INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE

PUNŢILOR DENTARE

Indicaţiile coroanelor unidentare sunt discutabile deoarece presupun un sacrificiu mare de ţesuturi
dentare şi indiferent cât de corect sunt realizate, reprezintă o modificare a morfologiei şi
funcţionalităţii ADM. Recomandarea specialiştilor este să se utilizeze cât mai puţine coroane sau chiar
deloc.La modul general indicaţiile coroanelor dentare ţin de carii întinse cu pierderi mari de
ţesuturi dentare, anomalii de formă şi volum, traumatisme coronare, modificări de culoare,
malpoziţii, uzură dentară, dizarmonii ocluzale şi pentru ancorarea punţilor denatare.
Tratamentul prin punţi dentare este indicat în acele situaţii în care dinţii restanţi au o repartiţie
topografică favorabilă pe arcade, au grad de implantare bun şi ţesuturi de susţinere parodontale
sănătoase.
A. Indicaţii generale.
1.Indicaţii de ordin psihologic. Majoritatea pacienţilor percep protezele adjuncte ca
elemente străine, jenante care le produc o stare de preocupare şi respingere permanentă, deoarece
trebuie îndepărtate şi reinserate în cavitatea bucală de mai multe ori pe zi. Acest lucru le provoacă
o stare de enervare şi respingere, chiar de repulsie. Punţile sunt percepute ca părţi integrante ale
arcadelor naturale fiind acceptate imediat. În cazurile în care prin lucrări conjuncte se pot
ameliora problemele psihice şi funcţionale ale pacientului se recomandă aplicarea punţilor.
2.Indicaţii în cadrul unor boli de sistem. Pacienţilor care suferă în mod repetat de pierderea
spontană a cunoştinţei sau fac crize repetate de epilepsie le sunt indicate protezele conjuncte pentru a
preveni aspiraţia acestora în căile respiratorii sau digestive.
3. Indicaţii din considerente ortodontice. În unele situaţii (vârstă înaintată, pacienţi care nu s-au
prezentat la timp) tratamentul prin punţi dentare rămâne singura soluţie a anomaliilor
dentomaxilare. De asemenea punţile dentare pot fi indicate pentru consolidarea rezultatelor obţinute
în urma tratamentelor ortodontice.
4.Indicaţii în legătură cu afecţiunile parodontale(punţile de contenţie). Dinţii mobili peste care se
aplică punţi care au rolul de a-i solidariza, li se poate reface nu numai capacitatea funcţională
ci şi stabilitatea intraalveolară în limite normale. Solidarizarea dinţilor mobili prin punţi dentare are
mai multe avantaje:
- împiedică migrarea dinţilor;
- ameliorează aspectul fizionomic;
- prevenind modificarea poziţiei acestora şi a spaţierii asigură un bun prognostic
pentru aceşti dinţi.
Solidarizarea prin punţi a grupurilor de 3, 4, 5 dinţi cu mobilitate patologică situaţi în
planuri diferite pe arcadă le consolidează substratul alveolar.
5.În unele boli generale cu afectarea colagenului (lupus, sclerodermie, diabet).
6.Asigurarea confortului şi stabilităţii funcţionale. Stabilitatea fermă a punţilor dentare
asigură o capacitate funcţională asemănătoare cu cea a dinţilor naturali. Forţele ocluzale
acţionează asupra osului alveolar prin intermediul ligamentelor parodontale la fel ca la dinţii naturali.
7.Corectarea funcţiei fonetice şi masticatorii se poate face în proporţie foarte mare în condiţiile
utilizării punţilor dentare. În condiţiile utilizării tehnicilor metalo-ceramice sau integral-ceramice,
fizionomia poate fi refacută de asemenea în condiţii foarte bune.
 B. Indicaţii locale.
Indicaţiile locale depind de factorii morfo-funcţionali ai arcadelor dentare.
1. Situaţiile clinice în care spaţiile edentate de 1 –3 dinţi sunt delimitate la ambele
extremităţi de dinţi naturali cu parodonţiu sănătos.
2. Dinţii adiacenţi spaţiului edentat prezintă leziuni coronare ce trebuie tratate prin
obturaţii sau reconstituiri corono-radiculare.
3. Când spaţiul edentat s-a micşorat, iar crearea spaţiului pentru intermediar sau
intermediarii corpului de punte se poate rezolva prin şlefuirea accentuată a feţelor
dinţilor stâlpi, adiacente spaţiului edentat.
4. Dinţii stâlpi sunt în malpoziţii ce se pot corecta prin aplicarea punţilor.
5. Poziţia înclinată a dinţilor este influenţată nefavorabil de forţele funcţionale. Pentru
a opri procesul de migrare a dinţilor şi pentru a le spori rezistenţa faţă de forţele
ocluzale se recomandă solidarizarea lor.
6. Inchiderea breşelor edentate unidentare în cadrul tratamentelor compozite sau în
cazul breşelor edentate multiple, de obicei a celor din sectorul anterior al arcadei.
7. După realizarea premolarizărilor la nivelul molarilor mandibulari este necesarǎ
închiderea spaţiului apǎrut pe arcadǎ.
În cea mai mare parte a cazurilor de edentaţie se aleg ca dinţi stâlpi, dinţii limitrofi spaţiului edentat
- denumiţi dinţi stâlpi principali. Existǎ situaţii ce impun utilizarea mai multor dinţi stâlpi.
Dinţii situaţi proximal faţă de cei adiacenţi spaţiului edentat se numesc dinţi stâlpi secundari sau
auxiliari, iar cei situaţi în interiorul spaţiului edentat se numesc dinţi stâlpi intermediari, ei au un
rol hotarâtor atunci când se face balanţa între un tratament protetic adjunct şi unul conjunct, de
asemenea au rol de stabilizare a acestor punţi. Stâlpii intermediari pot avea valoarea funcţională mai
mică.
Cazurile în care sunt necesari mai mult de doi dinţi stâlpi:
- atrofie osoasă alveolară;
- dinţii cu poziţie axială înclinată;
- dinţii antagonişti dezvotă forţe ocluzale mari (bruxism, obiceiuri vicioase
masticatorii, număr redus de dinţi ce realizează rapoarte de ocluzie);
- dinţii cu rezecţie apicală;
- edentaţiile din zonele de curbură ale arcadelor;
C. Contraindicaţii generale
1.Atitudinea indiferentă a pacientului faţă de tratamentele stomatologice şi neglijenţa
sa faţă de starea de igienă oro-dentară.
2.Imposibilitatea pacienţilor de a coopera:
- boli generale - Parkinson
- paraplegii
- hemiplegii
- boli psihice
- spasmofilie
- tromboze cerebrale
3. Pacienţii în vârstă sunt de regulă binevoitori dar, de cele mai multe ori sunt incapabili să
coopereze.
4. Pacienţii tineri (copii, adolescenţi) din cauza erupţiei incomplete a dinţilor şi a volumului
mare al camerei pulpare.
5. Costurile punţilor dentare sunt mari.
D. Contraindicaţii locale
1. Dinţii stâlpi cu gangrenă pulpară fără tratament endodontic sau cu leziuni
periapicale.
2.Obstacolele ocluzale importante sau fără relaţii de ocluzie. Se impune echilibrarea ocluziei
înainte de conceperea planului de tratament.
3.Inflamaţia acută şi cronică gingivală nu permite conturarea cu precizie a limitelor marginale
pentru elementele de agregare.
4.Inflamaţia gingiei nu permite alegerea celor mai potrivite elemente de agregare pentru o situaţie
anume. Realizarea unei punţi dentare fără instituirea unui tratament în inflamaţiile parodontale
este contraindicată deoarece după amendarea fenomenelor inflamatorii nivelul inserţiei epiteliale
se poate modifica.
5.Indiferenţa faţă de igiena oro-dentară contribuie la compromiterea rezultatelor.
6.Coroanele dentare scurte. Lungimea coroanei dentare este direct proporţională cu
gradul de retenţie oferit de dintele stâlp. Dinţii insuficient erupţi au coroanele scurte şi din acest
motiv convergenţa feţelor axiale este mai mare. La o convergenţă de 10° retenţia preparaţiei
este de ½ din cea a unei preparaţii cu convergenţă de 5°.
7.Incidenţa cariei dentare – mărimea, numărul şi localizarea proceselor carioase reduc capacitatea de
retenţie şi rezistenţă a coroanelor dentare. Incidenţa cariei dentare are cea mai ridicată valoare în jurul
vârstei de 21 de ani, iar cea mai joasă valoare în jurul vârstei de 35 de ani. Incidenţa mare a cariei
dentare nu contraindicǎ aplicarea puntilor dentare dar, impune precauţie în alegerea elementelor de
agregare.
8.Dinţii restanţi la nivelul arcadei sunt reduşi ca număr şi au o poziţie divergentă pe
arcadă.
9.Starea parodonţiului profund- atrofia alveolară, mobilitatea patologică a dinţilor stâlpi pot
contraindica aplicarea punţilor dentare. Afecţiunile degenerative parodontale sunt mai frecvente
după 45 de ani. Igiena bucală poate fi mai uşor asigurată prin aplicarea protezelor adjuncte.
10.Imposibilitatea realizării anesteziei locale. Cu ajutorul anesteziei locale se poate realiza şlefuirea
corectă, în siguranţă, fără durere. Din fericire contraindicaţiile anesteziei locale sunt puţine: alergie,
terapie anticoagulantă, sindroame hemoragipare. Ca variantă se poate aplica anestezie generală.
11.Prezenţa la nivelul mucoasei crestei edentate a leziunilor de leucoplazie.
12.Breşe edentate asociate cu fistule oro - sinusale.
13.Post - extracţional cel puţin douǎzeci şi opt de zile nu se aplicǎ o punte definitivǎ.
14.Contraindicaţii date de lungimea spaţiului edentat.
Aceasta se apreciază în funcţie de numărul dinţilor care lipsesc sau a numărului
dinţilor necesari pentru înlocuirea lor.
-Edentaţiile laterale din care lipsesc mai mult de trei dinţi, deoarece solicitarile
determinate de forţele ocluzale şi tensiunile care se produc în corpul de punte pot
suprasolicita dinţii stâlpi sau fractura corpul de punte. Modulul de elasticitate al unei punţi cu doi
intermediari este de opt ori mai mare decât al unei punţi cu un singur intermediar. Reducerea
înălţimii corpului de punte la jumătate, măreşte de asemenea elasticitatea acesteia de opt
ori.Elasticitatea corpului de punte se traduce printr-o mişcare de flexiune care va solicita dinţii
stâlpi printr-o mişcare de basculare în sens mezio-distal sau disto-mezial. Aceştia pot fi supuşi şi
la un efect de torsiune prin solicitare din lateral.
-Edentaţiile din zonele de curburǎ ale arcadelor din care lipsesc mai mult de doi dinţi, deoarece în
aceste zone solicitǎrile la care sunt supuse punţile sunt foarte mari.
-O situaţie aparte apare în cazul edentaţiilor frontale maxilare prin absenţa celor patru incisivi. Corpul
de punte este situat în afara bazei de susţinere a celor doi canini, ce vor fi
supuşi efectului de torsiune. Pentru a anula acest efect se introduc şi primi premolari ca dinţi stîlpi
auxiliari sau secundari.
Cu cât elementele de agregare secundare sunt mai departe de linia de basculare cu atât efectul
de echilibrare este mai bun. Elementele de agregare aplicate pe dinţi stâlpi secundari trebuie sǎ
aibǎ o foarte bunǎ agregare pentru a nu se decimenta în timpul flexiunii corpului de punte.
Dinţii de suport secundari trebuie să aibă valoare funcţională apropiată dinţilor stâlpi primari,
deoarece ei sunt supuşi forţelor de tracţiune în momentul flexiunii corpului de punte. 15.
Defectele crestelor alveolare:În urma extracţiilor laborioase, traumatismelor dento - alveolare,
anomaliilor congenitale, îndepărtarea de chisturi, tumori, pot rămâne defecte ale crestelor edentate care
nu se pot rezolva prin tratament protetic conjunct. În aceste cazuri este necesară înlocuirea dinţilor
absenţi, a ţesutului osos şi a fibromucoasei. Protezele mobile pot rezolva foarte bine aceste situaţii şi
asigură de asemenea posibilitatea unei igiene oro-dentare corespunzătoare. Din punct de vedere
fizionomic din acrilat se poate realiza o gingie artificială colorată corespunzător.

