Sunteți pe pagina 1din 10

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL RM

USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra Chirurgie nr.5


Facultatea STOMATOLOGIE

Sef catedra: Prof. A. Bour


Conducatorul grupei: Iurii Bazeliuc
Student: Lazar Nicoleta
Anul: IV gr.: S1401

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A pacientului : Caluja Igori

Ani : 76 ani

Diagnostic clinic : Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrelor inferior


stang. Ocluzia a. Poplitee. Gangrena plantei stangi. Cardiopatie mixta. Angor
pectoral de efort. Hipertensiune arteriala gr. II

CHIŞINĂU – 2017

1
I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele : Caluja Igor


Etatea : 23.03.1941 76 ani
Sexul : Masculin
Profesiunea : Sudor
Domiciliu : or. Chisinau str. Zelinski 38/2 -24
Data imbolnavirii : 3.10.207
Data adresarii : 10.10.2017
Data internării : 10.10.2017

Diagnosticul la internare : Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrului


inferior stang. Gangrena plantei stangi.
Diagnosticul clinic: Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrului inferior
stang. Ocluzia a. Poplitee. Gangrena plantei stangi. Cardiopatie mixta. Angor
pectoral de efort. Hipertensiune arteriala gr. II
Operatia : Amputatia membrului inferior stang

II. DATE SUBIECTIVE

1. Acuze: pacientul prezinta slabiciuni generale. Dureri puternice in gamba si planta stanga.
Lipsa miscarilor in membrul inferiror stang

2. Istoricul actualei boli: Se considera bolnav de 7 zile cand au aparul dureri in gamba
si planta stanga car treptat s-au intensificat. Tegumentele au stat reci si cianotice. S-a tratat
conservativ dar fara succes. S-a adresat la medicul de familie si a fost indreptat in chirurgie

3. Istoricul vietii bolnavului: Bolnavul s-a nascut in or. Chisinau si a trait toata viata
acolo. A muncit in calitate de sudor toata viata, la o fabrica de frigidere, apoi la alt loc de
munca. Pacietul este casatorit de la 23 de ani si are un copil.
De asemenea in 2016 pacientului i s-a amputat a 2/3 din piciorul drept. Alte interventii
chirurgicale neaga.

III. DATE OBIECTIVE

1.Date generale:
-Aspectul general al bolnavului: tegumentele sunt de culoare roz-pale, curate, nu
prezinta edeme, parul este friabil, unghile nu prezinta modificari patologice, dezvoltarea
tesutului celulo-adipos este satisfacatoare.

2
-Starea bolnavului: gravitate medie
-Pozitia in pat: pasiva
-Expresia fetei: obisnuita, nu exprima suferinta sau neliniste.

2. Examenul sistemelor anatomo-fiziologice:


-Pielea: roz-pala, umeda, semne patologice nu prezinta
-Mucoasele: mucoasele umede, roz-pale
-Tesutul subcutanat: dezvoltare satisfacatoare, edeme nu prezinta
-Nodurile limfatice: nu sunt prezenti la palpare
-Muschii: dezvoltare moderata, cu un tonus normal
-Oasele: nu prezinta deformatiuni
-Articulatiile: la miscari nu prezinta puncte dureroase

3.Sistemul respirator:
-Inspectia cutiei toracice:
 Torace: normal
 Simtria: simetric
 Tipul respirator: costo-abdominal
 Ritmul: 17 r/min

-Palpatia: Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părţi. Vibraţia vocală se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.

-Percutia comparativa:
Percutor pe regiuni simetrice se aude sunet clar pulmonar.

-Percutia topografica a plamanilor:


Limitele pulmonare inferioare
Dreapta Stinga
dupa liniile topografice clasice
a) parasternala Spatiul intercostal 5 -
Marginea superioara a coastei
b) medioclaviculara -
6
Marginea superioara a coastei
c) axilara anterioara Marginea inferioara a costei 7
7
Marginea superioara a coastei
d) axilara medie Marginea inferioara a costei 8
8
Marginea superioara a coastei
e) axilara posterioara Marginea inferioara a costei 9
9
Marginea superioara a coastei Marginea inferioara a costei
f) scapulara
10 10
g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare
7 cm 7 cm
pe linia axilara medie

-Auscultatia:
 Respiratia: murmur vezicular
 Raluri: nu sunt

3
4.Sistemul cardio-vascular:

-Inspectia:
 Turgescenţa venelor gâtului – absentă;
 Pulsaţia patologică a arterelor carotide – absenta;
 Pulsul venos - negativ
 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – absenta;
 Socul apexian – nu e vizibil

-Palpatia:
Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativa

-Percutia:
Limitele matității relative:
o -limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
o -limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia
medioclaviculară;
o limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.

