Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ani : 76 ani
CHIŞINĂU – 2017
1
I. DATE GENERALE
1. Acuze: pacientul prezinta slabiciuni generale. Dureri puternice in gamba si planta stanga.
Lipsa miscarilor in membrul inferiror stang
2. Istoricul actualei boli: Se considera bolnav de 7 zile cand au aparul dureri in gamba
si planta stanga car treptat s-au intensificat. Tegumentele au stat reci si cianotice. S-a tratat
conservativ dar fara succes. S-a adresat la medicul de familie si a fost indreptat in chirurgie
3. Istoricul vietii bolnavului: Bolnavul s-a nascut in or. Chisinau si a trait toata viata
acolo. A muncit in calitate de sudor toata viata, la o fabrica de frigidere, apoi la alt loc de
munca. Pacietul este casatorit de la 23 de ani si are un copil.
De asemenea in 2016 pacientului i s-a amputat a 2/3 din piciorul drept. Alte interventii
chirurgicale neaga.
1.Date generale:
-Aspectul general al bolnavului: tegumentele sunt de culoare roz-pale, curate, nu
prezinta edeme, parul este friabil, unghile nu prezinta modificari patologice, dezvoltarea
tesutului celulo-adipos este satisfacatoare.
2
-Starea bolnavului: gravitate medie
-Pozitia in pat: pasiva
-Expresia fetei: obisnuita, nu exprima suferinta sau neliniste.
3.Sistemul respirator:
-Inspectia cutiei toracice:
Torace: normal
Simtria: simetric
Tipul respirator: costo-abdominal
Ritmul: 17 r/min
-Palpatia: Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părţi. Vibraţia vocală se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.
-Percutia comparativa:
Percutor pe regiuni simetrice se aude sunet clar pulmonar.
-Auscultatia:
Respiratia: murmur vezicular
Raluri: nu sunt
3
4.Sistemul cardio-vascular:
-Inspectia:
Turgescenţa venelor gâtului – absentă;
Pulsaţia patologică a arterelor carotide – absenta;
Pulsul venos - negativ
Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – absenta;
Socul apexian – nu e vizibil
-Palpatia:
Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa
-Percutia:
Limitele matității relative:
o -limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
o -limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia
medioclaviculară;
o limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
-Auscultatia:
Zgomotelor cardiace aritmice: în focarul mitral, aortal, în spaţiul intercostal II din dreapta,
din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex - clare, ritmice, cu caracteristici
satisfacatoare. FCC-84, PS-86 băt/min, TA-150/90 mmHg
5.Sistemul digestiv:
6.Sistemul uro-genital:
gambei si plantei stangi sunt reci, cianotice, atrofie musculara. Pulsatia pe a. poplitee si
tibiala lipseste.
4
Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrelor inferior stang. Ocluzia a.
Poplitee. Gangrena plantei stangi. Cardiopatie mixta. Angor pectoral de efort.
Hipertensiune arteriala gr. II
11.10.2017
Indici Valori normale 05.09.2017
Eozinofile 0,5-5% 1
Limfocite 19-37% 9
Monocite 3-11% 4
VSH 2-10 mm/h 35
In urma analizei observam marirea numarului de neutrofile segmentate, a leucocitelor si a
VSH ceea ce denota faptul ca la acest pacient este prezent un proces inflmator.
12.10.2017
Indici Valori normale 05.09.2017
5
Reticulocite 0,5-1,5 -
Leucocite 4,0 - 9,0 *10 9 /l 7,1
Neutrofile segmentate 47-72% 70
Eozinofile 0,5-5% 1
Limfocite 19-37% 19
Monocite 3-11% 9
VSH 2-10 mm/h 27
Dreapta Stinga
A.femoralis flux de tip prestenotic flux de tip magistral
comunis pe suprafata anterioara si obisnuit;in lumen se
posterioara se vizualizeaza vizua;izeaza placi
placa aterosclerotica(tip II- aterosclerotice
6
III)neomogena,hiperecogena neomogene,hiperecogrnr(tip
semne de stenoza 57%(dupa II) semne de stenoza pina la
diametru) 30% (dupa diametru)
A.femoralis in lumen se vizualizeaza de la origine in lumen se
superficialis mase vizualizeaza mase
neomogene,hiperecogene,din neomogene,hiperecogene.Flux
treimea medie -picior nu se vizualizeaza
amputat
A.poplitea picior amputat in lumen se vizualizeaza mase
neomogene,hiperecogene.Flux
nu se vizualizeaza
A.tibialis posterior picior amputat flux nu a putut fi vizualizat
A.tibialis anterior picior amputat flux de tip colateral
7
VI.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
VII.DIAGNOSTICUL CLINIC
VIII.TRATAMENTUL
8
Protocolul operator:
Data interventiei:10.10.2017
Ora:inceputul 13:45,finisata 14:50
Tipul interventiei:Amputarea membrului inferior sting,1/3 medie
Sub anestezie generala ,s-au efectuat 2 incizii semilunare,s-a transecat pielea ,tesutul
adipos ,fascia.Au fost preparate artera si vena femurala;transecate-in lumenul arterei
placute de stearina care inchid lumenul complet-tromb.Vasele suturate si
ligaturate,transecati muschii.S-a efectuat amputatia la nivelul 1/3 medii.A fost preparat
nervul ischiadic.S-a administrat alcool etilic 2,0 , lidocaina 2,0 ml 2 %.
S-a format bontul coapsei.Plaga suturata,drenata cu lamele de cauciuc.Pansament aseptic.
Tratament medicamentos:
IX.EVOLUTIA BOLII
11.10.17 -Starea pacientului e grava .Acuza la dispnee si dureri in plaga.In plamini respiratie
veziculara.TA 140/100 mmHg.Pulsul 86 batai/min.Abdomenul la palpare moale
,indolor.Pansamentul imbibat moderat cu singe.Plaga nu prezinta semne de
infiltratie.Pansament aseptic.
12.10.17- Starea pacientului de gravitate medie.Acuza la dureri in plaga.In plamini respiratie
veziculara.Tonurile cardiace sunt aritmice.TA 150/95 mmHg.Pulsul 76 batai/min.
Abdomenul la palpare moale ,indolor.Pansamentul imbibat cu singe.Plaga nu prezinta
semne de infiltratie.Pansament aseptic.
9
batai/min. Abdomenul la palpare moale ,indolor. Plaga nu este infiltrata.Eliminari
sangvinolente nesemnificative.Pansament aseptic.
X.EPICRIZA
Recomandari:
-Evidenta la medic de familie
-Ingrijirea igienica a plagii
- Consultatia kinetoterapeutului pentru elaborarea unei cure de reabilitare
-Consultatia ortopedului pentru confectionarea protezelor membrelor inferioare
10