cosmetic

Revista oficială a Societății de Stomatologie Estetică din România Număr 1 • Februarie 2009

dentistry _ beauty & science

Ediția în limba română

_articolul expertului
Estetica dinților laterali.

_prezentare de caz
Retracția gingivală - tratamentul estetic
ßi predictibil

_specialitate
Tratamentul ortodontic ce urmează
procedurilor parodontale regenerative
 editorial _ Cosmetic Dentistry

2 dentistry 1_2009
 studiu de caz _ Cosmetic Dentistry

Arta esteticii dentare:

zâmbetul face totul!

Dr. Cosmin Ulman,

director P.R.
Atunci când vorbim de estetica personală, vorbim de unul din cele mai importante elemente cu care
suntem înzestrați ßi prin care reußim să ne integrăm în societate.

Este demonstrat ßi bine ßtiut că un simplu zâmbet, al tău sau al oamenilor din jur, îți poate însenina ziua,
deschide ußi importante pentru tine ca ßi individ ßi alte ußi, poate ferecate, în sufletele oamenilor din jur.
Trăim vremuri în care aspectul exterior este considerat un atu important pentru a te defini ca ßi individ
dar ßi pentru a avea succes în viața de zi cu zi.

„Estetica dentară”. La ce se gândeßte un pacient atunci când citeßte sau aude aceste cuvinte? La un
zâmbet minunat ßi o armonie a feței. Treaba noastră, ca medici dentißti, este de a-i oferi pacientului
ceea ce el ißi doreßte din punct de vedere estetic dar în acelaßi timp să reußim să conservăm ßi să
intervenim cât mai puțin asupra structurilor dentare. Din fericire pentru noi, materialele ßi tehnicile din
ziua de azi ne permit acest deziderat.

Găsim în paginile „Cosmetic Dentistry” exemple pe care colegi de-ai noßtri vor să ni le împărtăßescă,
pe care este bine ca să le cunoaßtem, să le analizăm ßi, astfel, să luăm cea mai bună hotărâre pentru
pacientul nostru. Desigur, această țintă, de puține ori o putem atinge singuri. De aceea, colaborarea
interdisciplinară între ortodont, endodont, chirurg, protetician, parodontolog, între toți medicii specialißti
ßi tehnicianul dentar este obligatorie pentru realizarea acestui scop.

În fiecare zi apar materiale ßi metode noi de tratament, pe care trebuie să ni le însußim pentru a putea
face față cerințelor tot mai ridicate ale pacienților noßtri.

Când am ales să devenim medici, am ales să ajutăm oameni ßi să le oferim prin munca noastră ceva mai
bun. Poate ßi un zâmbet minunat.

Al dvs. sincer,
Dr. Cosmin Ulman
Director P.R. SSER

dentistry 1_2009 01
 | Nota editorului | Specialitate
01 A
 rta esteticii dentare: zâmbetul face totul! 26 Tratamentul ortodontic ce urmează procedurilor
parodontale regenerative
_Nezar Watted & Josip S. Bill, Germania
| Articolul expertului
04 T
 ratamentul ortodontic la adulții cu distrucție | Exclusiv
parodontală.
_Dr. med dent. Nezar Watted, Muha Bidsee & 32 Reconstrucția funcțională și managementul estetic
P.Proff, Germania al segmentului maxilar anterior
11 E
 stetica dinților laterali. _Tee-Kin Neo, Kok-Sen Ho & Ansgar Cheng,
_Dr. Christian R Gerhardt Singapore
36 Reabilitarea intraradiculară: Soluţii restaurative
pentru rădăcinile non-ideale
| Prezentare de caz _George Freedman DDS, FAACD, FADFE

17 R
 etracția gingivală - tratamentul estetic și predictibil
_David L Hoexter, USA | Despre redacție
43 Despre redacţie
| Practic Cerinţe redacţionale

21 E
 stetică - dar nu cu orice preț
_Manfred Kern

02 dentistry 1_2009
Tratamentul ortodontic la adulții
cu distrucție parodontală
Autori_Dr. med dent. Nezar Watted, Muha Bidsee & P. Proff, Germania
Fig. 1a
Fig. 1c
Figurile 1a–c Pacientă înainte
ßi după apariția dizarmoniei
dento-alveolare da­to­rate afecțiunii
parodontale.
a: Starea de dinaintea apariției
diaste­melor pe maxilarul
frontal superior
b, c: Starea aceleiaßi paciente
după a­pariția afecțiunii parodontale;
ex­truzia ßi înclinarea labială a ma­
xilarului frontal superior cu formarea
unei diasteme tipice, mediane ce
rezultă din distrucția parodontală.
04 dentistry 1_2009
Fig. 1b
_Rezumat
_În general, se condiseră că ortodonția se ocupă nu
numai de problemele legate de dentiția conservată
sau tratată protetic, dar ßi de distrucția pa­rodontală
localizată sau generalizată ßi/sau de parodontita
marginală. În domeniul specialității ortodontice, nu
există nici o îndoială asupra necesității existenței
unui parodonțiu sănătos ca o condiție prealabilă
pentru mißcările ortodontice ale dintelui, astfel
încât diagnosticul parodontal atent ßi tratamentul
ortodontic preparodontal la pacientul adecvat a
devenit o condiție sine qua non.
Acest articol descrie tratamentul ortodontic
al unui pacient adult cu distrucție parodontală ßi
secvența colaborării obligatorii între specialitățile
medicinei dentare, colaborare care este necesară
pentru a obține cel mai bun rezultat posibil în ceea
ce priveßte funcția, stabilitatea ßi satisfacția totală
a pacientului din punct de vedere estetic.
_Introducere
Progresele în tratamentele adulților i-a deter­
minat pe medicii ortodonți să îßi pună întrebări
legate de mißcările ortodontice ale dinților în ariile
distruse parodontal.
Unul dintre simptomele prezente în dentiția
distrusă parodontal este înclinarea vestibulară a
dinților frontali ßi apariția diastemelor. Acestea pot
duce la apariția disfuncțiilor (de ex. ocluzia dificilă),
care poate mai departe agrava disgnația dentară
(anomalie maxilo-facială) (Figurile 1a–c)12,14.
În consecință, planificarea procedurilor or­to­
dontice pentru tratamentul adulților necesită, în
plus față de documentația de rutină, atât deter­mi­
nări clinice cât ßi radiologice ale statusului paro­
dontal, dar ßi stabilirea disfuncțiilor tipice.
Mißcările dinților ce aparțin dentiției fără su­
port parodontal sunt riscante datorită pericolului
degradării progresive a aparatului fix ortodontic ßi/
sau resorbției radiculare.
Geraci et al.6, 7 a demonstrat prin studii că dinții
din zonele afectate parodontale non-inflamatorii
au fost mißcați în interiorul acestei zone ßi că se
pot forma chiar ßi noi inserții de țesut conjunctiv la
suprafața rădăcinii.
Studiile lui Polsen et al. au arătat că mißcarea
dintelui în direcția unui defect osos sau prin el
duce la reducerea defectului. Totußi, folosind
examinări histologice, s-a demonstrat că mißcarea
ortodontică a dintelui duce doar la o inserție
epitelială lungă; epiteliul a fost alterat în punga
osoasă prin mißcarea dintelui, astfel încât a fost
creat un strat între suprafața rădăcinii ßi osul

alveolar care reprezintă o barieră pentru formarea
noilor fibre parodontale (Fig. 2)11, 16, 17, 19 . Într-un
studiu clinic comparativ, Vanarsdell a dovedit că
s-a produs chiar ßi pierderea inserției în locul în
care dintele a fost deplasat într-un defect intra-
alveolar20. Regenerarea tisulară ghidată (GTR) ßi/
sau regenerarea osoasă ghidată (GBR) poate fi
indicată pentru îmbunătățirea condițiilor ßi pentru
eliminarea defectelelor osoase intraalveolare
înainte de tratamentul ortodontic5, 13,14, 15, 21.
_Raportul clinic al cazului
Istoricul bolii – semne ßi simptome – diagnostic
La o pacientă de 36 de ani a apărut o dias­temă
ce se extindea lent (pe o perioadă de patru ani)
între dinții nr. 11 ßi 21. Istoricul general medical
era nesemnificativ. Pacienta era nefumătoare.
Pacienta era deranjată de starea dinților ßi de
diastemă frontală. În plus, față de alterarea func­
țională (ocluzia încrucißată la dinții cu nr. 12 ßi 42),
aspectul estetic a fost principalul motiv pentru
tratament (Figurile 1a-c).
Fig. 3a
Fig. 3d
Starea extraorală era normală; mußchii ßi
articulațiile temporomandibulare erau normale,
fără limitări ale funcționalității. A fost stabilită
o închidere a gurii ußor compromisă datorită
basculării labiale a maxilarului.
Imaginile intraorale (din interiorul cavității
bucale) făcute la prezentarea inițială au arătat
o dentiție superioară completă, un angrenaj
de clasa I partea dreaptă cu stânga ßi faptul
că dinți frontali superiori 12 ßi 42 erau în
ocluzie încrucißată. Între dinții 11 ßi 21 se afla o
diastemă de aproximativ 2 mm, iar între 11 ßi 12
o diastemă de aproximativ 1 mm, 11 ßi 21 erau
prelungiți ßi prezentau retracție gingivală. În plus
față de malpoziția dentară exista, de asemenea, o
aglomerare la nivelul arcului dentar mandibular
(Figurile 3a–g). Gingia marginală prezenta iritație
generalizată, era ußor edemațiată ßi sângera la
prelevarea de probe. Prezenta o ußoară placă ßi
doar puțin tartru dentar.
A avut loc migrarea sau malpoziționarea dinților
frontali superiori, probabil datorită distrucției
parodontale.
Examinarea clinică a evidențiat pungi para­
dontale adânci la nivelul tuturor dinților, mai ales
la dinții frontali superiori.
Imaginile radiologice intraorale au arătat o
pierdere osoasă generalizată, predominant ori­­
zontală, în plus față de defectele osoase intra­
alveolare. Dinții frontali superiori nr. 14 ßi 15 au fost
cel mai grav afectați de aceste intruziuni dentare
(Fig. 4). Radiografia cefalometrică a arătat din nou
înclinarea labială a dinților frontali superiori ßi
inferiori (Fig. 5).
Fig. 3b
Fig. 3e Fig. 3f
Fig. 2_Reprezentarea prin dia­
gra­mă a mißcării dintelui într-un
defect intraalveolar; epiteliul este
compromis datorită mißcării dintelui
ßi pungii osoase astfel încât se
crează un strat între suprafața
rădăcinii ßi cea a osului alveolar.
Figurile 3a–d_Imaginile
intraorale înainte de tratamentul
parodontal. Angrenaj de clasă
I partea dreaptă cu stânga,
oclizie încrucißată la 12 ßi 42.
Gingia marginală prezintă o
iritație generalizată ßi este ußor
edemațiată.
Figurile 3e, f_Vedere maxilar
superior, lipsa alinierii dinților
ßi diastemă frontală, recesiuni
gingivale palatinale la 11 ßi 21.
Fig. 3g_Vedere maxilar inferior,
înghesuire la nivelul maxilarului
frontal inferior.
Fig. 3c
Fig. 3g
dentistry 1_2009 05
 Fig. 4_Imaginea radiologică arată
starea osului. Există un defect osos
extins la nivelul dinților frontali.
Fig. 5_Radiografia cefalometrică
arată o înclinare labială a dinților
frontali de la nivelul maxilarului
superior ßi inferior.
.
Fig. 4
Diagnosticul parodontal a fost: parodontită
marginală profundă generalizată cu defecte
intraalveolare, mai ales la nivelul 15 ßi fanning al
maxilarului anterior.
Adâncimea pungilor, evoluția osoasă ßi gradul
pierderii sunt reprezentate în figura 6.
Prognosticul pentru dinții frontali superiori 14
ßi 15 a fost evaluat ca fiind critic în legătură cu un
tratament ortodontic, chiar ßi după terminarea cu
succes a terapiei parodonatale complete.
Planul de tratament
Următoarele aspecte trebuie să fie considerate
criterii terapeutice în cazul tratării pacienților cu
distrucții parodontale:
_îmbunătățirea aspectului estetic,
_îmbunătățirea funcțională,
_stabilitatea rezultatelor,
_starea parodontală la sfârßitul tratamentului ßi
prognosticul pe termen lung,
_probabilitatea de resorbție apicală datorită
mißcărilor dinților,
_bonturile dentare incluse ßi extinderea procedurilor
de reducere protetică în cazul dentiției reduse,
Fig. 6_Status PA
Adâncimea pungilor
06 dentistry 1_2009
Fig. 5
_diagnosticul / prognosticul dentar individual,
_revenirea ßi cooperarea pacientului, ßi
_aßteptările pacientului cu privire la tratament.
Condiția esențială pentru efectuarea trata­
men­tului ortodontic a fost ca toate procesele
parodontale inflamatorii să fie vindecate.
Obiectivul tratamentului ortodontic a fost îm­
bu­nătățit de aspectul estetic dentar prin închiderea
diastemelor de la nivelul dinților frontali superiori,
reducerea înghesuirii de la nivelul maxilarului
inferior ßi corectarea ocluziei încrucißate. Aceste
proceduri păreau să conducă la condiții mai
bune parodontale ßi funcționale. Grupul frontal
superior trebuia să fie destabilizat ßi înghesuirea
de la nivelul arcului dentar mandibular rezolvată
prin reducerea substanței dintelui, adamantină
(dezvelire). În consecință, mai trebuia prevenită
protruzia ulterioară a dinților frontali inferiori.
Tratamentul a fost împărțit în patru faze:
1. Tratament parodontal
2. Tratament ortodontic
3. Contenție
4. Îngrijire conservativă ßi posibil protetică.
 Tratamentul
În cazul tratamentului parodontal, trebuia
cla­rificat dacă retenția extinsă pe termen lung
a dinților specifici este nesigură sau constituie o
problemă.
Realizarea unui plan definitiv de tratament a
fost imposibilă până la reevaluarea situației după
ter­mi­narea terapiei inițiale, reevaluare ce permitea
decizia dacă dinții frontali superiori pot fi păstrați
sau dacă trebuie extraßi.
După tratamentul parodontal, indexul de sân­
gerare al papilelor (PBI) ßi indexul plăcii a­proximale
(API) cu cooperarea satisfăcătoare a pacientului,
a fost semnificativ redus. În cazul procedurilor
parodontale (intervenția chirurgicală cu lambou), a
fost extras dintele 15 (Figurile 7a–d).
După patru luni de la intervenția chirurgicală
par­o­dontală, a fost început tratamentul
ortodontic.
Pentru un maxim de ancorare al primului molar
maxilar a fost montat un aparat Nance. Înainte
de cimentarea benzilor, obturațiile de la 16, 26
ßi 46 au fost sensibil reduse pentru a crea spațiu
pentru distanțarea premolarilor. Apoi, s-a realizat
reducția succesivă (din spate în față) a obturațiilor
sau a substanței dentare dure a premolarilor ßi
distanțarea succesivă a premolarilor. La nivelul
ambelor arcade dentare, cuspizii ßi dinții frontali nu
au fost încorporați în aparat până ce nu a fost creat
spațiul necesar pentru retruzia ßi incluzia acestora
Fig. 7a
Fig. 7c
în arcul dentar. În consecință, a fost evitat stresul
inutil al dinților distrußi parodontal (Figurile 8a, b).
După terminarea distanțării în regiunile dentare
posterioare, dinții frontali au fost uniți ßi retractați
prin ancorarea maximă a segmentelor posterioare
(Figurile 9a, b).
Pentru a preveni viitoarea înclinarea vestibulară
a dinților frontali inferiori, au fost realizate aceleaßi
proceduri ca cele de la nivelul maxilarului superior.
După unirea dinților frontali inferiori ßi înainte de
ligaturarea arcului, dinții frontali ßi caninii au fost
dezveliți median ßi distal.
Îndepărtarea sistemului fix de imobilizare a
fost realizată după stabilizarea dinților posteriori
ßi distalizarea completă a dinților frontali (după
9 luni). Pentru menținerea rezultatelor a fost
aplicat maxilarului superior ßi inferior un croßet
3-3 confecționat din Twist-Flex (0.0175). În plus,
croßetele Hawley au fost încorporate în cele două
maxilare. Faza de contenție până la tratamentul
protetic ßi conservativ a durat trei luni. În cadrul
tratamentului conservativ, obturațiile au fost
înlocuite sau au fost preparate coroanele parțiale.
Dintele 15 a fost înlocuit folosind o punte
convențională din ceramică. Pacientul a fost înscris
într-un program de monitorizare în care trebuia să
se prezinte la control la fiecare trei luni. Imaginile
intraorale la un an de la terminarea tratamentului
ortodontic ßi după terminarea tratamentului
conser­vativ/protetic a arătat o ocluzie funcțională
stabilă cu un spațiu de inocluzie fiziologic vertical
ßi sagital ßi arcade dentare superioare ßi inferioare
armonioase, fără diasteme (Figurile 10a–g).
Fig. 7b
Figurile 7a–d_Starea clinică
la patru luni de la terminarea
tratamentului parodontal; gingie
neinflamată. Dintele 15 a fost
Fig. 7d extras.
dentistry 1_2009 07
 Din punct de vedere clinic, condiții pa­ro­dontale
neinflamatorii pe termen lung. Imaginile extraorale
au arătat un zâmbet armonios (Figurile 11a, b).
Radiologic, relațiile osoase au fost evaluate ca
fiind satisfăcătoare. Nu exista nici o deteriorare la
nivelul dinților frontali, nu s-a evidențiat resorbția
la nivelul rădăcinii (Fig. 12).
Modificările dentare pot fi văzute pe telera­
diografia de profil (Fig. 13). Datorită creării de
spațiu la nivelul maxilarului inferior prin reducerea
substanței dentare dure ßi distalizării, a existat o
înclinare vestibulară minoră a dinților frontali.
_Discutii
În experimentele pe animale cu maimuțe
rhesus, Polson et al.17 a concluzionat că mißcările
ortodontice ale dinților din zonele afectate
paradontal nu determină o agravare a nivelului
inserției tisulare conjunctive nici din punct de
vedere al presiunii nici din punct de vedere al
tensiunii.
Totußi, Wennström et al. confirmă că mißcarea
ortodontică a dintelui poate determina agravarea
distrugerii inserției tisulare conjunctive de pe dinții
cu defecte osoase ßi modificări inflamatorii22.
În ortodonția clinică este important ca, înainte
de începerea tratamentului la pacienții cu probleme
parodontale, în funcție de severitatea afecțiunii,
tratamentul parodontal să fie efectuat ßi urmărit,
Fig. 8a_Aparatul Nance pentru
ancorarea primilor molari; legarea
parțială pentru distanțarea
ulterioară după dezvelirea molarilor
ßi premolarilor.
Fig. 8a
Fig. 8b_Legarea parțială pentru
distanțarea ulterioară după
dezvelirea molarilor ßi premolarilor;
au fost omißi dinții frontali pentru
a evita stresul inutil asupra dinților
afectați parodontal.
Figurile 9a, b_Legarea completă a
ambelor maxilare după distanțarea
zonelor de sprijin; a fost realizată
dezvelirea înainte de ligaturarea
Fig. 9a
arcului.
08 dentistry 1_2009
pe o perioadă de aßteptare de aproximativ trei până
la ßase luni.1, 4, 9, 15
Ericsson et al. raportează despre consecințele
mißcărilor dintelui în prezența, plăcii sub­gin­­givale
rezultate din placa supragingivală anterioară3, 4. Acest
lucru a dus la o progresie a distrugerii parodontale.
De aceea, este indicată o ierarhizare profesională,
mai ales în timpul im­plan­tării incisivilor extruzați la
nivelul maxilarului superior.
Ramfjord nu recomandă retenția sau eliminarea
dinților cu mobilitate crescută după tratamentul
parodontal18. Totußi, este benefică folosirea unui
croßet de legătură în plus față de o placă după
tratamentul perodontal/ortodontic24, 25, 26.
Cazul prezentat demonstrează tratamentul
reußit al dentiției alterate paradontal în contextul
tra­tamentului total interdisciplinar. Restaurarea
ob­turațiilor din regiunea dinților pos­teriori
efectuată la finalul planului de tratament, a fost
efectuată la tra­ta­­mentul conservativ ßi protetic,
care a contribuit la o dentiție ßi mai bună,
determină stabilitatea re­zul­tatelor obținute.
Pacienta a fost înscrisă într-un program de
control pentru monitorizarea continuă ßi
urmărirea stării parodontale.
În prezența simptomelor complexe, pot fi
frecvent obținute rezultate stabile ßi estetice ac­
cep­ta­bile doar dacă se stabileßte o colaborare
țintită inter­disciplinară. Doar în cazuri foarte rare,
un medic are cunoßtințele ßi îndemânarea necesare
în toate subdomeniile23.
Fig. 8b
Fig. 9b
 Fig. 10a Fig. 10b

