Anestezie Terapie Intensiva

Prof. Rodica Maria Lupu

Curs 5

Tipuri de anestezie
Medicul anestezist pregăteşte împreună cu chirurgul bolnavul pentru operaţie, asigură homeostazia
funcţiilor vitale perioperator şi tratamentul postoperator: analgezie, antibiotice, aport volemic şi caloric,
etc. După cum spunea Iacobovici: “Nimeni pe lume nu are o răspundere mai mare decât cel chemat să
dispună de viaţa semenului său”.

În timpul intervenţiei chirurgicale, medicul A.T.I. are cel puţin 5 sarcini principale (Sykes, 1987) şi
anume:

1. administrarea de substanţe care induc hipnoză, analgezie, relaxare musculară şi asigurarea

homeostaziei organismului;
2. menţinerea libertăţii căilor aeriene şi efectuarea adecvată a ventilaţiei mecanice cu gaze umidificate şi
conţinut adecvat de O2;
3. menţinerea volemiei, a unui nivel adecvat al hematocritului şi a unei funcţii circulatorii optime;
4. menţinerea funcţiei renale, controlul echilibrului acidobazic şi controlul metabolic (ex.- la diabetici);
5. menţinerea unei temperaturi adecvate a organismului, cu evitarea accidentelor de tip hipotermie sau
hipertermie malignă.
Alegerea tehnicii anestezice depinde de mai mulţi factori:

 medicul anestezist (antrenament pe unele tehnici, echipament disponibil, etc.),

 consultarea cu echipa chirurgicală (durata, sediul, riscul intervenţiei) şi
 preferinţa bolnavului.
Cel mai des alegerea se reduce la decizia între AG şi ALR (Tabel 2) sau anestezia neuraxială.
Indiferent de tipul de anestezie ales, medicul A.T.I. este cel care o execută şi o monitorizează.

La intrarea în sala de operaţie medicul A.T.I. trebuie să aibă în vedere (“checklist”):

1. Verificarea aparatului de anestezie, a monitorului şi a sistemului de aspiraţie.

2. Pregătirea soluţiilor perfuzabile şi a sistemului de perfuzie.
3. Pregătirea medicamentelor necesare anesteziei (hipnotice, relaxante
neuromusculare, opioide) şi situaţiilor de urgenţă (vasopresoare).
4. Echipamentul de unică folosinţă pentru AG sau anestezia regională (sonde IOT,
pipe Guedel, sonde de aspiraţie, laringoscop, câmpuri sterile, soluţii antiseptice,
truse speciale pentru anestezia neuraxială sau regională).
5. Verificarea temperaturii în sala de operaţie, verificarea mesei de operaţie şi a
altor echipamente (pături electrice, injectomate, pompe, sistem încălzitor
pentru soluţiile perfuzabile).
6. Poziţionarea bolnavului pe masa de operaţie.
7. Examinarea fişei medicale (în cazul în care au apărut modificări recente) şi a
administrării premedicaţiei.
8. Monitorizarea bolnavului şi începerea fişei de anestezie.
 9. Iniţierea perfuziei endovenoase.
10. Discutarea cu chirurgul a unor eventuale modificări survenite pe plan operator
sau în evoluţia recentă a bolnavului.

Clasificare în funcţie de tehnică:

