Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 3 Sanatatea Si Patologia Femeii
Curs 3 Sanatatea Si Patologia Femeii
Toti adultii ar trebui sa mearga la medic pentru un control anual al sanatatii. Cand femeile devin active
sexual sau au atins varsta de 18 ani trebuie sa mearga anual la un control ginecologic de rutina chiar
daca nu se simt bolnave. Controalele de rutina ale femeii:
- previn boala si disconfortul
- ajuta la descoperirea si diagnosticarea precoce a cancerului de san si de col uterin
- ajuta la diagnosticarea BTS
- contribuie la prevenirea sterilitatii
- fac sarcina si nasterea mai usoare
De asemenea femeia trebuie sa se prezinte la medic si in urmatoarele situatii:
- Secretie vaginala modificata ca aspect, culoare si cantitate.
- Dureri, arsuri, prurit sau ulceratii vaginale.
- Dureri in abdomenul inferior sau la nivelul perineului.
- Disurie, polakiurie, dispareunie.
- Mastodinie, aparitia de noduli la nivelul sanilor sau secretii la nivelul mamelonului.
- Ciclu menstrual neregulat sau abundant, sangerari intermenstruale.
- Febra
- Oboseala sau slabiciune nejustificata.
In cadrul ciclului menstrual normal exista o productie hormonala ciclica si o proliferare paralela a
mucoasei uterine, evenimente ce pregatesc implantarea embrionului. Tulburarile ciclului menstrual pot
conduce la stari patologice variate care includ infertilitatea, pierderea recurenta a sarcinii si malignitatea.
SÂNGERAREA ANORMALĂ
Menstruaţia normală:
Pentru a evalua sangerarile vaginale in perioada adolescentei, este necesara intelegerea limitelor
ciclului menstrual normal. In primii 2 ani de la instalarea primei menstruatii, cele mai multe cicluri sunt
anovulatorii. Cu toate acestea ele sunt destul de regulate, variind intre 21- 35-40 de zile; in jumatate de
cazuri pattern-ul se stabileste dupa 7 cicluri, iar in 2/3 din cazuri dupa aproximativ 2 ani. Durata medie a
menstruatiei este de 4,7 zile; 89% din cicluri dureaza 7 zile sau mai putin. Cantitatea de sange pierdut
este in medie de 35ml; daca depaseste 80 ml este considerate anormala.
Tranzitia de la cicluri anovulatorii la cicluri ovulatorii are loc in primii cativa ani de la instalarea
menarhei. Acest fenomen este urmarea asa-numitei maturari a axului hipotalamo – hipofizo- ovarian,
caracterizat printr-un mecanism de feedback pozitiv, in cadrul caruia o crestere a nivelului de estrogeni
determina o crestere brusca a LH-ului si aparitia ovulatiei.
Ciclurile mai lungi de 42 de zile, ciclurile mai scurte de 21 de zile, si sangerarile care persista mai
mult de 7 zile sau la intervale neregulate sau abundente cantitativ (>80 ml) sunt considerate
neobisnuite, mai ales dupa 2 ani de la instalarea menarhei. Variabilitatea in lungime a ciclului este mai
mare in perioada adolescentei decat la maturitate.
3
cel putin timp de 2 luni inainte de a fi intrerupta. Daca sangerarea reapare administrarea CO
reprezinta singura alternativă de tratament.
- Sangerarile acute necesita tratament de urgenta prin internare si totodata stabilirea cauzei care a
determinat sangerarea.
Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o
durata a fluxului menstrual de mai putin de 7 zile.
Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai
multe cicluri devin anovulatorii.
Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala (anovulatorie - in absenta ovulatiei
si a productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se
elimina periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina
sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree urmate de
sangerari acute, abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul
adolescentei:
Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.
Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale,
care dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai
frecvente atunci cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia.
Utilizarea de agenti antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea
actiunea neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse
anomalii ale endometrului (de la hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si
carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu
sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de anovulatie.
Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la
femei in perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau
amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate
asocia cu anovulatie, obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de sangerare cu
excesul de androgeni impun evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale.
Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat
marit de volum.
Polipii endometriali
Chisturile Nabotiene
Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere
menstruala intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital
superior sau PID.
Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa
postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex.
Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot
fi fals negative in leziunile invazive.
Managementul acestor sangerari:
Excluderea sarcinii pentru orice sangerare anormala.
Excluderea unei BTS mai ales infectia cu chlamydia trachomatis.
