5.3.

Asigurări de sănătate și de accidente

ASIGURAREA DE SĂNĂTATE
Este un contract încheiat între un asigurător și un contractant
(care poate avea sau nu și calitatea de asigurat) și acoperă riscuri
medicale în scopul prevenției deteriorării stării de sănătate a asiguratului.
Asigurătorul încheie parteneriate cu furnizori de servicii
medicale:
- cu un singur sau mai mulți furnizori de servicii medicale
(Rețea medicală închisă);
- cu un furnizor de platformă de sănătate care oferă acces la
orice furnizor de servicii medicale din aria geografică
acoperită, cu decontare directă sau nu (Rețea medicală
deschisă).
Principalele tipuri de asigurări de sănătate sunt:
 Asigurări de grup – asigurări de sănătate achiziționate de
către o companie și asigurații sunt salariații acesteia;
 Asigurări individuale – asigurări de sănătate achiziționate de
către o persoană fizică în nume propriu sau pentru sine și
familia sa în calitate de asigurați.
În raport cu serviciile medicale acoperite prin intermediul primei
de asigurare, asigurările de sănătate se clasifică în
 Asigurări de tip complementar: suportă coplata datorată de
asigurat, în condițiile legii.
 Asigurări de tip suplimentar: suportă total sau parțial plata
pentru orice tip de servicii necuprinse în pachetul de servicii

1
 medicale de bază (opțiunea pentru un anumit personal
medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiții
hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate în polița
de asigurare).
Se oferă deduceri pentru angajator în sumă maximă de 400 euro
anual/ salariat, sumă ce nu intră în baza de calcul a impozitului pe profit
al companiei, ținând cont de primele de asigurare de sănătate suportate de
angajator pentru angajații proprii.
Dacă salariații suportă o parte din primele de asigurare, aceste
prime de asigurare de sănătate suportate de angajați se deduc din venitul
brut din salarii la locul unde se află funcția de bază, astfel încât la nivelul
anului să nu se depășească echivalentul în lei al sumei de 400 euro/
salariat, sumă ce nu intră în baza de calcul a impozitului pe veniturile din
salarii și a contribuțiilor sociale obligatorii.
Acoperirea riscurilor poate începe odată cu activarea poliței de
asigurare sau numai după o anumită perioadă de așteptare. Acoperirea
poate fi totală sau parțială a costurilor aferente riscului. În cazul
acoperirii parțiale este specificat clar modul de calcul al sumei
despăgubite, acesta putând fi exprimat fie în valoare absolută, fie în
valoare procentuală din suma totală asigurată pe categoria de risc. Suma
despăgubită poate fi stabilită și în funcție de gradul de afectare a
integrității corporale a asiguratului.
Principalele evenimente acoperite de polița de asigurare de
sănătate includ servicii de ambulatoriu și servicii de spitalizare.
 Categoria serviciilor de ambulatoriu reprezintă serviciile
pentru care nu este necesară spitalizarea și poate cuprinde diferite
tipuri de servicii, cu niveluri de acoperire diferite:

2
 - Consultații medicale - asigurătorul poate acoperi
consultațiile medicale solicitate de asigurat datorate unei
necesități medicale. Accesul la consultații medicale se
realizează prin intermediul Call Center-ului dedicat (al
asigurătorului sau al rețelei medicale partenere). Lista
consultațiilor medicale de specialitate este detaliată în
Termenii și Condițiile asigurării.
- Proceduri medicale și investigații - asigurătorul poate
acoperi procedurile medicale și investigațiile solicitate de
asigurat datorate unei necesități medicale accesate în baza
recomandării unui medic generalist/ specialist. Accesul la
procedurile medicale și investigații se realizează prin
intermediul Call Center-ului dedicat (al asigurătorului sau al
rețelei medicale partenere).
- Teste de laborator - asigurătorul poate acoperi testele de
laborator solicitate de asigurat datorate unei necesități
medicale accesate în baza recomandării unui medic generalist/
specialist. Accesul la testele de laborator se realizează prin
intermediul Call Center-ului dedicat (al asigurătorului sau al
rețelei medicale partenere).
Alte servicii de ambulatoriu ce pot fi acoperite sunt: servicii
stomatologice, servicii de imagistică, medicină de recuperare, vaccinuri,
reduceri la servicii medicale de ambulatoriu neacoperite în contractul de
asigurare, includerea în contract a persoanelor dependente (familia
asiguratului).
 Costurile de spitalizare pot include medicația administrată,
pierderi financiare înregistrate în perioada de convalescență,

3
 investigații medicale etc. Mai pot exista: indemnizații acordate
pentru intervenții chirurgicale și naștere.
Principalele excluderi ale asigurării de sănătate se referă la:
- participarea asiguratului la acțiuni hazardate (acțiuni
periculoase sau efectuate cu încălcarea prevederilor legale) sau
activități recreative (hobby-uri), care implică riscuri serioase,
cum ar fi, dar fără a se limita la acestea: parapantism,
paraşutism, planorism, deltaplanorism, rafting, zboruri cu
avioane uşoare şi ultra-uşoare, acrobație aeriană sau skydiving,
yachting, echitație, înot cu sărituri de la trambulină, vânătoare,
sporturi cu motor (motociclism, automobilism), speologie,
scufundări la adâncimi mai mari de 40 metri, cascadorie,
escaladă şi alpinism montan, sărituri cu coarda elastică etc.;
- comiterea cu intenție de către asigurat a unei acțiuni pedepsite de
legea penală;
- încercări de sinucidere, auto-mutilare, expunere deliberată a
asiguratului la un pericol;
- orice acțiune a asiguratului sub influența alcoolului, drogurilor,
substanțelor toxice sau narcotice, administrarea medicamentelor
fără prescripția medicului (automedicația);
- orice afecțiune/ boală preexistentă, nedeclarată în chestionarul
medical din Cererea de asigurare și/sau neacceptată de
Asigurător;
- alte situații, conform condițiilor de asigurare.

