I.

EMBRIOLOGIE
30. Apariţia şi evoluţia mugurilor pulmonari.

Aparatul respirator se formează începând cu ziua 22, când, pe fața anterioară a intestinului primitiv
(=proenteron), apare o proeminență de natură endodermală, care este plasată aproximativ în dreptul
joncțiunii dintre faringe și esofag, denumită diverticul respirator.

Diverticulul se alungește anterior și inferior, crește până în ziua 25-26, când, la capătul distal, se bifurcă,
rezultând mugurii bronșici primari stâng și drept. Acești muguri sunt viitoarele bronhii principale. Ei
cresc câtre mezenchimul adiacent cu care vor forma viitorul plămân. Între săptămâna 5 și săptămâna 28
au loc o serie de ramificații ale acestor muguri, aproximativ de 16-17 ori se divid, formând diviziunile
bronșice.

Între esofag și diverticulul respirator apare o proeminență numită sept eso-traheal/ traheo-esofagian,
care este inițial vertical și crește spre lumenul de comunicare dintre diverticulul respirator și esofag.

Mugurii bronșici se alungesc și apar diviziunile de ordin 3 în săptămâna 5. Această diviziune duce la
formarea a 2 muguri în partea stângă și 3 muguri în partea dreaptă, care prefigurează formarea
bronhiilor lobare. Aceștia se divid din nou și formează diviziunile de ordin 4, care apar în săptămâna 6 și
care sunt în număr de aproximativ 8-9 pentru plămânul stâng și 10-11 pentru plămânul drept. Aceste
ramificații prefigurează formarea bronhiilor segmentare. Acestea, la rândul lor, se ramifică de 14 ori într-
un interval de timp de la săptămâna 6 până la săptămâna 17.

31. Etapa pseudoglandulară în dezvoltarea aparatului respirator.

Această perioadă evoluează între săptămânile 5-16-17. La începutul acestei perioade, fiecare mugur
respirator care a rezultat din bifurcarea mugurilor bronșici primari se alungește și apar diviziunile de
ordinul 3, și anume 2 muguri în partea stângă și 3 muguri în partea dreaptă, care prefigurează apariția
bronhiilor lobare. Acestea se divid în continuare, realizând diviziunile de ordinul 4, ramificații care apar
în săptămâna 6 și care sunt în număr de 8-9 pentru plămânul stâng și 10-11 pentru plămânul drept.
Acestea prefigurează apariția bronhiilor segmentare și se ramifică ulterior de 14 ori. Aceste ramificații,
împreună cu țesutul mezenchimal din jur, duc la formarea aparatului respirator primitiv. Se formează
componentele principale ale plămânilor, mai puțin componenta care realizează schimbul gazos.

Caracteristic acestei perioade este faptul că pereții arborelui bronșic aflat în dezvoltare sunt de o
grosime bine reprezentată și de un lumen mic. Conțin numeroase celule ciliate și neciliate cu rol
secretor. De asemenea, cel mai important aspect este acela că nu se realizează schimburi de gaze
respiratorii din cauza nedezvoltării corespunzătoare a alveolelor pulmonare.
32. Etapa canaliculară în dezvoltarea aparatului respirator.

Este o perioadă dintre săptămâna 16 până în săptămâna 25, în care are loc o bogată ramificare a
arborelui bronșic cu apariția bronhiolelor terminale. Acestea se ramifică în mai multe componente până
la stadiul de bronhiola respiratorie. Țesutul mezenchimal care le înconjoară este invadat de vase de
sânge.

În etapa canaliculară, țesutul mezenchimal din jurul ramificațiilor bronșice duce la formarea alveolelor
primitive, a membranelor respiratorii.

Membranele respiratorii, în primă fază, sunt de grosime mare, pentru că, la interiorul lor, celulele sunt
mai înalte, de tip scuamos, cubiodal. Interstițiul dintre endoteliul capilar și epiteliul alveolar este, de
asemenea, mare, astfel încât schimburile gazoase se realizează cu dificultate.

Pe măsură ce se avansează cronologic către finalul acestei perioade, celulele înalte din interiorul
alveolelor se aplatizează, astfel că fătul născut prematur la finalul perioadei canaliculare are șanse de
supraviețuire.