Excluderea unei tulburari de coagulare prin efectuarea de: hemoleucograma in scopul determinarii
anemiei sau trombocitopeniei, teste screening de coagulare: timpul de protrombina, timpul partial de
tromboplastina, timpul de sangerare.
4
Studii imagistice: ecografia pelviana si transvaginala este utila in excuderea unor cauze organice de
sangerare (fibromatoza uterina, polipii endometriali); ea evidentiaza conturul uterin, grosimea
endometrului precum si existenta unor mase ovariene.
Biopsia de endometru se efectueaza la femei la care se suspecteaza polipii endometriali, hiperplazia
sau cancerul endometrial.
Ca tratament medicamentos se utilizeaza: AINS precum ibuprofen care reduce fluxul menstrual cu
50%; de asemenea se pot folosi contraceptivele orale minidozate in perioada de premenopauza de
catre femeile sanatoase nefumatoare care nu au factori de risc pentru boli cardiovasculare. Daca
femeia are contraindicatii pentru folosirea estrogenilor, atunci se poate folosi numai progesteron atat
oral cat si parenteral: medroxiprogesteron acetat:10mg/zi timp de 10 zile/ luna, induce hemoragia de
privatie si previne dezvoltatrea hiperplaziei endometriale rezultata in urma stimularii estrogenice
persistente, neantagonizate a endometrului, cu anovulatie si amenoree secundara; avantajele includ
un flux menstrual regulat si prevenirea intervalelor lungi de amenoree, care pot lua sfarsit printr-o
sangerare profuza.
Cauze gastrointestinale:
- sindrom de intestin iritabil
- colita ulcerativa
- colita granulomatoasa( boala Crohn)
- carcinom
- diaree infectioasa
- diverticulita
- hernie
- angor abdominal
- apendicita
Cauze urogenitale:
- uretrito-cistita recurenta sau recidivanta
- sindrom uretral
- diverticuli sau polipi uretrali
- carcinom al vezicii urinare
- obstructie ureterala
- rinichi situat in pelvis
Cauze musculoscheletice:
- scolioza, cifoza
- spondilolistezis
- traumatisme
- inflamatii
- tumori
- osteoporoza
- modificari degenerative
Cauze sistemice:
- porfirie
- migrena abdominala
- lupus eritematos sistemic
- limfom
- neurofibromatozaa
MENOPAUZA (M)
Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei
ovariene; prin urmare menopauza incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an.
Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii M in
mod uzual dureaza in jur de 4 ani. In aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil
datorita faptului ca unele cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale. Perimenopauza a fost
impartita in 2 etape: precoce si tardiva. Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina
neregulate, pe cand cea tardiva este caracterizata prin marirea intervalului dintre menstruatii.
Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau
poate fi acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate
continua si in postmenopauza.
M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani.
Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta va
intra la menopauza.
Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea si
administrarea de CO pot determinal o M tardiva.
Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate deplasa
varsta de instalare a M cu aprox. 1.5 ani.
Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce.
Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani.
Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a debutat
menarha.
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin:
Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a
ovarului.Cel mai semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel
scazut de estrogen si in anumite situatii unei patologii associate. Se poate intampla sa existe
si niveluri bazale crescute de estrogen care se asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt
frecvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute de progesteron.
Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe
criterii clinice: daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru
mentinerea menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja
impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul unei femei in varsta de 50 de ani la care
menstruatia inceteaza complet, se poate stabili diagnosticul prezumtiv de insuficienta
estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta
oligomenoree, amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru
a confirma diagnosticul. Testul de provocare progesteronica este frecvent utilizat in
practica pentru a evalua statusul estrogenic; unei femei care nu este gravida dar care
9
prezinta amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i se poate
administra medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei
de privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proliferare
endometriala. In cazul femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de
estrogeni sau la care nu se produce hemoragia de privatie, determinarea estradiolului seric
poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile cu menstruatie sunt de 40-300
pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml, aceasta inseamna ca au
un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta uneori niveluri
ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolul seric nu ne orienteaza daca
sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala.
In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari
vasomotorii ( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta
unei simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa
administram terapia de substitutie.
Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie
menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere
semnificativa in perioada peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica.
Deoarece amenoreea este rareori consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta
gonadotropine, este necesara determinarea FSH ului si LH ului mai ales la femeile tinere ce
prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene.