I. Anestezia generală asigură cele 4 deziderate, definite iniţial de Gray şi Ress, 1952 şi completate ulterior
de Woodbridge, 1957 şi anume:
 hipnoză,
 analgezie,
 relaxare musculară şi
 homeostazie.
După poziţionarea bolnavului în decubit dorsal pe masa de operaţie se începe monitorizarea în
funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale, tipul anesteziei şi patologia asociată bolnavului (riscul ASA). Dacă
nu există deja din salonul preanestezic se montează perfuzia pe venă periferică sau centrală, în funcţie de
caz; pentru compensarea hipovolemiei se administrează soluţii cristaloide (Ringer Lactat, Ringer) sau
coloide (Voluven 6%, HAES 10%, Gelofusine, etc.). Inducţia AG se face prin injectarea i.v. de droguri în
paralel cu ventilaţia pe mască cu O2 100% a bolnavului după care se face intubaţia traheei (oro/nazo-
traheal), se verifică poziţia sondei în trahee şi se cuplează bolnavul la sistemul de ventilaţie mecanică al
aparatului de anestezie; menţinerea anesteziei se face prin administrarea continuă sau în bolus de droguri
i.v. şi de anestezice inhalatorii. Dacă este cazul, la sfârşitul operaţiei se administrează antagonişti pentru
opioide (pentru reversarea depresiei respiratorii) şi pentru relaxantele neuromusculare (pentru reversarea
blocului neuromuscular).

În funcţie de modul de asociere al diverselor droguri (i.v. şi inhalatorii) AG cu intubaţie traheală poate
fi:

- pe pivot volatil în care anestezicul volatil (Izofluran, Sevofluran, Desfluran) administrat la > 1MAC
(concentratie minima alveolara) constituie baza anesteziei, celelalte droguri fiind auxiliare: ajută
inducţia sau completează relaxarea; nu necesită antagonişti pentru trezirea din anestezie, deoarece
anestezicul volatil se elimină treptat prin respiraţie;
- total intravenoasă (TIVA-total intravenous anesthesia) în care nu se folosesc droguri inhalatorii, ci doar
i.v.; deoarece iniţial a avut indicaţie în special la bolnavii cu risc ASA > 3 şi necesita doze mari de
opioide, la sfârşitul operaţiei bolnavii erau menţinuţi în postoperator pe ventilaţie asistată şi extubaţi
odată cu metabolizarea drogurilor anestezice. În condiţiile anesteziei moderne există droguri anestezice
i.v. cu timp de înjumătăţire extrem de scurt şi eliminare rapidă (propofol, mivacurium, remifentanil),
care favorizează lărgirea folosirii acestei tehnici la toate categoriile de bolnavi şi în special la cei operaţi
în ambulator („one-day surgery”);
- total inhalatorie cu anestezic de tipul Sevofluran, ce permite atât inducţia cât şi menţinerea AG, fără a
fi necesară administrarea de anestezice i.v. (VIMA-volatile induction and maintenance of anesthesia);
- combinată (balansată) care foloseşte atât anestezice inhalatorii la < 1 MAC cât şi anestezice i.v.; este
tipul de anestezie cel mai frecvent administrat în practică.
O altă formă de AG, dar fără intubaţia traheei şi fără relaxare musculară este AG i.v.; ea permite efectuarea
de intervenţii scurte (< 60 minute) prin administrarea combinată şi continuă de droguri anestezice de tipul:
hipnotice, analgetice, neuroleptice. Reacţiile adverse sunt frecvente (greaţă, vărsături, halucinaţii, disforie,
etc.) şi de aceea este mai rar recomandată.

II. Blocuri neuraxiale (spinal şi peridural)

Anestezia subarahnoidiană (“rahianestezia”-AR) şi anestezia peridurală-AP sunt două dintre cele mai
populare tehnici de anestezie regională folosite în chirurgie, obstetrică şi ortopedie.

Anestezia neuraxială inhibă răspunsul endocrin şi metabolic (creşterea concentraţiei plasmatice de

catecolamine, cortizol, glucoză, hormon antidiuretic şi hormon de creştere) indus de stress-ul chirurgical.
Hipotensiunea arterială indusă de blocajul sistemului nervos simpatic şi redistribuirea fluxului sanguin la
distanţă de câmpul operator determină scăderea pierderilor sanguine intraoperator şi a necesarului de
transfuzie sanguină (ex.: chirurgia şoldului, chirurgia prostatei). Complicaţiile tromboembolice sunt reduse
cu 50-60 % faţă de anestezia generală, dar mortalitatea globală este similară în ambele variante anestezice.
La bolnavii cu patologie pulmonară sau cardiacă, folosirea acestor tehnici anestezice şi mai ales, folosirea
analgeziei postoperatorii pe cateter peridural contribuie la scăderea morbidităţii postoperatorii.