33. Etapa sacilor terminali în dezvoltarea aparatului respirator.

După perioada canaliculară, urmează etapa sacilor terminali, care durează din săptămâna 23-24 până la
naștere.

Din bronhiolele respiratorii apar sacii terminali, peretele lor subțire fiind în contact cu capilarele, deci
pot avea loc schimburi de gaze respiratorii. În structura sacilor terminali, încă din lunile 5-6, încep să
apară celule turtite, numite pneumocite de ordin 1. Pneumocitele de ordin 1 sunt pavimentoase și
permit schimbul de gaze. În luna 7 apare o nouă populație de celule turtite numite pneumocite de ordin
2/pneumocite glandulare, capabile să producă surfactant pulmonar. Acestea au aspect cuboidal și conțin
în citoplasma lor granulații eozinofile, care reprezintă precursorul lichidului tensioactiv.

Lichidul tensioactiv este alcătuit din fosfolipide, proteine, mucopolizaharide și are rolul de a împiedica
alipirea pereților alveolari, menținând permanent alveolele deschise. Secreția surfactantului este
abundentă în ultimele 2 luni de viață intrauterină și foarte abundentă în ultimele 2 săptămâni.

La naștere, numărul alveolelor imature este între 20 și 70 de milioane, suprafața de schimb gazon în
ambii plămâni fiind între 2 și 10 mp. Tot în acest moment, cavitățile respiratorii sunt pline cu lichid. Însă,
la trecerea fătului prin canalul uterin, este favorizată eliminarea lichidului, la care se mai adaugă o
reabsorbție rapidă a restului de lichid rămas, în final în alveolele primitive rămânând doar surfactant.

În cazul în care surfactantul nu este uniform distribuit în plămân, zona respectivă face atelectazie
pulmonară (=turtire, colabare totală sau parțială a unui plămân).
34. Etapa alveolară în dezvoltarea aparatului respirator.

Către sfârșitul etapei sacilor terminali, se trece într-o nouă etapă, și anume perioada alveolară. Aceasta
continuă și după naștere, până aproximativ în jurul vârstei de 8 ani. Etapa alveolară este perioada în care
se maturează alveolele formate, apar noi alveole (la naștere, avem doar 10% din numărul total de
alveole existente la maturitate).

Până la naștere, în aparatul respirator se găsesc 3 tipuri de lichide: lichidul amniotic, pe care fătul îl
înghite, secrețiile glandelor bronșice și lichidul tensioactiv, secretat de pneumocitele de tip II
(granuloase).

După naștere, mare parte din aceste lichide sunt eliminate, cu excepția lichidului tensioactiv. Alveolele
încep să crească odată cu expansionarea plămânilor, numărul alveolelor va crește și el foarte mult.
Procesul de maturare reprezintă aducerea membranei alveolo-capilare la dimensiunile care facilitează
schimbul gazelor, și anume 0.6 microni.

Membrana respiratorie este formată, la maturitate, de: endoteliu capilar, membrană bazală capilară,
interstițiu, membrană bazală alveolară, epiteliu alveolar, surfactant, și are grosimea de 0.6 microni.

35. Malformaţii şi anomalii în dezvoltarea aparatului respirator.

1. Agenezia pulmonară = lipsa de formare a parenchimului pulmonar (al unui mugure)

- însoțită și de alte malformații: nedezvoltarea diafragmei, astfel încât viscere abdominale
ascensionează în cavitatea toracică, rezultând nedezvoltarea parenchimului pulmonar;
- diferență a numărului de segmente pulmonare, deci scăderea numărului de saci alveolari;
- este o hipoplazie pulmonară.
2. Hipoplazie pulmonară = număr redus de bronhii, capilare, vase sangvine
- principala cauză este hernia congenitală diafragmatică, care este rezultatul lipsei închiderii
canalelor pericardoperitoneale;
- partea stângă a diafragmei este implicată mai frecvent în aceste malformații și trebuie
refăcută chirurgical.
3. Fistulele traheo-esofagiene = comunicări care apar între trahee și diverse segmente ale
esofagului toracal
4. Atelectazia pulmonară congenitală = număr redus de pneumocite de tip II
- lipsa surfactanctului pulmonar, care determină alveolele să rămână închise.
5. Chisturile congenitale = prezența unor tumori benigne atât la nivel traheal, cât și esofagian
- chisturile prezintă membrană proprie;
- în chisturi se găsește de obicei o cantitate ridicată de lichid.
6. Emfizemul pulmonar congenital = dezvoltare anormală a unor alveole primitive
- parenchimul prezintă spații mari și apar alveole de dimensiuni mari, care nu facilitează
schimbul gazos corespunzător.
7. Mucoviscidoza = apariția unor secreții vâscoase la nivelul arborelui bronșic
- apare la 3-4 ani și nu permite aerarea suficientă și dezvoltarea normală a copilului.
36. Apariţia tubului cardiac şi evoluţia sa.