M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este
determinata genetic. Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si
prin semne de laborator: FSH>40 UI/l (la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a
ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia ovariana este normala; niveluri
crescute de FSH: 10-25 UI sugereaza rezistenta ovariana caracteristica perioadei de tranzitie,
chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale;), sau pe baza simptomelor clinice:
amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este
denumita: prematura; in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii
endocrine frecvent asociate in aceste cazuri.
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin:
este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de
estrogeni din cauza existentei conversiei periferice (in muschi si in tesutul adipos) a
androgenilor proveniti de la nivel ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin
afectate de deficitul de estrogeni decat altele. Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea
completa a functiei ovariene.
femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea
neantagonizata a estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri
crescute de estrogeni aceste femei nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin
contrast femeile slabe au niveluri scazute de estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza.
Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale
progesteronului este asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de
progesteron afecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de
hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa M.
Evaluarea clinica:
Incepand cu varsta de 40 de ani, evaluarea de rutina a statusului medical trebuie sa includa
screening-ul pentru problemele asociate modificarilor hormonale. Intervievarea asupra
modificarilor in functia menstruala, sangerarii anormale, tulburarilor vasomotorii, tulburarilor
somnului si asupra functiei sexuale, trebuie considerata de rutina.
Modificari comportamentale si ale dispozitiei:
10
Pierderea fertilitatii si a functiei menstruale poate avea consecinte asupra starii generale a femeii si
confortului acesteia. Medicul trebuie sa fie receptiv la potentiala afectare emotionala a femeii si
trebuie sa fie pregatit pentru a oferi acesteia suport psihologic. Poate aparea dificultatea de
concentrare si pierderea memoriei recente.
Afectarea produsa ca urmare a trecerii intr-o alta etapa a vietii (batranetea) simbolizata de catre M
poate fi discreta, dar suparatoare. In societatea actuala, tineretea este pretuita in timp ce maturitatea
este frecvent desconsiderata. Gradul in care acest fapt afecteaza femeia este legat de autevaluarea
aspectului propriu. Imbatranirea poate fi neimportanta pentru unele femei, dar posibilitatea ca
aceasta sa cauzeze anxietate si depresie nu trebuie desconsiderata; studiile arata ca femeile singure si
fara copii prezinta mai frecvent depresie comparativ cu alte femei; un rol important in aparitia ei il
au si evenimentele psihosociale, statusul marital si alte evenimente cotidiene.
Riscul de a dezvolta boala Alzheimer poate fi redus prin terapie estrogenica.
Tot in aceasta perioada apare si sindromul climacteric: caracterizat prin cresterea anxietatii si
iritabilitatii care sunt datorate mai curand factorilor psihosociali decat statusului estrogenic. In
anumita cazuri poate fi necesar consultul psihologic.
Modificari vaginale si ale tractului urinar: tesutul vaginal, uretral si al bazei vezicii sunt cunoscute ca
fiind estrogen sensibile; in decurs de 4-5 ani daca nu este utilizata terapia de substitutie apare atrofia
simptomatica: absenta lubrifierii, dispareunia si infectiile vaginale recurente. Simptomele urinare
include: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar,
incontinenta urinara la efort.
Modificari ale libidoului.
La aceste femei poate surveni scaderea libidoului si a satisfactiei sexuale; acest fenomen este inconstant
si nu se poate generaliza. Daca apare, cel mai frecvent este determinat de atrofia vaginala consecutiva
deficitului estrogenic si care poate fi tratat cu usurinta.
Modificari cutanate.
Accelerarea acestor modificari cutanate, mai ales dupa M constituie o cauza de ingrijorare pentru multe
femei. Terapia estrogenica previne si restabileste pierderea colagenului la nivel cutanat, insa nu poate
combate efectele factorilor de mediu asupra tesutului cutanat precum expunerea solara si fumatul.
Tulburari cardiovaculare: boala arteriala coronariana si boala vasculara cerebrala sunt probleme de
sanatate publica care determina decesul la 50% din femeile trecute de 50 de ani. In acest caz
intervine ca factor de risc principal hipoestrogenemia si ca factor de risc aditionali fumatul si
hipertensiunea arteriala.
Osteoporoza: pierderea accelerata de tesut osos odata cu instalarea M.
Tulburari vasomotorii: apar la aproape ½ din femei mai frecvent la cele la care M a fost indusa
chirurgical. Ele se remit fara terapie in decurs de 3-5 ani. Aceasta instabilitate vasomotorie se poate
manifesta si printr-o tulburare intermitenta a somnului in absenta evidentei tulburarilor vasomotorii.