Fig. 10c Fig. 10d

Figuri 10a–g_Imagini intraorale

după terminarea tratamentului
Fig. 10e Fig. 10f ortodontic, încorporarea pun†ii
între nr. 14 Íi 16 Íi resaturarea
obturațiilor.

Figuri 10a–d_Ocluzie de clasa I.

Figurile 10 e, f_Arcade dentare

armonioase la nivelul maxilarului
superior Íi inferior.

Fig. 10g_Proces gingival

armonios la nivelul din†ilor
frontali; din punct de vedere clinic
există condi†ii parodontale non-
Fig. 10g inflamatorii satisfăcătoare cu gingii
corect ataßate

experimental marginal periodontitis in the beagle dog. J Clin

_Literature
1. Boyd, R.L., Leggott,P.J., Quinn, R.S.: Periodontal implications of
orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal
tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 96: 191–199 (1989).
2. Ericsson, J., Lindhe, J.: Effect of longstanding jiggling on
Periodontol 9: 497–503 (1982).
3. Ericsson, I., Thilander, B., Lindhe, J.: The effect of orthodontic tilting
movement on the periodontal tissues of infected and non-infected
dentitions in the dog. J Clin Periodontol 4: 115–127 (1977).
4. Ericsson, I.,Thilander, B., Lindhe, J.: Periodontal condition
after orthodontic tooth movement in the dog. Angle Othod 48:
210–218 (1978).

dentistry 1_2009 09
Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13

Fig. 11_Statusul radiologic după
terminarea tratamentului ortodontic.
Fig. 12_Radiografie cefalometrică
la sfârßitul tratamentului.
Fig. 13_Imaginea zâmbetului: un
rezultat estetic satisfăcător.
5. F lores-de-Jacoby,L.,Zimmerman,A.,Tsalikis,L.:Experience
s with gu­ided tissue regeneration in the treatment of advanced
periodontal disease. A clinical re-entry study. Part I.Vertical,
horizontal and combined vertical and horizontal periodontal
defects. J Clin Periodontol 21: 113–117 (1994).
6. Geraci, T.F.: Orthodontic movements of teeth into artificially
produced infrabony defects in the rhesus monkey:a histological
report. J Periodontol 44: 116–122 (1973).
7.Geraci, T. F., Nevins, M., Crosetti, H.W., Drizen, K., Ruben, M. P.:
Reattachment of the perodontium after tooth movement into an
osseous defect in a monkey. Part I. Int J Periodont Rest Dent 10:
185–207 (1990).
8. Harris,E.F.,Baker,W.C.:Loss of root length and crestal bone heigth
before and during treatment in adolescent and adult orthodontic
patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 98: 463–469 (1990).
9. Jonson, N.W., Griffiths, G.S.,Wilton, J.M.A.: Detection of high-
risk groups and individuals for periodontal diseases.Evidence for
the existence of high-risk groups and individuals and approaches
to their detection. J Clin Periodontol 15: 276–282 (1988).
10. Lindhe,J.,Nyman,S.:Scaling and granulation tissue removal in
periodontal therapy. J Clin Periodontol 12: 374–388 (1985).
11. Lindskog-Stokland,B.Ennstrom,J.L.,Nyman,S.,Thilander,B.:Or
thodontic tooth movement into edentulous areas with reduced
bone height. An experimental study in the dog. Eur J Orthod 15:
89–96 (1993).
12. Melsen, B.: Behandlungsprobleme bei erwachsenen Patienten.
Fortschr.Kieferorthop. 44: 12–27 (1983).
13. Nemcovsky, C.E., Zubery,Y., Arzi, Z., Liebermann, M.: Orthodontic
tooth movement following guided tissue regeneration: Report of
three cases. Int J Adult Orthognath Surg 11: 347–355 (1996).
14. Nemcovsky, C.E., Watted, N., Liebermann, M.: Orthodontische
Zahnbewegung nach vorausgegangener gesteuerter
Gewebereaktion (Guided Tissue Rege­neration = GTR). Inf
Orthodo Kieferorthop
31: 335–344 (1999).
15. Nyman,S., Gottlow, J., Karring,T., Lindhe, J.:The regenerative
Potential of the periodontal ligament. An Experimental study in
the monkey. J Clin Periodontol 9:257–265 (1982).
16. Polson, A., Caton, J., Polson, A.P., Nyman, S., Novak, J., Reed,
B.: Periodontal response after tooth movement into intrabony
defects. J Periodontal 55: 197–202 (1984).
17. Polson,A.M., Meitner,S.W., Zander, H.A.:Trauma and progression
of marginal periodontitis in squirrel monkeys (III).Adaptation of
interproximal alveolar bone to repetitive injury. Periodont Res 11:
279–289 (1976).
18. Ramfjord,S.P.:Changing concepts in periodontics.J Prosthet
Dent 52: 781–786 (1984).
19. Schönherr, E.: Das Rezidiv und seine Verhütung bei der
kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener. Fortschr
Kieferorthop 23: 366–376 (1962).
20. Vanarsdall, R.L.: La Reaction des Tissus Parodontaux Aux
Movements Orthodontiqui, L´Orthodont Franciase, Orthodontic
De L´adulte, S.I.D.,Vanves 57: 421–433 (1986).
21. Watted,N.,Nemcovsky,C.,Bill,J.:Orthodontie nach
parodontalregenerativen Maßnahmen. Kieferorthop 13: 267–
278 (1999).
22. Wennstrom, J.L., Lindskog-Stokland, B., Nyman, S.,Thilander,
B.: Perodontal tissue response to ortho­dontic movement of
teeth with infrabony pockets.Am J Orthod Dentovacial Orthop
103:313–319 (1993).
23. Witt, E.: Präprothetische Kieferorthopädie. Dtsch Zahnärztl Z 41:
88–96 (1986).
24. Zachrisson, B.U.: Clinical experiences with direct-bonded
orthodontic retainer.Amer J Orthodont 71: 440–451 (1977).
25. Zachrisson,B.U.:The bonded lingual retainer and multiple scaping
of anterior teeth. J Clin Orthod 17: 838–844 (1983).
26. Zachrisson, B.U.: Adult retention: A new approach. In: Graber
LW, editor. Orthodontics: State of the Art –Essence of the
Science. St Louis,Mosby:310–327 (1986).
_info autor
Prof Dr Nezar Watted,
este Prof. la Departamen-
tul de Ortodonție - Univer-
sitatea din Frankfurt/Main,
Germania, ßi are un cabi-
net privat în Würzburg.
Wolfgang Str. 12
97980 Bad Mergentheim
Germany
E-Mail: nezar.watted@gmx.net

10 dentistry 1_2009
 Estetica
dinților laterali
Inlay-urile ceramice – rezumatul publicațiilor
din literatură și prezentare de caz
Autor_Dr. Christian R Gerhardt

În stomatologia modernă, un rol din ce în ce mai mare joacă dorința pacienților de a avea
restaurații de culoarea dinților, estetice, de înaltă calitate. Din ce în ce mai mulți pacienți doresc
restaurații estetice ßi stabile pe termen lung, nu numai la nivelul dinților frontali, ci ßi la nivelul
dinților laterali. De aceea, pe lângă restaurațiile compozite directe, ßi restaurațiile indirecte cu
Inlay-uri ceramice, Onlay-uri sau coroane parțiale reprezintă o parte importantă a terapiei
pentru stomatologia modernă. Acest articol prezintă, sub forma unui rezumat al publicațiilor
din literatură, indicațiile, contraindicațiile, avantajele ßi dezavantajele, precum ßi rezultatele de
lungă durată a restaurațiilor ceramice la nivelul dinților laterali. Pe baza unei prezentări de caz
– tratamentul unei paciente cu multe Inlay-uri ceramice – este prezentat detaliat domeniul de
indicații.

_Introducere alternative, a unor materiale netoxice, care să fie

Pretențiile mereu crescânde ale pacienților au con-
dus la dezvoltarea multor posibilități de restaurare
la culoarea dinților, care fac posibilă efectuarea
unor tratamente pretențioase privind aspectul
estetic. Discuțiile purtate în ultimul timp despre
materialul din amalgam, au forțat căutarea unor
utilizate pentru dinții laterali. Solicitările crecân-
de privind aspectul estetic au condus la renaß-
terea acestui sistem. Publicațiile din literatura
internațională descriu utilizarea restaurațiilor in-
tegral ceramice în zona anterioară în numeroase
studii clinice, studii de lungă durată ßi prezentări
de caz. Înainte de toate, de mare interes este res­

Fig. 1 Fig. 2 Figurile. 1 ßi 2_Situația inițială

a pacientei ce are obturații din
amalgam la nivelul maxilarului ßi
mandibulei.

dentistry 1_2009 11
 Fig. 3
Figurile 3 ßi 4_Preparația
cavităților după îndepărtarea
obturațiilor vechi ßi îndepărtarea
cariilor.
Fig. 5_Amprentarea maxilarului.
Fig. 6 ßi 7_Inlay-uri din ceramică
pe model original.
Fig. 8_Poziționarea în vederea
uscării, utilizând diga.
Fig. 6
12 dentistry 1_2009
Fig. 4
taurarea dinților frontali, obținerea unui aspect
estetic al marginii gingivale ßi reconstrucția papilei
interdentare2. A fost acordată mai puțină atenție
primilor dinți laterali. Datorită caracteristicilor din
ce în ce mai bune a materialelor sistemelor integral
ceramice ßi a sistemelor adezive, prin dezvoltarea
continuă a industriei stomatologice, s-a conturat
domeniul de indicații. Astfel, în ziua de astăzi, lu-
crarea integral ceramică în zona dinților laterali nu
reprezintă numai o încercare îndrăzneață, ci repre-
zintă o alternativă valoroasă la utilizarea amalga-
mului ßi altor materiale.
_Sistemul IPS Empress©
Ceramica din sticlă întărită cu leucit IPS Empre-
ss© (Ivoclar Vivadent, Schaan, FL-Lichtenstein) a
fost creată de către angajații Universității din Züri-
ch ßi, la scurt timp după aceasta, a fost introdusă
pe piața stomatologică de către firma Ivoclar Viva-
dent. Baza acestui material o reprezintă o matrice
din sticlă în care, prin cristalizare ghidată în timpul
confecționării industriale, se formează cristale de
leucit cu dimensiuni de câțiva micrometrii4. Datori-
tă acestor cristale incluse, este încetinită progresia
fracturării ceramicii. În numeroase studii în vitro
s-au obținut rezultate bune referitoare la rezistența
la fracturare a ceramicii din sticlă5-7. După presarea
restaurației, aceasta este finisată fie prin glazurare,
fie prin stratificare cu ceramică arsă. Prin tratarea
termică creßte ßi rezistența la îndoire8-10. Parame-
Fig. 7
Fig. 5
trii finali de rezistență au valori cuprinse între 160
ßi 215 MPa4, 11, 12. În acest mod, restaurațiile obțin
culoarea ßi forma finală. Studiile au arătat că nici
una din cele două metode nu este superioară, re-
feritor la rezistența restaurației finale8. Sistemul
OPC© (Optimal Pressable Ceramics, Jeneric Pen-
tron, Wallingford, SUA) se prelucrează similar ßi are
caracteristici specifice asemănătoare. Nu au putut
fi stabilite, în acest studiu, deosebiri semnificative
între Empress© ßi In-Ceram©13. Alte studii compa-
rative între In-Ceram©, OPC© ßi Empress au arătat
că parametrii privind rezistența ceramicii din sticlă
nu echivalează parametrii excelenți ai In-Ceram©14.
Un mare avantaj al restaurațiilor confecționate din
IPS Empress este comportamentul la abraziune.
Acesta este asemănător cu cel al smalțului dentar
natural15, 16. De o mare importanță pentru obținerea
unui rezultat estetic optim, este translucența
restaurațiilor integral ceramice. Ca ßi Dicor©, IPS
Empress© a îndeplinit aceste cerințe în suficientă
măsură17, 18 . Sistemul de ceramică din sticlă IPS
Empress© este utilizat pentru confecționarea co-
roanelor integral ceramice, a fațetelor, Onlay-uri-
lor, Inlay-urilor1,3 .
_Prognostic de lungă durată
Un număr mare de publicații, din momentul
introducerii sistemelor integral ceramice, tratea-
ză problema prognosticului pe termen lung ßi a
durabilității. Conform unui studiu clinic, după un
Fig. 8
 Fig. 9
an de zile, toate Inlay-urile IPS Empress© erau încă
fucționale in situ. S-a stabilit că stabilitatea culorii
ßi a suprafețelor erau superioare Inlay-urilor din
compozit19. Un alt studiu a arătat că rezultatele
sunt acelaßi după 2 ani, deßi au fost observate de-
teriorări evidente la nivelul sigilării marginale20.
Un studiu de 2 ani, ce a inclus 130 de restaurații
Empress© (Inlay-uri ßi Onlay-uri), a arătat o dura-
bilitate 97,5%21.
S-a observat o durabilitate a Inlay-urilor inte-
gral ceramice IPS Empress© de 96,63% la o perioa-
dă de 4,5 ani22. ßi alte restaurații integral ceramice
IPS Empress© au arătat, în studii clinice, bune re-
zultate pe termen lung. Astfel, într-un studiu cli-
nic, după 6 ani, durabilitatea era de 98,8% în cazul
fațetelor din IPS Empress©23. Íi coroanele integral
ceramice IPS Empress au arătat, pe o perioadă de
observație cuprinsă între 6 ßi 69 de luni (perioada
medie de observație fiind de 37 luni), o durabilitate
de peste 95%24.
Prezentare de caz
O pacientă în vârstă de 22 de ani s-a prezen-
tat la cabinet pentru efectuarea igienei dentare. Pe
lângă igiena completă a tuturor leziunilor carioase,
pacientei i s-a înlocuit toate obturațiile din amal-
gam deja existente. Obiectivul era efectuarea unei
lucrări optime din punct de vedere estetic, cu un
prgnostic bun pe termen lung. Investigațiile medi-
cale generale ale pacientei au fost normale. Exami-
Fig. 12
Fig. 10 Fig. 11
narea extraorală nu a prezentat particularități. De Figurile 9 ßi 10_Mai întâi
asemenea, examinarea intraorală nu a prezentat gravarea acidă selectivă a smalțului
particularități. ßi, în final, gravarea acidă completă
Rezultatul examinării dentare ßi parodontale au a întregii cavități.
arătat următoarele:
_numeroase obturații din amalgam, modelate ina- Fig. 11_Aspectul după inseția
decvat la nivelul dinților 17, 26, 27, 36, 46, 47. Inlay-urilor.
_La nivelul dintelui 21, obturație din compozit mo-
delată suficient, ußor colorată.
_Leziuni carioase aproximale la nivelul dinților 16,
27, 46 ßi 47.
_Toți parametrii – adâncimea de sondaj, pierderea
inserției, mobilitatea dentară, furcația denudată
se aflau în limite fiziologice.
Împreună cu pacienta a fost stabilit următorul
plan de tratament.: înlocuirea tuturor obturațiilor
din amalgam ßi igienizarea tuturor leziunilor cari-
oase cu Inlay-uri integral ceramice IPS Empress©.
După curățarea dinților de depozitele moi ßi dure, a
fost efectuată igiena orală a pacientei, în colabora-
re cu asistenta ce se ocupa de profilaxie. O atenție
deosebită a fost acordată îmbunătățirii igienei in-
terdentare.
Sub digă, au fost îndepărtate toate obturațiile Fig. 12 ßi 13_Aspectul
din amalgam existente ßi au fost tratate leziuni- restaurațiilor finale la nivelul
le carioase de la nivelul dinților 16, 26, 46 ßi 47. maxilarului ßi mandibulei.
Defectele rezultate au fost tratate cu un material
compozit (Clerfill Core©, Kuraray, Osaka, Japonia) Fig. 14 ßi 15_Aspectul detaliat a
în combinație cu un adeziv (Clerfill Newbond© , Ku- Inlay-urilor ceramice finale indică
raray, Osaka, Japonia). un rezultat estetic superior.
Fig. 13 Fig. 14
dentistry 1_2009 13
 Fig. 15
Fig. 16_Aspectul detaliat a două
restaurații maxilare. Tranziția între
dinte ßi ceramică este foarte puțin
vizibilă.
Fig. 17_Aspectul detaliat a două
Inlay-uri maxilare. Restaurațiile se
recunosc foarte greu.
14 dentistry 1_2009
Fig. 16
Preparația finală a fost minim invazivă (Fig. 3
ßi 4). Toți dinții preparați au fost tratați cu un ma-
terial compozit fotopolimerizabil provizoriu (Clip©,
VOCO, Cuxhaven, Germania).
La următoarea ßedință, au fost îndepărtate pro-
vizoriile ßi au fost curățați toți dinții cu o pastă de
finisare fără fluor (Pelex Paste©, Hawe Neos Dental,
Bioggio, Elveția). În cazul unde preparația s-ar fi di-
latat pe suprafața aproximală, au fost montate fire
de retracție (Ultrapak©, Ultradent Products, South
Jordan, SUA). Amprentarea s-a realizat cu ajuto-
rul unui material din polieter (Permadyne©, ESPE,
Seefeld, Germania) ßi au fost efectuate linguri de
amprentă individuale din material fotopolimeriza-
bil (Coventry©, Wilde)(Fig. 5).
În laboratorul stomatologic au fost modelate
Inlay-uri în ceară după stabilirea culorii ßi apoi au
fost confecționate din ceramică. Au fost utilizate
bonturi de culoarea T1. După ce au fost executate
Inlay-urile pe modelul original, au fost modelate
caracterisrticile individuale cu ajutorul tehnicii de
desenare. Pentru potrivirea exactă a caracteristi-
cilor la mediul intraoral, Inlay-urile pacientei au
fost montate la lumină neutră cu ajutorul unui
gel de glicerină (Liquid Strip©, Ivoclar Vivadent). .
Toate Inlay-urile confecționate au fost gravate
acid, conform indicațiilor producătorului (IPS Cera-
mics© gel pentru gravare, Ivoclar Vivadent) ßi au
fost condiționate cu ajutorul unui material adeziv
pe bază de silan (Monobond S©, Ivoclar Vivadent).
Toți dinții au reacționat pozitiv la testul de sensi-
bilitate în momentul inserției. Pentru a asigura o
uscare perfectă a dinților, a fost montată diga (Fig.
8). Cavitățile au fost gravate acid cu soluție de acid
fosforic 37% (Total Etch©, Ivoclar Vivadent). Pe lân-
gă aceasta, a fost realizată apoi gravarea smalțului
ßi a dentinei (Fig. 9). După aceasta, acidul a fost
pulverizat (15 secunde), preparația a fost uscată ßi
Fig. 17
tratată cu un sistem adeziv dentinar © (Ivoclar Viva-
dent), conform indicațiilor producătorului. Pentru
inserția definitivă a Inlay-urilor a fost utilizat un
adeziv compozit cu polimerizare duală Variolink II
(Ivoclar Vivadent). În acest mod, au fost montate
toate Inlay-urile IPS Empress© în fiecare cadran
(Fig. 10, 11).
După îndepărtarea digii, Inlay-urile IPS Empre-
ss© montate au fost verificate cu atenție cu ajuto-
rul unor ochelari cu lupă (mărire 4,3x, Carl Zeiss,
Oberkochen, Germania). Surplusul de cimet a fost
îndepărtat cu grijă cu ajutorul unei freze cu dia-
mant fin (GEBR. BRASSELER, Lemgo, Germania), au
fost verificate ocluzia statică ßi dinamică ßi au fost
ajustate. Suprafața întregii restaurații a fost ßlefu-
ită, la sfârßit, cu o pastă de finisare (CCS©, Clean
Chemical Sweden, Borlänge, Suedia) utilizând un
vârf de cauciuc (fig. 12-15).
_Discutii
Pentru a îndeplini dorința pacientei de a avea
restaurații de culoarea dinților, au fost executate
Inlay-uri integral ceramice. Deoarece la defec-
te de asemenea dimensiuni în zona molarilor,
restaurațiile compozite convenționale pot suferi
fenomenele de abraziune25, 26, fractură,27 sau for-
mare de carii secundare, toți dinții au fost tratați
cu Inlay-uri. Tratamentele tuturor molarilor cu In-
lay-uri IPS Empress©, prezentate în paginile anteri-
oare, au dus la obținerea unui rezultat estetic atră-
gător. Numeroßi autori recunosc caracteristicile
estetice foarte bune ale sistemului IPS Empress©17.
Lucrările inserate sunt foarte greu de identificat.
Aceasta a devenit posibil prin intermediul tehnicii
de desenat, cu ajutorul căreia tehnicianul dentist
are posibilitatea să reproducă exact cele mai fine
nuanțe. Pe de altă parte, un rol important îl joa-