Aparatul cardio-vascular apare ca o necesitate în a doua jumătate a săptămânii a 3-a din cauza creșterii
tot mai accentuate a nevoilor nutritive ale embrionului. Apar inițial niște celule care se numesc celule
cardiace primitive, așezate de o parte și de alta a liniei primitive, la nivelul epiblastului. Celulele care vor
forma segmentele craniale ale inimii, și anume tractul eferent, migrează primele, iar celulele care vor
forma porțiunile mai caudale migrează secvențial și dau naștere ventriculului drept, ventriculului stâng și
respectiv sinusului venos. La acest nivel sunt localizate în stratul splanhnic al mezodermului plăcii
laterale. La contactul dintre aceste celule și endodermul faringian subiacent apare o reacție de
proliferare celulară cu formarea de mioblaști cardiaci. Aceștia vor forma stratul miocardic muscular.

În mezodermul local apar și niște insule sangvine, care vor da naștere celulelor sangvine și vaselor
sangvine prin procesul de vasculogeneză.

În timp, insulele sangvine se unesc și formează un tub (endocardic; câte unul pe ambele părți) în formă
de potcoavă, tapetat cu endoteliu la interior și înconjurat de mioblaști la exterior. Această regiune este
cunoscută sub numele de câmp cardiogen. Din porțiunea intraembrionară situată deasupra acestui
câmp cardiogen se va forma ulterior cavitatea pericardică.

În afară de câmpul cardiogen, de fiecare parte a corpului apar și alte insule sangvine care sunt situate
paralel de linia mediană a corpului embrionar, insule care vor forma o pereche de vase longitudinale,
numite aorte dorsale.

Porțiunea centrală a câmpului cardiogen este inițial situată anterior de membrana buco-faringiană și de
placa neurală, însă, din cauza:

- dezvoltării accelerate a sistemului nervos central în direcție cefalică care acoperă aria
cardiogenă și viitoarea cavitate pericardică și
- plierii cefalo-caudale a embrionului,

membrana buco-faringiană este deplasată către anterior, în timp ce aria cardiogenă și cavitatea
pericardică aflate în formare se deplasează mai întâi în regiunea cefalică, și mai apoi în regiunea
toracică.

Odată cu plierea cranio-caudală, are loc și plierea laterală a embrionului, fapt ce duce la fuziunea celor 2
tuburi endocardiace și la formarea unui tub unic, continuu, alcătuit dintr-un înveliș endotelial la interior
și un strat muscular la exterior.

Tubul cardiac aflat în dezvoltare proemină din ce în ce mai mult în cavitatea pericardică. Acesta rămâne
inițial fixat pe peretele dorsal al cavității pericardice prin intermediul unei lame de țesut mezodermic
numită mezocard dorsal, care se resoarbe ulterior și este înlocuit de sinusul transvers al pericardului.

În timpul desfășurării acestor evenimente, grosimea miocardului crește și celulele miocardice secretă un
strat gros de matrice extracelulară (bogat în acid hialuronic), care separă miocardul de endoteliu. În plus,
celulele mezoteliale de pe suprafața septului transvers formează proepicardul în apropierea sinusului
venos și migrează pe suprafața cordului unde formează cea mai mare parte a epicardului. Restul
epicardului este derivat din celule mezoteliale din jurul tractului eferent.
37. Regiunile tubului cardiac primitiv şi evoluţia lor.