Aceste valuri de caldura sunt datorate influentelor exercitate asupra centrului termoreglator din
hipotalamus de catre nivelurile fluctuante ale steroizilor sexuali, precum si de cresterea LH; totusi
cauza exacta nu se cunoaste, ele putand persista pana la 5-7 ani dupa instalarea M. Administrarea
estrogenilor de substitutie poate determina ameliorari; in cazul femeilor care nu prezinta risc de
boala cardiovasculara se pot administra CO cu rezultate bune. Doza de estrogeni conjugati trebuie
sa fie de 2,5 mg initial, dupa care se scade treptat la 1,25 in decurs de cateva luni pentru a nu creste
riscul de boala cardiovasculara. Ca alternativa terapeutica se poate folosi medroxiprogesteronul
acetat 10-30 mg/zi oral sau clonidina (un agonist alpha 2 adrenergic) care poate fi administrat oral
0,05mg de 2 ori pe zi sau 0,1 mg/sapt ca plasture transdermic.
Sangerarea anormala si amenoreea.
In aceasta perioada menstruatia poate fi neregulata, abundenta sau prelungita (datorita ciclurilor
anovulatorii), pana in momentul in care apare amenoreea definitiva martorul cel mai evident al incetarii
functiei ovariene (in acest moment estrogenii produsi de catre ovar nu sunt in cantitate suficienta pentru
a produce proliferare endometriala si absenta productiei ciclice de progesteron nu produce hemoragie de
11
privatie). Intrerupera menstruatiei a fost atribuita scaderii progresive a numarului foliculilor normal
functionali prin cresterea progresiva a nivelurilor FSH in faza foliculara.
Desi anovulatia este una din cele mai comune cauze de sangerare anormala uterina, aceasta nu este
singura: sarcina trebuie considerata intotdeauna la femeile ce prezinta cicluri menstruale, deoarece este
posibila mentinerea sarcinii in decada a cincea de viata. Pe masura ce rata sarcinii scade, creste incidenta
cancerului endometrial; acest risc creste de 5 ori la femeile ce utilizeaza estrogeni fara progesteron. De
aceea orice femeie care prezinta sangerare uterina anormala in perimenopauza trebuie investigata prin
biopsie endometriala.
Tratamentul sangerarii uterine este hormonal sau chirurgical, dependent de patologia descoperita
prin biopsie endometriala.
Tratamentul hormonal cu contraceptive orale (20 microg.ee) este potrivit pentru femeile ce prezinta
iregularitatea menstrelor si risc scazut pen tru: hipertensiune, hipercolesterolemie, fumat, boli
tromboembolice in antecedente, boli vasculare cerebrale sau boala arteriala coronariana; se
administreaza doze de < 35 micrograme de etinilestradiol (inclusiv formele noi cu 20 microgr.);
acestea se substituie cu estrogeni obisnuiti in jurul varstei de 50 de ani.
Tratamentul cu progesteroni ciclici; se utilizeaza la femei care nu pot utiliza CO. Se foloseste terapia
ciclica cu agenti progesteronici : medroxiprogesteron 10 mg zilnic timp de 10 zile in fiecare luna
pentru a induce hemoragie de privatie cu reducerea riscului de de hiperplazie endometriala. Daca
pacienta nu prezinta hemoragie de privatie la intreruperea progesteronului, inseamna ca prezinta un
nivel scazut de estrogeni, in acest caz fiind necesara inlocuirea CO cu terapia de substitutie
hormonala cu estrogeni.
Tratamentul chirurgical este rezervat pentru cazuri selectionate care nu au raspuns la terapia
hormonala.
Terapia estrogenica de substitutie:
Nu este complet lipsita de riscuri, insa beneficiile asupra starii de sanatate sunt mai importante
decat riscurile; unele beneficii sunt imediate iar altele sunt pe termen lung; ar trebui administrata
tuturor femeilor in postmenopauza care nu prezinta contraindicatii.
Indicatiile cele mai importante sunt reprezentate de :
- menopauza
- tulburari vasomotorii
- atrofia vaginala
- tulburari la nivelul tractului urinar
- risc crescut pentru osteoporoza
- risc crescut pentru boala cardiovasculara (infarct de miocard in antecedente, angina pectorala,
hipertensiune, istoric familial mai ales la rudele de gradul intai, fumatoare);
- cel mai important mecanism prin care estrogenii protejeaza este interventia la nivelul lipidelor serice
si lipoproteinelor (cresc HDL si scad LDL), efectul antioxidant la nivelul vaselor sanguine
impiedicand formarea de peroxidaze lipidice prin minimalizarea oxidarii lipidelor cu densitate mica
(LDL) ce reprezinta un inductor al formarii placii aterosclerotice in vase, prin efectul vasodilatator
direct asupra vaselor, efect mediat de receptorii estrogenici, si prin actiunea exercitata asupra
coagularii: scad agregarea trombocitara si a fibrinogenului prin inhibarea formarii plasminogenului
(acest efect nu se manifesta in urma administrarii de doze mari :1,25mg estrogeni conjugati
echivalente celor din CO, caz in care coagulabilitatea creste, ci numai in caz de administare a
dozelor mici de 0,625 mg de estrogeni conjugati zilnic).