Fig. 18
că efectul cameleonic. În cazul prezentat au fost
utilizate bonturi de culoarea T1, cel mai transpa-
rent material din sortimentele sistemului. După
inserare, Inlay-urile preiau din culoarea substanței
dentare din jur ßi o reflectă datorită transparenței
sale, astfel că acestea abia pot fi obesrvate. Un alt
avantaj al restaurațiilor IPS Empress© constă în
comportamentul acestora la abraziune. Studiile au
arătat că acest tip de restaurații au un comporta-
ment asemănător cu cel al dinților naturali15, deßi,
în comparație cu Inlay-urile din aur, are acțiuni
abrazive mai puternice față de smalțul dentar al
dinților antagonißti18.
În comparație cu Inlay-urile din aur, adaptarea
Inlay-urilor ceramice este inferioară19. Dar, totußi,
cazul prezentat demonstrează că, prin restaurațiile
integral ceramice se poate obține o sigilare margi-
nală foarte bună. Nu au existat obiecții referitoare
la sigilarea marginală a nici unui Inlay. Studiile in-
vitro ßi cele in-vivo au arătat un comportament
bun în ceea ce priveßte infiltrația marginală30. În
comparație cu Inlay-urile ceramice confecționate
prin tehnica CAD/CAM29 ßi în comparație cu In-
lay-urile compozite19, Inlay-urile Empress au o
adaptare mai bună. Totußi, a putut fi dovedit că, pe
măsura trecerii timpului, această sigilare margina-
lă inițială perfectă a cedat31. Chiar ßi prin utilizarea
sistemelor moderne adezive nu pot fi evitate com-
plet infiltrațiile marginale cauzate de contracția
compozitului32,33. Aceasta subliniază importanța
efectuării igienei orale optime ßi eficiente, ca ßi
importanța prezentării regulate la control.
Referitor la durata mare de viață a Inlay-uri-
lor IPS Empress©, în numeroase studii clinice s-au
obținut rezultate foarte bune (a se vedea ßi Introdu-
cerea). Prin comparația cu Inlay-urile confecționate
Fig. 18_Imaginea radiologică a
pacientei la un an de la tratament -
nu sunt prezente semne patologice.
prin metoda CAD, care au un prognostic foarte bun
în ceea ce priveßte durata de viață pe o perioadă de
2 ani34 ßi 10 ani35, rata de succes a Inlay-urilor IPS
Empress se află în aceleaßi limite. A fost observată
o rată de succes de 92% pe o perioadă de 8 ani36.
Alți cercetători au indicat o rată a succesului de
81% după o perioadă de 10 ani. Rezultate simila­re
au fost obținute de către Fuzzi ßi Rappelli37 în stu-
diul lor referitor Inlay-urile din ceramică feldspatică
con­vențională. Rata de succes, în acest caz, a fost de
97% după 10 ani. În contradicție cu acestea, au exis-
tat alte studii referitoare la Inlay-urile ceramice con­
fecționate din ceramică feldspatică convențională, în
care, după o perioadă de 6 ani, s-a obținut o rată de
succes scăzută, de 12-26%, aceasta rată scăzută fi-
ind legată de cimentul adeziv utilizat38. În com­pa­rație
cu restaurațiile confecționate aur, cele din ceramică
par să fie încă inferioare acestora (tabel 1)39.
De un mare interes este ßi studiul compara-
tiv cu alte materiale pentru obturații. Materialele
convenționale utilizate pentru obturații, cum ar fi,
de exemplu, amalgamul, au indicat, pe o perioadă
de observație de 6 ani, o rată de succes de 87,5%40.
Un alt studiu a urmărit rata de succes pe o perioadă
de 10 ani ßi a indicat că valoarea de 79,2% pentru
obturațiile din amalgam nu s-a modificat41. Aceste
rate de succes sunt comparabile cu cele obținute ßi
în cazul restaurațiilor ceramice. Rezultate similare
s-au obținut ßi în cazul obturațiilor confecționate
din compozit42.
S-a observat o rată de succes de 82,2% pe o
perioadă de 10 ani41. La comparația obturațiilor
din compozit cu cele ale Inlay-urilor indirecte din
compozit, nu s-au putut stabili deosebiri43. Aceste
valori preluate din literatură subliniază faptul că
comparația dintre obturațiile directe din compozit
dentistry 1_2009 15
 Anul Autorul Durata studiului Materialul Durabilitate AFR
2003 Pallesen et al. 11 ani Compozit 83%

2005 Krämer et al 8 ani Empress 92% 1%

2002 Otto et al. 10 ani CEREC 90.4%

2000 Molin et al 5 ani Ceramică 92%

aur 100%
Reclama dvs aici!
2007 Stoll et al. 10 ani Empress 81%
Tabel 1

Anul Autorul Durata studiului Materialul Durabilitate AFR

Compozit 82.2%
2007 Opdam et al. 10 ani
Amalgam 79.2%

2003 Pallesen 11 ani Compozit 84%

2001 Gängler et al 10 ani Compozit 74.2%

2001 Busato et al. 6 ani Compozit 85%

Tabel 2

la nivelul dinților laterali ßi restaurațiile indirecte, cum ar fi Inlay-urile ceramice, a devenit

relativ grea. Comparația este posibilă în cazul restaurării cu compozit a leziunilor extinse
care nu are alternative prea bune în comparație cu restaurațiile ceramice indirecte (Tabel
2).

_Rezumat

Cazul prezentat arată clar proprietăți estetice excelente ale Inlay-urilor IPS Empress
la nivelul dinților laterali. Datorită menținerii rezultatelor pe o perioadă mai mare de
timp, Inlay-urile integral ceramice reprezintă o alternativă atrăgătoare la materialele de
obturație directe. Înainte de toate, pentru pacienții pretențioßi trebuie avută în vedere
utilizarea sistemelor integral ceramice. Dezavantajul constă în costurile ridicate care se
datorează cheltuielilor mari realizate în laborator care, uneori, nu fac economie în ceea ce
priveßte metodele de preparație.

Literatura este disponibilă la editură.

_Contact
Dr. Christian R. Gernhardt, Oberarzt
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Universitätspoliklinik für Yahnerhaltungskunde und Paradontologie
Grosse Steinstrasse 19
06108 Halle (Saale)

Tel.: 03 45/5 57 37 41
Fax: 03 45/5 57 37 73
E-mail: cristian.gernhardt@medizin.uni-halle.de