Există de asemenea situaţii în care fără a fi contraindicat tratamentul edentaţiei parţiale prin
punţi, se impune temporizarea acestuia sau o atitudine expectativă:
1. Afecţiuni generale: hepatită virală, TBC atâta timp cât pacientul este BK pozitiv.
2.Sarcina impune temporizarea tratamentului prin punţi datorită contraindicaţiei de
anestezie, gingivitei de sarcină care nu permite conturarea cu precuzie a terminaţiei marginale a
preparaţiilor şi de asemenea mobilităţii dentare tranzitorii de origine hormonală care poate apare în
timpul sarcinii.
3.Indecizia pacientului în ceea ce priveşte soluţia de tratament şi situaţiile în care medicul are
dubii. Atunci când pacientul nu poate fi convins asupra soluţiei de tratament propuse de medic
este bine ca acesta să semneze pentru tratamentul pe care îl solicită. Se ştie că un tratament oricât de
bun ar fi dacă nu este acceptat de către pacient este sortit eşecului încă de la început.
4.Extracţia molarului 1 înainte de vârsta de 9 ani, deoarece în timp se poate produce închiderea breşei
edentate prin migrarea corporală a molarului 2. Această situaţie impune totuşi în timp urmărirea
evoluţiei contactelor ocluzale.
Arcadele scurtate distal simultan pe ambele maxilare nu impun o atitudine terapeutică atunci când
valoarea funcţională a dinţilor restanţi pe arcadă este bună. Se impune de asemena un control
periodic pentru a monitoriza funcţionalitatea sistemului stomatognat.

PRINCIPIUL BIOMECANIC
Se referă la aplicarea legilor mecanicii la sistemele biologice. Vizează asigurarea
rezistenţei structurii protetice, stabilităţii şi echilibrului.
I.REZISTENŢA PUNŢILOR DENTARE
Rezistenţa punţilor dentare vizează asigurarea duratei în timp a funcţionalităţii
părţilor componente ale punţilor, inclusiv ale suportului dento-parodontal.
Forţele produse prin contracţia muşchilor masticatori care se exercită asupra dinţilor
se numesc forţe funcţionale ocluzale sau forţe ocluzale. Ele au o valoare relativ constantă în
decursul vieţii în condiţiile unei dentiţii naturale.
Valoarea acestor forţe este mai redusă la pacienţii purtători de proteze totale sau parţiale cu
sprijin muco-osos. Forţele funcţionale sunt destinate realizării funcţiilor naturale, normale ale ADM:
masticaţie, deglutiţie, fonaţie.
Forţele parafuncţionale de aceeaşi origine, se produc în acelaşi mod. Ele contribuie la realizarea
altor funcţii nefiziologice: scrâşnitul dinţilor, încleştarea dinţilor, secţionarea unghiilor, menţinerea
pipei între dinţi.
O altă categorie de forţe dezvoltate la nivelul arcadelor dentare, sunt forţele reacţionale sau
de rezistenţă. Ele se opun acţiunii forţelor ocluzale şi au rolul de a menţine dinţii în poziţia lor
fiziologică pe arcade. Acestea au o activitate constantă care devine evidentă când sunt eliberate
de acţiunea forţelor funcţionale. Interacţiunea echilibrată dintre forţele funcţionale şi cele de
rezistenţă asigură echilibrul funcţional al dinţilor. Acest echilibru se modifică atunci când forţele
cu acţiune contrară iau ascendenţă unele asupra altora.Efectele lor pot fi:
- Modificarea poziţiei dinţilor, privaţi de acţiunea echilibrată a dinţilor vecini sau antagonişti;
- Denivelarea planului de ocluzie, modificarea curbelor de ocluzie ale arcadelor cărora le lipsesc
dinţii antagonişti.
Tratamentele protetice vizează refacerea acestui echilibru care este modificat în cazul edentaţiilor
parţiale.
O forţă se caracterizează la modul general prin durata de acţiune, direcţia şi intensitatea.
Acţiunea în exces a forţelor funcţionale sau parafuncţionale asupra punţilor dentare determină
dezvoltarea unor tensiuni interne în elementele punţii, care pot genera:
-forţe generatoare de tracţiune;
-forţegeneratoare de presiune;
-forţe generatoare de forfecare.
Faţă de acţiunea acestor forţe la nivelul punţilor se dezvoltă următoarele mişcări:

1.Mişcarea de basculare (de balans) – apare în cazul punţilor în extensie sau în cazul punţilor sprijinite
pe 2 dinţi cu valoare funcţională inegală. Este cazul punţilor cu un dinte stâlp în zona frontală şi un
dinte stâlp în zona laterală. Un contact prematur sau o interfenţă ocluzală la nivelul unuia din stâlpi
va determina bascularea punţii la nivelul celuilalt dinte stâlp.Când puntea are un stâlp intermediar
în jurul lui poate apare o mişcare de basculare dublă. Poate duce această mişcare la decimentarea
elementelor de agregare sau la mobilizarea dinţilor stâlpi.

Fig. 51Mişcarea de basculare la o punte cu un stâlp intermediar. Utilizarea unui sistem articulat la
nivelul
intermediarului va elimina această mişcare(M Vignon).
După Tylman,suprafaţa ocluzală a dintelui stâlp intermediar ar trebui realizată din metal şi cu o
morfologie cât mai atenuată, pentru a evita unele interferenţe ocluzale în mişcările funcţionale.

Fig .52Tylman recomandă realizarea la nivelul elementului de agregare intermediar a unei morfologii atenuate

2.Mişcarea de răsturnare - apare când feţele ocluzale ale elementelor de agregare sau ale corpului de
punte sunt netede fără cuspizi sau fosete şi se datorează forţelor tangenţiale din mişcările funcţionale
sau parafuncţionale ale mandibulei. Această mişcare are tendinţa de a răsturna punţile vestibular sau
oral.
O situaţie specială apare în cazul punţilor frontale ce înlocuiesc cei 4 incisivi superiori.
Direcţia de implantare a grupul incisiv superior supune aceşti dinţi la forţe postero- anterioare dirijate
vestibular şi în sus. Aceste forţe se dezvoltă în mişcările mandibulare, dar şi în poziţia de
intercuspidare maximă. Lipsa sprijinului în zonele laterale ale arcadei va determina vestibularizarea
acestor dinţi. Un alt aspect căruia i se datorează mişcarea de răsturnare a punţilor din zona
frontală, ţine de forma curbă a corpului de punte în scopul refacerii fizionomie. Curbura corpului
de punte îl scoate în afara liniei de sprijin, echilibrul acestor punţi fiind precar.

Fig.53 Corpul de punte din zona frontală este răsturnat spre vestibular(Roucoules)
Fig.54 Extinderea sprijinului pe premolarii primi
pentru a contracara tendinţa de răsturnare a corpului de punte(Shillingburg).
Pentru a contracara tendinţa de răsturnare a punţilor spre vestibular se recomandă extinderea
sprijinului pe premolarii primi, creând astfel un poligon de sprijin.
Dificultăţi mari legate de mişcarea de răsturnare apar şi în zonele de curbură ale arcadelor
dentare. Orientarea forţelor ocluzale în direcţie centripetă la mandibulă şi centrifugă la maxilar, impune
o ramforsare a sprijinului pentru ca distanţa dintre punctele de aplicare a forţelor şi axa ce uneşte
dinţii stâlpi este mai mare la acest nivel. Condiţiile sunt mai favorabile la mandibulă, unde
forţele sunt dirijate spre interiorul curburii pe elementul intermediar, foarte aproape de axa ce
uneşte elementele de agregare.

Fig.55 Mişcarea de răsturnare în zonele de curbură ale arcadelor dentare(M Vignon)

Conceperea punţilor curbe de mare întindere este donimată de teoriile lui Roy, Housset, Beliard
şi alti autori. Aceste teorii stau la baza conceperii punţilor ce funcţionează ca sisteme de contenţie. Pe
plan mecanic, efectul de contenţie se obţine atunci când trei dinţi stâlpi sunt situaţi în planuri diferite.
După Beliard, creşterea numărului de dinţi stâlpi care nu sunt situaţi în acelaşi plan, ameliorează
condiţiile de echilibru şi limitează numărul axelor de rotaţie.Deşi din punct de vedere mecanic
suplimentarea numărului de dinţi stâlpi poate permite realizarea unor punţi întinse realizate în
scop protetic sau de contenţie dar, această atitudine este contrară principiilor biologice actuale.
Experienţa clinică a dovedit că punţile cu sprijin poligonal au rezistat mult pe arcadă, având un număr
redus de dinţi stâlpi, printre care obligatoriu cei doi canini, cu valoare funcţională bună.
3.Mişcarea de torsiune – mişcare complexă a cărei rezultantă tinde să scoată dintele din alveolă. Este
o combinaţie între mişcarea de basculare şi de răsturnare, datorată unor forţe concurente verticale şi
laterale. Se exercită cu predilecţie în zona caninilor şi premolarilor.
4.Mişcarea de flexiune – se produce în cazul corpurilor de punte întise, cu grosime redusă. Este
direct proporţională cu cubul lungimii şi invers proporţională cu cubul grosimii. Rigiditatea corpului
de punte este implicată în această mişcare şi rezultă din produsul dintre modulul de elasticitate Young
al aliajului dentar şi forma pe secţiune a corpului de punte.

Pentru a obţine un corp de punte rigid utilizând o cantitate minimă de aliaj, corpul de punte pe secţiune
în zona laterală va fi realizat în „T” sau ovalar. Pentru zona anterioară a arcadei, trebuie ţinut cont
de morfologia dinţilor din această zonă şi de forţele care se dezvoltă la acest nivel. Pentru
rigiditate poate fi privilegiată lăţimea scheletului metalic în detrimentul înălţimii. În această zonă
poate fi prezentă şi o mişcare de torsiune în jurul unui ax care trece prin dinţii stâlpi.
Mişcarea de flexiune la nivelul corpului de punte, poate determina fractura acestuia; dar şi apariţia
unei deformări permanente cu traumatizarea mucoasei crestei edentare şi modificarea rapoartelor
de ocluzie.

