TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

ANOREXIA ŞI BULIMIA NERVOASĂ

1. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Anorexia nervoasă:

A. Refuzul de a menţine greutatea corporală la sau deasupra unei greutăţi normale minim
pentru etatea şi înălţimea sa - pacientul are un indice de masă corprală sub 18,5 -
(de ex., pierdere în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85% din cea
sperată sau incapacitatea de a lua în greutate în cursul perioadei de creştere, ducând la o greutate
corporală de mai puţin de 85% din cea sperată).
B. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras(ă), chiar dacă este
subponderal(ă).

C. Perturbarea modului în care este experientată greutatea sau conformaţia corpului

propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau
negarea seriozităţii greutăţii corporale actuale scăzute.

D. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri

menstruale consecutive. (O femeie este considerată a avea amenoree, dacă menstrele sale survin
numai după administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).

Bulimia nervoasă

A. Episoade recurente de mîncat compulsiv. Un episod de mîncat compulsiv se

caracterizează prin ambii itemi care urmează:

(1) mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de ex., în decursul unei perioade de două ore), a
unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o cei mai mulţi oameni într-o
perioadă, similară, de timp şi în circumstanţe similare.
(2) sentimentul de lipsă de control al mîncatului în cursul episodului (de ex., sentimentul că
persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât de mult mănâncă).

B. Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării în greutate,

cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente,
postul sau exerciţiile excesive.

C. Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în medie de

cel puţin două ori pe săptămână, timp de 3 luni.

D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului.

E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

2. SUBTIPURI

Anorexia nervoasă

Tip restrictiv: în cursul episodului actual de anorexie nervoasă, persoana nu s-a angajat
regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare (adică, vărsături
autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)

Tip de mâncat compulsiv/purgare: în cursui episodului actual de anorexie nervoasă,

persoana se angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare
(adică, vărsături autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)

Bulimia nervoasă
 Tip de purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasă, persoana s-a angajat
regulat în autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasă, persoana a utilizat

alte comportamente compensatorii inadecvate cum ar fi postul sau exerciţiile excesive, dar nu s-a
angajat în mod regulat în vărsături autoinduse sau în abuzul de iaxative, diuretice sau clisme.

3. ELEMENTE ŞI TULBURĂRI ASOCIATE

Anorexia nervoasă
- În caz de subponderabilitate severă: simptome depresive, cum ar fi dispoziţia depresivă,
izolarea socială, iritabilitatea, insomnia şi diminuarea interesului pentru sex. Astfel de indivizi
pot avea simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră. Pentru că aceste
elemente sunt observate, de asemenea, la indivizi fără anorexie nervoasă care suferă de inaniţie
(starvation), multe dintre elementele depresive pot fi secundare sechelelor fiziologice ale
subnutriţiei. Simptomele de perturbare afectivă trebuie, de aceea, să fie reevaluate după
recuperarea ponderală parţială sau completă.

- Elemente obsesiv-compulsive

- preocupările în legătură cu mâncatul în public, sentimentele de ineficientă, necesitatea

intensă de a controla ambianţa proprie, gândirea inflexibilă, spontaneitatea socială
limitată, perfecţionismul, iniţiativa şi expresia emoţională extrem de restrânse

- cei cu tipul dejnâncat compulsiv/ purgare este foarte posibil să aibă alte probleme de
control al impulsului, să abuzeze de alcool sau de alte droguri, să manifeste mai multă
labilitate afectivă, să fie activi sexual, să aibă o frecvenţă mai mare a tentativelor de
suicid în istoricul lor şi să aibă o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru
tulburarea de personalitate borderline

Bulimia nervoasă
 - se află de regulă în cadrul seriei de greutate normală, deşi unii pot fi uşor subponderali
sau supraponderali. Tulburarea survine, dar este rară, printre indivizii obezi moderaţi şi
morbizi. Există indicii, că înaintea debutului tulburării de comportament alimentar,-
indivizii cu bulimie nervoasă este foarte posibil să fie mai supraponderali decât egalii lor.
Intre episoadele de mâncat compulsiv, indivizii cu bulimie îşi restrâng de regulă
consumul caloric şi selectează preferenţial alimentele cu valoare calorică redusă

- frecvenţă crescută a simptomelor depresive sau a tulburărilor afective – în general:

tulurarea de dispoziţie simultană cu apariţia bulimiei, uneori o precede; se remit frecvent
după tratament

- uneori: creștere a frecvenţei tulburărilor / simptomelor anxioase; se remit frecvent după

tratament

- prevalenta pe viaţă a abuzului sau dependenţei de o substanţă, implicând în special

alcoolul şi stimulantele, survine la cel puţin 30% dintre indivizii cu bulimie nervoasă.
Uzul de stimulante începe adesea în tentativa de a controla apetitul şi greutatea