- Administrarea terapiei de substitutie ar avea rolul in preventia aparitiei: cancerului colorectal, a bolii
Alzheimer, reducerea edentatiei si a degenerescentei maculare.
Contraindicatiile sunt reprezentate de cele absolute:
- sarcina
- sangerarea uterina nediagnosticata
12
- tromboflebita activa; in acest caz riscul de tromboflebita nu creste odata cu terapia estrogenica de
substitutie, in ciuda asocierii bine stabilite cu utilizarea CO; dozele standard de estrogeni conjugati
nu cresc riscul de tromboza venoasa sau embolie pulmonara si nici nu modifica decat subclinic
factorii coagularii.
- Boli curente ale vezicii biliare: riscul de boala simptomatica a vezicii biliare este crescut prin
utilizarea CO si a terapiei de substitutie estrogenica.
- Boala hepatica: terapia estrogenica de substitutie nu a fost asociata cu dezvoltarea bolii hepatice, dar
estrogenii fiind metabolizati la nivel hepatic atunci cand femeia are o boala hepatica cronica si
functie ovariana normala va avea un nivel crescut de estrogeni circulanti si ca atare acestora nu li se
va mai administra terapie de substitutie.
Contraindicatiile relative:
- cancerul de san : in acest caz riscul creste cu durata administrarii la 5 ani sau mai mult.
- Cancerul endometrial: cresterea riscului apare cand femeia prezinta sangerare vaginala neregulata
sau cand foloseste estrogeni neantagonizati de progesteron.
- Hipertensiunea arteriala: formulele care contin doze mari de estrogeni s-au dovedit a creste tensiunea
arteriala; in contrast dozele de estrogeni conjugati utilizati pentru substitutia estrogenica au un efect
minim asupra tensiunii arteriale. Deoarece hipertensiunea cronica este un factor de risc pentru
infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral, femeile cu aceasta boala trebuie sa mentina TA in
parametrii normali si sa beneficieze de efectul protector al terapiei de substitutie estrogenica pentru
boala cardiovasculara.
- Endometrioza: la femeile cu endometrioza severa, daca sunt implicate intestinul, vezica urinara sau
ureterul se recomanda dupa interventia chirurgicala respectarea unei perioade de pana la 6 luni in
care nu se vor administra preparate hormonale combinate estro- progesteronice.
Schemele de tratament: sunt constituite din estrogeni combinati in cele mai multe cazuri cu
progesteron. Terapia de substitutie de electie consta in administrarea timp de 3 saptamani a
estrogenilor si o saptamana a terapiei combinate la femeile la care uterul este intact. La femeile la
care s-a practicat histerectomia se administreaza exclusiv estrogeni.
Estrogenii pot fi administrati pe cale orala( 0,625-1,25 mg/zi estrogeni conjugati sau 5-10
microgr/zi etinilestradiol sau 0,5-2mg/zi 17 beta estradiol micronizat) si parenterala; ca prima
alegere sunt folositi estrogenii pe cale orala; estradiolul sub forma de plasture transdermic are
unele dezavantaje si anume: este incert daca este obtinut acelasi beneficiu pentru reducerea
riscurilor de boala cardiovasculara, deoarece modificarile lipoproteinelor nu survin atat de rapid
comparativ cu administrarea orala. Produsele transdermice (estradiol transdermic 0,05- 0,1 mg
plasture, aplicat de 2 ori pe saptamana) sunt mai costisitoare si produc un oarecare grad de
iritatie cutanata locala la unele femei. La femeile la care terapia orala estrogenica nu amelioreaza
simptomele sau este slab tolerata sau la care preparatele orale prezinta reactii adverse de tip
hipertrigliceridemie, pot fi incercati estrogenii transdermici. O alta posibilitate de administrare a
estrogenilor este cea vaginala folosita pentru cazurile de vaginita atrofica (1/3 de aplicator:
0,2mg de 2-3ori/sapt) si pentru femeile care nu tolereaza calea orala. Aceasta cale este mai putin
eficienta in rezolvarea simptomelor deficitului de estrogeni si afecteaza mai putin lipidele serice
comparativ cu administrarea orala. Daca efectele adverse constituie o problema pentru anumite
formule se recomanda incercarea unei doze diferite sau unei alte formule estrogenice decat
abandonarea terapiei.