16 dentistry 1_2009
 Tratamentul estetic
și predictibil al
retracției gingivale
Autor_David L Hoexter, USA
Oamenii din ziua de azi doresc să aibă un as-
pect estetic plăcut, tineresc, precum ßi o sănătate
orală bună. “Temuta retracție gingivală”, ce face
vizibile rădăcinile expuse ale dinților, sunt core-
late cu procesul de îmbătrânire ßi de pierdere
a funcției. Aceasta creează o imagine negativă,
lipsită de farmec ßi un aspect inestetic. Vestea
bună este că există tehnici chirurgicale pentru a
ameliora retracția gingivală ßi pentru a redobândi
o imagine proprie unei vârste mai tinere.
În trecut, s-au încercat tehnici mecanice de
restaurare pentru a masca retracția gingivală.
Tehnicile includ adăugarea de material de culoa-
re roz pentru a transforma aspectul radicular din
punct de vedere coloristic ßi plasarea unei coroa-
ne din porțelan având porțiunea corespunzătoare
substratului radicular de culoare roz, pentru a
imita culoarea gingiei adiacente, iar restul cera-
micii coronare apropiată de cromatica naturală
a dinților. Desigur, aceasta tehnică necesită fre-
zarea ireversibilă a dintelui natural ßi, oricum,
nu se asociază cu obținerea de culori naturale,
realiste.
Pentru restaurarea pre-retracției gingiva­
le1-15, în istoria literaturii dentare au fost utili-
zate tra­tamentele paradontale care foloseau
tehnici chirurgicale ce implică grefe gingivale.
În trecut, eficiența acestor tehnici era variabilă.
Absența unei vascularizații bune tisulare a fost
motivul principal pentru această variabilitate.
Prin îmbunătățirea vascularizației la nivelul ti-
sular creßte predictibilitatea rezultatului obținut,
iar regenerarea vascularizației pierdute, poate în-
locui ceea ce poate a fost catalogat anterior ca
aderență favorabilă. Dar, a existat încă o proble-
mă, aceea a rezistenței nepredictibile la presiune
a gingiei.
Acest articol prezintă regenerarea sau reata­
ßarea unei gingii nou ataßate pe rădăcină, pentru
a face rezultatul mai predictibil. Prefer acestă
tehnică, nu numai pentru valoarea ei estetică,
dar ßi pentru întreținere. Ea promovează abilita-
tea pacientului de a curăța zona ßi de a menține
igiena mediului oral în zona de intervenție, cu
consecvență ßi eficiență. Prin utilizarea teh-
nicii de Regenerare Tisulară Ghidată (RTG)16,17
vascularizația locală se ameliorează.
Există anumite premise pentru utilizarea cu
succes a RTG în scopul acoperirii rădăcinilor.
țesutul gingival donator utilizat trebuie să fie si-
milar cu cel dorit ca rezultat. Prin urmare, ar tre-
bui să aibă aceeaßi structură histologică ßi acelaßi
aspect estetic din punct de vedere al culorii. Dacă
țesutul corespunde din punct de vedere fiziolo-
gic, va îndeplini consecutiv ßi cerințele estetice .
Zona de țesut keratinizat extern, care se va ataßa
la noua vascularizație, ar trebui să fie mai mare
de 3mm, deßi ataßamentul propriu-zis poate fi
mai redus. Zona externă vizibilă de țesut keratini-
zat de culoare roz pal trebuie, de asemenea, să fie
în armonie cu zonele adiacente dinților. Rezulta-
tul final ar trebui să fie, pe cât posibil, obținerea
dentistry 1_2009 17
 Fig. 1
Fig. 3
Fig. 1_Înainte de tratament. Se
evidențiează retracția pe suprafața
vestibulară a caninului superior
dreapta. Rădăcina este expusă,
evidențiind smalțul lipsit de
sensibilitate. Retracția izolată are un
aspect inestetic.
Fig. 2_Aspectul final ce de­mons­
trează regenerarea mucoasei gin­
givale sănătoase ßi ataßată es­tetic la
rădăcină. Acesta este în armonie cu
dinții adiacenți. Țesutul keratinizat
care se menține sănătos, de culoare
roz-pal, este ataßat, permițând
obținerea unui rezultat estetic plăcut.
Fig. 3_Înainte – aspectul caninului
superior stâng (# 10), cu rădăcina
expusă, evidențiind diferența de
contrast vizual cu incisivul lateral
adiacent ßi primul premolar.
Fig. 4_Pe diagramă, săgeata ara­tă
retracția # 11. Linia punctată ori­
zon­­tală arată diferența între # 11 ßi
incisivul lateral. De asemenea, per­
mite vizualizarea diferenței față de
premolar.
18 dentistry 1_2009
Fig. 2
Fig. 4
unui țesut sănătos, ataßat ßi care este în armonie
cu zonele adiacente localizate atât lateral cât ßi
coronar.
Unele din cele mai utilizate tehnici chirurgi-
cale folosite pentru reataßare, cu grefă gingivală
sunt: grefa de alunecare la­terală, lateral oblică,
grefa de repoziționare coronară ßi grefa de gingie
liberă. Alegerea tehnicii este, de obicei, influențată
de mărimea ßi calitatea gingiei ataßate disponibi-
le , de locația țesutului keratinizat, precum ßi de
experiența medicului.
Tehnica RTG necesită obținerea unei noi
vascularizații, ataßată pe rădăcina denudată avas-
culară. In acest scop, trebuie asigurat un spațiu
pentru noul câmp vascular, care trebuie întreținut
pentru cel puțin opt săptămâni.
Pentru a permite noilor celule promotoare să
crească ßi pentru a ghida creßterea, trebuie să fie
utilizată o membrană de menținere a spațiului.
Membranele pot să fie resorbabile (sau absorabi-
le) sau neresorbabile. Sunt folosite ambele tipuri
ßi amândouă sunt ußor de manipulat. Cu toate
acestea, există o diferență semnificativă între ele.
Membranele neresorbabile trebuie să fie îndepăr-
tate fizic după 8-12 săptămâni. În acest scop,
pacientul trebuie să fie anesteziat din nou cu un
anestezic local, se face incizia ariei ßi apoi se în-
depărtează membrana. În cazul membranei resor-
babile nu este nevoie de o a doua intervenție chi-
rurgicală ßi, prin urmare, nici de o a doua ßedință
de anestezie . Astfel, prin utilizarea membranei
resorbabile, pot fi evitate cheltuieli suplimentare
ßi traumatizarea pacientului. Din aceste motive,
prefer membranele resorbabile în cazurile de aco-
perire a rădăcinei.
Următoarele cazuri vor demonstra avantajele
tehnicilor predictibile de acoperire a rădăcinilor.
Aceste cazuri arată ameliorarea aspectului este-
tic prin acoperirea rădăcinilor expuse anterior ßi
evidențiază posibilitățile de îmbunătățire a rezul-
tatului general de restaurare estetică, care poate
nu au fost aßa de evidente anterior pentru medicul
stomatolog implicat în tratamentele restaurative.
Desigur, premisa inițială a chirurgiei paradontale
de acoperire a rădăcinii este refacerea ßi menti-
nerea sănătății orale. Îmbunătățirea aspectului
estetic, chiar dacă este scopul nostru final, poate
fi realizat numai prin menținerea sănătății orale
prin tehnici eficiente ßi simple de igienă orală.
 Fig. 5
Fig. 7
_Cazul I
Primul caz prezintă o pacientă cu o zonă
extrem de evidentă de retracție în cavitatea orală,
o situație frecvent observată. Rădăcina expusă a
# 6 (superior dreapta 3) iese în evidență, în special
în contrast cu zona adiacentă, cu aspect normal.
Pacienta este frustrată atunci când zâmbeßte ßi a
deprins obiceiul de a nu-ßi ridica buza superioară
în zâmbet, ci mai degrabă de a o menține într-o
poziție rigidă. Acest lucru afectează, în mod
evident, abilitatea ei de a zâmbi prietenos. Aßa
cum se vede în fig. 1, zona de rădăcină vizibilă
este extinsă, de culoare gălbuie. Uneori, retracția
cauzează sensibilitate la variațiile de temperatură
- în special la rece - dar nu întotdeauna. Retracția
poate, de asemenea, indica o situație patologică.
Indiferent dacă aceasta este asociată cu procesul
de îmbătrânire sau cu o stare patologică, ea
afectează aspectul unui zâmbet normal, firesc,
dorit de pacient. Prin utilizarea tehnicilor
predictibile de acoperire a rădăcinii, care duc la
reinserția gingiei ataßate, se obține un țesut cu o
culoare sănătoasă, roz la nivelul dintelui respectiv,
armonizat lateral cu țesutul gingival ataßat
adiacent (Fig. 2) ßi care acoperă, de asemenea,
Fig. 6
Fig. 8
retracția expusă anterior. Această zonă nu va
mai fi ascunsă privirilor, ci arată mai degrabă ca
o zonă sănătoasă, permițând elementului aflat în
primul plan, dintele, să devină o parte integrantă
a zâmbetului.
_Cazul II
Cazul II prezintă exemplul unui pacient care
prezintă retracție gingivală la nivelul unui dinte,
rădăcina fiind expusă, afectând din punct de
vedere estetic ßi dinții adiacenți. Acest exemplu
este frecvent întâlnit, dar, adesea, este trecut cu
vederea, pentru că nu există contrastul evident
observat în Cazul I. Acest pacient cu diagnostic
sofisticat a fost trimis la cabinetul meu de către
un medicul dentist generalist , pentru că, în acest
caz, retracția gingivală a generat aspectul de dinte
mai lung, comparativ cu dintele adiacent (în acest
caz incisivul lateral). Retracția accentua lungimea
apicală a caninului, în special în relația cu incisivul
lateral. Marginea incizală curbată a incisivului lateral
a fost complet trecută cu vederea, comparativ cu
aspectul generat de retracție. De asemenea,
retracția apicală a caninului contrastează cu
premolarul situat distal.
Fig. 5_Lambou ce reflectă retracția
rădăcini ßi restul de os sănătos. Se
face efort extrem pentru a păstra
țesutul interproximal.
Fig. 6_Plasarea membranei
resorbabile de țesut conjunctiv peste
rădăcină, în zona adecvată pentru
acoperirea rădăcinei expuse.
Fig. 7_Grefa gingivală cu țesut
keratinizat coronar, repoziționat la
nivelul joncțiunii smalț-cement ßi
suturat în poziție.
Fig. 8_Aspectul final arată
regenerarea fiziologică ßi estetică,
care acoperă rădăcinile cu retracție
gingivală. Se observă relația cu
incisivul lateral ßi cu premolarul. În
Figura 1 inițială, joncțiunea smalț-
cement a incisivului lateral se află
mai mult apical față de joncțiunea
smalț-cement a caninului ; acum
caninul are un nivel al marginii
gingivale în poziție mai apicală
față de incisivul lateral ßi care se
armonizează estetic cu premolarul.
dentistry 1_2009 19
 Tehnica începe după administrarea locală a
anesteziei. Inciziile se fac vertical, precum ßi sul-
cular. Este necesară atenție deosebită pentru a
păstra papila interproximală (fig. 5). Aceasta se
face pentru a evita apariția spațiilor întunecate
interproximale, care au un aspect inestetic, dar ßi
pentru a păstra vascularizația.
După decolarea gingivală, se constată că ex-
punerea radiculară este mai severă decât părea
inițial. țesutul se reflectă aßa cum este arătat, cu
un elevator. În această tehnică RTG am folosit o
membrană resorbabilă.
Această membrană subțire, numită faciablast,
este un țesut conjunctiv acelular. Este decupată
pentru a se adapata zonei, este plasată pe rădă-
cina expusă ßi presată cu un tampon umed (fig.
6). Grefa este apoi suturată coronar , astfel încât
țesutul keratinizat nu numai că va acoperi mem-
brana, dar va avea nivelul corespunzător pentru a
acoperi ßi rădăcina expusă (Fig. 7). După o săptă-
mână până la zece zile, suturile sunt îndepărtate.
Vindecarea decurge fără evenimente ßi, în timp,
are aspectul prezentat în Figura 8. Rădăcina ca-
ninului este acoperită acum. Gingia roz ataßată se
află în armonie cu gingia adiacentă ataßată. Linia
cervicală a incisivului lateral este ußor mai înaltă
decât a caninului, aceasta fiind o mare schimbare
față de situația inițială. De asemenea, caninul se
armonizează estetic ßi simetric cu bicuspidul, da-
torită înălțimii noii gingii ataßate (fig. 8).
În ziua de astăzi, retracția gingivală este recu-
noscută ßi diagnosticată mai frecvent ca fiind o
problemă atât de către pacienți, cât ßi de dentiß-
tii generalißti. Aspectul ei neatrăgător ßi inestetic
atrage atenția publicului de astăzi. Aceasta nu
afectează numai pacientul ßi modul cum el sau
ea zâmbeste, dar este, de asemenea, asociat cu
procesul de îmbătrânire, indiferent de vârsta rea-
lă. Odată cu apariția mai multor tehnici eficiente
ßi de întinerire utilizate pentru a elimina retracția
gingivală, tot mai mulți pacienți ßi stomatologi
sunt dornici de a le aborda.
După cum se arată în Cazul II, retracția gin-
givală poate afecta aspectul dinților adiacenți,
chiar dacă dinții adiacenți nu prezintă retracție
gingivală. Metodele care au fost prezentate arată
cum se pot obține rezultate estetice prin utiliza-
rea de grefe gingivale chirurgicale, folosind teh-
nici RTG cu membrane cu rol de bariere, pentru a
acoperi rădăcinile expuse anterior cu țesut gin-
gival sănătos ßi estetic. Acesta tehnică permite,
de asemenea, pacientului să întrețină zona prin
manopere de igienă orală ßi va face vindecarea
mai predictibilă. Pacientul va avea un aspect mai
20 dentistry 1_2009
tânăr ßi va zâmbi mai mult. Pe toate planurile,
este o situație de câßtig.
Acest articol a prezentat tehnici ce utilizează
membrane resorbabile folosite ca bariere, pentru
a acoperi rădăcini denudate expuse anterior, cu
țesut gingival sănătos, ce are aspect estetic. Prin
tehnicile chirurgicale de grefă gingivală ßi tehni-
cile RTG cu membrane resorbabile ca bariere, ră-
dăcinile denudate expuse sunt acoperite cu țesut
gingival sănătos, cu aspect estetic.
Rezultatul permite pacientului să mențină
sănătatea zonei cu o tehnică de igienă orală pozi-
tivă care în anumite cazuri, poate reduce sensibi-
litatea rădăcinii, de asemenea, păstrând aspectul
tineresc, estetic. Atât dentistul cât ßi pacientul
vor zâmbi cu mai multă încredere.
Nota editorului: O listă completă a referințelor
bibliografiei este disponibilă la editor.
_info autor
Dr. David L. Hoexter este
director al Aca­demiei
Internaționale de Este-
tică Dento Facială, o
organizație care asociază
medici ßi medici stomato-
logi ßi alte domenii cone-
xe în cercetare, rezultate-
le acesteia fiind corelate
cu practica clinică.
El este, de asemenea,
Profesor de Parodontologie la Temple Universi-
ty, Philadelphia, SUA. Anterior, a fost Profesor
de Parodontologie la Universitatea din Pitts­
burgh. A absolvit Universitatea Tufts, unde a
fost Profesor adjunct de Parodontologie.
Este un Diplomat în Implantologie la Congresul
Internațional de Implantologie orală, precum ßi
în Societatea Americană de Osteointegrare ßi
Diplomat în Consiliul american de Stomatologie
Estetică.
Dr Hoexter a ținut prelegeri în întreaga lume
ßi a publicat internațional. I s-au atribuit 11
burse inclusiv FACD, FICD ßi Pierre Fauchard.
Practică stomatologia în Madison 654 Ave.,
New York City, limitându-se la parodontologie,
implantologie ßi chirurgie estetică.
El poate fi contactat la adresa de e-mail dr-
davidlh@aol.com
 Estetică - dar nu
cu orice preț
Ceramicile moderne oferă posibilitatea individualizării
fără constrîngerea tehnicii „High-end”
Autor_Manfred Kern

_Dumnezeu a creat Bărbatul ßi Femeia, com-

partimentele de tren erau, odinioară, împărțite în
Fumători ßi Nefumători, lui Humphrey Bogart îi
este atribuită o antropologie duală: „Frumos” ßi
„Urât. Cu adevărat „frumos” este ßi atunci când, la
congresele de stomatologie, sunt prezentate rezul-
tatele tratamentelor - la un nivel înalt din punct
de vedere clinic, dar ßi din punct de vedere estetic.
Imaginile prezentate arată ceea ce, în principiu,
este posibil de realizat. În categoria „Urât” intră o
călătorie cu metroul prin Berlin, Frankfurt, Paris sau Fig. 1
Londra – care arată o altă realitate: edentații, mar-
gini coronare expuse, dinți devitalizați de culoare
gri, croßete – ßi, în cazul cel mai bun, aurul sclipitor al Inlay-urilor ßi Fig. 1_Inlay-urile presate din
coroanele neplacate ale dinților laterali. Faptul că aici nu este vorba ceramică din silicon au deschis căi
exclusiv de o problemă socială se poate remarca dacă suntem mai noi în domeniul esteticii. Foto: Mehl.
Fig. 2
atenți la talkshow-urile ßi la interviurile cu politicienii noßtri, ßi în Fig. 2 Ceramica Empress,
aceste cazuri, un pic mai multă îngrijire a dinților ßi un interes mai întarită cu leucit, a făcut posibilă
mare pentru propria dantură, ar reprezenta o îmbunătățire majoră. realizarea punților translucide până
Dar care sunt cauzele? la premolarul 2
Fiecare stomatolog are posibilitatea, în ziua de astăzi, de a oferi Fig. 3 : Bloc de ceramică
unui pacient de rând soluții estetice cu rezultate clinice bune, de felds­pat produs industrial, pentru
durată ßi la prețuri diferențiate. Stomatologia modernă oferă nu finisarea asistată de computer, a
Fig. 3
numai posibilitatea efectuării unui tratament clinic de înaltă calita- unei coroane cu formă anatomică,
te, dar ßi estetic, fără a pierde din vedere situația financiară a cabi- fără schelet metalic (CEREC).
netului stomatologic. Pacienții doresc, ßi aceasta pe bună dreptate, Foto: VITA
cea mai bună soluție clinică pentru problema lor. În cazul în care Fig. 4 Fațete monocromatice
un stomatolog compară un Inlay integral ceramic perfect, realizat din feldspat, confecționate cu
într-un timp scurt, cu o obturație din compozit realizată contra tehnica CAD/CAM din VITA TriLuxe
timp ßi face diferența referindu-se numai la preț, în acest caz apar fără placare suplimentară.
neînțelegerile. Pacienții pornesc de la ideea că metodele sunt com- Fig. 4 Foto: Neumann.

