Şef lucrări dr.

Viviana AURSULESEI

1
 FIBRILAŢIA ATRIALĂ: DE CE?

 Cea mai frecventă tulburare de ritm – 3% în populaţia generală

2
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: DE CE?

 Incidenţa creşte în timp dar şi cu vârsta

Prevalenţă dublă > 50 ani
3
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: DE CE?

Asociată cu morbiditate crescută: risc estimat AVC x 5

4
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: DE CE?
 Asociată cu morbiditate crescută

X2

20-30%

10-40%

30%

 Predictor independent de mortalitate

 Spitalizare prelungită, dependenţă funcţională prin consecinţe
ESC Guidelines 2016 on the Management of Atrial Fibrillation
5
FIBRILAŢIA ATRIALĂ ŞI CREIERUL: dincolo
de AVC

 Studii clinice
 Adult Changes in Thought
Study
 OnTarget, Transcend
 Mecanism - hipoperfuzie
cerebrală
 AVC ischemic
 Embolii silenţioase
 Inflamaţie
 Disfuncţie microvasculară
6
FIBRILAŢIA ATRIALĂ ESTE O CONDIŢIE FRECVENT SILENŢIOASĂ CU
30%
CONSECINŢE SERIOASE – APARIŢIA AVC

7
FIBRILAŢIA ATRIALĂ ESTE O CONDIŢIE FRECVENT SILENŢIOASĂ CU
30%
CONSECINŢE SERIOASE – APARIŢIA AVC

8
TEHNICI NOI DE DEPISTARE FIA în AVC/AIT CRIPTOGENETIC

Monitorizare Holter ecg – optim 72 ore

Randament diagnostic +36%
9
10
TEHNICI NOI DE DEPISTARE FIA în AVC/AIT CRIPTOGENETIC

Monitorizare continuă – loop recorder implantat

11
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: ce factori de risc?

20%

30-40%

30% 25%

20%

10-15%

Cauze cardiace extracardiace

12
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: ce mecanisme?

Factori Predispoziţie
Factori atriali
electrofiziologici genetică
REMODELARE
ANATOMICĂ ŞI MECANISM FOCAL SDR. CARDIACE
ELECTRICĂ IPOTEZA MOŞTENITE
“MULTIPLE WAVELET"

13
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: consecinţe
Conducere atrio-ventriculară

Modificări hemodinamice

Tromboembolism

14
FIBIRLAŢIA ATRIALĂ

15
ELEMENTE CHEIE: detecţie şi evaluare
Case
detection

Assessment EKG +
 Anamneza
OR
 Examen fizic
Rate- Rhythm- Referral
 Ecocardiografie
control control

Follow-up

Follow-up

16
Diagnostic ECG

Criterii ecg
 Absenta undelor P sinusale
 Prezenta undelor “f” cu frecventa de
400-600/min
 Ritm ventricular complet neregulat (in
absenta unui bloc A-V)
 Complexe QRS de regula normale

!! Undele “f” ample > 0.5 mm (“coarse f waves”)

- dilatatia atriala

17
ECOCARDIOGRAFIE

 Trombi intracavitari

 Diagnostic etiologic:

 structură

 funcţie

 Mărime atrii,
activitate atrială
18
19
Algoritm diagnostic: întrebări cheie?
CARACTERIZAREA FIBRILAŢIEI ATRIALE

ETIOLOGIE

SIMPTOME

VECHIME

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

20
 I. CONDIŢII PREDISPOZANTE /CARE ÎNTREŢIN
FIBRILAŢIA ATRIALĂ

1. Afecțiuni cardiace structurale – valvulare și

non-valvulare
2. Afecțiuni extracardiace
3. Consum alcool, stres, efort intens
4. Postoperator, tulburări electrolitice
5. Istoric familial - canalopatii, CM?
6. La atleţi

FIBRILAŢIA ATRIALĂ IDIOPATICĂ ("lone AF")

European Heart Journal, 2016
21
II. FIBRILAŢIA ATRIALĂ: SIMPTOMATICĂ?
SCORUL EHRA

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

22
III. Vechimea fibrilaţiei atriale

Maxim 7 zile

1 AN

> 1 AN

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

23
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: CUM TRATĂM?