Indicaţii
 chirurgia abdomenului inferior (hernie inghinală/femurală, cezariană, organe genitale externe);
 chirurgia membrelor pelvine (ortopedie, chirurgie vasculară);
 chirurgia perineală (hemoroizi, fistule)
Pregătirea şi evaluarea bolnavului este similară anesteziei generale, dar presupune şi alte câteva menţiuni
în plus:
- examen fizic al coloanei vertebrale şi chestionar asupra unor patologii preexistente la acest nivel;
- teste de coagulare;
- explicarea tehnicii şi demonstrarea avantajelor acesteia;
- descrierea sedării şi hipnozei ce urmează a fi folosite;
- stabilirea premedicaţiei şi a analgeziei postoperatorii.
Pacientul trebuie monitorizat (TA, AV, FR, SpO2, EKG), trebuie să aibă stabilit un abord venos periferic sau
central şi, dacă se foloseşte sedarea intraoperatorie, se administrează O2 pe canulă sau mască facială.
Anestezia începe şi se desfăşoară în blocul operator unde trebuie să existe aparat de anestezie şi toate
medicamentele necesare unor condiţii de urgenţă

Contraindicaţii
 Absolute Relative

- sepsis local - sepsis sistemic (risc de meningită, abcese

- refuzul bolnavului
- terapie anticoagulantă
- hipovolemie severă
peridurale)
- boli neurologice (implicaţii medico- legale)
- chirurgia coloanei vertebrale în antecedente
(probleme tehnice)
- stenoză aortică/ mitrală (hipotensiune arterială
severă prin blocaj simpatic)

Anestezia subarahnoidiană presupune injectarea anestezicului local în spaţiul subarahnoidian; tehnica este
simplă şi oferă condiţii excelente pentru o gamă variată de intervenţii chirurgicale.Nivelul blocului spinal
este influenţat de doză, baricitatea, temperatura şi volumul anestezicului local folosit, de presiunea la
injectare, de presiunea intra-abdominală (obezitate, ascită, sarcină) şi de curburile coloanei vertebrale.
Durata blocului spinal este determinată de doză şi tipul anestezicului local, dar şi de asocierea acestuia cu
Adrenalină (0.1 ml = 0.1 mg din fiola de 1 mg).

Complicaţii acute intraoperatorii:

 hipotensiunea arterială – prin blocaj nervos simpatic (scăderea rezistenţei vasculare periferice şi a
întoarcerii venoase); se previne prin administrarea de Efedrină 5-10 mg i.v. şi de soluţie Ringer Lactat
înaintea efectuării blocului;
 parestezii în cursul poziţionării acului de puncţie sau a injectării de anestezic local, prin traumatism
direct pe nervii spinali sau prin injectare intraneurală;
 dispnee - în cursul blocării fibrelor proprioceptive aferente de la nivel abdominal sau toracic, sau prin
bloc înalt interesând inervaţia diafragmatică C3-C5; uneori este necesară intubaţia traheală şi
ventilaţia asistată;
 greaţă şi vărsături din cauza hipotensiunii arteriale sau stimulării vagale; impun administrarea de
soluţii perfuzabile i.v., O2 pe mască facială şi antiemetice;
 puncţia unei vene peridurale – dacă LCR nu se limpezeşte se scoate acul şi se repuncţionează la alt
nivel.
Complicaţii postoperatorii mai frecvent întâlnite:
- cefaleea - apare la 24-48 ore post-puncţie, la circa 5-10% bolnavi, mai frecvent la tineri; este de tip
occipital cu iradiere în regiunea cervicală posterioară; se agravează în ortostatism şi poate fi însoţită de alte
tulburări neurologice (diplopie, tinitus). Tratamentul este iniţial conservator (repaus la pat, perfuzii,
analgetice, cofeină i.v.), dar dacă cefaleea se prelungeşte peste 24 ore se poate face un patch de sânge
autolog la locul injectării, în spaţiul peridural;