dentistry 1_2009 21
 Fig. 5
Fig. 5_Punte din dioxid de zirconiu
(Lava) formată din 4 piese.
Fig. 6_Capă din ZrO2 (Lava) ßlefuită
cu pereți subțiri (0,3-0,5 mm),
menajează substanța dentară.
Foto: Edelhoff
22 dentistry 1_2009
Fig. 6
parabile ßi vor alege soluția cea mai ieftină. Medicul
va fi nevoit fie să execute o obturație contra timp,
fie să facă un compromis financiar inacceptabil
pentru cabinetul său. Răspunsul este: „Nu trebuie
făcut nici un compromis din punct de vedere clinic!
Dar se poate face o diferențiere în ceea ce priveßte
aspectul estetic!” De aceea, restaurațiile ceramice
reprezintă metoda de elecție. Ceramicele dentare
au un spectru larg de indicații, au fost verificate
din punct de vedere clinic ßi pot avea o estetică
diferită, în funcție de metoda folosită. Cu ajutorul
aparaturii, acestea pot fi confecționate în laborator
sau chiar direct în cabinet, cu un buget rezonabil.
_Piedicile de pe drumul spre estetică
Situația nu fost din totdeauna aßa. La cel de-al
7-lea simpozion de ceramică al Grupului de Lucru
pentru Ceramică în Stomatologie (AG Keramik),
Prof. Ralf Janda de la Universitatea din Düsseldorf
a oferit o imagine de ansamblu asupra sisteme-
lor integral ceramice actuale, precum ßi asupra
capacității ceramicii de a fi utilizată ca soluție te-
rapeutică estetică. În anii 80’ chimistul licențiat a
participat la dezvoltarea ceramicii turnate ßi, de
aceea, a putut prezenta problemele cu care s-au
confruntat în anii de început ai ceramicei integrale.
Pe atunci, țelul era înlocuirea parțială a metalului
cu o ceramică maleabilă, care să îndeplinească
aßteptările estetice ale pacienților, aceasta con-
ducând, la început, la obținerea unor rate mari de
fracturare a restaurațiilor după inserare, rezultate
ce au vorbit de la sine.
Introducerea tehnicii adezive a dat posibilitatea
ceramicii din silicat, care era presată în laborator,
să fie utilizată pentru confecționarea de Inlay-uri,
Onlay-uri ßi coroane parțiale durabile (Fig. 1): În
anii 90’ a urmat ceramica din silicat întarită cu le-
ucit (Empress), care a permis realizarea coroanelor
ßi a punților dentare din 3 piese în zona dinților
frontali ßi a premolarilor - ßi astfel s-a ajuns, pen-
tru prima dată, la realizarea unei îmbinări între ca-
pacitatea de încărcare ßi aspectul estetic superior.
Această ceramică s-a făcut utilă prin faptul că,
lumina incidentă în interior se reflecta ßi era trans-
misă spre dinții adiacenți ßi gingie – o contribuție
la „Estetica roßie”. Translucența ßi dinamica luminii
au inițiat aßa numitul „efect cameleonic”, concret
aceasta înseamnând că restaurația nu se deosebea
de dinții naturali, în ceea ce privea culoarea. Prin
aceasta, atât restaurația cât ßi țesutul, au căpătat
un aspect vital, armonios. Pentru estetica dentară,
aceasta a însemnat un progres foarte important
(Fig. 2). Pentru prelucrarea cu freze automate con-
trolate prin computer (CEREC) au au fost utilizate
apoi blank-urile din ceramică feldspat ce puteau
fi ßlefuite, care, datorită metodei de confecționare
industrială, ofereau o structura granulară omoge-
nă ßi o rezistență ridicată (VITA Mark I/II, Ivoclar
ProCAD). Aßa a devenit posibilă confecționarea de
restaurații de înaltă calitate, după standarde repro-
ductibile. (Fig. 3).
Diferitele produse care au urmat (VITA TriLuxe,
Ivoclar Multishade) imitau continuitatea naturală
a intensității culorii, pornind de la coletul dentar
până la coroană (Fig. 4). La aceasta, producătorul a
creat, prin amestecarea unor pigmeți caracteristici,
trei intensități diferite de culoare. Culorile se potri-
veau pentru prelucrarea suprafețelor exterioare ßi
a devenit posibilă ßi stratificarea ceramicii pentru
placare pe un schelet metalic de dimensiuni mici.
Studii universitare au dovedit, între timp, că
restaurațiile confecționate din ceramică din sili-
cat prin tehnica CAD/CAM, prin utilizarea tehnicii
adezive au o durabilitate mai mare decât cea a In-
lay-urilor stratificate confecționate din ceramică
sinterizată în laborator. De asemenea, ßi „Standar-
dul de aur”, aceasta referindu-se la durabilitatea
obturațiilor turnate, fusese depăßit. Studii clinice
cu o durată de observație de până la 18 ani au ară-
tat că restaurațiile integral ceramice confecționate
prin tehnica CAD/CAM, au atins cota de succes a
metalelor prețioase ßi, parțial, chiar au depăßit-o.
Cu aceasta a fost suficient dovedit că tehnica este
mult mai sigură prin îmbinarea între rezistența cli-
nică ßi un aspect estetic superior.
 Fig. 7
_Estetica „în ultima bancă”?
În domeniul coroanelor ßi a punților din zona
dinților laterali, de zeci de ani domină tristețea, re-
feritor la aspectul estetic. Regula care s-a urmat
pentru o perioadă lungă de timp în stomatologie
era „Estetica urmează după refacerea funcției”,
acesta regulă fiind dată de mentalitatea trecută
prin prisma sistemului de asigurări sociale. Nu a
trecut mult timp de când pacientul, care depindea
financiar de RVO (Codul german al asigurărilor so-
ciale), fără suportul casei de asigurări, stătea sin-
gur pe holuri atunci când decidea să evite metalul
care putea duce la apariția culorii închise, ßi, în
loc de obturația din amalgam să utilizeze un Inlay
din ceramică estetic, compatibil din punct de ve-
dere biologic. Chiar ßi în cazul coroanelor fucționa
aceeaßi lege restrictivă, casa decontând numai
coroanele metalice, ßi astfel, pacienții rămâneau
cu molarii din metal neplacați. Se oferea numai
funcționalitate. Aruncând o privire la statisticile
KZBV, se poate vedea că, ßi în ziua de astăzi, încă
predomină coroanele integral metalice, având un
procent de 57%. Este posibil ca argumentele ca-
selor de asigurări privind coroanele metalice să se
refere la poziția lor în cavitatea orală, în zona mo-
larilor, care nu este vizibilă, astfel că aceste coroa-
ne neplacate sunt „rezonabile”. Iar pacienții nu vor
sau nu pot suporta costurile suplimentare pentru
lucrările ceramice mai costisitoare.
În acest „scenariu”, introducerea coroane-
lor metalo-ceramice în anii 60’ a reprezentat un
progres enorm în direcția esteticii – lucru rămas
valabil până în ziua de astăzi. Coroanele metalice
au fost „îmbrăcate” cu ceramică, adică au fost adu-
se la culoarea naturală a dinților. Pentru a realiza
acest lucru, tehnicienii dentari au pus în laborator
mai multe straturi de dentină, smalț ßi mase trans-
parente pe scheletul metalic subțire. Marginile co-
roanelor au fost acoperite cu praguri de ceramică
arsă. „Operele de artă” dentare evoluau către cos-
turi normale de confecționare, având „pretenția” că
imită natura cât mai fidel. Cu toate acestea, până
în ziua de astăzi au rămas „piedici” ca: intensitatea
insufucientă a culorii, obturarea luminii incidente,
coroziunea fisurilor, inflamația gingivală cauzată
Fig. 8
de oxid, sensibilitate la temperatură, margini coro- Fig. 7_Material de îmbrăcare din
nare de culori mai întunecate. ceramică din sticlă fluorapatit sinte-
De aproximativ 10 ani, ceramicile oxid, din rizată pe un schelet confecționat din
oxid de aluminiu (Al2O3) ßi dioxid de zirconiu disilicat de litiu, spații intermediare
(ZrO2), oferă noi perspective; utilizarea lor pentru individualizate.
confecționarea scheletelor ßi punților este adânc Fig. 8_Coroane din disilicat de litiu,
înrădăcinată. Însă, din motive estetice, datorită confecționate prin tehnica de presa-
opacității lor, ele trebuiesc placate cu ceramică re. Foto: Ivoclar Vivadent, Seeger
arsă. Al2O3, indiferent dacă acesta este infiltrat cu
fibre de sticlă (In-Ceram) sau sinterizat prin presa-
re (Procera), are proprietăți translucide, fiind potri-
vit pentru îndeplinirea aßteptărilor estetice înalte
în zona dinților frontali ßi premolarilor. ZrO2, indi-
ferent dacă este ßlefuit în forma inițială (Ekton Ze-
rion, Everest ZS, In-Ceram YZ, inCoris, Lava, Zeno)
sau sintetizat prin presare (Procera Zirconia) sau
compact sinterizat (HIP, Everest ZS) – s-a dovedit
a fi soluția ideală pentru coroanele ßi punțile din
zona dinților laterali (Fig. 5). Culoarea albă pură a
scheletelui, care poate afecta conceptul de mode-
lare a ceramicii, se poate modifica la culoarea den-
tinei, fără a afecta rezistența materialului, intensifi-
când aspectul natural. Desigur, datorită fracturilor
materialelor de placare, în literatură, bilanțul apă-
rea modificat cu 3-25%. „Chipings” – urile au apă-
rut datorită faptului că scheletele folosite pentru
coroanele din dioxid de zirconiu, la început erau
ßlefuite pentru placare, având pereții foarte subțiri
ßi fără susținere pe cuspid.
Valorile incompatibile ale coeficientului de di-
fuzie termică au declanßat tensiuni de tracțiune în
ceramica de placare. Între timp, a fost recunoscut
faptul că „Chipings”-urile puteau fi evitate, dacă
scheletul coroanei era modelat pentru susținerea
pe cuspid ßi astfel, era evitată apariția forțelor de
tracțiune în ceramică. Premiza este ca, atât sche-
letul, cât ßi ceramica de placare să aibă aceeaßi
valoare a coeficientului de difuzie termică, pentru
că, prin procesul de ardere, apare o contracție ter-
mică.
Ipoteza inițială, care susținea că, în cazul co-
roanelor din ZrO2, era necesară o adâncime mare
a preparației pentru a oferi spațiu suficient conso-
lidării pereților ßi pentru placare, a fost înlaturată
prin constatarea faptului că, spre exemplu, în zona
dinților frontali, cu ZrO2 de culoarea dentinei ßi cu
dentistry 1_2009 23
 Fig. 9
Fig.9_Coroane din disilicat de litiu
(e.max CAD LT), după sintetizare,
având culoarea dentară finală,
individualizată cu ajutorul culorilor.
Foto: Brosch
Fig. 10_Schelete din disilicat
de litiu reduse antomic, pentru
coroane frontale, înainte de placare.
Foto: Brosch
Fig. 11_Aplicarea materialului
de placare pentru o refracție „mai
mare” a luminii ßi o mai bună
individualizare.
Foto: Brosch
24 dentistry 1_2009
Fig. 10
o grosime a peretelui scheletului 0,3-0,5 mm, ßi
cu straturi de placare fine, se poate chiar reduce
adâncimea preparației foto ale coroanelor meta-
lo-ceramice (Fig. 6). Cu aceasta, la îmbinarea între
rezistență ßi aspectul estetic s-a adăugat încă o
componentă: menajarea substanței dentare.
_Estetica sub aspectul economic
Metode noi interesante, cum ar fi tehnica de
presare fac posibilă, între timp, presarea unor ma-
teriale pentru placare preformate din ceramică din
sticlă fluorapatită sinterizată (Fig.7) sau frezarea
substractivă pentru a putea fii sintetizate pe sche-
let. Astfel, s-a pornit pe calea esteticii controla-
bile cu ajutorul aparaturii. Estetica este, de altfel,
nu numai un rezultat al luminozității, intensității
culorii ßi a nuanței. Forma restaurațiilor ßi în spe-
cial proeminențele suprafețelor de masticație ale
dinților laterali, contribuie substanțial la percepe-
rea aspectului estetic. O suprafață de masticatie
perfectă înscrie, cu siguranță, aspectul estetic
într-o categorie superioară, pe când una netedă
înscrie aspectul estetic într-o categorie inferioară.
Desigur, ßi aici, situația individuală a pacientului
are un rol important. Spre exemplu, în cazul unei
dentiții uzate nu are nici un sens modelarea excesi-
vă a suprafaței de masticație.
Întrebarea care se pune este: din punct de vede-
re financiar, coroanele trebuie să fie produse esteti-
ce confecționate prin tehnici Highend – ca ßi când
ne-am plimba în fiecare zi cu un Mercedes clasa S?
Nu ne dau exemplu chiar magazinele, dacă arun-
cam o privire în vitrine, că avem posibilitatea să
alegem prețuri diferite? Oare nu am învățat, între
timp, că pentru calitate nu trebuie neapărat plătit
prețul cel mai ridicat?
Vremurile s-au schimbat. Principiul actual este:
„Estetică ßi funcționalitate - la un pret rezonabil”.
Tehnica CAD/CAM a deschis drumul tratamentelor
necostisitoare, atât în cabinetele stomatologice, cât
ßi în laboratoarele de tehnică dentară; etape de lu-
cru care, în mod normal, necesită timp, pot fi redu-
se sau chiar sărite. De departe, stiința materialelor
ceramice s-a dezvoltat, ceramici ce funcționează
pe baza transmiterii luminii ßi fac posibilă obținerea
unui aspect estetic al danturii excepțional, natural–
dar care au ßi o mare rezistență ßi pot fi prelucrate
rațional cu ajutorul computerului. Restaurațiile in-
tegral ceramice nu trebuie să fie mai scumpe decât
cele din metal. Pentru cabinet este important ca
serviciile să fie oferite la un preț rezonabil. Aceasta
dă posibilitatea medicului stomatolog să facă ofer-
te diferite pentru restaurații, în funcție de preț ßi
aspectul estetic. Astfel, naturalețea lucrării integral
ceramice este crescută, suprafața coroanelor având
culoarea smalțului sau culoarea dentinei fiind indi-
vidualizată în lumenul coroanei (internal shading).
Aceste metode sunt mult mai puțin costisitoare
decât corectarea culorii unei coroane metalo-cera-
mice, care, întotdeauna se confruntă cu problema
că, prin arderea în vid, este influențată adaptarea
coroanei de metal cu conținut mare de aur.
_Posibilităti noi
În principiu, toate ceramicile arată bine – indife-
rent de modul de producere. În funcție de cerințele
estetice ale pacienților, există mai multe metode
de finisare. În lumea CEREC, coroana din ceramică
din silicat fără schelet, anatomică, cu o suprafață
de masticație biogenerică, a fost aprobată clinic de
cca 8 ani. Preparația este scanată intraoral, coroa-
na este confecționată „charside”, finisată, ßlefuită
ßi inserată în decurs de numai o oră. Pacientul nu
are nevoie de lucrare provizorie; ßi aici se fac eco-
nomii. O creßtere calitativă a aspectului estetic este
obținută prin prelucrarea cu culori sau prin inter-
nal shading ßi prin arderea ceramicii – lucrări care
sunt ußor de realizat într-un laborator de tehnică
dentară.
Noua ceramică din disilicat de litiu (e.max CAD,
Ivoclar), datorită rezistenței crecute la îndoire, este
recomandată în special pentru restaurarea dinților
frontali ßi premolari. Se poate prepara atât „char-
side” cât ßi „labside” ßi se poate arde în vid fără

Fig. 11
a se contracta. Prin aceasta, poate fi probată
adaptarea coroanei înainte de ardere. Înrudirea
cu ceramica leucit garantează proprietățile ei
translucide (Fig.8, 9). Íi această coroană poa-
te fi preparată „charside” (CEREC) ßi într-un
interval de 1-1,5 ore in situ. Íi aici se poate
face, suplimentar, individualizarea marcantă ßi
arderea ceramicii.
Aßteptări estetice ridicate, în special pentru
zona frontală, se pot îndeplini prin aceea că, ce-
ramica din disilicat de litiu, ßlefuită după forma
anatomică (spre exemplu cu CEREC, Everest,
inLab), este ßlefuită apoi pe scheletul coroanei,
aceasta însemnând că suprafața este redusă
subtractiv până la dimensiunea stratului de
smalț (Fig. 10, 11). Astfel, tehnicianul dentar
poate stratifica materialul de placare ßi poate
arde mameloanele pentru adaptarea culorii ßi
a pentru a creßte refracția luminii. Interesantă
ßi economică este ßi presarea sau sinterizarea
materialelor pentru placare. Pentru aceasta,
ceramica din sticlă fluorapatită sinterizată
trebuie presată separat în formă ßi sinterizată
pe schelet. O altă opțiune este ßlefuirea fațetei
dintr-un „blank” de ceramică ßi sintetizarea pe
scheletul coroanei – o cale nouă de restaurare
estetică standardizată, ce reduce costurile ma-
noperei manuale.
Summa summarum, restaurările integral
ceramice oferă premiza ca restaurările esteti-
ce să nu rămână doar o „specialitate” oferită
doar pacienților cu situație financiară bună,
ci să poată fi accesibilă tuturor pacienților, ca
metodă standard – de mare valoare clinică ßi
„estetică”.
_contact
Manfred Kern
Arbetisgemeinschaft für Keramik
in der Zahnheilkunde e.V
E-mail: info@ag-keramic.de
Rețeta unui cabinet modern
de medicină dentară
20-21 Iunie 2009 - Bucureßti
Dr. Elliot Mechanic – Licențiat în ßtiințe, doctor în chirurgie dentară
practică stomatologia estetică in Montreal. Este editor al revistei
"Oral Health" ßi membru fondator al Academiei Canadiene de
Estetică Dentară.
Despre curs:
Odată cu noile orientări în stomatologia modernă, noi standarde ßi tehnici de îngrijire sunt
în măsură să ofere pacienților noßtri sănătate, funționalitate ßi estetică. Medicul dentist din
2009 se confruntă cu multe provocări clinice, psihologice ßi de marketing. Dr. Mechanic
va oferi participanților la curs o abordare "cum să" – abordare ce va oferi pacienților tot
ce îßi doresc de la dentist ßi dentißtilor le va arăta ce trebuie făcut pentru a conduce un
cabinet de succes.
Parte Teoretică - 20 iunie:
4 Amenajarea cabinetului 4 Alcătuirea echipei de excepție din cabinet 4 Promovarea
cabinetului 4 Psihologia pacientului 4 Consultul ßi planul de tratament 4 Estetica
zâmbetului 4 Rolul ßi importanța restaurărilor provizorii 4 Arcada inferioară - cheia
succesului 4 Extruzia ortodontică 4 Modificarea nivelului gingival 4 Modificarea liniei
mediene 4 Amprentarea 4 Cimentarea adezivă 4 Lipsa incisivului lateral 4 Pricipii
de preparare a bonturilor 4 Comunicarea cu laboratorul 4 Tratamentul prietenilor
ßi a familiei 4 Realizarea de lucruri la limita imposibilului 4 Implanturile dentare
4 Ortodonție creativă 4 Ce trebuie să ßtiți despre ocluzie
Parte Practică - 21 Iunie 2009
4 Crearea ßi modificarea restaurărilor provizorii
4 Amprentarea
4 Cimentarea adezivă
4 Estetica zâmbetului
Detalii : Societatea de Stomatologie Estetică din România
Tel. 021.317.58.64; Email: office@sser.ro; Web: www.sser.ro
dentistry 1_2009 25
 Tratamentul ortodontic
ce urmează procedurilor
parodontale regenerative
Autor_Nezar Watted & Josip S. Bill, Germania
Fig.1_Ilustrație a mecanismu-
lui de vindecare a rănilor, în urma
intervenției chirurgicale parodontale
convenționale cu lambou. Prolife-
rarea apicală rapidă a epiteliului
joncțional ßi popularea cu celule a
rădăcinii previn regenerarea.
Fig.2_Principiile RTG. Aplica-
rea unei membrane (7) si izolarea
consecutivă a epiteliului gingival
(5) de cement ßi osul alveolar
(4) creează o lacună (6); aceasta
permite popularea defectului paro-
dontal cu celule din desmodonțiul
(3) ßi osul alveolar (4). (1: dentină,
2: joncțiunte smalț-cement,
3:desmodont, 4: os alveolar, 5:
epiteliu gingival, 6: lacună, 7:
membrană cu rol de barieră
26 dentistry 1_2009
Fig. 1 Fig. 2
_Introducere
_În ultimul timp, există o tendință
continuă care nu poate fi trecută cu vederea:
numărul pacienților adulți tratați ortodontic,
interesați, în mod special, de corectarea deze-
chilibrelor estetice. Deoarece gura ßi dinții joacă
un rol semnficativ în atractivitatea feței umane
ßi dinții sunt priviți ca o caracteristică evidentă
a identității personale, trebuie realizată corecta-
rea anomaliilor dento-faciale, punându-se un
accent deosebit pe stabilirea obiectivelor în tra-
tamentul ortodontic.
Tratamentul adultului ridică medicului orto-
dont întrebări interdisciplinare care, de exemplu,
privesc mißcările ortodontice ale dinților din seg-
mentul deteriorat parodontal al maxilarului. Rate-
le mari de succes ale noilor tehnici de tratament
parodontal – cum ar fi regenerarea tisulară sau
osoasă ghidată, au ridicat
întrebări despre cum pot
fi acestea folosite în mod
convenabil în tratamentul
combinat parodontal-or-
todontic.
Parodontita margina-
lă cronică duce frecvent
la distrucția țesutului de
suport al dintelui, în spe-
cial a osului alveolar ßi a
inserțiilor de țesut conjunc-
tiv.24 Scopul tratamentelor
parodontale convenționale,
cum ar fi detartrajul ßi
chiuretaj radicular, este de
a opri progresia deteriorării
parodontale a inserțiilor de
țesut ßi a distrucției osului
alveolar ßi, astfel, de a păstra dinții ßi funcția lor,
dar sunt incapabile de a repara defectele existente
fără utilizarea regenerării tisulare.13,24
Studiile mecanismelor de vindecare a plăgi-
lor, în urma chirurgiei parodontale convenționale
cu lambou, au arătat că proliferarea apicală ra-
pidă a epiteliului juncțional previne formarea de
noi inserții sau regenerarea (Fig.1). Regenerarea
parodonțiului pare să se producă numai pe baza ce-
lulelor osului alveolar ßi a desmodonțiului.6,21,30,36,47
Aceste constatări i-a de­terminat pe Nyman et al.
să izoleze defectul - care a fost curățat de țesut
de granulație, cement necrozat ßi țesut osos - de
epiteliul gingival, folosind o barieră mecanică (o
membrană). În acest scop, pot fi folosite două vari-
ante ale membranei: resorbabilă (ex. Hypro-Sorb F,
Hypro-Sorb M Resorbable Bilayer Collagen Mem-
brane, CardioPhil. Ltd) ßi neresorbabile (ex. mem-
brane Gore-Tex). Atunci când se folosesc mem-

Fig. 3a
Fig. 3c
Fig. 3e
Fig. 3g
brane neresorbabile, va fi necesară o intervenție
chirugicală secundară pentru înlăturarea acestora.
Scopul membranelor este de a crea baza pentru re-
generarea cementului, osului ßi a inserției de țesut
conjunctiv, sub influența celulelor ligamentului pa-
rodontal (Fig.2).8,16,17,23,36,37 Această procedură este
cunoscută sub numele de regenerare tisulară ghi-
dată (RTG).1-4,6,7,13,18,29,39,40,43-46,48
Studiile histologice, cum ar fi cele ale lui
Gottlow et al.16, Becker et al.3, Zappa50 ßi Cortel-
lini et al.8, au demonstrat regenerarea pa­rodon­
țiului în urma RTG. Restitutio ad integrum, ceea
Fig.3a_Malpoziția dentară afectea-
ză aspectul atunci când pacientul
zâmbeßte.
Fig.3b-d_ Aspectul înainte
de tratamentul parodontal ßi cel
ortodontic: o malocluzie de clasa I
la nivelul primului molar, datorată
ageneziei unui incisiv mandibular.
Fig.3e-g_Vedere de sus a celor
două maxilare: malpoziție dentară
ßi înghesuire în ambele grupuri
Fig. 3b
de dinți frontali, agenezia dintelui
41, modificarea de formă a dinților
frontali maxilari.
Fig.3h_Pungă parodontală profun-
dă, situată mezial de dintele 26, în
această regiune gingia are aspect
inflamat.
Fig. 3d
Fig. 3f
Fig. 3h
ce reprezintă refacerea completă calitativă ßi
cantitativă a țesutului parodontal lezat, nu este
posibilă prin intermediul tehnicilor existente în
prezent.
Asocierea RTG cu augmentarea osoasă
(grefe osoase ßi/sau implanturi osoase)
Regenerarea parodonțiului poate fi realizată
cu ajutorul grefelor osoase. Sunt reprezentate de
os autogen recoltat atât extra-, cât ßi intraoral.
Creasta iliacă este locul preferat pentru preleva-
dentistry 1_2009 27