ASIGURAREA DE ACCIDENTE
Are drept scop protejarea persoanelor fizice împotriva unor
evenimente care pot afecta sănătatea corporală, capacitatea de muncă sau
viaţa asiguratului și care se produc ca urmare a unui accident.
Accidentul reprezintă un eveniment datorat unei cauze
neprevăzute, externe, violente și independente de voința asiguratului şi
care-i poate provoaca acestuia răniri, vătămare corporală sau deces.
Se se poate încheia de către persoane cu vârsta cuprinsă între 16
şi 70 de ani și este diferită de asigurarea de viaţă prin faptul că acoperă

4
doar riscuri produse ca urmare a unui accident, riscul de deces din
accident reprezentând riscul de bază. Se încheie pe perioade mai scurte
(un an sau chiar mai puţin).
Acest tip de asigurare poate fi impus prin lege, pentru anumite
categorii de activităţi sau prin politica de protejare a angajaţilor unei
companii a cărei activitate presupune riscuri semnificative.
Tipurile de asigurare de accidente sunt:
 Asigurarea individuală - este destinată persoanelor fizice
care doresc să își asigure protecția financiară în cazul
producerii unui accident;
 Asigurarea de grup - este destinată persoanelor juridice care
doresc asigurarea angajaților pentru riscurile de accident și
deces, ca un instrument de fidelizare a lor. Este o asigurare
colectivă, putând fi încheiată pentru fiecare angajat în parte,
pentru toți angajații care dețin o anumită poziție, pentru toți
angajații persoanei juridice, indiferent de profesie sau pentru
un număr limitat de angajați.
Acoperă evenimentele produse în timpul programului de lucru
(inclusiv drumul dus-întors la/ de la locul de muncă), a exercitării
obligațiilor de serviciu atât la sediul firmei sau la locul în care asiguratul
își desfășoară activitatea, cât și în timpul deplasărilor în interes de
serviciu, atât în ţară, cât și în străinătate. Se poate prelungi acoperirea
poliței la 24 de ore, la cererea contractantului poliței.
Riscurile acoperite de asigurarea de accidente sunt: deces din
accident, invaliditate permanentă din accident, fracturi, arsuri,

5
invaliditate temporară,intervenții chirurgicale, cheltuieli medicale sau
incapacitate temporară de muncă.
Principalele excluderi ale asigurării de accidente sunt:
- accidente cauzate de starea de ebrietate a asiguratului;
- intoxicaţii ca urmare a abuzului de alcool;
- intoxicații ca urmare a abuzului de medicamente şi droguri;
- accidente produse datorită acţiunilor proprii delictuale,
imprudente, neglijenţă;
- accidente prilejuite de orice formă de război, explozie
atomică, contaminare, poluare, sinucidere, vătămări
produse de acţiunile proprii ale asiguratului.
Pentru încheierea Contractului de asigurare, asiguratul și, dacă
este cazul, contractantul completează şi semnează Cererea de asigurare
cu toate documentele solicitate de asigurător, iar contractantul sau
asiguratul, după caz, plăteşte prima de asigurare.
Asigurătorul evaluează riscul asigurabil pentru fiecare asigurat în
parte din punct de vedere medical, ocupațional, hobby, sport și financiar,
pe baza informațiilor din Cererea de asigurare și documentele anexă.
Urmare a acestei evaluări, asigurătorul poate solicita asiguratului să
efectueze o examinare medicală la o clinică medicală agreată de
asigurător, costurile examinărilor medicale fiind suportate de asigurător.
În cazul unui risc prea mare, asigurătorul poate acorda asigurarea
în condiții individuale diferite de cele menționate în prezentarea
contractului de asigurare sau poate refuza preluarea în asigurare, situație
în care prima de asigurare plătită va fi returnată contractantului, fără a fi
purtătoare de dobândă.
Contractantul asigurării are obligația de a informa neîntârziat
asigurătorul despre orice schimbare intervenită în ocupația, sporturile şi
hobby-urile practicate de asigurat. Asigurătorul are dreptul de a modifica

6
unilateral, în consecință, condițiile de acoperire contractuală a riscului
producerii evenimentului asigurat sau de a elimina din contract asigurații
al căror risc ocupațional, sport/ hobby este prea mare.
Specific asigurărilor de sănătate şi accidente este faptul că
asigurătorul este obligat să transmită asiguratului o listă de acoperiri şi
lista furnizorilor de servicii medicale.
Contractantul este responsabil de efectuarea plății primelor de
asigurare până la datele scadente, în conformitate cu polița de asigurare și
informările de plată primite de la asigurător. Pot exista mai multe
frecvențe de plată, la alegerea contractantului: lunară, trimestrială,
semestrială sau anuală.
Primele de asigurare sunt diferite în funcție de categoriile
ocupaţionale, gradul de risc și nivelul sumelor asigurate.
In cazul producerii unuia dintre riscurile asigurate se plătesc
sumele asigurate stipulate în condițiile de asigurare care pot fi:
- sume forfetare (fixe) - reprezentând o indemnizaţie calculată
pentru zilele de spitalizare, o indemnizație pentru intervenţii
chirurgicale sau pentru incapacitate temporară de muncă;
- compensaţii (indemnizații) care reprezintă un anumit procent
din suma asigurată în funcție de gradul de afectare.
Pe durata derulării contractului, contractantul poate solicita
modificări (prin completarea și semnarea formularului de modificări
contractuale, contractant/ asigurat).