Administrarea exclusiva a estrogenilor este posibila la femeile cu uter intact daca acestea nu
tolereaza progesteronul; in acest caz se utilizeaza cea mai mica doza zilnica eficienta de
estrogeni asociata cu supravegherea anuala a endometrului prin biopsie endometriala sau prin
ultrasonografie vaginala.
Progesteronul este de asemenea disponibil sub diferite forme; cel mai utilizat este
medroxiprogesteronul 2,5-5mg/zi sau 10mg incepand din a 12-14 zi/ luna. Daca pacienta
13
prezinta efecte adverse marcate este necesara reducerea dozei la 2,5-5 mg zilnic sau inlocuirea
formulei progesteronice cu progesteron micronizat 100-300mg/zi sau norgestrel 0,15mg zilnic.
Supravegherea terapiei:
- In cazul femeilor pentru care dozele standard de estrogeni nu sunt suficiente pentru a controla
tulburarile vasomotorii, pot fi utilizate doze de pana la 2,5 mg estrogen conjugati pe zi.
- Absenta lubrifierii vaginale raspunde mai lent decat tulburarile vasomotorii la terapia estrogenica de
substitutie, fiind necesare aproximativ 3-6 saptamani.
- Efectul cel mai frecvent al utilizarii estrogenilor neantagonizate este amenoreea.
- In cazul utilizarii continue de estrogen si progesteron, sangerarea cauzata de intreruperea
estrogenilor este ciclica aparand lunar, cel mai frecvent pattern-ul sangerarii este variabil de la
sangerare neregulata pana la amenoree.
- Daca apare sangerarea vaginala in afara perioadei menstruale si daca aceasta persista mai mult de 6
luni este necesara biopsia endometriala chiar daca femeia urmeaza tratament si cu progesteron.
Secretiile vaginului normal sunt constituite din fluide provenite din tractul genital superior
(endometru si trompe uterine), mucus cervical si celule cervicale exfoliate, microorganisme si produsii
lor metabolici, secretii vulvare si ale glandelor sebacee si sudoripare Bartholin si Skene, din celule
vaginale exfoliate; aceste secretii se afla sub influente hormonale si pot creste cantitativ in preajma
ovulatiei mai ales prin cresterea cantitatii de mucus cervical si prin cresterea descuamarii celulelor
epiteliale vaginale; in cazul folosirii CO prin inhibarea ovulatiei aceste variatii cantitative si calitative
ciclice nu apar.
Flora vaginala normala este predominant aeroba, alcatuita din diferite bacterii reprezentantul
principal fiind lactobacilul care este un bacil gram + aerob ce produce peroxidul de hidrogen; pH- ul
vaginal normal este mai mic de 4,5 si se datoreaza productiei de acid lactic. Celulele epiteliale vaginale
stimulate estrogenic sunt bogate in glicogen. Celulele vaginale transforma glicogenul in monozaharide
care ulterior pot fi transformate de catre lactobacili in acid lactic.
Examinarea la microscop a secretiilor vaginale normale prin coloratie Gram evidentiaza numeroase
celule epiteliale superficiale, cateva leucocite si cateva sau deloc celule “clue”; acestea sunt celule
epiteliale vaginale superficiale de suprafata carora adera bacterii de obicei Gardnerella vaginalis, care
oblitereaza marginile crestate ale celulei fiind vizibile la microscop.
TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are
abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator
anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre
barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:
Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.
La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si
colpita maculara (cervixul fraga).
PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.
Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de
leucocite.
Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.
Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.
Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.
Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.
Tratamentul:
Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este
antibioticul de electie.
Tratarea partenerului sexual este obligatorie.
Metronidazolul gel este ineficient.
Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi
schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei
doze de 2g timp de 3-5 zile.
Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea
reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii
parazitului la metronidazol.
15
CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de
alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile
de rezistenta la tratamentele clasice.
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea
si colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea
blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in
comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice.
Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea
abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.
Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub
numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala
determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in
exces a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:
Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.
Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea
evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista
discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta.
Cervixul are aspect normal.
pH-ul vaginal este normal
elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata
imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare.