Fig. 4
Fig.4_Filmul radiologic arată
un defect osos între dinții 25 ßi 26
Fig.5 a, b_Expunerea chirur-
gicală a defectului osos al dintelui
26, vestibular ßi palatinal.
Fig.6 a, b_Țesutul de
granulație a fost excizat ßi defectul
osos a fost tratat cu grefă osoasă ßi
membrană.
28 dentistry 1_2009
rea extraorală. Osul spongios recoltat ßi măduva
hematogenă au un potențial osteogenic semni-
ficativ crescut. Tuberculul, porțiunea edentată a
mandibulei, o alveolă postextracțională în perioada
de vindecare ßi regiunea bărbiei reprezintă locuri
adecvate pentru recoltarea intraorală. Implanturile
osoase reprezintă fragmente de oase provenite de
la donatori, care sunt disponibile în diferite forme
(congelate, liofilizate, demineralizate ßi liofilizate).
Datorită excelentei sale biocompatibilități, Dexabo-
ne (CardioPhil Ltd.) este adecvat ca implant osos
sau substitut osos. Această pregătire s-a dovedit
a fi eficientă în implantologie, cât ßi în tratamentul
defectelor parodontale.
Mai mulți autori au raportat succesul regeneră-
rii parodontale, ca rezultat al augmentării localiza-
te, în defectele alveolare sau parodontale, utilizând
grefe sau implanturi osoase.9,19,23,41,42
Fig. 5a Fig. 5b
Fig. 6a
Umplerea unui defect osos ßi obținerea inserției
au fost confirmate histologic.9,41 În alte studii his-
tologice, în plus față de noua inserție, poate fi gă-
sit un epiteliu joncțional lung între osul alveolar
nou-format ßi suprafața radiculară.26,33 . Mellonig32
a ajuns la concluzia că tratamentul defectelor pa-
rodontale utilizând implanturi osoase reprezintă
doar una din multele opțiuni terapeutice ßi că în
general, cu o implementare corectă, aceasta con-
duce la rezultate bune.
Asocierea regenerării tisulare ghidate la
augmentarea osoasă pare să fie o abordare
promițătoare. Acest lucru este deosebit de eficient,
dacă defectul osos este mare sau forma defectului
este nefavorabilă, astfel încât să nu poată fi creată
o lacună sub membrană.1,21
Reconstrucția despicăturilor maxilare (osteo-
plastie secundară) a fost realizată cu succes folo-
sind grefarea osoasă anterior repoziționării denta-
re ortodontice, în fosta zonă cu defect.5,10,14,28
Augmentările localizate, în defectele alveolare
sau parodontale, înainte de repoziționarea dentară
ortodontică,27 s-au dovedit a fi de succes. Bowers
et al.6 au făcut un rezumat a unei selecții de lu-
crări publicate anterior, cu constatări histologice
ce demonstrează regenerarea, consecutiv utilizării
grefelor osoase.
Repoziționarea ortodontică a dinților în
zonele cu disponibilitate osoasă redusă, nu
Fig. 6b
este însoțită de pierderea inserției de țesut Aceste constatări au fost confirmate ßi radi-
conjunctiv, atunci când inflamația margi- ologic, mezial punându-se în evidență pierderea
nală a fost eliminată anterior tratamentului masivă a țesutului osos, reprezentând o parodonti-
ortodontic.15,20,25,31,38 Cu alte cuvinte: chiar ßi la tă localizată - parodontită marginală profundă
aceßti pacienți, poate fi aplicat tratamentul or- (Fig.4).
todontic sau poate fi obținută repoziționarea
dentară. Premiza de realizare a acesteia este, După motivarea pacientei ßi oferirea instrucțiilor Fig.7_Reducerea smalțului: strip-
totußi, ca toate modificările inflamatorii paro- de igienă orală, a început prima fază a tratamentu- ping-ul dinților frontali maxilari
dontale să fie eliminate ßi suprafețele radicula- lui (terapia inițială). În faza de netezire radiculară,
re să fie curate. În experimentele cu maimuțe au fost prescrise o apă de gură (Dicapinal) ßi anti- Fig.8a-c_Spațiile dintre dinții
Rhesus, Polson et al.38 a concluzionat că biotice. frontali mandibulari au fost elimi-
repoziționarea ortodontică a dinților în cadrul După prima fază a tratamentului ßi, datorită nate prin remodelarea dinților cu
defectelor parodontale, nu provoacă o deteri- cooperării excelente a pacientei, s-a observat o material compozit.
orare a nivelului de inserției a țesutului con-
junctiv, nici din punct de vedere al presiunii ßi
nici al tensiunii. În studiile experimentale pe
animale, în care dinții au fost mißcați în defec-
te parodontale, Geraci et al.13 au constatat că
s-au format noi inserții de țesut conjunctiv pe
suprafața radiculară, ce înainte delimita o lezi-
une inflamatorie. Autorii sunt conßtienți că tre-
buie să interpreteze aceste rezultate obținute
pe un model animal. Există unele studii efectu-
ate la om dar care sunt insuficiente. Fig. 7

Reacția țesutului paradontal ßi a țesutului

alveolar la forțele ortodontice, consecutive tra-
tamentului regenerativ al leziunilor parodonta-
le avansate, a fost descrisă anterior, în mai mul-
te prezentări de caz. 15,20,34,35,49 Deßi experiența
clinică permite prezumția că repoziționarea
ortodontică ce urmează procedurilor regenera-
tive poate fi mai bună ßi conduce la formarea
unor noi inserții, există doar puține indicii ex-
perimentale care să confirme această ipoteză.
Fig. 8a

_Prezentare de caz

Pacienta, în vârstă de 38 de ani, s-a prezen-

tat la cabinetul stomatologic pentru tratament
ortodontic. Fotografiile intraorale au evidențiat
o malocluzie de clasa I, atât pe partea stângă,
cât ßi pe partea dreaptă ocluzală, fotografiile
pun în evidență malpoziții dentare în ambele
arcade ßi înghesuirea dinților frontali.
Conform afirmațiilor pacientei, acesteia nu
i s-a extras niciun incisiv mandibular, ceea ce Fig. 8b
confirmă ipoteza ageneziei unui dinte frontal
(Fig.3a-g).

La evaluarea statusului parodontal din ca-

drul examenului clinic al cavității bucale, a fost
stabilită adâncimea pungii parodontale (12
mm)26 mezial, vestibular ßi palatinal (Fig.3h).
Dintele prezenta o mobilitate de grad 1, iar
dinții adiacenți o mobilitate de grad 0. Mucoa-
sa gingivală nu avea un aspect fiziologic (era
roßie ßi edemațiată). Fig. 8c

dentistry 1_2009 29
 Fig.9a-g_Aspectul la finalul
tratamentului (ortodontic, paro-
dontal, protetic ßi de întreținere).
Fig. 9a
Fig. 9c
Fig. 9e
reducere la aporape zero a indicelui de sângerare
papilară (PBI) ßi a indicelui de placă bacteriană
(API). Etapa de tratament chirurgical parodontal a
survenit la câteva săptămâni.
În timpul intervenției chirurgicale, a fost găsit
un defect osos mare, ce afecta molarul pe toată
lungimea rădăcinii (Fig.5a,b). Au fost apoi realizate
netezirea radiculară ßi excizia țesutului moale infec-
tat. Îndepărtarea întregului țesut dur sau moale in-
fectat este o cerință fundamentală pentru succesul
regenerării tisulare ghidate sau a celei osoase. Pen-
tru a veni în sprijinul acestei proceduri, au fost utili-
zate ultrasunetele pentru detartrajul subgingival.
Asocierea regenerării tisulare ghidate (RTG) cu
implantul osos, a fost folosită pentru regenerarea
defectului parodontal. A fost utilizat un produs
osos liofilizat ßi demineralizat (dimensiunea parti-
culelor 1,000-2,000mm, Dexabon, CardioPhil) (fig.
6a). A fost utilizată o membrană resorbabilă cu rol
de barieră între defectul completat cu țesut osos ßi
30 dentistry 1_2009
Fig. 9b
Fig. 9d
Fig. 9f
epiteliul gingival (Hypro-Sorb F, membrană cola-
genică bistrat resorbabilă, CardioPhil) (Fig.6b).
Examinarea clinică atentă cu reevaluarea statu-
sului parodontal, s-a realizat postoperator la cinci
luni. A fost observată o creßtere a inserției în cel
mai adânc punct preoperator ßi regenerarea osului
alveolar s-a realizat vestibulo-lingual ßi vertical.
Aceste rezultate pozitive au reprezentat pre-
miza terapiei ortodontice cu scopul de a rezolva
înghesuirea dinților frontali. Nu a fost planificată
montarea unui dinte protetic în locul dintelui fron-
tal mandibular absent. A fost planificată redistribu-
irea spațiului ßi modelare coronară cu compozit.
Ambele arcade au fost montate cu un aparat
ortodontic fix. Dinții frontali maxilari au fost supußi
stripping-ului (reducerea smalțului) cu scopul de a
le crea o formă armonioasă ßi a preveni protruzia
excesivă a acestora (Fig.7). Tratamentul ortodontic
a fost efectuat gradual, cu forțe mici controlate. În
plus, pacientul a fost înrolat într-un program de
control lunar.
 La încheierea tratamentului ortodontic s-a
realizat remodelarea dinților frontali mandibu-
lari ßi corectarea formei ambilor canini superiori
(Fig.8a-c). Câte un retainer a fost colat pe ambele
grupe de dinți frontali. Imaginile clinice evidențiază
un segment frontal fără dinți distanțați (Fig. 9a-g).
Figura 10 evidențiază starea osului în regiunea re-
generată, în care a fost mutat dintele 26.

_Discuții

Deßi repoziționarea ortodontică a dinților în- Fig. 10

tr-o zonă cu os alveolar puternic resorbit – cu
condiția de a nu exista inflamație – nu trebuie nea-
părat să fie însoțită de pierderea de inserții15,22,25,38,
poate exista un suport osos redus ßi o mobilitate
dentară crescută. La pacienții cu un parodonțiu in-
flamat, repoziționarea ortodontică a dinților, fără
tratament parodontal anterior, va duce în conti-
nuare la distrucția paradontală ßi, în consecință, la
pierderea dinților afectați.
Curățarea dentară profesională ßi controlul
plăcii bacteriene, din timpul controlului ortodon-
tic, sunt măsuri obligatorii pentru asigurarea unui
parodonțiu neinflamat. Acest aspect este impor-
tant, atunci când se cere o intruzie activă a incisi-
vilor maxilari elongați, deoarece repoziționarea or-
todontică conduce la formarea de placă bacteriană
subgingivală din fosta placă supragingivală.11,12
a dinților, aßa cum a fost pusă în aplicare în cazul Fig.10_Aspectul după terminarea
prezentat, creßte regenerarea osoasă ßi parodonta- tratamentului ortodontic. Augmen-
lă. Aßadar, prognosticul pe termen lung al dinților tarea a fost realizată în contextul
poate fi îmbunătățit. tratamentului parodontal ßi anterior
tratamentului ortodontic.
În consecință, opțiunile terapeutice cu pro-
gnostic bun pot fi oferite pacienților cu parodonti-
tă avansată. Mai multe studii clinice ßi histologice,
ar putea ajuta la o mai bună înțelegere a bazelor
biologice a acestui tip de terapie ortodontico-pa-
rodontală.
Notă editorială: O listă completă de referințe
este disponibilă de la editor.

Rezultatul terapiei parodontale convenționale

sau non-regenerative, este formarea unui epiteliu
joncțional lung. Astfel de măsuri pentru reducerea
adâncimii pungii parodontale ßi obținerea stării
de sănătate, pot duce la retracție gingivală majo-
ră înainte de repoziționarea dentară ortodontică,
ceea ce face ca procedurile RTG ulterioare să fie
mai dificile.

Acest articol evaluează fezabilitatea repo­zi­

ționării dentare ortodontice după tratamentul
de­fectelor parodontale avansate, folosind RTG ßi _info autoro
augmentarea osoasă.
Prof Dr Nezar Watted,
În cazul prezentat, s-a demonstrat clinic mări- este Prof. la Departamen-
rea inserției paradontale în zona cu cea mai adâncă tul de Ortodonție - Univer-
pungă parodontală preoperatorie. Radiologic a fost sitatea din Frankfurt/Main,
Germania, ßi are un cabi-
evidențiat un câßtig osos la nivelul defectului, în te-
net privat în Würzburg.
meiul procedurii RTG, care a permis repoziționarea
ortodontică a dinților în țesutul nou-regenerat.
Fără tratamentul combinat ortodontico-paro-
dontal ßi stabilizarea permanentă, această paci-
entă s-ar fi confruntat cu o pierdere prematură a
dintelui 26. Wolfgang Str. 12
97980 Bad Mergentheim
Pe scurt, se poate spune că terapia parodontală Germany
regenerativă anterioară repoziționării ortodontice E-Mail: nezar.watted@gmx.net

dentistry 1_2009 31
 Reconstrucția funcțională
și managementul estetic al
segmentului maxilar anterior
Autori_Tee-Khin Neo, Kok-Sen Ho & Ansgar Cheng, Singapore
Fig.1_Imagine a segmentului facial
inferior, înainte de tratament
Fig.2_ Aspect estetic deficitar al
protezei parțiale fixe existente
Fig.3_Ortopantomogramă realizată
anterior tratamentului. Se observă
radiotransparența corespunzătoare
incisivului central maxilar dreapta
Fig.4_Introducerea implantului
conic Replace Select
Fig. 1
Fig. 3
32 dentistry 1_2009
_Introducere
De la introducerea lor în anii 1960, coroanele
metalo-ceramice au fost folosite pe scară largă1.
Prezența infrastructurii metalice determină, însă, o
afectare a aspectului estetic2. Pentru confecționarea
protezelor fixe, în stomatologie au fost folosite mul-
te materiale ceramice de culoarea structurilor den-
tare, cum ar fi disilicatul de litiu3 ßi aluminiul4 intens
sinterizat. Recent, zirconiul tetragonal stabilizat cu
ytriu câßtigă popularitate, datorită proprietăților
sale mecanice ßi biocompatibității.5,6
Acest articol prezintă managementul clinic în
cazul a unui pacient în vârstă de 38 ani cu o pro-
teză parțială fixă defectuoasă, de la 12 la 21, ce
prezenta un chist radicular în regiunea corpului de
punte pe poziția dintelui extras 11.
Fig. 2
Fig. 4
_Prezentare de caz clinic
Pacientul s-a prezentat la o clinică stomato-
logică din cadrul unui spital privat acuzând dure-
re, inflamație ßi eliminarea repetată de secreție
purulentă în regiunea incisivului central maxilar
drept. El se plânge, de asemenea, de estetica defi-
citară a protezei parțiale fixe ßi, în mod deosebit,
de lungimea, opacitatea ßi înclinația vestibulară a
incisivilor, precum ßi de culoarea ceramicii. (Fig.
1). Anamneza a arătat că dintele 11 a fost ex-
tras în urmă cu trei ani. Ulterior, a fost realizată
o proteză parțială fixă formată din 3 elemente,
utilizând ca dinți stâlpi 11 - 12 . Íase luni mai
târziu, în regiunea 11 ßi 12 au apărut durerea ßi
inflamația. S-a recurs la tratament endodontic la
nivelul lui. 12, iar proteza parțială fixă integral
ceramică, formată din 3 elemente, a fost refăcu-