- retenţia urinară – prin blocaj simpatic eferent T5–L1; impune montarea unei sonde urinare;

- tulburări neurologice - apar extrem de rar; cauze: traumatism direct prin acul de puncţie, mecanisme
vasculare, toxice; impun evaluare neurologică rapidă şi tratament de specialitate;
 - infecţii - de tipul meningitei, arahnoiditei sau abcesului peridural; sunt extrem de rare.

Anestezia peridurală presupune injectarea anestezicului local în spaţiul peridural. Cunoaşterea nervilor
spinali (senzitivi, motori, vegetativi) ajută anestezistul în determinarea corectă a segmentului ce trebuie
blocat în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale. Nivelul blocului peridural este dependent de volumul
anestezicului local injectat, de viteza injectării, de vârsta şi de poziţia pacientului. Durata blocului este
dependentă de anestezicul ales şi de asocierea acestuia cu Adrenalină sau opioide (Fentanil, Sufentanil,
Morfină).

Complicaţii acute intraoperatorii:

 puncţia durei mater - apare în 15% cazuri, în mod accidental şi impune alegerea unui spaţiu mai înalt
de puncţie dacă se doreşte totuşi, anestezia peridurală;
 injectarea accidentală în spaţiul subarahnoidian - produce anestezie subarahnoidiană totală;
 injectarea accidentală intravasculară - produce toxicitate cardiovasculară şi poate induce stop
cardiac;
 leziuni nervoase directe prin traumatism exercitat de acul Tuohy sau cateterul peridural;
 puncţia unei vene peridurale;
 legate de cateter - inserţia într-o venă peridurală, înnodarea sau ruperea cateterului.

Complicaţii postoperatorii:

- cefaleea post-puncţie durală;

- hematomul epidural - extrem de rar; impune diagnostic rapid şi decompresie prin laminectomie de
urgenţă;
- infecţii - abces epidural (rar).

Anestezia subarahnoidiană combinată cu anestezia peridurală presupune truse speciale şi o bună

experienţă din partea celui care o execută. Se face la acelaşi nivel (lombar), ac-prin-ac, cu acul de puncţie
spinală prin acul Tuohy după care se montează cateterul peridural prin acul Tuohy sau la nivele diferite:
puncţia spinală la nivel lombar, iar cateterul peridural la nivel toracic. Combinarea celor două tehnici ajută
atât la prelungirea anesteziei (cu ajutorul cateterului peridural, când efectele anesteziei spinale încep să
scadă), cât şi la asigurarea unei bune analgezii postoperatorii pe cateterul peridural prin administrarea de
anestezice locale combinate cu opioid.

III. Anestezia loco-regională foloseşte anestezice locale în diverse concentraţii şi locuri de injectare.
Sedarea uşoară înainte de puncţionare măreşte gradul de confort şi cooperarea bolnavului. În caz de eşec
se trece la alt tip de anestezie (cel mai frecvent-AG). Administrarea de O2 pe mască/narine este de preferat
dacă se face o sedare profundă. Monitorizarea funcţiilor vitale este obligatorie, indiferent de tehnica
anestezică, poziţia bolnavului sau vârstă (TA, AV, EKG, SpO2, FR). Supravegherea perioperatorie se face la fel
ca şi pentru anestezia generală.
 Uneori, din cauza volumului mare de anestezic local injectat trebuie avută în vedere toxicitatea
acestor droguri şi în cazul în care ea devine manifestă trebuie luate măsurile necesare; de aceea este
obligatorie desfăşurarea acestor anestezii în săli de operaţie bine echipate din punct de vedere anestezic.