Fig. 57Fractura corpului de punte(S. Viennot)

La nivelul dinţilor stâlpi mişcarea de flexiune poate determina decimentarea elementelor de
agregare şi are de asemenea un efect traumatic asupra pereţilor alveolari,dinţii fiind solicitaţi prin
basculare M–D, solicitare faţă de care pereţii alveolari au rezistenţă redusă.
Pentru a diminua efectele mişcării de flexiune asupra dinţilor stâlpi se recomandă să existe egalitate
de suport între cele două extremităţi ale corpului de punte(valoarea funcţională a dinţilor
stâlpi şi capacitatea retentivă a elementelor de agregare). Uneori pentru asigura un suport mai consistent
al punţii se adaugă dinţi stâlpi secundari.Aceştia trebuie să aibă o valoare funcţională apropiată de a
dinţilor stâlpi principali, astfel că putem utiliza un canin pentru a ramforsa un premolar, dar nu putem
utiliza un incisiv lateral pentru a ramforsa un canin.

Fig.58 Mişcarea de flexiune la nivelul unei punţii. Se observă tendinţa de tracţiune la nivelul
stâlpilor auxiliari. (Shillingburg)
1.REZISTENŢA DINŢILOR STÂLPI
Dinţii aleşi ca stâlpi de punte trebuie să corespundă criteriilor clinice şi biomecanice
prin care li se apreciază valoarea funcţională. Aceasta este apreciată în funcţie de mai mulţi factori:
a.Capacitatea de suport.
Are valoare orientativă şi se apreciază pe baza legii lui Irvin Ante (1930) şi pe baza
calculului coeficienţilor de rezistenţă parodontală.
Legea lui Ante- Irvin Ante apreciază că suprafaţa parodontală a dinţilor care trebuie
înlocuiţi trebuie să fie mai mică sau cel mult egală cu cea a dinţilor stâlpi, în condiţiile unui
parodonţiu sănătos. Această constatare poartă numele de “Legea lui Irvin Ante”.
Calculul coeficienţilor de rezistenţă parodontală:
Ordinea valorică decrescătoare a rezistenţei dinţilor stâlpi de punte a fost stabilită de
către Roberto astfel:
Maxilar: M1 C M2 P1 P2 Ic Il
Mandibular: M1 C M2 P2 P1 Il Ic
Leriche a stabilit următoarele valori de rezistenţă parodontală:
 IC IL C P1 P2 M1 M2 M3
MAXILAR 2 1 5 4 4 6 6 2–5
MANDIBULĂ 0,5 0,5 5 4 4 6 6 2–5
Tabel 59 Valoarea coeficienţilor de rezistenţă parodontală (după Leriche).
Cu ajutorul acestor valori se face un raport între suma indicilor valorici ai dinţilor de
suport (DS) şi suma indicilor valorici ai dinţilor înlocuiţi (DI).
1
DS
R
D1
b.Statusul coroanelor dentare.
Forma, volumul şi înălţimea coroanelor dentare ale dinţilor stâlpi conferă nu numai
rezistenţă suportului punţii ci şi valoarea retenţiei pentru elementele de agregare. Dinţii stâlpi cu
coroane voluminoase, înalte şi suprafeţe laterale relativ paralele sunt cei mai potriviţi ca stâlpi
de punte. De o mare importanţă în obţinerea retenţiei este respectarea regulilor de preparare
a dinţilor stâlpi. Trebuie păstrată o înălţime cât mai mare a bonturilor şi asigurat paralelism
între ele (cu o convergenţă de maxim 6-10°). Pentru a creşte retenţia se pot utiliza mijloace
suplimentare de
suplimentare de retenţie
retenţie (cepuri dentinare, puţuri, caneluri, şanţuri).
Distrucţiile coronare de până la 30% din volumul coroanei dintelui pot fi reconstituite
cu păstrarea vitalităţii pulpare. Cele peste 30% impun sacrificarea vitalităţii pulpare şi
folosirea canalelor radiculare pentru:
-reconstituiri corono-radiculare;
-coroane de substituţie în vederea măririi rezistenţei şi agregării punţii.
În cazul cariilor superficiale localizate pe dinţii stâlpi, înainte se prepară bontul, apoi
se rezolvă procesul carios, deoarece în unele situaţii prin prepararea bontului se îndepărtează toată
dentina alterată.
Procesele carioase existente în regiunea cervicală, obligatoriu se obturează cu materiale
definitive: amalgam, raşini diacrilice compozite – Rebilde. Procesele carioase ce evoluează
subgingival mai mult de 2mm contraindică folosirea dinţilor respectivi ca stâlpi de punte.
c.Morfologia radiculară
Are importanţă mare în evaluarea capacităţii funcţionale a unui dinte, dar trebuie
corelată cu starea de sănătate şi extinderea ţesuturilor parodontale.
-Rădăcinile care au diametrul vestibulo-oral mai mare decât cel mezio-distal sunt
preferate celor rotunde pe secţiune transversală;
-Dinţii cu rădăcini multiple au valoare funcţională mai mare decât monoradicularii
deoarece transmiterea presiunilor ocluzale se face pe o suprafaţă osoasă mai mare;
-Rădăcinile divergente oferă un suport parodontal mai bun decât rădăcinile
convergente sau conice;
-Monoradicularii cu rădăcini curbate în treimea apicală au valoare funcţională mai
mare decât monoradicularii cu rădăcini netede şi dreapte.

Fig. 60 Pe secţiune rădăcinile cu diametrul VO mai Fig. 61 Rădăcinile divergente oferă o bază de
mare au valoare funcţională mai mare decât cele implantare mai mare(Bratu)
rotunde(Bratu)
d.Raportul coroană-rădăcină.
Este semnificativ pentru aprecierea capacităţii funcţionale a dinţilor stâlpi din punct
de vedere biomecanic. El rezultă din valoarea lungimii coroanei clinice de la nivelul crestei alveolare
până la suprafaţa ocluzală comparată cu porţiunea implantată în osul alveolar.
Raportul coroană/rădăcină clinică la adult este ideal de 1/2,dar frecvent în practică este de
aproximativ 1/1,5. El se modifică în funcţie de vârstă, migrări patologice şi fenomenul de erupţie
continuă din uzurile patologice şi de asemenea trebuie corelat cu situaţia clinică a antagoniştilor:
- dinţii naturali cu parodonţiu sănătos dezvoltă 65 kgf;
- dinţii artificiali ai protezelor mobile 11.8 kg f;
- dinţii artificiali ai punţilor 24.7 kg f.
Raportul coroană/rădăcină minim admis este 1/1 (numai pentru stâlpul intermediar).
e.Statusul endodontic
În acest moment, depulparea proprotetică a dinţilor stâlpi "pentru confortul
pacienţilor" fără justificare patologică este considerată nu doar un prejudiciu adus la
integritatea dintelui, ci chiar un malpraxis.
Este unanim admis că realizarea unei punţi pe dinţi naturali, trebuie să se orienteze
către conservarea vitalităţii pulpare, deoarece toţi dinţii depulpaţi prezintă o scădere a
rezistenţei biomecanice, nu doar datorită pierderii de substanţă din timpul deschiderii camerei pulpare,
dar şi modificărilor mecanice şi biologice consecutive pierderii vitalităţii dinţilor. Obiectivele ce
trebuie respectate pentru a preveni afectarea pulpară impun realizarea coroanelor parţiale pe
dinţii stâlpi şi limitarea agresiunii asupra pulpei dentare în timpul etapelor pre-, pro- şi
postprotetice. Aceasta presupune evitarea şlefuirilor intempestive şi respectarea tehnicilor de
preparare(instrumentar, viteză de rotaţie, răcire cu apă) pentru a preîntâmpina apariţia factorilor
iatrogeni.
Vitalitatea dinţilor stâlpi de punte asigură un prognostic sigur pentru rezistenţa punţii.
Nu toate formele de edentaţie se pot trata prin punţi dentare aplicate pe dinţi vitali.
Dinţii trataţi endodontic corect au un prognostic favorabil. Un dinte tratat endodontic care a avut reacţie
periapicală acută şi care după refacerea corectă a tratamentului endodontic rămâne clinic liniştit
4 – 5 luni poate fi folosit ca dinte stâlp cu prudenţă.
Nu pot fi folosiţi ca stâlpi de punte:
a)dinţii cu coafaj direct sau indirect - se realizează extirparea vitală;
b)dinţii cu parodontite apicale cronice ce nu pot fi trataţi clasic sau prin metode
chirugicale. În cazul în care se poate aplica o terapie endodontică asociată cu o metodă
chirurgicală, dintele poate fi folosit ca stâlp de punte după o perioadă de latenţă de cel puţin 30 de zile;
c)dinţii cu amputaţii vitale;
d)dinţii la care s-a realizat extirpare devitală.
În cazul dinţilor devitali se pot folosi ca elemente de agregare coroane de acoperire
totale sau coroane de substituţie.
f.Statusul parodontal
Evaluarea stării de sănătate a ţesuturilor parodontale constituie o etapă importantă în
conceperea planului de tratament.
Mobilitatea patologică poate fi determinată de:
-procese de distrucţie desmo-osoasă prin extinderea inflamaţiilor gingivale la suportul osos şi
ligamentar;
-bruxism, contacte premature şi interferenţe ocluzale;
-boli metabolice;
-mobilitate dentară de cauză protetică.
Dinţii cu mobilitate patologică traumatică trebuie evaluaţi numai după înlăturarea
factorilor traumatogeni (contact prematur, interferenţă ocluzală, proteze care suprasolicită dinţii
stâlpi), iar cei cu mobilitate patologică de origine inflamatorie după înlăturarea stărilor inflamatorii.
Aprecierea mobilităţii: gr.I mobilitate V-O
gr. II mobilitate M-D
gr. III mobilitate axială.
Dinţii cu mobilitate de gradul I se pot folosi cu prudenţă ca stâlpi auxiliari sau stâlpi
intermediari;
Dinţii cu mobilitate de gradul Ispre II se pot imobiliza prin sisteme conjuncte(punţi de
contenţie) sau adjuncte.
Scopul imobilizării în cazul dinţilor stâlpi de punte cu mobilitate peste pragul
fiziologic este nu numai de a folosi aceşti dinţi ca suport, ci şi de a le diminua mobilitatea,
concomitent cu menţinerea stabilităţii lor în limite fiziologice.
Solidarizarea a 2 dinţi cu mobilitate diferită nu este indicată deoarece mobilitatea primului va
determina suprasolicitarea celui de-al doilea, care va ceda prin creşterea mobilităţii sale.
g.Poziţia de implantare a dinţilor stâlpi
Paralelismul dinţilor stâlpi influenţează inserţia punţii, retenţia şi modalitatea de
realizare a ei. Paralelismul vizează diferitele elemente ale aceleiaşi preparaţii şi apoi preparaţiile
de pe toţi dinţii stâlpi în ansamblu pentru a permite inserţia punţii. Axele de inserţie ale diferitelor
elemente de agregare determină o axă comună – axa de inserţie a punţii dentare.
Problemele de paralelism sunt cu atât mai dificile cu cât creşte numarul dinţilor stâlpi şi cu cât
elementele de agregare sunt mai pretenţioase. In cazurile clinice complicate este necesară studierea
axei de inserţie cu ajutorul paralelografului pe modelul de studiu.
După Forna, axul de inserţie ideal al unei punţi dentare trebuie să coincidă cu direcţia verticală a
forţelor de masticaţie, cu axul lung al dinţilor stâlpi, să necesite preparări minime ale dinţilor stâlpi şi
să asigure de asemenea retenţia punţii pe dinţii stâlpi.
Modificările paralelismului dinţilor stâlpi se produc mai frecvent la mandibulă în urma extracţiei
molarului 1 şi / sau a molarului 2. Premolarii se înclină distal spre spaţiul edentat iar molarii spre
mezial.
Modalităţi de rezolvare a lipsei de paralelism determinate de migrarea dinţilor stâlpi.
Uneori rezolvarea paralelismului preparaţiilor intră în contradicţie cu principiul
biologic, deoarece presupune îndepărtarea unei cantităţi mari de ţesuturi dentare şi chiar
sacrificarea organului pulpar. Îndepărtarea excesivă a ţesuturilor dentare, fără a efectua în
prealabil o extirpare vitală poate genera după aplicarea punţii o hipersensibilitate termică, un
proces inflamator pulpar sau chiar necroză pulpară.
Brunnel şi Lakermance recomandă evitarea sacrificării organului pulpar şi mutilăriile
prin şlefuire exagerată a dinţilor.
Ei descriu traiectul de inserţie al unei punţi, printr-o mişcare complexă în trei planuri
dentare de referinţă: mezio-distal, vestibulo-lingual şi transversal. Mişcările care se pot efectua
pentru inserţia punţii sunt mişcări de rotaţie şi de translaţie.
Morin F. citat de Courbeyrotte ilustrează modalitatea de introducere a unei punţi dentare în
zona laterală mandibulară prin efectuarea unor mişcări de translaţie şi de rotaţie:
- Inserţia punţii se efectuează introducând prima dată elementul de agregare distal pe
molar, apoi printr-o mişcare de rotaţie este angajat elementul de agregare mezial pe premolar.