-Auscultatia:
Zgomotelor cardiace aritmice: în focarul mitral, aortal, în spaţiul intercostal II din dreapta,
din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex - clare, ritmice, cu caracteristici
satisfacatoare. FCC-84, PS-86 băt/min, TA-150/90 mmHg

5.Sistemul digestiv:

-Limba: umeda cu depuneri albicioase


-Abdomenul: abdomenul este simetric, nu este balonat. Hernii nu se determină.
-Palpatia superficiala: la palparea superificială -abdomenule este moale si indolor pe toata
suprafata
-Palparea profunda: indolor pe toata suprafata
-Auscultaţie: peristaltism de intensitate normal

6.Sistemul uro-genital:

La inspectia, palparea, percutia rinichilor particularitati nu prezinta. Mictiunile sunt


libere,indolore.

7.Examenul local al bolii:

gambei si plantei stangi sunt reci, cianotice, atrofie musculara. Pulsatia pe a. poplitee si
tibiala lipseste.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

4
Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrelor inferior stang. Ocluzia a.
Poplitee. Gangrena plantei stangi. Cardiopatie mixta. Angor pectoral de efort.
Hipertensiune arteriala gr. II

V. DATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sîngelui

11.10.2017
Indici Valori normale 05.09.2017

Hemoglobina 130-160 g/l 139


Eritrocite 4 - 5 *10 12 /l 4,6
Indicele cromatic 0,85-1,05 0,90
Hematocritul 40-48% 41,7%
Trombocite 180,0-320,0 306
Reticulocite 0,5-1,5 -
Leucocite 4,0 - 9,0 *10 9 /l 10,6
Neutrofile segmentate 47-72% 85

Neutrofile nesegmentate 1-6% 1

Eozinofile 0,5-5% 1

Limfocite 19-37% 9
Monocite 3-11% 4
VSH 2-10 mm/h 35
In urma analizei observam marirea numarului de neutrofile segmentate, a leucocitelor si a
VSH ceea ce denota faptul ca la acest pacient este prezent un proces inflmator.

12.10.2017
Indici Valori normale 05.09.2017

Hemoglobina 130-160 g/l 135


Eritrocite 4 - 5 *10 12 /l 4,46
Indicele cromatic 0,85-1,05 0,90
Hematocritul 40-48% 40,5%
Trombocite 180,0-320,0 323

5
Reticulocite 0,5-1,5 -
Leucocite 4,0 - 9,0 *10 9 /l 7,1
Neutrofile segmentate 47-72% 70

Neutrofile nesegmentate 1-6% 1

Eozinofile 0,5-5% 1

Limfocite 19-37% 19
Monocite 3-11% 9
VSH 2-10 mm/h 27

Ureea 2,1-7,1 mmol/l 4,8


Creatinina 53-115 mcm/l 91,7
ALT <34 U/l 35,4
AST <40 U /l 31,0
Protrombina 78 — 142 % 89,5
Fibrinogen 200-400 mg/dL 3,1

2. Analiza biochimică a sîngelui


12.10.2017

3.Duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare


Concluzie:
Semne de tromboza in sistemul venelor profunde si superficiale nu au fost
determinate

Dreapta Stinga
A.femoralis flux de tip prestenotic flux de tip magistral
comunis pe suprafata anterioara si obisnuit;in lumen se
posterioara se vizualizeaza vizua;izeaza placi
placa aterosclerotica(tip II- aterosclerotice

6
III)neomogena,hiperecogena neomogene,hiperecogrnr(tip
semne de stenoza 57%(dupa II) semne de stenoza pina la
diametru) 30% (dupa diametru)
A.femoralis in lumen se vizualizeaza de la origine in lumen se
superficialis mase vizualizeaza mase
neomogene,hiperecogene,din neomogene,hiperecogene.Flux
treimea medie -picior nu se vizualizeaza
amputat
A.poplitea picior amputat in lumen se vizualizeaza mase
neomogene,hiperecogene.Flux
nu se vizualizeaza
A.tibialis posterior picior amputat flux nu a putut fi vizualizat
A.tibialis anterior picior amputat flux de tip colateral

A.dorsalis pedis picior amputat flux nu a putut fi vizualizat

4.Duplex sonografia arterelor membrelor inferioare

Concluzie:Modificari difuze de tip aterosclerotic


Membrul inferior drept:Semne de stenoza la nivelul a.femorale comuna
-57%.Semne de ocluzie la nivelul a.femorala superficialis
Membrul inferior sting: Semne de stenoza la nivelul a.femorale comuna
-30%.Semne de ocluzie la nivelul a.femorala superficialis,a.poplitee

7
VI.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se va efectua diagnosticul diferential cu urmatoarele patologii:


-Trombangeita obliteranta (boala Buerger)
-Claudicatie venoasa
-Compresiunea extravasculara
-Tromboza