tă. În ciuda acestor intervenții simptomatologia
a persistat.
Examenul cavității orale a evidențiat un abces
localizat în zona 11 cu fistulă persistentă. (Fig. 2).
Dinții stâlpi 12 ßi 21 nu erau sensibili la percuție.
Examenul radiologic a relevat o zonă radiotrans-
parentă bine delimitată la nivelul 11, cu margini
bine definite, de dimensiuni 1/0,5 cm localiza-
tă mezial de rădăcina dintelui 12. În interiorul
radiotransparenței s-a evidențiat o mică opacita-
te. Dintele 12 avea o obturație endodontică cores-
punzătoare ßi prezenta o mică radiotransparență
periapicală (Fig.3)
Planul de tratament a inclus îndepărtarea chi-
rurgicală a leziunii, urmată de biopsie, recontrucție
osoasă, plasarea unui implant la nivelul 11 ßi re-
facerea celor trei incisivi folosind coroane Procera
Zirconia.
S-a realizat o incizie semilunară în regiunea
11, apical față de fistulă. Leziunea chistică a fost în-
depărtată, zona a fost chiuretată ßi s-a introdus o
xenogrefă (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Elveția).
Fig. 5
Fig. 7
Fig. 9
A fost realizată o sutură primară pentru a determi-
na o mai bună vindecare. Evoluția post-operato-
rie a decurs fără evenimente deosebite. Biopsia a
evidențiat un chist radicular ßi prezența unui rest
radicular, posibil parte din 11.
După o perioadă de vindecare de două luni,
proteza parțial fixă a fost îndepărtată ßi s-a rea-
lizat o proteză provizorie parțial fixă cu un design
pontic oval (Material Pro-Temp Garant Tempori-
zation, 3M ESPE, USA). Un implant conic Replace
Select 4.3 mm x 13 mm (Nobel Biocare AB, Suedia)
a fost introdus în locul lui 11 (Fig. 4, 5). În plus,
a fost adăugată o xenogrefă (Bio-Oss, Geistlich
Pharma AG) pe suprafața vestibulară a crestei
edentate, pentru a reface deficitul osos. Sutura
primară a fost realizată cu fir de Vicril resorbabil,
iar proteza provizorie parțială fixă a fost cimentată
cu un ciment provizoriu ( RelyX Temp NE Tempo-
rary Cement, 3M ESPE). Tratamentul endodontic al
21 a fost realizat în timpul perioadei de vindecare
a implantului.
A doua etapă a intervenției asupra implantu-
lui a fost realizată după o perioadă de vindecare
Fig. 6
Fig. 8
Fig. 10
Fig.5_Imagine ortopantomogramă
post-chirurgicală. Se observă
vindecarea osoasă excelentă după
îndepărtarea chistului
Fig.6_Restaurări provizorii cu țesut
moale bine conturat ßi sănătos
Fig.7_Dispozitivul de transfer
conectat la implant ßi firele de
retracție în poziție pentru pregătirea
amprentării
Fig.8_Bontul Procera Esthetic
ßi baza de ceramică pe modelul
maxilar
Fig.9_Restaurare extra-coronară
definitivată (Coroane Procera Zirco-
nia) pe modelul maxilar
Fig.10_Coroane Procera Zirconia
definitivate
dentistry 1_2009 33
 Fig. 11
Fig. 13
Fig.11_Bont Procera Esthetic
conectat la implant
Fig.12_Dispozitive radiculare
ceramice în poziție
Fig.13_Restaurare definitivată
Fig.14_Ortopantomogramă
evidențiind protezarea definitivată
Fig.15_Imagine post-operatorie a
segmentului facial inferior
34 dentistry 1_2009
Fig. 12
Fig. 14
de trei luni. Implantul a fost expus chirurgical ßi
s-a confecționat o suprastructură provizorie, fo-
losind un bont temporar de titan (Nobel Biocare
AB) ßi un material pentru realizarea unei coroane
privizorii (Pro-Temp Garant, 3M ESPE)(Fig. 6). În
timpul perioadei de vindecare a gingivo-mucoa-
sei a fost efectuat un procedeu profesional de
albire a dinților. S-a efectuat pregătirea finală a
lojilor radiculare pentru dinții 12 ßi 21 (Cosmo-
post trepan kit, Ivoclar USA). Simultan, au fost
realizate pregătirile finale pentru coroanele Por-
cera la nivelul 12 ßi 21. La implant a fost conec-
tat un dispozitiv de transfer (Nobel Biocare AB).
Fig. 15
Amprenta pentru dinții 12, 21 ßi implantul 11 a
fost realizată cu un material de amprentă de tip
polivinilsiloxan (Imprint, 3M ESPE, USA), folosind
tehnica open-tray (Fig. 7). Un dispozitiv analog
pentru implant (Replace, Nobel Biocare AB) a fost
ataßat la dispozitivul de transfer ßi s-a turnat
modelul din gips dentar tip V.
Machetele de ceară ale dispozitivelor coro-
no- radiculare pentru 12 ßi 21 au fost realizate pe
modelul din ghips. Dispozitivele corono-radicula-
re au fost realizate din zirconiu (Cosmopost Zir-
conia post, Ivoclar USA) prin tehnologia ceramicii
presată termic (IPS Empress System Ivoclar USA). canice sunt foarte asemănătoare cu cele ale meta-
Un bont Procera Esthetic a fost modificat spre a fi lelor ßi culoarea este apropiată de cea a dinților1.
folosit ca ßi bont pentru 11 (Fig. 8). Având dispo- Rezistența la compresiune este în jurul a 2000 MPa.
zitivele corono-radiculare ßi bonturile de implant Când o suprafață din Zirconia este supusă unei ten-
fixate pe modelul maxilar, au fost confecționate siuni care are ca efect apariția fisurilor, se produce
machete de ceară pentru capele ceramice. o tranziție de la o fază tetragonală la cea monoclini-
Bonturile modelului ßi machetele din ceară au că având ca rezultat o creßtere a volumului. Aceas-
fost ulterior scanate folosind scannerul Porcera tă expansiune obstruează fisurile ßi contribuie la
Forte. Datele au fost transferate unui dispozitiv de creßterea rezistenței la fracturi. Restaurările din
execuție Porcera pentru confecționarea capelor din Zirconia placate cu ceramică dentară NobelRondo
Zirconia. Capele au fost ulterior placate cu cerami- Zirconia au avut, de asemenea, rezultate estetice
că Nobel Rondo Zirconia pentru a obține coroanele deosebite, după cum demonstrează această prezen-
definitive (Figurile 9, 10). tare de caz. Cu toate aceastea, sunt încă necesare
cercetări clinice pe termen lung pentru a asigura o
La o vizită ulterioară, restaurările provizorii au apropiere de practica medicală bazată pe dovezi.
fost îndepărtate. Dinții au fost curățați cu o pas-
tă abrazivă. S-a conectat bontul implantului ßi au Nota editorială: O listă bibliografică completă
fost evaluate adaptarea marginală, aspectul estetic este disponiblă la editor
ßi adaptarea ocluzală a coroanelor Procera Zirco-
nia (Fig. 11, 12). Pacientul s-a arătat mulțumit de _info autor
aspectul estetic al protezei fixe. Coroanele au fost Dr Tee-khin Neo
cimentate definitiv cu agent de fixare (RelyX Lu- a absolvit studiile de
ting Cement,3M) (Fig. 13). Pacientul a fost reeva- medicină dentară ale
luat timp de trei luni ßi nu a prezentat complicații Universității Naționale din
(Fig. 14, 15). Singapore ßi a obținut
specialitatea în protetică
la Universitatea Northwes-
_Discuții tern, SUA. Este diplomat
al Colegiului American de
Protetică ßi consultant în protetică al unui grup
În timpul îndepărtării chistului a fost luată de-
de specialißti stomatologi în Singapore.
cizia clinică de a nu efectua implantul endoosos,
datorită supurației excesive ßi distrucției osoase. Dr Kok-Sen Ho
Defectul osos a fost debridat ßi s-a completat cu a absolvit studiile de me-
un material de tip xenogrefă. Deßi durata tratamen- dicină dentară ßi chirurgie
tului este posibil să se fi prelungit, aceast abord buco-maxilo-facială ale
terapeutic asigură un situs implantar indemn de Universității Naționale din
infecție ßi obținerea de os adecvat pentru stabilita- Singapore. Este chirurg
tea primară la momentul introducerii implantului. consultant buco-maxi-
lo-facial al unui grup de
După o perioadă de vindecare de două luni s-a specialißti stomatologi în
introdus implantul endoosos. Implantul nu a fost Singapore.
imediat supus sarcinii mecanice. Dinții învecinați
Dr Ansgar Cheng
au fost utilizați pentru a menține restaurarea
a absolvit studiile de
provizorie, fără a compromite aspectul estetic ßi medicină dentară ale
funcționalitatea. În plus, încărcarea mecanică Universității Hong-Kong,
imediată a unui implant dentar unic pare să nu fie a obținut specialitatea în
complet documentată 7. protetică la Universitatea
Northwestern, SUA ßi di-
Pentru fixarea dispozitivelor corono-radiculare ploma în protetică maxilo-
ßi a protezei fixe a fost selectat un ciment ionomer facială la UCLA, SUA. Este
de sticlă modificat răßinic . Folosirea acestui ciment protetician consultant al unui grup de specialßti
a simplificat procesul de fixare. stomatologi în Singapore.
Pentru că pacientul dorea obținerea unui re-
zultat estetic superior au fost selectate un bont ßi Echipa specialißti medicină dentară
3 Mount Elizabeth #08-08/08-10
dispozitive corono-radiculare de zirconiu. Studiile
Singapore 228510
in vitro pe zirconiu cu tehnologie CAD/CAM au ară- Republic of Singapore
tat rezultate promițătoare8,9. Zirconiul este o formă E-mail: drneo@specialistdentalgroup.com
de dioxid de zirconiu cristalin.Proprietățile sale me- www.specialistdentalgroup.com

dentistry 1_2009 35
 Reabilitarea intraradiculară:
Soluţii restaurative pentru
rădăcinile non-ideale
Autor_George Freedman DDS, FAACD, FADFE
Predictabilitatea mereu crescândă a tra­ta­
men­tului endodontic a făcut ca aceste proceduri
să devină foarte populare în ultimii zece ani, atât
în rândul pacienților, cât ßi în rândul medicilor.
Acceptarea acestor proceduri a crescut în
rândul pacienților, în special datorită faptului că
disconfortul asociat tratamentului endodontic a
scăzut, iar astfel, pacienții preferă să îßi trateze ßi să
întrețină dinții decât să îi extragă. Profesiunea de
medic dentist cunoaste un mare succes,campania
pe termen lung de educare a publicului in vederea
menținerii dentitiei pe întreaga durată a vieții
influențând semnificativ atitudinea pacienților.
Deoarece casele de asigurare au crescut cota de
de­con­tare a tratamentului endodontic, pacienții
găsesc mult mai acceptabil din punct de vedere
financiar să aleagă această procedură, mult mai
conservativă, a păstrării cât mai îndelungate a
sănătății dentare. Pacienții din ziua de astăzi sunt
mult mai informați, cunosc opțiunile de tratament
dentar ßi in acest mod au devenit implicați activ
în stabilirea diagnosticului ßi planificarea trata­
mentului, împreună cu medicii lor dentißti.
După efectuarea cu succes a tratamentului
en­dodontic, medicul stomatolog se confruntă
cu sarcina de a restaura rădăcina radiculară ră­
ma­să, pentru a reface forma ßi funcția. În cele
mai multe cazuri, rădăcina radiculară rămasă
este relativ intactă, iar tratamentul post-endo­
dontic (dispozitivul corono-radicular ßi coroana)
este rutină. Sunt disponibile diferite tehnici ßi
materiale pentru restaurarea dinților tratați endo­
dontic. În mod normal, dacă urmează montarea
dispozitivului corono-radicular, structura den­
tinei trebuie să fie suficient de puternică pentru
a susține complexul dispozitiv corono-radicular/
coroana.
36 dentistry 1_2009
_Provocările restaurărilor post-endo-
dontice
Nu toate cazurile clinice sunt ideale. Atunci
când structura dintelui rămas după tratamentul
endodontic este suprainstrumentată, deschisă
sau are un canal foarte larg, pentru restaurarea
funcției ßi esteticii este adesea necesar reabilitarea
intraradiculară a dintelui. Aceste situații, dintre
care unele controlabile ßi altele nu de către
medicul dentist, îl fac pe acesta să se confrunte
cu provocările restaurării clinice a dinților tratați
endodontic. Situațiile restaurative non-ideale se
pot datora unui număr de cauze:
_Copiii mai mici au canale largi care au tendința de
a se îngusta odată cu vârsta. Atunci când un copil
ßi-a fracturat un dinte anterior la o vârstă mică,
canalul tratat endodontic este, de obicei, foarte
larg, având pereții dentinari relativi subțiri.
_În cazul anumitor dentiții, canalele largi persistă
până la vârsta adultă. După tratamentul
endodontic, în aceste cazuri, medicul stomatolog
întâmpină aceleaßi probleme. (În ambele cazuri,
forma ßi mărimea canalului nu pot fi controlate
de către medicul stomatolog. Acestea reprezintă,
pur ßi simplu, situații care trebuiesc tratate.)
_Procesele carioase extinse ce au distrus o
mare parte din structura coroanei (si, posibil,
din structura rădăcinii) înainte de efectuarea
tratamentului endodontic. În acest caz, este
foarte posibil ca, puțina dentină rămasă să fie
doar un strat subțire ce înconjoară obturația
endodontică.
_Atunci când practicianul nu conservă structura
dintelui, suprainstrumentarea sau obturațiile
agresive pot duce, din neatenție, la obținerea
unui canal foarte larg, asemănător cu cel de la
copii sau cu cel cu carii extinse.

Fig. 1 Fig. 1a
Toate aceste situații de mai sus create
după tratamentul endodontic ridică probleme
de management al restaurării. Reabilitarea
intraradiculară (RIR) efectuată înainte de inserție
ßi cimentare, creßte probabilitatea obținerii unei
restaurări de succes.1
_Planificarea tratamentului
Prima decizie este de a evalua dacă structura
dentinară rămasă este suficient de puternică
pentru a susține complexul dispozitiv corono-
radicular/coroana în funcția masticatorie ßi
cea estetică. Contraindicațiile reabilitării intra-
radiculare includ:
_Structura dentinară rămasă este inadecvată.
_Structura dintelui rămas este compromisă.
_Structura radiculară rămasă este localizată
prea mult subgingival ßi, practic, nu poate fi
restaurată.
_Structura radiculară rămasă nu poate fi izolată
adecvat pentru un control eficient al umidității.
În aceste situații, trebuie luată în considerare
terapia prin implant, de preferat înainte de
tratamentul endodontic.
_Cimentarea
Este importantă recunoaßterea faptului că
un pivot nereußit, fie datorită formei canalului,
fie condiției acestuia, este puțin probabil să fie
eficient în susținerea restaurației protetice. De
fapt, poate duce la fracturarea structurii dintelui
rămas atunci când este vorba despre încărcătura
funcțională sau de forțe parafuncționale.
Materialul de cimentare al pivoților a fost
frecvent utilizat ca ßi material de înlocuire pentru a
suplini o bună adaptare la structura dintelui rămas.
Fig. 2A
Această metodă este în special utilizată în cazul
pivoților confecționați din materiale prefabricate
care aproximează forma canalului. Sistemele de
pivoți confecționați din materiale prefabricate
funcționează cel mai bine în situațiile în care se
menține o structură radiculară semnificativă,
adecvată pentru tehnica adezivă.
Cimenturile non-adezive indicate ca ßi materiale
pentru cimentare,nu trebuie aplicate într-un strat
gros sau în cantitate mare. Cimenturile non-
răßinice nu contribuie la rezistența sau integritatea
complexului monobloc dinte/pivot/porțiune
coronară /coroană, ßi, ca atare, grosimea crescută
a stratului de ciment poate limita proporțional
longevitatea restaurației.
Structura radiculară compromisă poate fi
întărită printr-o reabilitare intraradiculară, o
tehnică ce s-a dezvoltat odată cu materialele
adezive ßi compozite. Utilizând cele mai noi
progrese făcute în ceea ce priveßte adeziunea la
dentină ßi smalț, este posibilă rebazarea anatomiei
interne a structurii radiculare postendodontice
rămase, pentru a crea un spațiu ideal pentru pivot.
Reabilitarea intraradiculară dă posibilitatea unei
îmbunătățiri semnificative a retenției pivotului ßi
a predictabilității în cazurile unde prognosticul
restaurației este foarte limitat.
_Motivele pentru aplicarea reabilitării
intraradiculare
Este general acceptat faptul că pivoții dinților
tratați endodontic nu consolidează structura
radiculară rămasă. 2, 4 De fapt, datele indică faptul
că montarea unui pivot slăbeßte structura dentară
rămasă. Este important de precizat că nici unul din
aceste studii nu s-a referit la tehnicile ce utilizează
materialele adezive sau compozite; în toate studiile
au fost inclußi pivoți tradiționali, turnați sau
confecționați din materiale prefabricate, cimentate
cu fosfat de zinc.
Studii mai recente au demonstrat clar că
pivoții din fibre cimentați cu răßini compozite
produc mai puține fracturi decât pivoții din inox.
Acestea indică faptul că monoblocurile cimentate
Fig. 2B
dentistry 1_2009 37
 ale dispozitivelor corono-radiculare contribuie
la consolidarea ßi păstrarea integrității structurii
dentare rămase.5
Practicienii sunt de acord cu faptul că pivotul
ideal ar trebui să asigure retenția părții coronare
ßi protecția structurii radiculare rămase, fără ca
acesta să transmită forte nocive masticatorii sau
parafuncționale.Cercetări recente indică faptul că
cel mai bun design este cel al unui pivot pasiv,
situat paralel, care se adaptează foarte bine la
canalul preparat individual, de o lungime suficientă
față de creasta alveolară a osului de susținere.6-7 În
cazul în care canalul este larg ßi nu conține material
dentar natural, reabilitarea cu compozit adeziv
poate asigura o funcție ßi stabilitate similară.8
Răßinile adezive pot înlocui cimenturile non-
adezive pentru cimentarea pivoților, răßinile
restaurând adeziv structura dentară pierdută.
Cimenturile răßinice elimină slabirea structurii interne
a canalului larg, optimizând procedura de preparare
a canalului pentru pivot. A fost descrisă cimentarea
pivoților confecționați din materiale prefabricate
cu răßini compozite.9 Însă, utilizarea unui material
compozit strict ca ßi ciment, nu valorifică pe deplin
capacitățile restaurative ale diverselor răßini care sunt
disponibile. Mai rezistente, materialele restaurative
Fig. 3
Fig. 5
Fig. 7
38 dentistry 1_2009
cu conținut mai mare de răßini compozite, pot fi
utilizate pentru a creßte dimensiunea diametrică a
structurii radiculare rămase, crescând ßi grosimea
pereților radiculari, ßi în acelasi timp creând un
spațiu ideal ca formă ßi mărime pentru pivot. Forțele
de adeziune, de tracțiune ßi de forfecare a răßinii
compozite la dentină ßi la smalț sunt bine stabilite
ßi indică o performanță clinică crescută, atunci când
aceasta intră în compoziția complexului rădăcină/
pivot/dispozitiv coronar/coroană. Principiul de bază
al reabilitării intraradiculare este acela că procesul
de contracție de polimerizare a răßinii compozite
este mai puțin intens decât forțele de adeziune
ale adezivilor la dentină ßi smalț.10-11 Această
proprietate face ca răßina compozită din interiorul
canalului , în timpul polimerizării să se contracte pe
direcția pereților radiculari ßi să se îndepărteze ußor
de pivotul translucent (PT) ce transmite lumina în
lungul canalului.
Odată ce procesul de polimerizare s-a încheiat,
compozitul este fixat adeziv la pereții dentinari din
jur, în timp ce PT se detaßează în spațiul central creat
de contracția de polimerizare a compozitului. PT
poate fi usor desprins de compozitul înconjurător
ßi scos în afara canalului. Acesta lasă un spațiu
format în care se potriveßte perfect pivotul ce
urmează a fi fixat.
Fig. 4
Fig. 6
Fig. 8
 Trebuie menționat că PT trebuie confecționat
dintr-un material care să nu fie adeziv la BIS
GMA sau la adezivi pe bază de poliuretan dentar
sau materiale restaurative. Dacă PT ar adera la
răßina pentru restaurare, forțele contracției de
polimerizare ce acționează asupra complexului
pivot/ciment/dentină radiculară, s-ar concentra
asupra celei mai slabe componente. În multe
cazuri, forțele sunt suficient de puternice pentru a Fig. 9
fractura dentina radiculară rămasă.