CLASIFICAREA PUNŢILOR DENTARE

1. Punţile fixe comune
Aceste punţi dentare au sprijin pur dento-parodontal, iar longevitatea lor depinde de calitatea
implantării dinţilor stâlpi, integritatea bontului, de alegerea celor mai potrivite elemente de
agregare şi intermediari. Durata de viață a puntilor convenționale este de 15 până la 20 de ani.
Avantajele puntilor convenționale rezultă din faptul că acestea oferă un rezultat previzibil și o
estetică mulţumitoare. Cu toate acestea, impun un sacrificiu mare de ţesuturi dentare, care poate
determina afectarea pulpară. Când această afectare pulpară este
detectată după cimentarea punţii, de cele mai multe ori este nevoie de îndepărtarea punţii de pe câmpul
protetic, deoarece trepanarea elementelor de agregare şi creearea unui acces prin dintele stâlp, poate
scădea rezistenţa acestora.
Prin urmare, este recomandat ca tratamentul endodontic să fie efectuat pentru dinţii cu prognostic
îndoielnic în ceea ce priveşte vitalitatea, înainte de realizarea punţii. Dinții cu prognostic discutabil,
este recondat să fie extraşi şi să nu fie incluşi într-o punte.
O punte fixă realizează o legătură durabilă între substratul biologic şi proteză, între cele două
componente stabilindu-se un echilibru. Punţile fixe prezintă o varietate impresionantă,
putându-se face mai multe clasificări în funcţie de diferite criterii.
De obicei pentru sprijinul unei punţi se utilizează dinţii limitanţi breşei edentate - dinţi stâlpi principali.
Aceştia trebuie să aibă o valoare funcţională aproape egală, iar elementele de agregare apoximativ
aceeaşi retentivitate. In situaţia în care puntea este corect echilibrată în ocluzie, forţele ocluzale care
se exercită asupra punţii vor fi uniform distibuite.

Fig. 103Radiografie panoramică a unui pacient cu multiple breşe edentate.

Fig.104 Punţi comune în zonele laterale maxilară şi mandibulară. Pentru puntea mandibulară
puntea are sprijin pe 3 dinţi- pentru a creşte sprijinul, având în vedere poziţia înclinată a molarului
3(48)
Prezenţa unui contact prematur sau a unei interferenţe ocluzale va dirija forţele ocluzale la
acest nivel, determinând deformarea corpului de punte sau intruzia dinţilor stâlpi, în funcţie de mărimea
forţei, modulul de elasticitate al corpului de punte şi rezilienţa dinţilor stâlpi. Ulterior, acestea pot
produce fractura materialului de placare, fractura corpului de punte, mobilizarea dinţilor stâlpi sau
decimentarea elementelor de agregare.
Fig.105 Fractura unui corp de punte(Viennot)
Utilizarea mai multor dinţi stâlpi alăturaţi pentru agregarea unei punţi se poate face numai pentru
mărirea capacităţii de suport a dinţilor stâlpi, în nici un caz pentru mărirea retentivităţii, deoarece
puntea se va decimenta la nivelul dintelui stâlp cu agregarea cea mai slabă.
Un alt motiv pentru care în practică se utilizează mai mulţi dinţi stâlpi alăturaţi este imobilizarea
dinţilor cu implantare deficitară. Dacă mobilitatea se datorează unei traume ocluzale, puntea va
avea efectul scontat, graţie noii morfologii ocluzale.
Atunci când se realizează o punte cu sprijin pe trei dinţi stâlpi în edentaţiile intercalate, datorită
diferenţei dintre valoarea funcţională şi mobilitatea fiziologică a dinţilor stâlpi se recomandă ca la
nivelul dintelui stâlp cu valoarea funcţională cea mai mică să se realizeze o conexiune elastică între
elementul de agregare fixat pe dintele stâlp şi corpul de punte.
Zonele cărora trebuie să li se acorde o atenţie deosebită în cadrul tratamentului prin punţi sunt:
-1.marginea elementelor de agregare din zona cervicală;
-2.spaţiile interdentare ale feţelor proximale;
-3.convexităţile vestibulare şi orale din zona cervicală;
-4.raportul corpului de punte cu creasta edentată;
-5.morfologia ocluzală.

Fig. 106. Zonele delicate în reabilitarea orală prin punţi dentare(Niklaus P Lang)
1.Marginea elementelor de agregare din zona cervicală.
Principiul profilactic stabilit de către Black în 1908 recomanda ca marginea tuturor
preparaţiilor să fie situată în zone
supuse autocurăţirii. Pentru coroanele de înveliş marginea cervicală a acestora era recomandat să fie
situată subgingival, deoarece fluidul gingival va asigura autocurăţirea. Studii epidemiologice
(Hammer şi Hotz1979) au demonstrat că incidenţa cariilor secundare este mai mare atunci
când marginea preparaţiei este situată subgingival atât pentru coroane de înveliş cât şi pentru
obturaţii dentare. Plasarea subgingivală a marginilor elementelor de agregare poate determina
de asemenea lezarea parodonţiului marginal. Monoperele efectuate în timpul prepararii dinţilor,
în timpul amprentării sau protezării provizorii (agresiune chimică în cazul utilizării metacrilatului
sau iritaţie mecanică atunci când proteza proteza provizorie nu este corect prelucrată) pot
determina o inflamaţie parodontală urmată de regresia parodonţiului. În cazul punţilor definitive,
plasarea subgingivală a marginilor elementelor de agregare chiar corect adaptate şi prelucrate, poate
determina acumularea de placă dentară. În acest moment este un consens care susţine că inflamaţia
parodonţiului se datorează nu iritaţiei mecanice sau chimice ci acumulării de placă dentară.
2.Spaţiile interdentare ale feţelor proximale.
În zonele interproximale, feţele naturale ale dinţilor sunt plane sau uşor concave. În
practica protetică curentă aceste feţe sunt realizate convex, fapt ce favorizează acumularea de placă
dentară şi îngreunează accesul pentru igienizare. În situaţia în care papila interdentară a fost
traumatizată în timpul tratamentului sunt necesare 6 luni pentru stabilizarea acesteia. Asigurarea
unui spaţiu larg între feţele proximale ale elementelor punţii dentare asigură un acces facil pentru
igienizare şi un prognostic bun pentru puntea dentară.

Fig.107 Spaţiile interdentare asigură un acces uşor pentru igienizare(Niklaus P Lang)

3.Convexităţile vestibulare şi orale din zona cervicală.
Există o tendinţă în protetica dentară de a realiza convexităţii uşor supraconturate pe
feţele laterale ale elementelor de agregare în scopul protejării parodonţiului marginal de
traumatismele produse de alimente în timpul masticaţiei. De fapt se ajunge la aceste
supraconturări din cauza preparaţiilor insuficiente ale dinţilor stâlpi. S-a constat că această
supraconturare a elementelor de agregare favorizează acumularea plăcii dentare şi inflamaţia
parodontală. Prin urmare este recomandată realizarea unei morfologii care să reproducă situaţia
iniţială a dinţilor stâlpi.
4.Raportul corpului de punte cu creasta edentată.
Referitor la contactul corpului de punte cu mucoasa crestei edentate, literatura de
specialitate a permis formularea următoarelor concluzii:
-Sub corpul de punte ce are contact cu creasta edentată, întotdeauna mucoasa va fi
inflamată;
-Inflamaţia este dependentă de igiena orală, de materialul din care este realizat corpul de
punte şi de gradul de prelucrare;
-Corpul de punte ideal va avea o formă convexă şi un contact minim cu creasta
edentată(formă de ou).
5.Morfologia ocluzală.
Încadrarea morfologiei ocluzale a restaurării protetice în funcţionalitatea ADM asigură un
prognostic sigur pentru restaurarea protetică.

2. Punţile fixe cu extensie Pot fi:

- cu extensie imediată
- cu extensie mediată
Având în vedere acest comportament al punţilor în extensie, recomandare
Punţile cu extensie imediată sunt cele mai simple construcţii protetice, având corpul de punte conexat
în consolă, de o singură parte a dinţilor stâlpi. Sunt foarte controversate datorită potenţialului
traumatic pe care îl au asupra dinţilor stâlpi. Aceste punţi exercită asupra dinţilor stâlpi forţe de
basculare, torsiune şi răsturnare prin acţiunea corpului punţii ca braţ de pârghie.
Sunt totuşi recomandate în practica curentă din considerente fizionomice, presupun un sacrificiu
redus de țesuturi dentare şi pentru a amâna protezarea mobilizabilă.
Un studiu realizat de Romeed prin metoda elementelor finite demontrează deplasarea dinţilor
stâlpi şi localizarea stresul de compresiune în cazul punţilor în extensie. Astfel, deplasarea
dinţilor stâlpi este mai mare atunci când puntea are un singur dinte stâlp şi sunt solicitaţi simultan
elementul de agregare şi extensia.

Fig.108 Încărcarea simultană aelementului de agregare şi a extensiei la puntea cu un dinte stâlp au

determinat o deplasare de 0,39mm, iar la puntea cu 2 dinţi stâlpi de 0,13mm(Romeed).
Stresului maxim de compresiune este localizat în incărcarea axială a punţii cu un singur dinte stâlp pe
faţa distală a rădăcinii şi la nivelul conexiunii dintre elementul de agregare şi intermediar. Încărcarea
laterală a aceleiaşi punţi determină un nivel dublu de stress în zona cervicală orală şi în ţesuturile
de susţinere ale dintelui stâlp.În cazul punţilor cu doi dinţi stâlpi distribuţia stresului este mult mai
favorabilă.

