perioperatorie a biopsiilor
pulmonare la pacienți cu PID este în jur de 4.3% (9). Se contraindică în principiu biopsia pulmonară
la pacienții cu valori ale DLCO sub 35% din prezis.
În FPI, se consideră că aportul diagnostic al biopsiei pulmonare este inferior HRCT. Departe
de a fi un “standard de aur”, biopsia pulmonară poate să nu evidențieze aspecte tipice FPI. În
consensul ATS/ERS, și aspectul morfologic, ca și cel CT, este clasificat în: tipic UIP, probabil UIP,
posibil UIP si non-UIP. Prin coroborarea informațiilor HRCT si anatomo-patologice, consensul
ATS/ERS (8) recomandă un algoritm de confirmare certă a FPI, sau de excludere a sa. Astfel, FPI
este certă în situațiile în care aspectul HRCT este tipic UIP, indiferent de biopsie, cu excepția unui
diagnostic histologic diferit. Un aspect HRCT nesugestiv de UIP exclude diagnosticul, chiar dacă
biopsia este de UIP probabil sau posibil. În rest, practic se recomandă ca toate celelalte combinații
de aspecte CT și biopsie pulmonară să fie discutate multidisciplinar.
 În cele din urmă, chiar cu toate investigațiile la îndemană, diagnosticul cert de FPI poate fi
dificil. Formula ideală o reprezinta discuția multidisciplinară a acestor cazuri, la care să participe:
pneumologul, radiologul si anatomo-patologul (8). Acest abord poate să crească semnificativ șansa
de a pune un diagnostic cert, oferind pacientului și cele mai bune șanse pentru tratament.

Tratamentul FPI este poate cel mai dezamăgitor aspect al discuției despre această maladie.
După ce timp de decenii pacienții cu “fibroză pulmonară” au fost tratați cu corticoizi sistemici în
doze mari și pe perioade lungi de timp, s-a acumulat o experiență care a condus la concluzii
practice. O parte din pacienți aveau un răspuns bun la tratament, alții nu, ceea ce se explică de fapt
prin diferitele maladii care erau incluse nediscriminativ sub denumirea de “fibroză pulmonară”.
Foarte probabil, cei cu evoluție favorabilă erau de fapt cei cu forme cronice de alveolită alergică
extrinsecă, NSIP (non-specific idiopathic pneumonitis) sau sarcoidoze tip III sau IV, iar cei fară
răspuns erau fibrozele idiopatice autentice. În paralel cu acumularea acestei experiențe s-a definit
mai clar și clasificarea pneumopatiilor interstițiale difuze, care a cunoscut mai multe reformulări,
ultimele în 2000, apoi în 2013. Cu timpul a devenit limpede că FPI nu răspunde la tratamentul
corticoid sistemic, sau la asocierea corticoizilor cu imunosupresoare. În 2012 un amplu studiu clinic
a fost oprit datorită constatării îngrijorătoare că pacienții în brațul de tratament triplu (corticoid,
azatioprină, N-acetilcisteină) aveau morbiditate și mortalitate mai mare decât brațul placebo (10).
Excluderea corticoizilor din tratament a lăsat pacienții cu FPI practic fără opțiuni
terapeutice, cu atât mai dezamăgitor cu cât diversele noi molecule testate au căzut și ele una câte
una (interferon, bosentan, etanercept, anticoagulante, alți anticorpi monoclonali, inhibitorii de
pompă de protoni și, mai nou, N-acetilcisteina). Totuși, în ultimul deceniu au supraviețuit probei
studiilor clinice două noi molecule: pirfenidona (produsă de InterMune) și nintedanib (produs al
Boehringer Ingelheim). Aceste medicamente au dovedit în studii că reușesc să oprească progresia
fibrozei și declinul funcțional (11, 12). O parte din pacienții din primele studii, care au fost incluși
în urmăriri pe termen lung post-studiu, oferindu-li-se medicație activă, au atins supraviețuiri și de
10 ani până în prezent. Aceste medicamente, care au căpătat între timp denumiri comerciale și au
fost aprobate de EMA, au însă problema costurilor extrem de mari ca și a disponibilitații limitate.
De asemenea, trebuie luată în considerare ineficacitatea lor în alte forme de pneumopatii interstițiale
difuze, ceea ce apasă și mai mult pe necesitatea unui diagnostic de certitudine înaintea începerii
tratamentului. Niciunul dintre ele nu este încă înregistrat în România.
Totuși, pacienții germani, maghiari sau cehi, de exemplu, beneficiază de tratament cu
pirfenidonă sau nintedanib decontat integral de sistemul de asigurări de sănătate, în baza analizei
unei comisii de specialitate.
FPI este una dintre indicațiile de transplant pulmonar, având în vedere evoluția sa severă
și ireversibilă. Transplantul este indicat la pacientii sub 65 de ani care prezintă declin rapid al
funcției pulmonare (scădere de >10% a capacității vitale în 6 luni), DLCO scăzut sever (<39%), o
capacitate vitală sub 60-65% din prezis și o scădere a SaO2 < 88% în cursul testului de mers 6
minute (13). Judecând după aceste criterii, în România, unde diagnosticul FPI se face de cele mai
multe ori în stadii tardive, cu alterare functională deja foarte severă, am putea să spunem că aproape
toți pacienții nou diagnosticați au indicație de transplant. Acesta este însă greu accesibil pacienților
români, în condițiile în care în România încă nu se face acest tip de transplant, iar trimiterea
pacienților la clinici din străinătate este limitată de costuri, dar mai ales de lipsa unor acorduri clare
internaționale prin care România să contribuie cu organe transplantabile de la donatorii români în
moarte cerebrală. Transplantul pulmonar rămâne, totuși, unul dintre cele mai dificile transplanturi
de organ, nu datorită vreunor dificultați chirurgicale, ci datorita supraviețuirii limitate pe termen
lung (cca 50% la 5 ani, fata de 95% la 5 ani în transplantul renal, de exemplu).