_Materiale

Kitul Luminex Light Transmitting Post

(Dentatus USA, New York NY) (Fig 1) este
format din 3 componente: un ac pentru lărgirea
canalului -reamer, un pivot translucent pentru
transmiterea luminii ßi un pivot adeziv (Fig 1a).
Fig. 10
Toate instrumentele au dimensiuni calibrate:
_acul pentru lărgirea canalului crează un spațiu
care este mai larg decât pivotul translucent.
_pivotul translucent este doar puțin mai larg
decât pivotul adeziv.
Astfel, fiecare component ce urmează se
po­tri­veßte în spațiul creat de instrumentul
anterior.
Mărimile sunt notate pe instrumente
Fig. 11
printr-o serie de inele paralele.
Pivoții se fixează adeziv la compozit, pivotul
translucent de unică folosință NU ESTE ADEZIV
la compozit.

Materialul original ßi cel mai utilizat pentru

dispozitivul corono-radicular este LuxaCore
(Zenith/DMG, Englewood NJ). Acesta trebuie
utilizat împreună cu tehnicile convenționale de
gravare acidă ßi tehnica adezivă. Fig. 12

Cimentul original autogravant ßi cu sistem radiculară in orice poziție,neavând o pozitie stabilă

de auto-malaxare este Embrace Universal Resin
Cement (Pulpdent, Watertown MA). Acesta este
destinat utilizării FĂRĂ etapele de gravare ßi
adeziune.
_Prezentare de caz
Obiectivul clinic al reabilitării intraradiculare
este de a restaura un canal larg post tratament
endodontic, cu prognostic nefavorabil (Fig. 2a),
printr-o procedură de cimentare a dispozitivului
corono-radicular de rutină, cu rezultat predictibil
si mai aproape de ideal (Fig 2b).
Se izolează canalul tratat endodontic cu spațiu
mare pentru pivot. Se încearcă introducerea
pivotului în canal pe lungime, dar este puțin
probabil ca acesta să poată fi ancorat la structura
în spațiul larg pentru pivot(Fig. 3).
Cu reamerul ales se prepară porțiunea
apicală a canalului, se îndepărtează detritusul
ßi excesul de gutapercă. Aceasta face posibil
accesul PT ßi a pivotului ce va fi fixat în porțiunea
apicală a spațiului . Odată ce reamerul a ajuns la
adâncimea dorită (Fig. 4), se introduce PT ßi se
marchează poziția acestuia cu ajutorul inelului
de culoare roßie pentru marcarea adâncimii
(Fig. 5).
_­ În acest moment sunt posibile două
tehnici adezive:
1. Conventională: gravare, clătire, umezire,
condiționare, aplicarea adezivului ßi eliminarea
aerului din adeziv, fotopolimerizarea, aßa cum este

dentistry 1_2009 39
 Fig. 13
Fig. 14A
indicat în fotografiile ce însoțesc acest material.
2. Ciment răßinic autoadeziv: umezirea dinților,
aplicarea cimentului răßinic cu auto-malaxare ßi
cu polimerizare duală - Embrace Universal Resin
Cement (Pulpdent, Watertown MA) (Fig 6).
Ultimul tip de ciment poate fi utilizat efectiv
pentru fixarea pivotului într-o singură etapă de
lucru, fără a fi nevoie de o gravare suplimentară
sau de etape adezive.
Continuarea cu tehnica convențională.
Structurile radiculare rămase, inclusiv părtile
coronare, sunt gravate timp de max. 15 secunde
(fig. 7) ßi sunt bine clătite (Fig. 8).
Se aplică adezivul în canalul preparat (Fig.
9). Este de preferat utilizarea unui adeziv cu
polimerizare duală de generația a 4-a sau a
unui adeziv dual activat de generația a 5-a.
Caracteristicile acestora asigură faptul că adezivii
vor polimeriza în profunzime, în zonele canalului
unde lumina nu are acces. Din masa adezivului
trebuie scos aerul până când nu vor mai ießi bule
de lichid la suprafață.
Apoi, rădăcina tratată adeziv poate fi supusă
fotopolimerizării (Fig. 10). Atunci când raza de
lumină penetrează numai pe o distanță de numai
2-3 mm în interiorul spațiului pentru pivot, adezivul
cu polimerizare duală va polimeriza complet până la
rădăcină, într-un intreval de 60 secunde.
Microhibridul restaurativ este injectat direct în
canal dinspre apical inspre exterior(Fig. 11). Întregul
40 dentistry 1_2009
Fig. 14
Fig. 15
canal ßi orificiul trebuie umplute foarte bine cu
compozit, utilizând un instrument pentru tasarea
materialului spre pereții dentinari (Fig. 12).
Pivotul translucent se inseră în compozitul
nepolimerizat ßi se împinge până la adâncimea
prestabilită (Fig. 13). (Spre deosebire de cazul
prezentat în fotografii, este de preferat ca înainte
de această etapă să se îndepărteze gulerul roßu
ce indică adâncimea). Presiunea exercitată de
PT împinge compozitul spre pereții dentinrli
înconjurători ßi elimină golurile ßi bulele de aer din
compozit.
Compozitul polimerizează cu ajutorul unei lu­
mini pentru fotoplimerizare. Compozitul coronar
po­li­merizează direct. În adâncime, compozitul inac­
cesibil polimerizează indirect prin lumina trans­misă
prin PT (Fig. 14). Aßa cum se poate vedea, PT transmite
efectiv lumina pe toată lun­gi­mea lui (Fig. 14),
iluminând tot traseul pentru a polimeriza compozitul
la care lumina nu are acces. Imperfecțiunile
materialului din care este con­fecționat PT refractă
lumina la diferite ni­ve­luri pe traseul lui, asigurând
iluminarea ma­te­ri­a­lului compozit din tot spațiul
pentru pivot ßi, astfel, polimerizarea acestuia.
Durata normală a po­limerizării ar trebui să fie de
3-4 ori mai mare de­cât polimerizarea normală a
unui singur strat de compozit. (Dacă polimerizarea
LED durează 20 secunde, polimerizarea PT durează
60-80 secunde).
Odată ce compozitul microhibrid din interior
a polimerizat cu ajutorul pivotului translucent
ce este non-adeziv, acesta tinde să se contracte
ßi să se îndepărteze de PT,care nu aderă,ßi să
se apropie de pereții dentinari ai canalului,
fixați anterior. Acest proces eliberează ußor
PT din interiorul compozitului polimerizat.
Tehnica prac­tic remodelează anatomia internă
a structurii radiculare rămase pentru a crea
un spatiu ideal pentru pivot. Forcepsul este
utilizat pentru a roti ußor pivotul translucent
în interiorul compozitului (Fig.15). Odată ce a
fost efectuată o mică rotație ßi PT poate fi luxat
ußor, acesta este tras în afara spațiului pentru
pivot în direcție ocluzală ßi este îndepărtat.
(Este important să nu se utilizeze PT -ul de mai
multe ori; orice îndoitură sau curbură poate
face imposibilă îndepărtarea sa din compozitul
întărit de pe canal).
Structura intraradiculară reabilitată este
un spațiu pentru pivot relativ ideală, în care se
poate vedea compozitul cum umple ariile dintre
spațiul pentru pivot ßi pereții dentinari existenți
(Fig. 16).
Pivotul calibrat se introduce în spațiul
reabilitat (Fig. 17). Deoarece acesta are un
diametru mai mic decât PT, el se va potrivi
perfect. Legătura dintre pivot ßi compozitul
din jur este foarte strânsă, aceasta furnizând o
forță retentivă excelentă dispozitivului coronar
si coroanei acoperitoare(Fig. 18).
Este interesant de comparat adaptarea struc­
turii radiculare rămase ßi a pivotului înainte ßi
Fig. 16
Fig. 18
după reabilitarea intraradiculară; având în vedere
că înainte de reabilitare, pivotul se mißca liber
în interiorul canalului tratat endodontic, după
reabilitare, pivotul se potriveßte bine ßi are o poziție
fermă între pereții paraleli, creați în interiorul
compozitului (Fig 19a, 19b). Avantajele tehnice ale
reabilitării sunt evidente.
Cimentul răßinic cu auto-malaxare (fie
LuxaCore fie Embrace) este injectat direct în
spațiul reabilitat pentru pivot (Fig 20). Nu este
recomandată nici gravarea, spălarea, clătirea
sau promovarea adeziunii, atâta timp cât stratul
inhibat de oxigen al portiunii coronare a rădăcinii
reabilitate nu a fost deteriorat. Poate fi aplicat
un agent adeziv, dar acest lucru nu este necesar.
Deoarece în interiorul spațiului reabilitat pentru
pivot nu se află stratul inhibat de oxigen, pereții
paraleli ßi potrivirea strânsă între pivot ßi pereți,
suplimentar față de stratul inhibat de oxigen al
părții coronare a rădăcinii, trebuie să fie adecvate
pentru o retenție bună a dispozitivului coronar si
coroanei ulterioare.
Spațiul pentru pivot conține un mic surplus de
ciment, iar când este inserat pivotul, o parte din
acesta va fi îndepărtat (Fig 21), la fel fiind eliminate
ßi spațiile goale ßi bulele de aer. Cimentul răßinic
funcționează ca ßi componentă la restaurarea
dispozitivului coronar , acelaßi material fiind
adăugat imediat pentru reconstituirea porțiunii
coronare (Fig. 22). Răßinile utilizate pentru
dispozitivele corono-radiculare sunt, de obicei, cu
Fig. 17
Fig. 19A
dentistry 1_2009 41
 polimerizare duală, ßi astfel, lumina va polimeriza
rapid ßi interiorul compozitului. Practicianul nu
iroseßte timp aßteptând ca fiecare strat să se
întărească, fiecare strat fiind plasat imediat după
cel de dinainte.
Până ce reconstituirea portiunii coronare este
completă, compozitul cu autopolimerizare din
profunzime va fi polimerizat. Excesele proeminente
ale pivotului Luminex sunt îndepărtate (freză
diamantată sau carbură de tungsten la turatie
înaltă) pentru a obține un spațiu ocluzal adecvat
pentru coroană. Preparația coroanei poate fi
începută imediat (Fig. 23) ßi terminată foarte
repede. Ideal, realizarea portiunii coronare se face
anticipând forma dorită a preparației, minimizând
astfel, paßii de lucru pentru preparație ßi dificultățile
ce pot apărea la amprentare ßi temporizare.
_Concluzie
Rădăcina tratată endodontic, fragilă, cu pereții
subțiri nu mai este considerată a avea un prognostic
nefavorabil pentru restaurare ßi nu mai necesită
extracția imediată. Pivotul translucent oferă o
modalitate simplă de tratament pentru a întări
structurile dentinare care susțin dispozitivul corono-
radicular ßi măresc rezistența la fracturile funcționale.
Reabiltarea intraradiculară oferă practicianului tehnica
pentru crearea unei anatomii ideale a canalului în cazul
fiecărui dinte tratat endodontic.
LITERATURA
1. Freedman G, Glassman G, Serota KS. Endo-Aesthetics. Part I:
Intra-Radicular Rehabilitation. Ontario Dentist 1992;28:31.
2. Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Resistance to fracture of
restored endodontically treat¬ed teeth. Endodont Dent Traumatol
1985;1:108-111.
3. Sorensen J, Martinoff J. Intracoronal rein¬forcement and coronal
coverage: A study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent
1984;51:780.
4. Caputo AA, Standlee JP. Biomechanics in Clinical Dentistry.
Chicago: Quintessence Publishing Co. 1987;185-203.
5. Mannocci, Ferrari. Retrospective study of the clinical performance
of fiber posts. J Adhes Dent 2:1; 58-166 1999
6. Standlee J, Caputo A, Hanson E. Retention of endodontic dowels:
Effects of cement, dowel length, diameter, and design. J Prosthet
Dent 1978;39-401.
7. Cooney JP, Caputo AA, Trabert KC. Retention and stress
distribution character¬istic of tapered-end endodontic posts. J
Dent Res 1982;61:237.
8. Freedman G; Novak IM; Serota KS, Glassman GD. IntraRadicular
Rehabilitation: A Clinical Approach to Practical Perio & Aesthetic
Dent June/July 6:5 33-39 1994
9. Plasmans P, Welle PR, Vrijhoef M. In vitro resistance of composite
resin dowel and cores. J Endodont 1988;14:6.
10. Munksgaard EC, Irie M, Asmussen; Dentin-polymer bond
promoted by Gluma and various resins. J Dent Res 64: 1409-
1411 1985
11. Retief DH, Mandras RS, Russell CM; Shear bond strength required
to prevent microleakage of the dentin/restoration interface. Am
J Dent 7: 43-46 1994

_info autoro

George Freedman,
Este membru fondator,
fost preßedinte al Acade-
miei Americane de Cos-
metică Dentară ßi membru
fondator al Academiei Ca-
nadiene deEstetică Denta- Fig. 19B
ră. Este autor ßi co-autor
UMKC, Minesso- a 9 manuale ßi peste 200
ta, Case Western de articole de specialitate.
Reserve ßi Cole- Este fost director al Pro-
giul Baylor.. gramelor Postuniversitare
de Stomatologie Estetică
de la Universitatea Ca-
lifornia-San Francisco,
Florida Fig. 20

Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23

42 dentistry 1_2009
 despre _ Cosmetic Dentistry

cosmetic
`i˜ÌˆÃÌÀÞ _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet ßtiințific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRA

Dr. Alexandru BREZOESCU
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Íef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂ
Conf. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LAZARESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Prof. Dr. Augustin Traian MIHAI
Prof. Dr. Ion PATRAÍCU
Dr. Radu SECELEANU
Prof. Dr. Dragos STANCIU
Prof. Dr. Teodor TRĂISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Íl. Dr. Anca VÂLCEANU
Conf. Dr. Constantin VARLAN

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactați la: Societatea
de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureßti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie în mod gratuit membrilor SSER. În cazul în care nu primiți revista ßi doriți acest lucru vă rugăm să
ne contactați.

Copyright:

Editura îßi rezervă toate drepturile de reproducere ßi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în
“Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6765
Partener ßtiințific

dentistry 1_2009 43
 directive pentru autori _ Cosmetic Dentistry
cerințe redacționale:
“Cosmetic Dentistry” este re­
vista oficială a Societății de
Sto­matologie Estetică din Ro­
mânia, societate care se ocupă
de formarea ßi perfecționarea
medicilor stomatologi în do­me­
niul esteticii dentare. SSER, prin
re­vista sa, oferă posibilitatea
medicilor din România de a ti­
pări, alături de medici de re­
nume internațional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
Vă rugăm să aveți în vedere că
toate articolele trimise trebuie să
conțină:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia completă
_informații generale ale autorului:
scurt CV, adresa poßtală, adresa
de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise într-un fißier tip Word.
Vă rugăm să nu trimiteți fißiere
multiple pentru fiecare document
în parte. În completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc încorporate în fißierul
Word mai sus menționat, ci trimise
separat alături de referințele de
apariție ale fiecărui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecărui articol poate
varia între numai 1500 cuvinte
ßi 5500 cuvinte – după subiectul
abordat.
_Încadrarea textului în pagină
În cadrul textului vă rugăm să
lăsați un singur spațiu între
cuvinte, ßi să nu începeți pa­
44 dentistry 1_2009
ra­grafele de la capăt. Pentru a
de­partaja paragrafele folosiți
un rând de spații. Vă rugăm
să nu folosiți decât normele
ortografice aflate în vigoare,
ma­nuscrisul nu trebuie să ne­
ce­site modificări ulterioare.
Dacă doriți să accentuați a­nu­
mite cuvinte din text, vă rugăm
să folosiți numai italics (nu
subliniați cuvintele ßi nu mă­
riți caracterele). Boldface se
fo­loseßte doar pentru titlul
ar­ticolului. Vă rugăm să nu
centrați textul în pagină, să
adăugați diferite tabele, să
subliniați părți din text, pentru
că toate acestea vor fi ßterse.
Dacă articolul dvs. necesită un
layout special vă rugăm să folosiți
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dacă doriți să creați
o listă, să adăugați referințe
de subsol vă rugăm să lăsați
programul special de prelucrare
al calculatorului să facă acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care vă
pot ajuta în acest sens. Oricât de
atent ați fi, pot apărea oricând
greßeli în numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
Vă rugăm să numerotați imaginile
din articol în mod consecutiv.
Dacă este necesar ca o parte din
imagini să fie grupate vă rugăm
să folosiți următorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm
să introduceți în articol figura
la care se referă articolul fie că
este in mijlocul sau la finalul
propoziției.
_Informații suplimentare:
trimiteți doar poze în format TIF
sau JPEG
aceste imagii nu trebuie să fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluție
de 300 DPI
imaginile nu pot fi mai mici de 80
kb
Întotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, în cazul în care
aveți imagini mai mari nu încercați
să le modificați dimensiunea.
Imaginile cât si textul în sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin poßtă normală la adresa de
corespondență. Vă rugăm să nu
uitați să ne trimiteți o fotografie
recentă, care să se încadreze în
parametrii ceruți, pentru a putea
fi tipărită alături de articolul dvs.
_Rezumatul lucrării
Nu este necesar să trimiteți
rezumatul articolului dvs. În cazul
în care trimiteți unul, acesta va fi
tipărit alături de articol.
_Informații de contact
La sfârßitul fiecarui articol va
apărea o căsuță care va conține
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poză recentă, precum
ßi un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
Vă rugăm să trimiteți la sfârßitul
articolului informațiile exacte care
doriți să apară în articol. Odată
cu trimiterea manuscrisului de
către autor, acesta se declară de
acord ca editura să aibe drepturi
depline de tipărire, distribuire ßi
traducere în alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tipărite în alte publicații.
Pentru mai multe informații
vă rugăm să ne contactați la
office@sser.ro.
 Al VI-lea
Congres Internaţional
de Estetică Dentară

Al VI-lea Congres Internaţional

de Estetică Dentară
Lectori invitati: Dr. Tolomeo Boioli, Dr. Debra Engelhardt, Prof. Dr. George
Freedman, Dr.Fay Goldstep, D. Th. Harald Hohr, Dr. Joe Massad, Dr. Ross
Nash, Prof. Dr. Andre Saadoun, Dr. Roberto Rossi, Dr. Wolfgang Richter
7-9 mai 2009
Bucureşti, România
Centrul Internaţional de Conferinţe
Palatul Parlamentului

Organizator congres: Organizator expoziţie:

Web: www.sser.ro • E-mail: office@sser.ro • Tel. 021 317 58 64