Fig.109Localizarea stresului maxim de compresiune(Romeed)

a este să se realizeze un sprijin pe 2 dinţi stâlpi.

PROTEZAREA PROVIZORIE

Reprezintă la ora actuală o etapă obligatorie în cadrul tratamentului protetic şi trebuie luată în
considerare încă din prima şedinţă de tratament.
Conform Glosarului American de Termeni (1999) restaurarea protetică provizorie este piesa protetică
concepută pentru a îmbunătăţi estetica şi a ameliora funcţionalitatea ADM pe o perioadă limitată de
timp, după care este înlocuită de o proteză de durată.
Mai nou a apărut noţiunea de “restaurare protetică provizorie de lungă durată”, care va fi
menţinută pe câmpul protetic de la câteva luni până la 1-2 ani. Aceste proteze se folosesc pentru
consolidarea unor rezultate chirurgicale şi în protetica implantologică.
Obiectivele restaurării protetice provizorii (RPP)
1. Protecţia pulpară. Contactul plăgii dentinare cu mediul bucal poate declanşa un
sindrom dureros similar cu cel din pulpita acută. Pentru a preîntâmpina acest fenomen RPP trebuie
să îndeplinească o serie de condiţii:
- să fie bine adaptată pe bonturi;
- să acopere limita marginală a preparaţiei;
- să fie confecţionată din materiale bune izolatoare termic;
- să nu permită infiltrarea salivei.
2. Protecţia suprafeţelor de smalţ care se pot fractura - în cazul coroanelor parţiale.
3. Protecţia parodonţiului marginal. Pentru realizarea acestui obiectiv, RPP trebuie să refacă
morfologia feţelor axiale, să refacă punctul de contact cu dinţii vecini, iar materialul din care se
realizează să nu fie iritant pentru parodonţiul marginal.
4. Menţinerea poziţiei dinţilor preparaţi, împiedicând mezializările, distalizările şi migrările
verticale. Orice modificare a poziţiei iniţiale a dinţilor stâlpi necesită retuşuri ulterioare sau chiar
refacerea piesei protetice.
5. Păstrarea rapoartelor ocluzale cu antagoniştii. Uneori se poate tatona o nouă dimensiune
verticală de ocluzie. In această situaţie RPP se menţine pe câmpul protetic o perioadă mai lungă
de timp(cel puţin 6 luni) pentru a vedea cum se adaptează componentele aparatului dento-maxilar la
noua dimensiune verticală de ocluzie.
6. Menţinerea funcţiei fizionomice este poate cel mai important obiectiv, având asupra pacientului
un efect psihic benefic şi asigurând un climat de confidenţialitate între medic şi pacient. Pe baza
RPP pacientul poate să-şi aducă contribuţia prin sugestii la elaborarea viitoarei sale restaurări
protetice din punct de vedere estetic.
7. Igienizarea corectă. Materialul din care se confecţionează puntea trebuie să permită prelucrarea
şi lustruirea corectă a RPP, iar restaurarea să asigure condiţii pentru igienizarea corectă a cavităţii
orale. RPP trebuie să refacă morfologia dinţilor stâlpi, ambrazurile cervicale şi ocluzale să fie
bine exprimate, suficient de largi pentru a nu traumatiza papila (în special în cazul elementelor de
agregare alăturate) şi pentru a permite igienizarea.
8. Să fie suficient de rezistentă pentru a permite realizarea funcţiei masticatorii precum şi
îndepărtarea şi repunerea lor pe bont.
9. RPP trebuie concepută astfel încât să poată fi modificată.
10. RPP poate avea rol în etapele următoare ale tratamentului protetic:
- verificarea paralelismului dinţilor stâlpi;
- verificarea spaţiului necesar pentru confecţionarea elementelor de agregare;
- indicaţii privind îmbunătăţirea aspectului fizionomic;
- dirijarea cicatrizării după unele intervenţii chirurgicale;
- facilitează lărgirea şanţului pentru amprentare existând chiar o tehnică a lui Miller,
în care RPP este folosită drept port amprentă.

RPP pot fi:

- obţinute industrial - cape de aluminiu
- cape metalice cu relief anatomic
- conformatoare de celuloid
- coroane din policarbonat
- individuale - realizate în cabinet
 - realizate în laborator
Din punct de vedere al relaţiei cu dinţii restanţi pe arcadă pot fi :
- fixe
- mobile
Tehnici de obţinere a restaurărilor protetice provizorii
Coroanele prefabricate sunt realizate din policarbonat, aluminiu, staniu-argint şi
crom-nichel. Se găsesc sub diferite forme şi mărimi.
Coroanele prefabricate din policarbonat - se alege din trusă o coroană potrivită. Pentru
alegerea coroanei este necesară măsurarea diametrului M-D al dintelui, coroana trebuind să fie
puţin mai mare pentru a reface punctul de contact cu dinţii vecini.
După ce dintele a fost preparat se adaptează coroana. Excesul de lungime se îndepărtează
prin şlefuirea cu o piatră în regiunea cervicală a coroanei urmând conturul gingival. Urmează
vaselinarea bontului şi a ţesuturilor înconjurătoare apoi, căptuşirea cu răşină acrilică
autopolimerizabilă, retuşul, lustruirea coroanei şi cimentarea provizorie.
În situaţia folosirii capelor şi coroanelor prefabricate metalice, acestea se aleg după măsurarea
diametrului M-D al dintelui şi a înălţimii cervico-ocluzale. In ceea ce priveşte dimensiunea M-D,
coroana poate fi puţin mai mare sau mai mică, ea putându-se adapta cu un cleşte de contur.
Dimensiunea C-O trebuie să fie mai mare cu 1 mm pentru a permite coroanei să intre în şanţul gingival.
După răscroirea cervicală această margine va fi rotunjită. Pacientul este invitat apoi să conducă
mandibula în IM.
Când coroana este adaptată, se căptuşeşte cu răşină acrilică antopolimerizabilă. Anterior de
aplicarea răşinii, dintele şi ţesuturile vecine se vaselinează (ca şi la tehnica anterioară). Inainte
de priza finală coroana se introduce în apă caldă. Se retuşează cervical, apoi se cimentează
provizoriu.
Tehnica directă
Are câteva dezavantaje:
- posibilitatea de traumatizare a ţesuturilor bucale în timpul polimerizării;
- adaptare marginală deficitară.
Există mai multe tehnici directe. Ele diferă în funcţie de materialul folosit pentru realizarea
conformatorului (tiparul în care polimerizează răşina din care se confecţionează RPP).
Există conformatoare - prefabricate - cape de celuloid, folii termoplastice
- confomatorul amprentă (realizat în cabinet).
Capele de celuloid se folosesc pentru RPP din acrilat autopolimerizabil sau răşini compozite. Se
adaptează pe dinte, se perforează cu o sondă dinspre înăuntru spre înafară pentru a nu rămâne bule
de aer în material şi apoi se răscroiesc la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini.
Se umple capa respectivă cu acrilat autopolimeriabil sau răşină diacrilică, se aplică pe bont în axul
dintelui, iar mandibula este condusă în intercuspidare maximă. În acest mod capa este fixată pe bont.
După priza materialului din care s-a realizat RPP(autopolimerizare sau
fotopolimerizare), se îndepărteză capa prin secţionare cu o sondă sau cu o lamă de bisturiu pe

faţa palatinală, apoi se adapteză cervical, ocluzal şi proximal, urmând finisarea şi lustruirea. Cororana
se fixează pe dinte cu un ciment provizoriu.
Foliile termoplastice se realizează în laborator pe modelul de ghips sub vid.
Confomatorul amprentă (realizat în cabinet)“Tehnica Scutan”
Tehnica directă foloseşte un conformator amprentă care se poate obţine în 2 moduri în
funcţie de situaţia prezentă:
- Dacă pacientul poartă o punte veche aceasta va fi amprentată înainte de îndepărtare. Amprenta
trebuie să cuprindă şi dinţii vecini punţii dentare. Se foloseşte ca port amprentă o lingură standard sau
o hemiport-amprentă, iar ca material de amprentare, elastomeri de consistenţă crescută atunci
când dinţii nu prezintă mobilitate patologică sau alginat rezistent la deformare.
Se îndepărtează puntea.
- Dacă pacientul prezintă o edentaţie neprotezată, se amprentează spaţiul edentat,
dinţii stâlpi şi vecinii acestora, arcada antagonistă şi relaţiile intermaxilare.
Pe modelul obţinut, la nivelul spaţiului edentat se modelează dinţii corespunzători
corpului de punte din ceară sau se adaptează dinţi prefabricaţi ţinând cont de dinţii restanţi pe arcadă
şi de relaţiile intermaxilare.
Se amprentează modelul cu dinţii modelaţi din ceară sau cu cei prefabricaţi folosind acelaşi tip de
portamprentă şi aceleaşi materiale.
Se îndepărtează de la nivelul amprentei franjurile de material şi zonele retentive care ar putea
împiedica repunerea amprentei pe câmpul protetic.
După şlefuirea dinţilor stâlpi, conformatorul amprentă se umple cu pastă de acrilat
autopolimerizabil. Se vaselinează dinţii şi ţesuturile cu care pasta de acrilat vine în contact şi se aplică
conformatorul pe câmpul protetic.
Indepărtarea din cavitatea bucală a conformatorului se face înainte de priza completă. In momentul
în care acrilatul a făcut priză puntea se îndepărtează din amprentă, se prelucrează şi se
adaptează în cavitatea bucală. Ulterior se lustruieşte şi se cimentează provizoriu.
Tehnica indirectă
Punţile provizorii se realizează în laborator pe un model de studiu obţinut prin
amprentarea câmpului protetic după prepararea dinţilor stâlpi.
Conformatorul este reprezentat de amprenta realizată în cavitatea bucală înainte de
îndepărtarea punţii sau de amprenta modelului pe care se adapteză şi se fixează dinţii din ceară
sau acrilat. Deci conformatorul se obţine la fel ca la metoda directă.
Amprenta se umple cu acrilat sau cu răşină diacrilică şi se aplică pe modelul cu dinţii preparaţi. Se
adaptează puntea pe model, se prelucrează, se lustruieşte, apoi se cimentează provizoriu.
Pentru protezări provizorii pot fi folosite şi punţile vechi dacă acestea se pot îndepărta integre de pe
dinţi.
În afară de aceste RPP mai există şi restaurările protetice provizorii imediate mobilizabile.
Acestea se aplică pe câmpul protetic în şedinţa în care se efectuează extracţia dentară.
Fazele protezării imediate cu ajutorul protezelor mobilizabile
1. Pregătirea generală urmăreşte echilibrarea eventualelor deficienţe pe care pacientul le
prezintă, în vederea suportării în bune condiţii a actului chirurgical.
2. Pregătirea preprotetică constă în asanarea cavităţii bucale pentru a preveni
eventualele complicaţii septice.
3. Timpul protetic - Se realizează amprenta arcadei ce va fi protezată cu ajutorul unei linguri standard
şi al unui material elastic, urmărind să înregistrăm cât mai multe detalii ale arcadelor, bolţii palatine,
fundurilor de sac, versantelor vestibulare şi orale.