In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic
prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se
recomanda efectuarea de culturi.
Testul whiff este negativ.
Tratamentul:
- aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.
Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 –14 zile, sau ovule de 100 mg (1/zi seara
la culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp
de 7 zile.
- Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral (la noi exista preparatul diflucan in
cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile.
- steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor
simptome iritative externe.
16
VAGINITA INFLAMATORIE
Este un sindrom clinic care se caracterizeaza prin vaginita exudativa difuza, exfolierea celulelor
epiteliale si prezenta unei secretii vaginale purulente profuze.
Secretia vaginala colorata Gram arata o relativa absenta a bacililor Gram pozitivi (lactobacili) si
inlocuirea acestora cu coci Gram pozitivi in special streptococi.
Femeile prezinta ca si simptomatologie:
secretie vaginala purulenta
senzatie de iritatie sau arsura vulvovaginala; rar poate aprea pruritul vulvar
dispareunie
exista eritem vaginal si vulvar insotit de pete echimotice si colpita maculara
pH- ul secretiei vaginale este > 4,5
Tratamentul:
- aplicarea topica de clindamicin crema 2% - un aplicator intreg (5g) o data pe zi timp de 7 zile; daca
apare recidiva se mareste durata tratamentului la 2 saptamani.
VAGINITA ATROFICA
Femeile ajunse in perioada de menopauza pe cale naturala sau secundar indepartarii chirurgicale
a ovarelor pot dezvolta:
vaginita inflamatorie manifestata prin secretie vaginala purulenta abundenta.
Dispareunie si sangerare postcoitala secundar atrofiei epiteliului vulvar si vaginal.
Examenul local evidentiaza atrofia organelor genitale externe cu disparitia pliurilor vaginale
normale; in unele zone mucoasa vaginala este friabila.
Examenul microscopic al secretiei vaginale evidentiaza predominanta celulelor epiteliale parabazale
si cresterea numarului de leucocite
Tratamentul :
Consta din estrogeni administrati topic intravaginal sub forma de crema sau ovule.
Se administreaza 1g estrogeni conjugati sub forma de crema zilnic timp de 1-2 sapatamani. Pentru
prevenirea recurentelor se considera tratamentul hormonal substitutiv cu estrogeni pe cale sistemica.
CERVICITA
La nivelul cervixului exista doua tipuri diferite de celule epiteliale care formeaza epiteliul scuamos si
epiteliul glandular. Inflamatia cervixului este determinata de microorganisme care actioneaza specific
asupra unuia din cele doua tipuri de epitelii.
Trichomonas, Candida, virusul Herpes simplex pot determina inflamatia ectocervixului.
Neisseria gonorrhea si Chlamydia trachomatis actioneaza numai asupra epiteliului glandular si sunt
responsabile pentru endocervicita mucopurulenta.
Diagnosticul endocervicitei mucopurulente:
- prezenta secretiei endocervicale mucopurulente galbena sau verde: aceasta se evidentiaza prin
introducerea unui tampon in canalul cervical; mucusul prezent pe tampon are culoarea sus-
mentionata; in plus se constata friabilitatea si sangerarea la atingerea usoara a endocervixului.
- Secretia mucopurulenta recoltata se coloreaza Gram: se constata cresterea numarului de neutrofile
>30 neutrofile/ campul microscopic; se pot evidentia diplococi Gram- negativi intracelulari specifici
pentru gonoree sau prin teste specifice infectia cu chlamydia.
Tratamentul:
- pentru gonoree: ceftriaxon: 125 mg im. doza unica; ofloxacin 400 mg oral, doza unica; sau
ciprofloxacin 500 mg oral, doza unica.
- Pentru endocervicita cu chlamydia: doxiciclina 100 mg oral de 2x/zi- 7 zile; azitromicina 1 g oral
doza unica; ofloxacin 300 mg oral de 2x/zi – 7 zile.
17
- Tratamentul ambilor parteneri in ambele cazuri este obligatoriu.
ULCERUL GENITAL
Cele mai frecvente cauze de ulcer genital sunt reprezentate de :
Virusul herpes simplex (HSV)
Sifilisul
Sancroidul – determinat de Haemophilus ducreyi
Limfogranulomatoza veneriana( LGV)
Granulomul inghinal(donovanoza)
Eruptiile postmedicamentoase
Carcinomul
Post- traumatice- abraziunile
Boala Behcet
Aceste boli sunt asociate cu un risc crescut pentru infectia HIV
Evaluarea tuturor femeilor cu ulcere genitale trebuie sa includa teste serologice pentru sifilis,
determinarea antigenelor pentru virusul herpes simplex; culturile pe medii speciale pentru agentii
etiologici sus mentionati sunt accesibile numai in anumite laboratoare, de aceea dupa stabilirea
diagnosticului de ulcer genital, tratamentul se face in functie de concluziile examenului clinic si
considerarea celor mai frecvente etiologii.