- un procent substanţial de indivizii cu bulimie nervoasă au, de asemenea, elemente de

personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de personalitate
(cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline)

DATE DE LABORATOR ASOCIATE

Anorexia nervoasă

- Hematologie: leucopenia şi anemia uşoară – frecvente; trombocitopenia: rar

- Chimie: deshidratare => creștere a urinei nitrogenice; hipercolesterolemie; hipocloremie,
hiperkalemieacidoză metabolică, alcaloză metabolică; hiperadrenocorticismul;
reactivitate anormală la anumite solicitări neuroendocrine etc
- Electrocardiorafie: bradicardie sinusală; uneori aritmii
- Electroencefalografie: modificări ale electroliţilor și ale fluidelor
- Imagistică cerebrală: adesea creștere a raportului ventricul/creier (cz: inaniţia)
- Amenoree, bradicardie, lanugo, emaciere, uneori edeme periferice, peteșii, hipotensiune,
hipotermie, tegumente uscate, probleme dentare, osteoporoză, probleme dentare,
reducerea secreţiei de estrogen, creșterea secreţiei de cortizol

Bulimia nervoasă
 - Anomalii hidroelectrolitice, în special la tipul purgare – hipokaliemie, hiponatremie,
hipocloremie
- Dependenţă de laxative la indivizii care uzează de ele
- Alcaloză metabolică, acidoză metabolică
- La unii indivizi: glande parotide mărite
- Ciclu menstrual neregulat sau amenoree
- Rar: ruptură gastrică, prolaps rectal

4. ELEMENTE SPECIFICE CULTURII, ETĂŢII ŞI SEXULUI

Anorexia nervoasă: mai frecventă în ţările industralizate, în care există și un anumit

model agreat ref la aspectul fizic al femeilor – subţire. În special SUA, Canada, Europa,
Australia, Japonia, Noua Zeelandă, Africa de Sud. Sau în anumite culturi din cz desgustului de
mâncare.
90% la femei.
În general debutul: după pubertate. Prognosticul este cu atât mai bun, cu cât maladia
debutează mai precoce în adolescenţă.

Bulimia nervoasă: mai frecventă în ţările industralizate, în care există și un anumit model
agreat ref la aspectul fizic al femeilor – subţire. În special SUA, Canada, Europa, Australia,
Japonia, Noua Zeelandă, Africa de Sud. Sau în anumite culturi din cz desgustului de mâncare. În
SUA majoritatea celor care prezintă această tulburare: albi, dar tulburarea a fost raportată și la
alte grupuri etnice.
90% la femei. Cf anumitor date: bărbaţii cu bulimie nervoasă – au o prevalenţă mai mare
a obezităţii premorbide decât femeile.

5. PREVALENŢĂ

Anorexia nervoasă: 0,5% prevalenţă pe viaţă pt femei, la bărbaţi 1/10 din cea a femeilor. Rate
crescute în ultimele decenii.

Bulimia nervoasă: 1-3% prevalenţă pe viaţă pt femei, la bărbaţi 1/10 din cea a femeilor.
 6. EVOLUŢIE

Anorexia nervoasă: Debutul în general între 14-18 ani, de regulă asociat unui eveniment
stresant. Unii indivizi se recuperează complet după un singur episod, alţii prezintă un pattern
fluctuant de luat urmat de scădere în greutate, la alţii se cronicizează. După 5 ani, unii pacienţi
trec la subtipul mâncat compulsiv/purgare, la unii diagnosticul schimbându-se în bulimie
nervoasă. La indivizii spitalizaţi mortalitatea pe termen lung: 10% - survine în general prin
dezechilibru electrolitic, inaniţie, suicid.

Bulimia nervoasă: Debutul în general în ultima parte a adolescenţei sau la începutul perioadei
adulte. Evoluţia poate fi cronică sau intermitentă, cu perioade de remisiune alternând cu episoade
de mâncat compulsiv. Perioadele de remisiune mai lungi de 1 an indică un prognostic bun pe
termen lung.

7. PATTERN FAMILIAL

Anorexie nervoasă: risc crescut la rudele de gradul I ale pacienţilor cu o asemenea

tuburare, în special la rudele pacienţilor cu tipul mâncat compulsiv/purgare. Studii de
concordanţă semnificativ mai mari la gemenii monozigoţi faţă de gemenii dizigoţi.

Bulimia nervoasă: risc crescut la rudele de gradul I ale pacienţilor cu o asemenea

tuburare. Posibil și existenţa unei tendinţe familiale spre obezitate, fapt ce nu a fost încă stabilit.