Problema FPI în Romania este însă mult mai complexă decât atât. Fața de numărul
însemnat de pacienți cu FPI diagnosticați în țările europene, boală cu prevalență similară
sarcoidozei, constatăm în Romania un număr mult mai mic de pacienți diagnosticați. Într-o analiză
retrospectivă făcută în Institutul Marius Nasta din București pe pacienții internați cu PID și
sarcoidoză în 2011, au fost identificați peste 200 de pacienți cu sarcoidoză, și numai 42 de pacienți
cu FPI, din cei 186 pacienți cu diferite PID (14). De asemenea, centrul din Timișoara, care
alcătuiește de mai mulți ani o bază de date de pacienți cu PID, a înregistrat de-a lungul timpului mai
puțin de 200 de pacienți în total, dintre care FPI sunt mai puțin de o treime. În celelalte centre din
țară sunt cunoscuți câțiva sau în cel mai bun caz câteva zeci de pacienți în total, dintre care cei cu
FPI sunt o minoritate. Întrebarea care apare firesc este: unde sunt pacienții? Să fie oare această
maladie disproporționat de rară în Romania? Sau pur și simplu este o maladie sever sub-
diagnosticată?
Înclin să cred în a doua ipoteză, bazându-mă pe evidența clinică, în primul rând pe timpul
îndelungat de la debutul simptomelor până când pacienții ajung să fie diagnosticați în centrul
nostru, timp în care cumulează multiple internari în secții de medicină internă sau cardiologie, fac
coronarografii, iau tratamente cardiologice sau bronhodilatatoare, și, în cele din urma, ajung la noi
și toate diagnosticele anterioare sunt înlocuite cu cel de FPI. Există mari șanse ca o proporție
însemnată din acești pacienți să continue același tip de management eronat pană când mor, fără să
fie diagnosticați niciodată cu FPI.

Această situație poate fi imbunătățită prin creșterea nivelului de atenție a tuturor

medicilor, și în primul rând a medicilor de familie, asupra acestei boli, pentru a permite ridicarea
unei suspiciuni rezonabile de boală și a trimite cât mai precoce pacienții către centrele de expertiză
pentru un diagnostic de certitudine.
Suspiciunea de FPI. Ca să reluăm simplificat toate informațiile despre FPI prezentate mai
sus, primul nivel de suspiciune trebuie să fie dat de dispneea de efort accentuată progresiv. Apoi,
examenul clinic obiectiv poate fi extrem de valoros pentru suspectarea FPI, prin auscultarea
ralurilor crepitante uscate bazal bilateral, eventual și observarea hipocratismului digital la debut.
Aceste detalii simple pot fi elemente de suspiciune foarte valoroase. În urma cu 2 ani, la o
conferință dedicată PID, una din companiile farmaceutice oferea la stand mici broșuri pe coperta
cărora scria: “The sound of IPF” (“Sunetul FPI”), foarte atrăgătoare pentru medici, care se așteptau
să o deschidă și să găsească în interior un suport digital cu înregistrări de sunete pulmonare. În loc
de asta, în interior era ascunsă o bucată de velcro, care se desfăcea cu zgomot în momentul în care
se deschidea “broșura”, oferind pe loc, ca o surpriză, sunetul FPI. Înregistrări reale ale crepitantelor
la pacienți cu FPI pot fi ascultate la http://www.soundsofipf.inipf.com/sounds-of-ipf.html, explicate
de prof. Jean-Francois Cordier, șeful Centrului Național de Referință pentru Boli Pulmonare Rare
din Lyon, Franța.
Un al treilea element în suspiciunea FPI îl poate reprezenta sindromul restrictiv spirometric.
Desaturarea la efort este poate un element obiectiv și mai valoros. Poate fi evidențiată
printr-un test de mers 6 minute, dar este de așteptat ca un pacient cu FPI va desatura și la un efort
mai puțin standardizat (cum ar fi sa-l trimiteți un etaj mai sus și înapoi).
Radiografia pulmonară, de asemenea accesibilă, poate fi un element de semnal pentru o
pneumopatie interstițiala difuza. Este grevată însă de modificările discrete, care pot fi interpretate
greșit, sau de calitatea insuficientă a filmului radiologic. Există aparate digitale care, dacă sunt
setate pentru un alt organ (ex: pentru urografie), pot scoate imagini pulmonare cu o intensificare atât
de mare a desenului vascular normal încât poate duce la confuzia cu o pneumopatie interstițiala
difuză.
Prin urmare, un pacient cu dispnee de efort accentuată progresiv, fară alte elemente
respiratorii sau cardiace, cu crepitante “în velcro” bazale bilateral, cu scădere a SaO2 la efort,
eventual și cu un sindrom restrictiv spirometric și o radiografie compatibilă cu o PID, merită să fie
îndrumat către pneumolog pentru investigații suplimentare, de preferință către centrele cu expertiză
în diagnosticul PID (Institutul Marius Nasta București, Timișoara, Constanța, Cluj, Iași).