24
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: PAŞI MANAGEMENT

Evaluare şi
diagnostic

Tratament
antitrombotic
Tratament
adresat FiA

Tratament
adresat cauzei

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

25
 ÎNDEPĂRTAREA FIA MENŢINERE FIA
(PERMANENTIZARE)
CARDIOVERSIE
FRECV 70/min repaus
RESTABILIREA RITM SINUSAL 90/min efort
(inițial < 110/min)
FIA PERSISTENTA FIA PERMANENTA
26
 CARDIOVERSIE PERMANENTIZARE

ELECTRICĂ FARMACOLOGICĂ

27
 CARDIOVERSIA
ELECTRICĂ

Circuit de sincronizare prin care se

emite şocul electric la 30 milisecunde
după debutul complexului QRS

28
 ÎN URGENŢĂ ELECTIVĂ
(instabilitate hemodinamică)

ELECTRICĂ ELECTRICĂ FARMACOLOGICĂ

MEDICAŢIE
ANTIARITMICĂ
i.v./orală
29
 VECHIME
ETIOLOGIE – boală structurală cardiacă sau nu
factori precipitanţi corectabili
SIMPTOME – cum este tolerată
+
TROMBOZĂ INTRACAVITARĂ – AS/urechiuşă
30
 I. CONTROLUL FRECVENŢEI VENTRICULARE SAU A
RITMULUI: VECHIMEA FiA
! criteriul vechime se judecă strict individualizat

CARDIOVERSIE FARMACOLOGICĂ CARDIOVERSIE ELECTRICĂ

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

31
II. CONTROLUL FRECVENŢEI VENTRICULARE
SAU A RITMULUI: ETIOLOGIE, SIMPTOME?
• PACIENT TÂNĂR, ACTIV, SIMPTOMATIC
CONTROL RITM • BOALĂ STRUCTURALĂ CARDIACĂ
ABSENTĂ/MINIMĂ
CARDIOVERSIE • ABSENŢA TROMBI
• INSTABILITATE HEMODINAMICĂ!!

CONTROL FRECVENŢĂ • CONTRAINDICAŢII CARDIOVERSIE

VENTRICULARĂ – BOLI STRUCTURALE
NECORECTATE /CORECTABILE,
FACTORI EXTRACARDIACI
POATE FI ŞI O SITUAŢIE • REFUZ PACIENT/EŞEC
TEMPORARĂ!! CARDIOVERSIE

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

32
CONTRAINDICAŢII CARDIOVERSIE ELECTRICĂ

cauza toxică alcoolică (sevraj 3 luni)

insuficienţă cardiacă
miopericardite acute
afecţiuni tiroidiene netratate
valvulopatii mitrale sau pericardită constrictivă cu indicaţie operatorie
boală de nod sinusal (risc de asistolă)
accidente embolice recente (se temporizează 3 luni cu anticoagulare)
tromboză intracavitară
hipokaliemie
hipoxemie severă (BPOC, CPC)
pacient digitalizat

33
 CONTROLUL RITMULUI ÎN FA:
CARDIOVERSIA FARMACOLOGICĂ

34
 CONTROLUL RITMULUI ÎN FA:
CARDIOVERSIA FARMACOLOGICĂ

BOALĂ CARDIACĂ STRUCTURALĂ PREZENTĂ

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

35
CONTROLUL RITMULUI cu VERNAKALANT

Recomandat în FIA fără boală structurală

cardiacă/minimă

36
ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation
POSTCARDIOVERSIE – prevenția
recurențelor

CE ATITUDINE PENTRU MENŢINEREA

RITMULUI SINUSAL?