8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Se realizează cu:
 În anorexia nervoasă: condiţii medicale – tulburări gastrointestinale, SIDA, tumori
cerebrale; sindromul arterei mezenterice superioare; tulburarea depresivă majoră; schizofrenie –
aici apar bizarerii; tulburare obsesivo-compulsivă, tulburare dismorfică corporală, fobia socială.
În bulimia nervoasă: cu anorexia nervoasă – episoadele de mâncat compulsiv din
anorexia nervoasă, tip compulsiv/purgare; condiţii medicale – sindromul Kleine-Levine -,
tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice – în acest caz: hiperfagie -, tulburarea de
personalitate borderline. Dacă sunt îndeplinite criteriile pentru mai multe tulburări, se specifică
ambele tulburări – comorbiditate.
Elemente de diagnostic.
A. O neincredere si suspiciozitate pervasiva fata de altii, a.i. intentiile acestora sunt interpretate
ca rauvoitoare, incepand precoce in etapa adulta si prezentate intr-o varietate de contexte, dupa
cum este indicat de 4 – sau mai multe – dintre urmatoarele:
Criteriul A1: suspecteaza, fara o baza suficienta, ca altii il (o) exploateaza, prejudiciaza sau
inseala.
Criteriul A2: este preocupat(a) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea
amicilor sau asociatilor.
Exemplu: sunt atat de surprinsi cand un amic le arata loialitate, ca nu le vina sa creada
aceasta. In dificultate, ei se asteapta ca amicii sa-i atace sau sa-i ignore.
Criteriul A3: refuza sa aiba incredere in altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi
utilizate malitios contra sa.
Exemplu: pot refuza sa raspunda la intrebarile referitoare la persoana lor, spunand ca
informatia ceruta este o „chestiune personala”.
Criteriul A4: citeste intentii degradante sau amenintatoare in remarci sau evenimente benigne.
Exemplu: poate vedea intr-o remarca comica ocazionala a unui colaborator, un atac cu
caracter grav.
Criteriul A5: poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a) fata de insulte, injurii sau ofense.
Exemplu: ofense minore dau nastere la ostilitate majora, sentimentele de ostilitate
persistand mult timp.
Criteriul A6: percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este
prompt(a) in a actiona coleros sau in a contraataca.
Criteriul A7: are suspiciuni recurente, fara nicio justificare, referitoare la fidelitatea sotiei
(sotului) ori partenerei (partenerului) sexual(e).
Exemplu: doresc sa mentina un control complet asupra relatiilor intime pentru a evita sa fie
inselati si se intreaba si se framanta tot timpul in legatura cu locurile unde se afla, cu actiunile,
intentiile si fidelitatea sotiei (sotului) sau partenerei (partenerului).
B. Nu survine exclusiv in cursul schizofreniei, al unei tulburari afective cu elemente psihotice ori
ale altei tulburari psihotice si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii
medicale generale.
Subtipuri si/sau specificanti.
-
Procedee de inregistrare.
-
Elemente si tulburari asociate
- Indivizii cu TPP sunt in general dificili in a se intelege cu altii si au adesea probleme in
relatiile intime.
- Suspiciozitatea si ostilitatea lor excesiva se pot exprima prin certuri in public, proteste repetate
ori printr-o detasare calma, evident ostila.
- Desi par a fi obiectivi, rationali si insensibili, prezinta adesea o gama de afecte labile in care
predomina expresiile ostile, obstinate si sarcastice.
- Natura lor combativa poate provoca un raspuns ostil la altii, servind astfel la confirmarea
suspiciunilor primare.
- Fiind lipsiti de incredere in altii, au o nevoie crescuta de independenta si un puternic sentiment
de autonomie.
- Necesita a avea un control crescut asupra celor din jurul lor.
- Sunt adesea rigizi, critici fata de altii, incapabili sa colaboreze, cu toate ca ei insisi au mari
probleme in a accepta critica. Pot blama pe altii pt propriile deficiente.
- Datorita promptitudinii lor de a contraataca drept raspuns la amenintarile pe care le percep in
jur, pot fi litigiosi si sunt implicati frecvent in dispute legale.
- Tind sa-si confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situatiile cu care se
confrunta, atribuind intentii rauvoitoare altora, fiind de fapt proiectarea propriilor frici.
- Prezinta adesea fantezii de grandoare nerealiste, usor ascunse, tind sa dezvolte stereotipuri
negative fata de altii.
- Atrasi de formulari simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situatiile ambigui.
- Pot fi perceputi ca fanatici si formeaza culte.
- In special ca raspuns la stres, indivizii cu TPP pot experimenta scurte episoade psihotice
(minute sau ore).
- In unele cazuri, TPP poate aparea ca antecedent premorbid al tulburarii delirante sau al
schizofreniei.
- Indivizii cu TPP pot prezenta tulburare depresiva majora, precum si un risc crescut pt
agorafobie si TOC.
- Survin frecvent abuzul sau dependenta de alcool sau de o alta substanta.
- Cele mai frecvente tulburari de personalitate concomitente par a fi cea schizotipala, schizoida,
narcisistica, evitanta si borderline.