Clasificare:

a. de contact (de suprafaţă)- lichide/gel/cremă cu aplicare directă pe tegument, caz în care

efectul analgetic se instalează în câteva minute şi durează 30-60 minute; ex.: EMLA- amestec
de prilocaină şi lidocaină sub formă de cremă folosită în special la copii în vederea puncţiilor
venoase, arteriale sau lombare);
b. anestezie locală intravenoasă folosită în chirurgia de scurtă durată a mâinii şi antebraţului;
are la bază injectarea i.v. de anestezic local între două manşete de tensiune;
c. anestezie de plex (cervical, brahial, lombar) cu/fără cateter şi anestezie tronculară (nerv
radial, musculocutan, median, cubital, femurocutanat, sciatic, sciatic popliteu extern).
Blocajul nervos periferic presupune identificarea cu precizie a unui nerv şi injectarea unui
anestezic local în apropierea acestuia. Este oRelative
Absolute tehnică din ce în ce mai larg folosită în chirurgia
plastică şi ortopedie. Pregătirea preoperatorie şi monitorizarea sunt similare blocajelor
- neuraxiale.
refuzul bolnavului
Medicaţia sedativă preoperatorie - tulburări de coagulare
trebuie indicată cu grijă, deoarece această
- tehnică
alegereapresupune
inadecvatăşi un
a blocului
grad de pentru - infecţii la locul injectării
cooperare a bolnavului. Identificarea corectă a sediului
tehnica chirurgicală propusă - boli neurologice Nu trebuie uitată anestezia
anesteziei regionale se face cu ajutorul electrostimulatorului.
locală la locul de puncţie tegumentară.

Contraindicaţii

Complicaţiile sunt în general rare. Pot apare leziuni nervoase - prin traumatism direct al acului de
puncţie sau prin injectare intraneurală, hematoame – din cauza puncţiei accidentale arteriale sau reacţii la
anestezicul local - prin injectare intravasculară, supradozaj, reacţii alergice.

Pentru regiunea facială sau cervicală se folosesc blocaje de nerv trigemen, auricular sau de plex
cervical; pentru membrul toracic - blocaj interscalenic, de plex brahial, blocaj de plex axilar, medio-humeral,
de nerv radial sau ulnar; pentru membrul pelvin - blocaj de plex lombar, de nerv femural sau sciatic sau
blocaj intra-articular pentru genunchi.

IV. Anestezii combinate ce asociază de la început două tipuri de anestezie sau pe parcursul intervenţiei, din
cauza eşecului anesteziei regionale sau prelungirii intervenţiei peste durata blocului obţinut de anestezia
regională sau neuraxială. Cel mai frecvent în chirurgia abdominală se asociază AG cu AP continuă pe
cateter, cea din urmă fiind folosită şi pentru analgezia postoperatorie; în chirurgia ortopedică majoră
frecvent folosită este asocierea rahianesteziei cu AP pe cateter.

După cum am arătat anterior, alegerea tipului de anestezie se face în funcţie de mai mulţi factori, iar
decizia balansează între AG şi ALR (Tabel 2).

Tabel 2. Date comparative între cele două tipuri de anestezie.

 AG ALR
eşec nul posibil (până la 20%), cu
disconfort pentru bolnav,
anestezist şi chirurg

tehnică standardizată, relativ uneori dificilă (blocaj de

uşoară plex)

control funcţii vitale eficace, în special al hemodinamic eficace,

respiraţiei respirator dificil

metodă fiabilă, indiferent de sediul dependentă de durata

şi durata intervenţiei intervenţiei

funcţie cerebrală alterată postoperator păstrată

depresie respiratorie posibilă în postoperator minimă/absentă

analgezie postoperatorie uneori dificilă mult mai bună (cateter)

tulburări de coagulare posibilă contraindicată