PROFILAXIE
ANTIARITMICĂ

37
 PRINCIPII DE TERAPIE ANTIARITMICĂ pentru
MENŢINEREA RITMULUI SINUSAL (I)
REALITATEA PRACTICĂ VERSUS INDICAŢII
1. Tratamentul este motivat pentru a reduce simptomele şi recurenţa FA
2. Terapia antiaritmică de succes mai degrabă reduce decât elimină
recurenţele FA
3. Dacă un drog antiaritmic eşuează, se poate alege un alt drog
4. Proaritmiile induse de droguri/efectele extracardiace sunt frecvente
5. Alegerea de primă intenţie a unui drog antiaritmic trebuie ghidată de
siguranţa administrării şi apoi de eficienţă!
6. La pacienţii cu risc crescut de efecte adverse profilaxia antiaritimică
poate fi administrată pe termen scurt (4 săptămâni)
7. Strategia „pill in pocket"
ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation
38
PRINCIPII DE TERAPIE ANTIARITMICĂ pentru
MENŢINEREA RITMULUI SINUSAL (II)

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

39
DRONEDARONE ÎN FIBRILAŢIA ATRIALĂ

40
AMIODARONA: ce alte efecte adverse?

41
CONTROLUL RITMULUI POSTCARDIOVERSIE:
ce alte droguri?

TRATAMENTUL AFECŢIUNII CAUZALE

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

42
CE ALTE OPŢIUNI ÎN CAZ DE RECURENŢĂ?
ABLAŢIE PE CATETER

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation43

ABLAŢIA PE CATETER

STADIUL • TIP FA
AFECTĂRII • ISTORICUL FA
• MĂRIME ATRIU STÂNG
ATRIALE
BOALĂ
• PREZENTĂ
STRUCTURALĂ • ABSENTĂ
CARDIACĂ

OPŢIUNI • MEDICAŢIE ANTIARITMICĂ

• CONTROLUL FC
ALTERNATIVE • ALEGEREA PACIENTULUI

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation44

ABLAŢIA PE CATETER

45
ABLAŢIA PE CATETER: atitudine practică

 Da, numai dacă:

 FA paroxistică, persistentă
 există recurenţă după antiaritmice (scheme seriate)
 antiaritmice C.I. /prost tolerate
 acceptată de pacient/preferată de pacient

 Este opţiunea de preferat la tânăr

46
ABLAŢIA PE CATETER
microcircuits
of reentry

critical fibres

focal triggers

47
ABLAŢIA PE CATETER

48
Mapping electro-anatomic atrial şi
ecg intracavitară

49
ABLAȚIE CHIRURGICALĂ
 Clasică – procedeul labirint (Cox maze biatrial – cut
and sew)
 Izolare AS posterior + leziune către inel mitral posterior

 Leziune cavo-tricuspidă
 Leziune cavo-cavă
 Îndepărtare urechiușă AS 50
ABLAȚIE CHIRURGICALĂ
 Minim invazivă (toracoscopică) – recurență după
ablație pe cateter – radioablație, criotermie epicardică

51
 TEHNICI HIBRID
 Chirurgicală minim invazivă (toracosopică) – ablație
epicardică
 Pe cateter – endoablație

52
FIBRILAŢIA ATRIALAĂ

53
CE DROGURI?

54
ALEGEREA DROGULUI

55
FIBRILAŢIA ATRIALĂ: PAŞI MANAGEMENT

Evaluare şi
diagnostic

Tratament
antitrombotic
Tratament
adresat FiA

Tratament
adresat cauzei

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

56
INDICAŢIA DE TROMBOPROFILAXIE: CUM?
Stratificare risc AVC
SCOR CHA2DS2-VASc

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary
cohorts may vary from these estimates.
ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation
57
 CONDUITA TROMBOPROFILACTICĂ:
între beneficiu şi risc
Scorul de risc HAS-BLED