Elemente specifice culturii, etatii, si sexului.

Dpdv cultural: Unele comportamente influentate de contexte socioculturale sau de anumite
circumstante de viata pot fi etichetate eronat ca paranoide, putand fi chiar intarite de catre
procesul de evaluare clinica.
Membrii grupurilor minoritare, imigrantii, refugiatii politic si economic sau indivizii din fonduri
culturale diferite pot prezenta comportamente defensive sau prudente datorate nonfamiliaritatii
ori ca raspuns la neglijenta/ indiferenta percepute din partea societatii majoritare.
Aceste comportamente pot genera iritare si frustrare la cei ce se ocupa de acesti indivizi,
determinand un cerc vicios de neincredere reciproca si care nu trebuie confundat cu TPP.
Dpdv al etatii: TPP poate fi evidenta inca din copilarie sau adolescenta prin: solitarism, relatii
reduse cu egalii, anxietate sociala, performanta scolara redusa, hipersensibilitate, ideatie si limbaj
bizar, fantezii idiosincratice. Ei apar ca bizari sau excentrici si atrag ironii.
Dpdv sexual: TPP pare a fi diagnosticata mai frecvent la barbati.
Prevalenta.
Estimata la 0,5-2,5% in populatia generala, 10-30% printre cei din unitatile psihiatrice cu
internare la pat si de 2-10% printre cei din clinicile de sanatate mintala cu pacienti ambulatorii.
Evolutie.
-
Pattern familial.
Exista unele probe de prevalenta crescuta a TPP printre rudele probanzilor cu schizofrenie
cronica si de o relatie familiala mai specifica cu tulburarea deliranta, tip de persecutie.
Diagnostic diferential.
TPP poate fi distinsa de tulburarea deliranta, tip de persecutie, de schizofrenia paranoida si
de tulburarea afectiva cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburari sunt caracterizate
printr-o perioada de simptome psihotice persistente (idei delirante si halucinatii).
Pt a putea pune diagnosticul aditional de TPP, TP trebuie sa fi fost prezenta anterior debutului
simptomelor psihotice si sa persiste dupa remisiunea acestora. Cand un individ are pe axa I o
tulburare psihotica (ex. schizofrenie), care a fost precedata de TPP, TPP trebuie sa fie inregistrata
pe axa II, urmata de „premorbid” in paranteza.
TPP trebuie sa fie distinsa de modificarea de personalitate datorata unei conditii medicale
generale in care trasaturile apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale
asupra SNC.
TPP trebuie distinsa de simptomele care pot apare in asociere cu uzul cronic al unei
substante (ex. tulb in legatura cu cocaina fara alta specificatie).
TPP trebuie distinsa de trasaturile paranoide asociate cu prezenta unui handicap fizic (ex.
deteriorarea auzului).
Alte TP pot fi confundate cu TPP deoarece au in comun anumite elemente => este important sa
se distinga intre aceste tulburari pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice. Daca
insa un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pt una sau mai multe TP, pe
langa TPP pot fi diagnosticate si acestea.
TPP si TP schizotipala au in comun trasaturile de suspiciozitate, de distantare interpersonala si
ideatie paranoida, dar TP schizotipala include simptome cum ar fi gandirea magica, experientele
perceptuale insolite si bizareriile de gandire si limbaj.
Indivizii cu comportamente care satisfac criteriile pt TP schizoida sunt perceputi adesea ca fiind
stranii, excentrici, reci si distanti, dar ei nu au de regula o ideatie paranoida notabila.
Tendinta indivizilor cu TPP de a reactiona coleros la stimuli minori este intalnita si in TP
borderline si histrionica, insa ele nu sunt asociate in mod necesar cu suspiciozitate pervaziva.
Indivizii cu TP evitanta pot de asemenea refuza sa aiba incredere in altii, dar mai mult din cauza
fricii de a nu fi pusi in dificultate sau considerati incapabili decat de frica intentiilor rauvoitoare
ale celorlalti.
Desi unii indivizi cu TPP pot prezenta comportament antisocial, el nu este motivat de dorinta de
castig personal sau de a exploata pe altii ca si in TP antisociala, fiind mai curand datorat dorintei
de razbunare.
Indivizii cu TP narcisistica pot prezenta ocazional suspiciozitate, izolare sociala sau alienare,
dar aceasta deriva in primul rand din fricile de a nu fi relevate imperfectiunile sau deficientele
lor.
Trasaturile paranoide pot fi adaptative, in special in ambiante amenintatoare.
TPP trebuie sa fie diagnosticata numai cand aceste trasaturi sunt inflexibile, dezadaptative
si persistente si cauzeaza o deteriorare functionala sau detresa subiectiva semnificativa.