Tubul cardiac suferă un proces de alungire și arcuire continuu. Astfel, porțiunea cefalică a tubului se
deplasează ventro-caudal (în jos și in față) și spre dreapta, iar porțiunea caudală (atrială) se deplasează
dorso-cranial (în sus și în spate) și spre stânga. Arcuirea tubului cardiac este datorată cel mai probabil de
modificarea formei celulelor și de apariția ansei cardiace.

În timp ce se formează ansa cardiacă, la nivelul întregului tub cardiac devin vizibile expansiuni locale:

- porțiunea atrială, care inițial reprezintă o structură pereche localizată în afara cavității
pericardice, formează un atriu comun și este încorporată în cavitatea pericardică;
- între atriul primitiv și sinusul venos persistă un orificiu/canal, prin care acestea comunică;
orificiul poartă numele de canal sino-atrial;
- joncțiunea atrio-ventriculară rămâne îngustă și dă naștere canalului atrio-ventricular, care
realizează conexiunea dintre dintre atriul primitiv și ventriculul primitiv;
- bulbul cardiac este îngust, cu excepția porțiunii proximale, din care se va forma componenta
trabeculară a ventriculului drept. Din porțiunea mijlocie a bulbului, numită con cardiac, se
vor forma tracturile eferente ale ambilor ventriculi. Porțiunea distală a bulbului – trunchiul
arterial- va da naștere rădăcinilor și segmentelor proximale ale aortei și ale arterei
pulmonare;
- joncțiunea dintre ventricul și bulb, căreia îi corespunde șanțul bulbo-ventricular la exteriorul
cordului, rămâne îngustă. Această joncțiune se va numi orificiu interventricular primar.

La finalul procesului de formare a ansei cardiace, pe suprafața internă netedă a tubului cardiac, încep să
apară trabecule primitive în 2 arii foarte bine delimitate distal și proximal de orificiul interventricular
primar. Ventriculul primitiv, care acum prezintă trabecule, poartă numele de ventricul stâng, iar
treimea proximală a bulbului cardiac, care este si ea trabeculată, poate fi denumită ventricul drept.

Regiunea tronconică a bulbului (cea distală), localizată inițial pe partea dreaptă a cavității pericardice,
dobândește o poziție medială, datorită apariției a 2 dilatări transversale ale atriului, care sunt
proeminente de fiecare parte a bulbului cardiac.

38. Septarea atriului primitiv şi a canalului atrioventricular.

Septurile principale ale cordului se formează între ziua 27 și ziua 37 de dezvoltare, atunci când lungimea
embrionului crește de la 5 mm până la 16-17 mm.

La sfârșitul săptămânii a 4-a, de la nivelul plafonului cavității atriale comune începe să se dezvolte către
lumen o creastă de formă semilunară. Această creastă reprezintă prima porțiune a septului primar.
Aceste 2 creste se extind spre primordiile endocardice de la nivelul canalului atrio-ventricular (adică
pernuțele endocardice). Deschiderea delimitată de marginea inferioară a septului primar și pernuțele
endocardice este denumită ostium primum. Pe parcursul dezvoltării, prelungiri ale pernuțelor
endocardice superioară și inferioară se extind de-a lungul marginii septului prim, astfel că se realizează
închiderea ostiumului primum. Însă, înainte ca închiderea să fie completă, în partea superioară a
septului primar, apar mai multe perforații cauzate de apoptoza celulelor din regiunea respectivă. Prin
coalescența acestor perforații se formează ostium secundum, prin care sângele curge liber din atriul
drept primitiv în atriul stâng primitiv.

La nivelul atriului primitiv, în vecinătatea orificiului sino-atrial, care este limitat de 2 valve, stângă și
dreaptă, pe peretele superior al atriului comun apare o proeminență care începe să crească către
cavitatea atrială și către locul de fuziune superioară a celor 2 valve, proeminență care poartă numele de
sept spurium/sept fals.