Folosind tot o lingură standard şi un material elastic se realizează amprenta arcadei antagoniste.
Pe modelele realizate din gips dur se realizează şabloanele de ocluzie, cu ajutorul cărora se
determină şi se înregistreză relaţiile intermaxilare (dimensiunea verticală de ocluzie, intercuspidarea
maximă sau relaţia centrică).
Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie se face cu foarte mare atenţie, deoarece
supradimensionarea sau subdimensionarea acesteia poate îngreuna adaptarea pacientului cu
proteza, iar rezultatele pe termen lung nu vor fi cele scontate.
După înregistrarea dimensinii verticale de ocluzie (DVO), a intercuspidării maxime (IM) sau a
relaţiei centrice (RC), modelele se montează într-un ocluzor sau articulator.
Pe modelul de lucru se vor radia dinţii ce urmează să fie extraşi şi se modeleză creasta edentată. Acestă
manoperă se realizeză de medicul dentist deoarece el poate prefigura aspectul crestei edentate
după extracţie. Tehnicianul dentar realizează proteza “la gata” alegând dinţii în funcţie de culoarea
şi forma dinţilor existenţi pe arcadă.
4. Extracţia se face după tehnica obişnuită, cât mai puţin traumatizant. Se începe cu extracţia
dinţilor dispuşi distal. Se face chiuretajul elementelor patologice de la nivel alveolelor,
regularizarea osului alveolar cu ajutorul chiuretelor, pensei ciupitoare de os sau al frezelor mari
cilindrice la turaţie redusă, sub răcire permanentă cu ser fiziologic.
Regularizarea osului vizează îndepărtarea ciocurilor osoase şi a septurilor interradiculare
proeminente. Se încearcă păstrarea unei porţiuni cât mai mari din peretele palatinal al procesului
alveolar maxilar, iar la mandibulă cât mai mult din ambele versante, având în vedere stabilitatea
precară a protezei mandibulare.
După regularizarea osului alveolar se realizează sutura plăgii postextracţionale, urmărind ca
fibromucoasa să fie întinsă perfect peste osul alveolar, să nu existe zone de os descoperite sau
fibromucoasă în exces. Fibromucoasa se suturează cu fire nerezorbabile.
 In aceeaşi şedinţă se aplică proteza. Retenţia protezei poate fi redusă fie datorită scăderii
tonicităţii musculare consecutive anesteziei, fie datorită edemului postextracţional. Se dau indicaţii
pacientului în ceea ce priveşte folosirea protezei.
5. Ingrijiri postoperatorii. Pacientului i se recomandă consumul alimentelor de consistenţă
redusă şi să vorbească mult. De obicei edemul postoperator este redus, durerile sunt moderate.
Proteza se îndepărtează la 24h de către medic, care poate constata prezenţa unor leziuni de
decubit şi starea plăgilor postextracţionale.
Firele se scot după 6-7 zile.
Avantajele protezei mobilizabile sunt:
- refacerea imediată a funcţiilor aparatului dento-maxilar;
- impactul psihic favorabil asupra pacientului ;
- igienizare foarte bună;
- se poate urmării evoluţia plăgilor postextracţionale;
- dirijează procesul de cicatrizare;
- atrofia alveolară este redusă comparativ cu edentaţiile neprotezate;
-complicaţiile septice postextracţionale sunt mai reduse ca proporţie comparativ cu edentaţiile
parţiale protezate provizoriu prin punţi.
Se mai pot folosi pentru protezarea provizorie:
- dispozitivul Kemenny
- punţile adezive.
Ca intermediari se pot folosi:
- intermediarii din coroane de policarbonat sau din acrilat prefabricaţi;
- dinţii naturali extraşi.

Realizarea mock-up-lui
Mock-up-ul reprezinţă o protezare provizorie realizată din compozit, care
prefigurează viitoarele restaurări fizionomice vestibulare ale pacientului. Se poate realiza
printr-o metodă directă, modelând direct compozitul în cavitatea orală sau printr-o metodă
indirectă plecând de la wax-upul realizat în laborator.
Wax-up-ul reprezintă o reproducere în ceară pe modelul de studiu a aspectului
viitoarei restaurări protetice, sau a unei intervenţii la parodonţiu marginal. Este util wax-upul pentru
prefigurarea planului de tratament, pentru convingerea pacientului şi pentru realizarea
unei chei de silicon (conformator) care va fi utilizată la realizarea mock-up-ului.

Fig 175 Aspectul iniţial al pacientului

Tehnica realizării mock-up-lui este relative simplă. Se realizează o amprentă globală în 3 timpi cu
un alginat rezistent. Se toarnă modelele, care vor fi poziţionate în laborator în poziţia de
intercuspidare maximă. Pe model se realizează aşa cum am prezentat wax-up-ul. Se amprentează
cu silicon chitos întreaga arcadă cu wax-up-ul pe model şi o parte din ţesuturile de la periferia
arcadei. Se realizează cheia vestibulară prin secţionarea cu un bisturiu a porţiunilor retenţive care ar
îngreuna poziţionarea conformatotului în cavitatea orală şi de asemenea la nivelul dinţilor din
grupul frontal versantul oral al conformatorului amprentă.
Fig. 176 Modelul iniţial realizat după amprenta globală în 3 timpi cu alginate

Fig.177.Wax-up-ul realizat în laborator

Fig. 178 Cheia vestibulară din silicon chitos ce va servi drept conformator pentru Mock-up
Se aplică polimerul în conformator şi apoi se aplică conformatorul pe câmpul protetic.
Fig.179 Polimerul din care se realizează Mock-up-ul

Fig.180 Conformatorul în care s-a aplicat polimerul este aplicat pe câmpul protetic
După priza materialului se îndepărtează conformatorul şi se face prelucrarea şi finisarea
Mock-up-ului.

Fig.181. Mock-up pentru feţele vestibulare

(Ahmad Bunashi DDS Prosthodontist, Farwania Dental Specialty Center Ministry of Health,
Kuwait. EASY
ESTHETIC MOCK-UP e-Journal of Dentistry Oct - Dec 2011 Vol 1 Issue 4 104-108)

ADAPTAREA ŞI CIMENTAREA PUNŢILOR DENTARE

Etapa finală a terapiei protetice prin punţi este reprezentată de inserţia, adaptarea şi
cimentarea (fixarea) acesteia pe câmpul protetic. De-a lungul multiplelor faze de laborator şi clinice
pot surveni erori care pot determina dificultăţi în inserţia şi adaptarea punţii. În cazul punţilor metalo-
ceramice se face verificarea în faza de biscuit, adică înaintea glazurării. După fixarea unei
restaurări fixe nu se mai pot face decât eventual doar mici ajustări ocluzale. De aceea, verificarea
adaptării unei restaurări se face întotdeauna înainte de fixare, iniţial pe model, apoi pe câmpul protetic.
Înainte de inserţia punţii pe dinţii stâlpi se va face o primă verificare pe model urmărindu-
se:
- calitatea tehnică a punţii;
- respectarea indicaţiilor în ceea ce priveşte culoarea placajului fizionomic;
- volumul - puntea se va înscrie în morfologia arcadei şi în curbura vestibulară;
- modificări la nivelul modelului (gravări ale şanţului gingival sau ale crestei
edentate);
- faţa mucozală a intermediarilor este realizată din metal sau ceramică, acrilatul sau
răşinile compozite în nici un caz nu vor veni în contact cu mucoasa gingivală;
- rapoartele cu antagoniştii.
Inserţia poate fi îngreunată de:
- lipsa de paralelism a dinţilor stâlpi – prin tatonări repetate se găseşte axul de
inserţie (se mai pot face şlefuiri minime în 1/3 ocluzală);
- migrări ale dinţilor stâlpi atunci când puntea a fost realizată cu întârziere şi nu s-a
realizat protezarea provizorie;
- resturi de ciment în interiorul elementelor de agregare;
- contact proximal prea strâns;
- turnătura prea etanşă (modelul nu a fost badijonat cu un lac de distanţare),
elementele de agregare realizate fiind prea strâmte.
Pentru depistarea zonelor care împiedică inserţia punţii pe bonturi se pot folosi diverse
tehnici de relevare.
Cea mai folosită este cea care foloseşte un silicon de condensare destinat acestui scop (
Fit Checker, Scottsdale). Pe pelicula de silicon din interiorul elementelor de agregare, după
introducerea pe bont a punţii se conturează zona (metalul este vizibil) care împiedică inserţia punţii.
O atenţie deosebită trebuie acordată punţilor metalo-ceramice şi integral ceramice. Acestea nu
vor fi introduse forţat pe dinţii stâlpi, deoarece placajul ceramic se poate fisura şi de asemenea vor fi
perfect adaptate în ocluzie.
După cimentarea definitivă nu se mai pot face decât mici retuşuri ocluzale, de aceea trebuie să i
se acorde acestei faze de adaptare a punţii, atenţia cuvenită.
In cavitatea bucală se verifică adaptarea proximală (refacerea punctelor de contact cu vecinii),
adaptarea marginală şi ocluzală.
Adaptarea proximală
Un contact proximal normal permite depăşirea lui cu greutate de către o matrice metalică
sau un fir de mătase. Un contact prea strâns împiedică inserţia punţii şi poate genera senzaţia de
tensiune în arcadă.
Pentru depistarea zonei care generează contactul prea strâns se recomandă plasarea de hârtie de
articulaţie de 22,5 micrometri între feţele proximale (a punţii şi a dintelui vecin) şi introducerea punţii
sub presiune digitală. Hârtia este apoi îndepărtată spre vestibular. In cazul

contactului prea strâns hârtia va fi retenţionată la acest nivel, zona respectivă rămânând
marcată pe punte.
Corectarea se face cu gume impregnate cu oxid de aluminiu. Dacă contactul strâns va rămâne, iar
pacientul va purta puntea, la nivelul zonei respective va apare o suprafaţă lucioasă.
Este contraindicat pentru retuşul punţii instrumentarul rotativ abraziv deoarece pot apare fisuri în
materialul de placare.
Un contact proximal cu dinţii vecini prea slab, favorizează retenţia alimentelor şi traumatizarea
papilei interdentare. Se verifică dacă puntea respectă spaţiul papilelor interdentare, raportul
corpului de punte cu creasta edentată.
Adaptarea marginală
In funcţie de tipul de preparaţie a dintelui stâlp raportul microprotezei cu mucoasa
gingivală poate fi supragingival, juxtagingival sau subgingival.
Controlul adaptării elementelor de agregare la nivel cervical se face vizual, prin palpare
cu sonda şi radiologic.
Pot exista mai multe situaţii:
a) Elementele de agregare sunt corect adaptate marginal.
b) Elementele de agregare sunt prea scurte, fiind necesară refacerea punţii.
c) Elementele de agregare sunt prea lungi.
Această situaţie apare în cazul preparaţiilor fară prag, atunci când tehnicianul gravează
modelul. Se observă ischemia gingiei libere, marginea coroanei producând traumatizarea
epiteliului de inserţie. Coroana se poate corecta în laborator, având grijă ca marginile ei să
urmărească conturul gingival. Se verifică cu ajutorul sondei dentare.
Marginile coroanelor din aliaje nobile vor fi brunisate pe model, iar ale incrustaţiilor şi coroanelor
parţiale pot fi brunisate şi finisate pe dinte.
Orice intervenţie asupra punţii trebuie să fie urmată de prelucrarea şi lustruirea acesteia.
d) Elemntele de agregare sunt prea groase. Se poate interveni în această situaţie în
laborator.
Obligatoriu după fiecare prelucrare, puntea se lustruieşte.
După adaptarea marginală se verifică: nişele gingivale (ambrazurile cervicale),
contururile axiale şi din nou contactele interproximale.
Neadaptarea cervicală mai poate fi generată de :
- resturi de ciment în interiorul elementelor de agregare;
- plusuri de metal pe suprafaţa internă;
- suprafaţa de contact internă prea strânsă se depistează cu ajutorul siliconilor de
condensare.
Adaptarea ocluzală
Puntea dentară trebuie să realizeze rapoarte ocluzale funcţionale cu antagoniştii.
Verificarea rapoartelor ocluzale se face în IM, RC, în mişcările protruzive şi laterotruzive.
Contactele ocluzale se verifică cu hârtie de articulaţie, ceară de ocluzie sau spray de ocluzie.
Eventualele contacte premature sau interferenţe ocluzale depistate, se corectează după regulile
şlefuirii selective. Orice intervenţie asupra punţii este urmată de lustruire.
Dacă există diferenţe mari între relaţiile ocluzale realizate pe model şi cele din cavitatea bucală
este necesară refacerea punţii atunci când aceasta are relieful ocluzal metalic sau refacerea placajului
ceramic.
In situaţia în care sunt necesare retuşuri importante, puntea se remontează în articulator
pe modelele noi de lucru.
Etapele de remontare a punţii în articulator sunt:
- puntea se inseră pe dinţii stâlpi;