VII.DIAGNOSTICUL CLINIC

De bază: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: : pacientul prezinta slabiciuni


generale. Dureri puternice in gamba si planta stanga. Lipsa miscarilor in membrul inferiror
stang
datele examenului obiectiv: Tegumentele gambei si plantei stangi sunt reci, cianotice,
atrofie musculara. Pulsatia pe a. poplitee si tibiala lipseste, diagnosicul prezumtiv:
Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrelor inferior stang. Ocluzia a. Poplitee. Gangrena
plantei stangi.; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS
prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga, marirrea VSH-ului
precum și rezultatele Doplex-Dupler, putem defini dignosticul clinic: Ateroscleroza
obliteranta a vaselor membrelor inferior stang. Ocluzia a. Poplitee. Gangrena plantei stangi.

VIII.TRATAMENTUL

Tratamentul este unul chirurgical asociat cu cel medicamentos.


Tratament chirurgical
-Acordul bolnavului-de accord

8
Protocolul operator:
Data interventiei:10.10.2017
Ora:inceputul 13:45,finisata 14:50
Tipul interventiei:Amputarea membrului inferior sting,1/3 medie

Sub anestezie generala ,s-au efectuat 2 incizii semilunare,s-a transecat pielea ,tesutul
adipos ,fascia.Au fost preparate artera si vena femurala;transecate-in lumenul arterei
placute de stearina care inchid lumenul complet-tromb.Vasele suturate si
ligaturate,transecati muschii.S-a efectuat amputatia la nivelul 1/3 medii.A fost preparat
nervul ischiadic.S-a administrat alcool etilic 2,0 , lidocaina 2,0 ml 2 %.
S-a format bontul coapsei.Plaga suturata,drenata cu lamele de cauciuc.Pansament aseptic.

Tratament medicamentos:

*Reopoliglucina 200 sol. perf.


*sol.NaCl 0.9% 500,0
*Pentilin 5,0
*Plasma 300,0
*sol.Glucoza 10% 500,0
*Asparcam 10,0
*vit.C 5% 10,0
*Ketoprofen100,0
*Tramadol 200,0
*Dexametazon 8mg
*Amilodipina mg
*sol.Dimedrol 1%
*sol.Analgin 50% 2,0

IX.EVOLUTIA BOLII

11.10.17 -Starea pacientului e grava .Acuza la dispnee si dureri in plaga.In plamini respiratie
veziculara.TA 140/100 mmHg.Pulsul 86 batai/min.Abdomenul la palpare moale
,indolor.Pansamentul imbibat moderat cu singe.Plaga nu prezinta semne de
infiltratie.Pansament aseptic.
12.10.17- Starea pacientului de gravitate medie.Acuza la dureri in plaga.In plamini respiratie
veziculara.Tonurile cardiace sunt aritmice.TA 150/95 mmHg.Pulsul 76 batai/min.
Abdomenul la palpare moale ,indolor.Pansamentul imbibat cu singe.Plaga nu prezinta
semne de infiltratie.Pansament aseptic.

13.10.17-Starea pacientului s-a ameliorat .Durerile in bont s-au micsorat. In plamini


respiratie veziculara.Tonurile cardiace sunt aritmice.TA 150/85 mmHg.Pulsul 73

9
batai/min. Abdomenul la palpare moale ,indolor. Plaga nu este infiltrata.Eliminari
sangvinolente nesemnificative.Pansament aseptic.

X.EPICRIZA

Pacientul Caluja Igori,in virsta de 76 ani,domiciliat in or.Chisinau,pensionar,s-a adresat medicului


de familie cu acuze de dureri in gamba si planta stinga,slabiciuni generale,lipsa miscarilor in
membrul sting.A fost indreptat in sectia de chirurgie unde s-a stabilit diagnosticul prezumtiv
Ateroscleroza obliteranta a vaselor membrelor inferior stang. Ocluzia a. Poplitee. Gangrena
plantei stangi. Cardiopatie mixta. Angor pectoral de efort. Hipertensiune arteriala gr.
II.Diagnosticul prezumtiv s-a adeverit in baza examenului subiectiv si obiectiv,datelor
examenului paraclinic:AGS-leucocitoza cu devierea spre stinga,VSH-ul marit ce denota un
proces inflamator-necrotic,Duplex sonografia membrelor inferioare- semne de ocluzie la
nivelul a.femorala superficialis,a.poplitee.S-a efectuat amputatia membrului inferior pina
la 1/3 medie.Pacientul primeste tratament medicamentos cu preparate reologice, antalgice,
antiinflamatorii.

Recomandari:
-Evidenta la medic de familie
-Ingrijirea igienica a plagii
- Consultatia kinetoterapeutului pentru elaborarea unei cure de reabilitare
-Consultatia ortopedului pentru confectionarea protezelor membrelor inferioare

10