Tot in această perioadă, între septul spurium și septul prim, aproximativ în momentul fuziunii dintre
valva stângă a orificiului sino-atrial cu septul spurium, mai apare o proeminență, care se numește sept
secund. Acesta nu separă niciodată complet cele 2 cavități atriale. Arcada superioară a septului secund
coboară spre septul canalului atrio-ventricular. Atunci când valva venoasă stângă și septul spurium
fuzionează cu partea dreaptă a septului secund, marginea liberă a septului secund începe să acopere
ostium secundum. Deschiderea rămasă neacoperită de septul secund este numită gaură ovală-foramen
ovale. Porțiunea superioară a septului primar dispare treptat, iar porțiunea restantă a septului prim
formează valva orificiului oval. Comunicarea dintre cele 2 cavități atriale estre reprezentată de o fantă
oblică și alungită, prin care sângele curge din partea dreaptă în partea stângă.

Tot în săptămâna 4, la nivelul atriului stâng, apare, in vecinătatea septului prim, o prelungire, un vas care
inițial se prezintă ca o prelungire în deget de mânușă, și care este artera pulmonară, unică inițial.
Această arteră pulmonară se va bifurca, iar ramurile de bifurcație vor lua legătura cu vasele din
primordiile pulmonare, adică arterele pulmonare.

La naștere, atunci când se stabilește circulația pulmonară, iar presiunea din atriul stâng crește
semnificativ, valva orificiului oval este împinsă către septul secund, obliterând orificiul secund și
întrerupând comunicarea dintre cele 2 atrii.

Tot la sfârșitul săptămânii a 4-a, la nivelul marginilor superioară și inferioară ale canalului atrio-
ventricular, apar 2 proeminențe mezenchimale care reprezintă pernuțele endocardice atrio-
ventriculare. În acest moment, cavitatea atrială comunică doar cu ventriculul stâng primitiv. Însă, la
sfârșitul săptămânii a 5-a, marginea bulbo-ventriculară ajunge aproape la jumătatea bazei pernuței
endocardice superioare și este mult mai puțin proeminentă. Canalul atrioventricular se deplasează astfel
spre dreapta, sângele care circulă prin orificiul atrioventricular are acces atât la ventriculul primitiv
stâng, cât și la cel drept.

La nivelul marginilor dreaptă și stângă ale canalului atrioventricular, apar și 2 pernuțe endocardice
laterale. În acest timp, pernuțele atrioventriculare superioară și inferioară se proiectează tot mai mult în
interiorul lumenului și în final fuzionează, ceea ce conduce până la finalul săptămânii a 5-a la separarea
completă a canalului în orificiile atrioventriculare drept și stâng.

39. Septarea ventriculului primitiv si bulbului cardiac.

La sfârșitul săptămânii a 4-a, volumul celor 2 ventriculi primitivi începe să crească, datorită creșterii
continue a miocardului la exterior și a formării continue de diverticule și trabecule la interior.
Pereții mediali ai ventriculilor vin în contact și fuzionează, formând septul interventricular. Uneori,
fuzionarea nu este completă, astfel că regiunea apicală rămâne o fantă mai mult sau mai puțin profundă.
Spațiul care rămâne între septul interventricular și pernuțele endocardice fuzionate permite
comunicarea dintre cei 2 ventriculi.

Orificiul interventricular, localizat deasupra porțiunii musculare a septului interventricular, se

micșorează în urma proliferării țesutului corespunzător pernuței endocardice inferioare și a formării
septului conului cardiac. În final, orificiul este complet închis, formându-se astfel componenta
membranoasă a septului interventricular.

Septarea trunchiului arterial și a conului cardiac

În săptămâna a 5-a, la nivelul trunchiului arterial, apare o pereche de creste situate diametral opus una
de alta. Aceste creste – proeminențe endoteliale ale trunchiului arterial – sunt localizate în partea
superioară a peretelui drept și în partea inferioară a peretelui stâng.

Creșterea primordiului superior-drept se realizează în direcție distală și spre stânga, iar creșterea
primordiului inferior-stâng se realizează în direcție distală și spre dreapta. Așadar, în timp ce se dezvoltă
către sacul aortic, proeminențele se răsucesc una în jurul celeilalte, stabilind astfel traiectul spiralat al
viitorului sept. După fuzionarea completă a marginilor se formează septul aorto-pulmonar, care împarte
trunchiul arterial într-un canal aortic și un canal pulmonar.