SCOR ≥ 3 = RISC ÎNALT DE SÂNGERARE

58
TROMBOPROFILAXIE: CUM?

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

59
TROMBOPROFILAXIE PRECARDIOVERSIE

 Anticoagulare 3 săptămâni dacă FIA > 48 ore la TOŢI

PACIENŢII

 Excepție! – ETE înainte de cardioversie + heparină

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

60
TROMBOPROFILAXIA POSTCARDIOVERSIE
Stratificare risc tromboembolic

 CHA2DS2-VASc =/>2 – anticoagulare de lungă

durată
 CHA2DS2-VASc < 2 – anticoagulare 4 săptămâni

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

61
FIBRILAŢIA ATRIALĂ

62
 CLASIC – ANTIVITAMINE K
Unpredictable Slow onset/offset
response of action

Anticoagulation
Narrow therapeutic
window
therapy has Numerous food-drug
interactions
(INR range 2-3) several
limitations that
Routine coagulation make it difficult Numerous drug-drug
interactions
monitoring to use in
practice
Frequent dose Risk of Bleeding
adjustments Complications

CE LIMITE?
63
MODERN – ANTICOAGULANTE ORALE NOI

Tissue Factor Collagen

Aspirin
Apixaban Plasma Clotting
Rivaroxaban ADP
Cascade
Edoxaban Thromboxane A2 Clopidogrel
Prasugrel
Prothrombin AZD6140
Idraparinux AT Factor Conformational
Xa Activation of GPIIb/IIIa

Thrombin Platelet Aggregation

Dabigatran
Ximelagatran
Fibrinogen Fibrin

Thrombus

64
ANTICOAGULANTE ORALE NOI

Rivaroxaban

 Nu sunt inferioare în prevenţia Dabigatran

AVC/embolii în FA
 Risc mai mic de hemoragii fatale,
inclusiv intracerebrale
 Risc crescut de HDS, cu excepția Apixaban

65
 ANTICOAGULANTE ORALE NOI
Features Acenocumarol New agents

Onset Slow Rapid

Dosing Variable Fixed

Food/drug interactions Many None or very few

Monitoring Yes No

Half life Long Short

Antidote Yes Yes (fragment Ac monoclonal –

pentru dabigatran - Praxbind)
No - pentru xabani (Andex Xa?)

66
ÎNCHIDERE URECHIUŞĂ AS

ESC Guidelines 2016 on the management of Atrial Fibrillation

68
ÎNCHIDERE URECHIUŞĂ AS

69
 DECALOGUL MANAGEMENTULUI FIA

1. La orice pacient peste 65 de ani/pacient cu AVC trebuie făcut screening-ul FIA

2. Tratamentul este motivat pentru controlul simptomelor, stabilitate hemodinamică şi
minimalizarea riscului tromboembolic
3. Controlul ritmului are beneficii superioare controlului frecvenţei ventriculare
4. Decizia de cardioversie este dirijată de vechime, etiologie, simptome, dar este judecată strict
individualizat la momentul dat
5. Orice manevră terapeutică are riscuri şi beneficii
6. Alegerea de primă intenţie a unui drog antiaritmic trebuie ghidată de siguranţa administrării
şi apoi de eficienţă!
7. Antiaritmicele utilizate pentru cardioversie nu se justifică pentru controlul frecvenţei
ventriculare
8. Anticoagularea orală 3 săptămâni precardioversie electrică (în absenţa TEE) şi 4 săptămâni
postcardioversie este obligatorie
9. Alegerea tipului de anticoagulant şi durata anticoagulării sunt dictate de tipul de FIA
(valvulară vs non-) şi scorul CHA2DS2-VASc
10. Tratamentul afecţiunii cauzale şi controlul factorilor precipitanţi reprezintă o verigă cheie
pentru consolidarea efectului medicaţiei antiaritmice
70