Fiind un subiect atât de provocator, FPI stimulează dezvoltarea de noi și noi protocoale de
cercetare. Și România a început să fie implicată în studiile clinice multicentrice ce testează noi
molecule pentru FPI. Este șansa acestor pacienți să fie incluși în astfel de studii, cu posibil beneficiu
terapeutic, până când noile medicamente care par să fie eficace să ajungă pe piața românească, și să
ajungă și la un nivel de cost sau un sistem de compensare care să le facă și accesibile.
Identificarea pacienților cu FPI nu mai este un demers lipsit de speranță, ci, dimpotrivă,
deschide accesul acestor pacienți către posibile soluții de tratament, către includerea în studii
clinice, către constituirea grupurilor de pacienți, în ansamblu, către creșterea speranței de viața și
îmbunătățirea calității vieții.
Invităm pe această cale pe medicii de familie, ca și pe medicii de alte specialități care se
pot întâlni cu acești pacienți, să aprindă un “beculeț de semnalizare” mental în fața unui pacient
cu dispnee cronică de efort, și să contribuie la efortul comun de a identifica cât mai precoce
acești pacienți și a le oferi o șansa mai bună.

Bibliografie

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM et al. An Official American Thoracic

Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International
Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit
Care Med Vol 188, Iss. 6, pp 733–748, Sep 15, 2013
2. Nevins WT, Luzina IG, Atamas SP. Molecular and cellular mechanisms of pulmonary
fibrosis. Fibrogenesis & Tissue Repair 2012, 5:11
3. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung
diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967–972.
4. Ohno S, Nakaya T, Bando M, Sugiyama Y. Idiopathic pulmonary fibrosis--results from a
Japanese nationwide epidemiological survey using individual clinical records. Respirology.
2008 Nov;13(6):926-8.
5. Lai CC, Wang CY, Lu HM et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in Taiwan – a population-
based study. Respir Med. 2012;106(11): 156601574.
6. Fernandez Perez ER, Daniels CE, Schroeder DR et al. Incidence, prevalence and clinical
course of idiopathic pulmonary fibrosis: o population-based study. Chest. 2010;137(1):129-
137.
7. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med Vol
166. pp 111–117, 2002
8. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement:
Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management.
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788–824, 2011
9. Park JH, Kim DK, Kim DS, Koh Y, Lee SD, Kim WS, Kim WD, Park SI. Mortality and risk
factors for surgical lung biopsy in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Eur J
Cardiothorac Surg. 31(6): 1115-1119, 2007.
10. A.U. Wells, J. Behr, U. Costabel, V. Cottin, V. Poletti. Triple therapy in idiopathic
pulmonary fibrosis: an alarming press release. ERJ April 1, vol. 39 no. 4 805-806, 2012
11. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, et al. Pirfenidone in patients with idiopathic
pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet. 2011 May
21;377(9779):1760-9.
12. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic
pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2071-82.
13. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, et al. International Guidelines
for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update-A Consensus Report From
the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung
Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006. 25:745-755.
 14. Strâmbu I, Belaconi I, Stoicescu I, Ioniţă D, Cojocaru F, Niţă C, Dospinoiu D, Bumbăcea R.
Interstitial lung diseases: an observational study in patients admitted in “Marius Nasta”
Institute of Pulmonology Bucharest, Romania, in 2011. Pneumologia. 2013; 62(4):206-211.

Figura 1. Clasificarea pneumopatiilor interstițiale difuze (1)

Pneumopatii Interstitiale Difuze

PID de cauza Pneumopatii PID Alte forme

cunoscuta interstitiale granulomatoa (LAM, HisX
(medicam. sau b. idiopatice se etc)
vasc. de colagen) (PII) (sarcoidoza)

Non-Familiale Familiale
(>80%) (2-20%)

Cronice Fibrozante Acute/Subacute Asoc. cu fumatul

Fibrozante
Alte forme
(LAM, HisX etc)
1. Fibroza pulmonara
idiopatica (FPI) 1. Pneumopatie - Bronsiolita
criptogenica in respiratorie –
2. Pneumopatie organizare (COP) b. pulm.
interstitiala interstitiala
nespecifica 2. Pneumopatie (RB-ILD)
idiopatica (NSIP) interstitiala acuta
- Pneumopatie
interst.
descuamativa

2012