Când apar primordiile trunchiului arterial, de-a lungul peretelui dorsal drept și ventral stâng al conului
cardiac încep să se formeze proeminențe similare. Proeminențele conului cardiac cresc una către
cealaltă și în direcție distală și se unesc cu septul trunchiului arterial. Atunci când cele 2 proeminențe ale
conului cardiac au fuzionat, septul format împarte conul în:

- o porțiune antero-laterală, corespunzătoare tractului eferent al ventriculului drept;

- o porțiune postero-medială, corespunzătoare tractului eferent al ventriculului stâng.

40. Malformaţii şi anomalii în dezvoltarea aparatului

cardiovascular.

Malformații ce privesc ansa cardică

1. Dextrocardia = așezarea cordului în partea dreaptă și răsucirea ansei invers decât normal
- poate fi însoțită de situs invertus (=răsucirea și a organelor toracale și abdominale). Dacă
este vorba de o răsucire parțială, nu se mai numește situs invertus, ci heterodaxie.
2. Ectopia cardiacă = maladie rară în care cordul este situat extern
- cauza este lipsa de formare a peretelui anterior al toracelui.

Malformații ce implică alte regiuni cardiace

1. Defectul de sept atrial = persistența ostiumului secundum, datorită unei apoptoze exagerate
- afectează în special sexul feminin;
 - în funcție de dimensiunile orificiului respectiv putem distinge mai multe grade de defect
septal (4 grade).
2. Cordul tricameral = afecțiune gravă, fie un singur atriu cu 2 ventricule (cord atrio-biventricular),
fie 2 atrii și un singur ventricul.
3. Închidere timpurie a fosei ovale = defect în formarea fătului
- conduce la hipertrofia masivă a atriului drept și a ventriculului drept și la dezvoltarea
insuficientă a jumătății stângi a cordului;
- se poate rezolva chirurgical, imediat după naștere. Altfel, se produce decesul.
4. Persistența de canal atrioventricular = lipsa de fuziune a pernuțelor endocardice
- asociat aproape mereu cu un defect de sept cardiac, care are o componentă atrială și una
ventriculară, separate de foițe valvulare anormale ale orificiului atrioventricular unic.
5. Atrezia tricuspidiană = obliterarea orificiului atrioventricular drept prin absența sau fuzionarea
foițelor valvei tricuspide
- se asociază întotdeauna cu persistența orificiului oval (foramen ovale), defect de sept
ventricular, dezvoltarea insuficientă a ventriculului drept și hipertrofia ventriculului stâng.
6. Defectul de sept ventricular = malformație care afectează partea membranoasă a septului
ventricular (12/10.000 de nașteri)
- este însoțit de-obicei de anomalii de segmente care afectează regiunea conului cardiac și
trunchiului arterial, astfel că volumul de sânge transportat de artera pulmonară poate fi de
1,2-1,7 mai mare decât prin aortă.
7. Tetralogia Fallot = malformație a conului cardiac și trunchiului arterial, cauzată de septarea
inegală a conului cardiac
- septarea inegală este datorată deplasării spre anterior a septului cono-truncal;
- deplasarea acestui sept determină:
a) îngustarea canalului prin care sângele părăsește ventriculul drept = stenoză pulmonară
infundibulară;
b) prezența unui defect larg al septului interventricular;
c) poziționarea aortei deasupra septului interventricular;
d) hipertrofia peretelui ventriculului drept din cauza presiunii ridicate de la acest nivel.
8. Trunchiul arterial comun = absența fuzionării și coborârii spre ventriculi a crestelor cono-
truncale (incidență de 0,8/10.000 de nașteri)
- originea arterei pulmonare se află superior de originea trunchiului arterial comun, astfel că
trunchiul arterial comun primește sânge din ambii ventriculi;
- asociat cu defecte de sept ventricular;
9. Transpoziția vaselor mari = apare atunci când formarea septului cono-truncal se realizează în
linie dreaptă, si nu spiralat
- aorta are origine în ventriculul drept, iar artera pulmonară în ventriculul stâng;
- se asociază uneori cu un defect al părții membranoase a septului interventricular.
10. Stenoze la nivelul orificiilor (bicuspicică sau aortică) = malformații destul de frecvente atât
înainte de naștere, cât și postnatal, de natură infecțioasă.