- pe faţa ocluzală se realizează o cheie din acrilat în ocluzie care ajută la repunerea punţii în
articulator;
- amprentarea cu siliconi de consistenţă crescută a punţii aplicată pe dinţii stâlpi.
După izolarea feţei interne a punţii se toarnă modelul. Se montează modelele în
articulator, putându-se adapta relaţiile ocluzale.
Se verifică circumscrierea cuspizilor vestibulari mandibulari de către cuspizii vestibulari
maxilari.
Sunt total contraindicate rapoartele cap la cap în regiunea laterală care ar determina muşcarea mucoasei
jugale. Puntea trebuie să se înscrie în curbura vestibulară a arcadei, relieful ocluzal să refacă curba
sagitală a lui Spee şi cea transversală a lui Wilson.
Pentru punţile metalo-ceramice după proba şi adaptarea scheletului metalic se aplică masa ceramică
după care se face obligatoriu proba la biscuit, înainte de glazurarea punţii. Se mai pot face în această
fază de probă la biscuit retuşuri pentru volumul lucrării, morfologia şi culoarea acesteia.
CIMENTAREA (FIXAREA) PUNŢII
Fixarea punţilor pe câmpul protetic se perfectează prin cimentare sau lipire (cimentare
adezivă).
Cimentarea reprezintă închiderea etanşă a spaţiului dintre faţa externă a bontului şi cea internă a
elementelor de agregare cu ajutorul cimenturilor care iniţial au o consistenţă fluidă, iar ulterior se
întăresc.
Lipirea este cimentarea completată de interacţiuni chimice între ciment, bont şi elementele
de agregare
Fixarea unei lucrări conjuncte prin cimentare sau lipire este o etapă de lucru clinică în care pot
surveni erori sau greşeli. Dacă ea eşuează, eroarea este de obicei, irecuperabilă.
De-alungul desfăşurării acestei etape clinice acţionează decisiv, pe lângă proprietăţile cimentului
utilizat şi asigurarea spaţiului necesar acestuia (la interfaţa bont/suprafaţa internă a restaurării). In
cadrul terapiei prin punţi vorbim despre o cimentare provizorie şi una definitivă.
Cimentarea provizorie poate dura 1 – 2 săptămâni sau mai mult în cazul punţilor cu sprijin
implantar când vorbim de o cimentare provizorie de durată.
Indicaţiile cimentării provizorii:
- verificarea adaptării punţii – proximal, cervical, ocluzal;
- adaptarea ţesuturilor bucale la piesa protetică;
- verificarea retenţiei;
- inserţia punţii pe câmpul protetic se face cu dificultate;
- după inserţia punţii, apare senzaţia de tracţiune a dinţiilor stâlpi;
- inserţia punţii pentru cimentarea definitivă este mai uşoară;
- verificarea fizionomiei şi fonaţiei;
- există dubii în ceea ce priveşte starea pulpară a dinţilor stâlpi.
Cimenturi folosite pentru cimentarea provizorie:
- ZOE (oxid de zinc – eugenat) Repin, Scutabond
- FLETCHER
- Pe baze de hidroxid de calciu fără uleiuri eterice - Reacop-Temp, Provicol.
Cimentarea definitivă are drept scop etanşeizarea spaţiului dintre elementele de agregare
şi bont cu scopul de a menţine vitalitatea pulpei, de a realiza profilaxia ţesuturilor bucale şi retenţia
punţii pe dinţii stâlpi.
Alegerea cimentului se face în funcţie de:
- starea pulpei dentare şi grosimea stratului de dentină rămasă;
- forma de retenţie a bontului;
- stabilitatea coroanei;
- numărul dinţilor stâlpi;
- solicitările la care va fi supusă puntea;
- felul restaurării protetice.
Clasificarea cimenturilor folosite pentru cimentarea de durată
1. Cimenturile tradiţionale
a) Cimentul fosfat de zinc (1878) – se manipulează cu uşurinţă, trece din faza fluidă în
faza solidă relativ repede. Rezistenta este acceptabilă, cu condiţia ca amestecul să nu fie prea subţire.
Retenţia se realizează prin întrepătrunderea mecanică a cimentului cu suprafeţele dintelui şi cu
cele ale restaurarii protetice.
Dezavantaje: nocivitate pulpară, fragilitate, lipsa adeziunii, solubil în fluidele acide. Exemple
de cimenturi fosfat de zinc: Adhesor, Harvard.
b) Cimenturile silico-fosfate – au o duritate mai mare decat cele fosfat de zinc şi
transluciditate mai bună. Exemplu: Aristos.
c) Cimenturile oxid de zinc eugenol modificate - toleranţă pulpară bună, izolare bună şi
manipulare uşoară. Sunt solubile în mediul bucal, au potenţial alergen şi rezistenţă mică.
2. Cimenturile polielectrolitice
Cimenturile policarboxilat de zinc (1960). Trebuiau să îndeplinească calitaţile mecanice
ale cimentului fosfat de zinc şi pe cele biologice ale cimenturilor oxid de zinc eugenol.
Calităţile lor sunt:
- toxicitate redusă;
- adeziune la dinţi şi aliaje, manipulare usoară;
- rezistenţa şi solubilitatea asemănătoare cu ale fosfatului de zinc;
- după întărire, deformarea plastică este mare.
Contraindicaţii: - cimentarea punţilor din zonele de sprijin
- cimentarea punţilor totale.
Exemple: Bondex, Durelon, Carboxylate Cement
3. Cimenturile ionomer de sticlă
Cimenturile ionomer de sticlă destinate fixării, se întâresc relativ rapid, căpătând
rezistenţă faţă de absorbţia apei. Există un sistem bicomponent (pulbere - lichid), un sistem
anhidru (acidul liofilizat este încorporat în pulberea care se amestecă cu apă distilată).
Cimenturile ionomer de sticlă aderă la suprafeţe polare active (smalţ, dentină, metal acoperit de
oxizi), dar nu aderă la suprafeţele chimic inerte (ceramică, metale nobile).
Calităţile lor sunt:
- adeziune crescută la bont şi coroană;
- toleranţă pulpară;
- rată scazută de carie secundară;
- eliberează flor.
Exemple: Ketac Cem, Fuji, Aquacem, Meron.
 4.Cimenturi răşini
a) Cimenturi acrilice
Primele răşini acrilice utilizate pentru fixarea punţilor au fost cele pe bază de
polimetacrilat de metil în sistem bicomponent pulbere – lichid.
Acestora le-a urmat o nouă generaţie de materiale acrilice reprezentate de:
- Produsul Palakov (Kulzer) şi Orthomite Adhesive (Dental Product Co). Un set conţine: monomerul,
polimerul, catalizatorul, agentul de gravaj acid şi un agent de cuplare (silan).
- Răşini acrilice cu polimerizare reticulată – Sevriton (De Trey).
Dezavantajele răşinilor acrilice
- polimerizarea rapidă care oferă un timp de lucru redus;
- adeziune redusă la ţesuturile dentare chiar după gravaj acid;
- contracţie mare de polimerizare;
- rezistenţă la tracţiune, compresiune şi forfecare scăzute;
- absorţie crescută de apă la suprafaţă.
b) Cimenturi diacrilice
Din punct de vedere structural, răşinile diacrilice compozite conţin o fază organică
(monomeri de bază, monomeri de diluţie, iniţiatori de polimerizare, aditivi, stabilizatori UV), o fază
anorganică (umplutură anorganică) şi agenţi de cuplare silanici.
Dintre răşinile diacrilice s-a desprins o categorie utilizată numai pentru fixări adezive: cimenturile
diacrilice, iniţial auto-polimerizabile, apoi cu mecanism dublu de iniţiere auto şi fotopolimerizabile
(dual cure).
Fotopolimerizarea se poate realiza cu o lampă obişnuită, cu laser sau cu un fascicul luminos
cu plasmă.
Dezavantajele cimenturilor diacrilice
- pelicula superficială care vine în contact cu oxigenul este incomplet polimerizată;
- rezistenţa la oboseală este scăzută.
Produse comerciale
-Conclude, Conspan, ABC.
-Multilink - compozit universal de cimentare, autopolimerizabil pentru restaurări cu
suport metalic.
-Variolink - compozit dual cure pentru faţete compozite şi ceramice.
c) Cimenturi răşini adezive
Diferă de cimemturile diacrilice prin monomeri ce-i conţin.
Produse comerciale
Panavia (Kuraray) – este un ciment răşină adezivă pe bază de BIS GMA modificat, în
sistem bicomponent pulbere-lichid. Aderă la smalţ, dentină, aliaje nenobile sablate, aliaje nobile
stanizate, ceramică silanizată, răşini compozite şi amalgam. Dezavantajele ţin de faptul că adeziunea
depinde de respectarea raportului pulbere - lichid.
Panavia 21 – sistem bicomponent pastă –pastă, cu mecanism dublu de polimerizare, la ora actuală cel
mai apreciat adeziv. Setul conţine: cele două paste A şi B (catalizator şi universală), acidul
pentru gravaj, primer A, primer B, Oxiguard (produs cu rol izolator pe bază de glicerină sau etilen
glicol).
C & B Metabond – nu conţine încărcătură anorganică, timpul de polimerizare este de
aproximativ 8 minute.
Nexus – sistem adeziv universal.
Imperva Dual – ciment adeziv dual cure ce se livrează în truse ca atare sau cu adezivul
dentinar Imperva Bond.
5. Cimenturi hibride
Cimenturi hibride au în compoziţie atât cimenturi ionomer de sticlă cât şi răşini diacrilice.
a) Cimenturi ionomere modificate cu răşini diacrilice
Iniţierea prizei: - reacţie acid- bază la cele autopolimerizabile sau
fotopolimerizabile.Timp de întărire mai scurt, eliberează fluor, solubilitate scazută, aspect estetic
superior, ph-ul creşte rapid. Nu sunt indicate pentru cimentarea sistemelor integral ceramice sau
compozite, deoarece proprietăţile lor mecanice sunt inferioare faţă de cele ale cimenturilor răşini
adezive
Produse comerciale
Vitremer (3M) indicat pentru lipirea punţilor, incrustaţiilor metalice şi dispozitivelor corono-
radiculare.
b) Compomerii – hibrizi între cimenturile ionomere de sticlă şi raşinile diacrilice (mai aproape de
răşini). Se prezintă sub formă de pulbere şi lichid.
Indicaţii:
- fixări convenţionale de microproteze şi punţi
-fixări adezive - faţete ceramice
- inlay-uri
- onlay-uri
- coroane
- punţi
Avantaje:
- eliberează flor;
- închidere marginală foarte bună – contracţia de priză este compensată prin îmbibiţie
cu salivă;
- nu necesită gravaj acid;
- tamponează acizii salivari.
Produse comerciale: Hytac, Luxat, Compoglass, Dyract CemPlus
Cimentarea (fixarea) definitivă