Manifestari clinice:
Ulcer usor sensibil, indurat, nedureros si fara adenopatie inghinala este sugestiv pentru sifilis; testul
RPR ( rapid plasma reagin) sau VDRL si un test treponemic de confirmare – de exemplu testul de
microhemaglutinare cu Treponema Pallidum (MHA TP) trebuie utilizate pentru confirmarea
diagnosticului de sifilis. Rezultatele testelor se coreleaza de obicei cu stadiul de activitate al bolii si
trebuie raportate cantitativ.
Grupari de vezicule alternand cu mici ulcere mai ales daca pacienta are un istoric al acestor leziuni
sunt patognomonice pentru herpesul genital. Pentru confirmarea diagnosticului, testul cel mai
sensibil este reprezentat de efectuarea de culturi.
Unul pana la trei ulcere extrem de dureroase insotita de adenopatie inghinala sensibila si uneori
fluctuenta reprezinta cel mai probabil un sancroid.
Inflamatia unui ganglion limfatic inghinal neinsotita de ulcer, poate fi LGV.
Tratamentul:
Sancroidul: azitromicina- 1g oral in doza unica sau ceftriaxon- 250 mg im in doza unica sau
eritromicina 500 mg oral de 4x/zi timp de 7 zile. Dupa terminarea tratamentului pacientele trebuie
reexaminate pentru a evalua remisiunea ulcerului genital care se va vindeca in 2 saptamani daca
ulcerul nu este prea mare.
Herpesul: primul episod de herpes genital se trateaza cu aciclovir – 200 mg oral de 5x/zi timp de 7-
10 zile sau pana la disparitia simptomelor clinice. Aciclovirul nu determina eradicarea virusului in
stare latenta si nici nu influenteaza riscul sau severitatea recurentelor sau potentialul de transmitere
dupa intreruperea sau in timpul tratamentului, dar poate reduce frecventa recurentelor cu 75% la
pacientele cu 6 sau mai multe episoade pe an.
Sifilisul : penicilina G injectabila indiferent de stadiul bolii: 2,4 milioane unitati intramuscular in
doza unica, in sifilisul primar, secundar sau latent precoce. Reactia Jarisch- Herxheimer este o
reactie febrila acuta insotita de cefalee si mialgii care poate apare in primele 24 de ore dupa
inceperea tratamentului si de care pacienta trebuie sa stie.
18
Sifilisul latent: reprezinta acea perioada dupa infectie in care pacientele au serologie pozitiva pentru
sifilis dar nu au semne clinice de boala. Daca durata aceste forme de sifilis este necunoscuta sau mai
mare de 1 an se administreaza benzi penicilina G in doza totala de 7,2 milioane unitati administrata
divizat in trei doze a cate 2,4 milioane im , la interval de 1 saptamana. Toate pacientele cu sifilis
latent trebuie evaluate clinic pentru sifilis tertiar (prezenta de : aortita, neurosifilis, gome, irita);
testele serologice non-treponemice cantitative trebuie repetate la 6 si 12 luni; un titru inalt >1/32
trebuie sa scada de cel putin 4 ori in decurs de 12- 24 de luni.
VERUCILE GENITALE
Condyloma acuminata reprezinta o manifestare a infectiei cu Papiloma virus uman (HPV); tipurile non
oncogenice 6 si 11 ale HPV sunt responsabile de aparitia verucilor genitale. Verucile pot aparea pe
suprafata vulvei, in vagin sau pe suprafata cervixului. Traumatismele minore asociate cu contactul
sexual po determina eroziuni ale suprafetei vulvare cu infectarea consecutiva a partenerului sexual.
Apare o infectie latenta sau replicarea particulelor virale cu formarea verucilor.
Verucile genitale exofitice sunt extrem de contagioase; dupa expunerea la HPV peste 75% din partenerii
sexuali expusi vor dezvolta boala.
Scopul tratamentului este de a indeparta verucile, infectia virala fiind imposibil de eradicat.
Tratamentu este eficient in cazul verucilor de dimensiuni mici de pana la 1 an, fiind bazat in principal pe
crioterapie sau laseroterapie.