Are drept scop realizarea unei legături cât mai etanşe între faţa internă a elementelor de agregare şi
suprafaţa dinţilor preparaţi pentru menţinerea vitalităţii organului pulpar, profilaxia parodonţiului
marginal şi asigurarea retenţiei pe dinţii stâlpi.
Cimentul utilizat la fixarea definitivă a punţilor dentare trebuie să fie netoxic pentru pulpa dentară,
insolubil în salivă şi să aibă efect anticariogen
Tehnica cimentării definitive:
Instrumentar:
- trusă de consultaţie: oglindă, sondă, pensă dentară;
- plăcuţă de sticlă;
- spatulă de ciment;
- aspirator de salivă.
Materiale:
- ciment pentru fixări de durată (fosfat de zinc – Adhesor, policarboxilat de zinc –
Bondex, Durelon, ciment ionomer de sticlă – Ketac Cem, Meron)
- apă oxigenată, neofalină, alcool;
- rulouri de vată;
- comprese sterile;
- agenţi de mineralizare – fosfaţi sau floruri de calciu.
După verificarea modului în care restaurarea protetică cimentată provizoriu s-a
integrat în morfologia şi funcţionalitatea aparatului dento-maxilar, se îndepărtează de pe dinţii
stâlpi.
Se îndepărtează cimentul provizoriu din elementele de agregare, de pe bonturi şi eventual din
şanţurile gingivale.
Pregătirea piesei protetice:
-se spală cu apă şi săpun sau detergent;
-se curăţă cu bulete de vată îmbibate în apă oxigenată 3%, alcool şi neofalină (pentru
degresare);
- se usucă cu spray-ul de aer de la unitul dentar.
Dacă suprefaţa internă a elementelor de agregare a fost condiţionată (oxidare, cositorire,
ceramizare) este interzisă contaminarea lor.
Pregătirea câmpului protetic:
- se spală bontul cu apă de la unitul dentar (dacă există apă caldă este de preferat);
- se izolează câmpul protetic folosind rulouri, aspirator de salivă, automatom,
eventual digă;
Dacă pacientul prezintă hipersecreţie salivară se poate administra atropină 1‰, ½
fiolă sau Probanthine 1 cp.
- eventualele microhemoragii se pot opri prin atingeri cu apă oxigenată 3%.
În vederea obţinerii unei bune fixări a punţii pe bonturi acestea trebuie să fie perfect
curate. În acest scop dacă bonturile nu au fost protezate provizoriu, se îndepărtează resturile
alimentare şi depunerile de placă dentară cu gume şi pulbere de piatră ponce.
- se badijonează bonturile cu apă oxigenată 3% şi neofalină, apoi cu bulete sterile.
Pentru dezinfecţia şi degresarea bonturilor nu se va utiliza alcoolul şi de asemenea
pentru uscare nu se va utiliza aerul sub presiune datorită efectelor nocive ale deshidratării asupra
dentinei.
În ceea ce priveşte utilizarea agenţilor de curăţare, efectul lor asupra organului pulpar se pare că este
nociv, dar agenţii de mineralizare – săruri anorganice respectiv floruri de calciu – au reuşit să se
impună.
Sunt indicate de asemenea în cazul bonturilor vitale soluţii de acid tanic 25% sau soluţia
CAUSTON’S ITS care sigilează canaliculele dentinare, prevenid efectele nedorite ale cimentului
asupra odontoblaştilor.
Prin obstruarea canaliculelor dentinare este diminuată retenţia elementelor de agregare pe
bonturi.
După pregătirea punţii şi a câmpului protetic se trece la prepararea cimentului.
Vom expune tehnica de preparare pentru cimentul fosfat de zinc, cimentul
policarboxilic şi cimentul ionomer de sticlă.
Prepararea cimentului fosfat de zinc:
Raportul optim între pulbere / lichid este de 1,5-2 gr pulbere la 0,5 ml lichid.
Pulberea se împarte în mai multe părţi (5-6) egale. Se încorporează prima parte
amestecându-se prin mişcări rotatorii, apoi celelalte părţi treptat până când se obţine o consistenţă
cremoasă. Consistenţa mai mare sau mai mică nu se obţine prin prelungirea sau scăderea timpului
de spatulare. Trebuie respectată proporţia pulbere / lichid, altfel rezistenţa cimentului scade. Timpul
de spatulare este în medie 1,5-2 minute, iar timpul de priză 5 minute.
Prepararea cimentului policarboxilic:
Raportul pulbere / lichid este de 1,5/1. Se amestecă pe o plăcuţă de sticlă prin mişcări
rotatorii după aceeaşi tehnică ca şi la cimentul fosfat de zinc. Consistenţa obţinută trebuie să fie puţin
mai mare. Spatularea se face în 30 secunde, iar priza în 2,5 minute.
Prepararea cimentului ionomer de sticlă:
Proporţia pulbere / lichid este de 1,5/1. Pasta de consistenţă cremoasă se obţine prin
amestecarea celor două componente pe o plăcuţă de sticlă sau hârtie cerată cu o spatulă metalică
sau de plastic. Spatularea trebuie să fie rapidă 15-20 secunde pe o suprafaţă cât mai mică.
După prepararea cimentului, oricare ar fi acesta, se aplică pe pereţii elementelor de agregare şi de
asemenea în şanţurile sau lăcaşele bonturilor (coroana de substituţie).
Se aplică puntea pe bont în axul de inserţie prin presiuni dozate până la completa adaptare pe
câmpul protetic. Priza cimentului se va face sub presiune ocluzală.
Se îndepărtează excesul de ciment cu ajutorul unei sonde dentare sau matrici metalice pentru spaţiile
interdentare. Pentru cimenturile policarboxilice şi ionomer de sticlă se recomandă vaselinarea
feţelor externe ale elementelor de agregare pentru a prevenii aderenţa cimentului de aceste suprafeţe.
Se verifică încă o dată rapoartele de ocluzie, se fac eventuale retuşuri urmate de lustruirea
obligatorie a punţii şi se dau indicaţii în ceea ce priveşte utilizarea punţilor, igienizarea şi
eventualul control periodic.
Incidente şi accidente după cimentare

Senzaţia de disconfort – apare destul de frecvent şi este determinată de:

- contacte premature sau interferenţe ocluzale;
- inserţie neadecvată a punţii pe dinţii stâlpi;
- contact proximal prea strâns cu dinţii vecini;
- ţesuturi gingivale insuficient protejate (papila interdentară);
- acumularea de resturi alimentare sub corpul de punte;
- supra sau subdimensionarea suprafeţei ocluzale;
- eficienţă masticatorie redusă.
In funcţie de cauza care determină disconfortul se pot îndepărta contactele premature sau
interferentele ocluzale după regulile şlefuirii selective.
In cazul unor suprafeţe ocluzale supradimensionate se poate încerca reducerea pe seama cuspizilor
orali ai intermediarilor, accentuarea reliefului ocluzal, al şanţurilor de descărcare şi al fosetelor.
Efectul de torsiune poate apare datorită contactelor premature şi interferenţelor în mişcarea de
lateralitate. Se poate remedia prin şlefuiri selective.
Senzţia de presiune este dată de resturile de ciment rămase sub corpul de punte, la nivelul nişelor
gingivale şi în şanţul gingival.
Zone cervicale sensibile apar atunci când elementele de agregare sunt scurte sau largi determinând
retracţie gingivală.
Sensibilitatea termică poate fi determimată de o afecţiune pulpară, elemente de agregare prea
scurte sau de prezenţa unui contact pematur.
Uneori deşi se respectă toate regulile, sensibilitatea termică persistă 10 - 15 zile. Dacă şi după această
perioadă sensibilitatea termică persistă este vorba de o inflamaţie pulpară, impunându-se trepanarea
punţii şi extirparea vitală a dintelui respectiv.
Retraţia gingivală este determinată de elemente de agregare prea lungi sau prea largi, nefinisate la
nivel cervical, breşe edentate prea lungi cu suprasolicitarea dinţilor stâlpi, punţi neechilibrate în
ocluzie.
Mobilitatea punţilor se poate datora unor relaţii ocluzale traumatizante, efectului de torsiune, fractura
elementelor de agregare sau a dinţilor stâlpi, cimentarea incorectă sau dizolvarea cimentului,
leziunilor carioase ale dinţilor stâlpi, efectului de flexiune în cazul mai multor dinţi stâlpi cu retenţie
diferită, etc.
Leziunile carioase pot fi cauzate de elemente de agregare prea scurte, prea largi, retracţie
gingivală, decimentarea elementelor de agregare, leziuni carioase insuficient curăţite de dentină
alterată, predispoziţie la carie.
Leziunile pulpare apar datorită preparărilor intempestive ale bonturilor, exereza incompletă a
dentinei ramolite de la nivelul proceselor carioase ale dinţilor stâlpi, inserţiei forţate a punţii,
acţiunii toxice a acidului din cimentul de fixare, neadaptării cervicale a elementelor de agregare,
contactelor ocluzale defectuoase (necroză).
In cazul apariţiei unei leziuni pulpare se impune extirparea vitală prin trepanarea dintelui dacă
puntea nu a fost cimentată definitiv sau prin trepanarea punţii şi obturarea ulterioară a orificiului
de trepanare cu un material de obturaţie definitivă.
Reacţiile apicale cronice impun tratament endodontic asociat cu rezecţie apicală.
Accidente ale intermediarilor:
- Deslipirea de elementele de agregare datorită calităţii deficitare a lipiturii;
- Fracturi ale corpului de punte datorită unor breşe edentate prea lungi sau grosimii
insuficiente a scheletului metalic;
- Fracturi ale placajului fizionomic:
- în cazul punţilor metalo-polimerice şi metalo-compozite se poate încerca
reoptimizarea faţetelor sau se pot confecţiona altele.
- pentru punţile metalo-ceramice există chituri speciale.
- Fracturile placajelor se datoresc retenţiei deficitare a metalului, breşe prea lungi la
care apare mişcarea de flexiune, contacte ocluzale traumatizante. Uneori se impune
refacerea punţii în totalitate.
Accidente ale elementelor de agregare
- Perforarea elementelor de agregare se poate rezolva uneori cu o incrustatie sau
obturaţie;
- Fractura elementelor de agregare – impune refacerea punţii.