MEDICAŢIA ANTIDIABETICĂ

Diabetul zaharat (DZ) se clasifică in două tipuri principale:

DZ de tip 1 (insulinodependent) care apare la tineri şi se caracterizează printr-un

deficit mare de insulină, labilitate metabolică şi tendinţă la cetoacidoză şi in
care administrarea insulinei este indispensabilă;
Cetoacidoza- cea mai gravă complicație acută, poate duce la comă diabetică și deces.
Este caracterizată prin: hiperglicemie (mai mult de 250-300 mg/dl), cetoză (producție
mare de corpi cetonici în sânge cu eliminare în urină) și acidoză. Se manifectă prin
oboseală, poliurie, sete, gură uscată, simptome digestive (grețuri, vărsături, dureri
abdominale), miros fructat în respirație, confuzie, stare de conștiență alterată.

DZ de tip 2 (noninsulinodependent sau insulinonecesitant) care apare la adulţi, frecvent

la obezi, nu prezintă tendinţă la cetoacidoză, se caracterizează prin prezenţa unei
cantităţi de insulină in organism, dar insuficientă; nu necesită in mod indispensabil
insulină, măsurile dietetice sau antidiabeticele orale fiind de multe ori
suficiente.

INSULINA - este hormonul hipoglicemiant secretat de celulele beta

ale insulelor Langerhans şi a fost descoperit de Nicolae Paulescu (1921) şi
separat de echipa lui Banting şi Best (Canada). Este un hormon polipeptidic
format din 51 de aminoacizi. Preparatul medicamentos se obţine prin
extracţie din pancreasul de bovine, porcine, ovine. Insulina mixtă (bovină şi
porcină) se deosebeşte de insulina monospecie (insulina porcină), care este
mai apropiată de cea umană, avand o antigenitate mai slabă. Insulina H.P.
(Highly Purified), numită şi insulină monocomponentă (M.C.) conţine o
singură fracţiune polipeptidică cu puritate mai mare. In ultimii ani insulina
umană (Human Insulin-H.I.) se obţine pe scară mai restransă prin
intervenţie genetică, prin metode biotehnologice (E.coli) şi prin semisinteză
din insulina porcină (inlocuirea aminoacidului prin care diferă). Doza se
exprimă in unităţi internaţionale U.I. Preparatele aflate in circulaţie sunt
soluţii ale insulinei ce conţin 40 U.I./ml soluţie. Păstrarea preparatelor de
insulină se face la +4 oC, la intuneric.
Există ţesuturi care nu necesită intervenţia insulinei in metabolismul
glucozei (celulele nervoase).
Dar există trei organe importante care necesită insulina: ficatul, musculatura striată şi
ţesutul adipos. Principalele acţiuni metabolice ale insulinei: asigurarea utilizării tisulare a
glucozei prin uşurarea pătrunderii sale in celulele musculare şi adipocite; la nivel
hepatic favorizează glicogenogeneza (favorizează formarea glucozei din protein sau
grăsimi), inhibă gluconeogeneza şi glicogenoliza; la nivelul muşchilor striaţi favorizează
utilizarea glucozei prin glicogenoliză şi glicoliză, acţionand sinergic cu efortul fizic. In
ţesutul adipos favorizează pătrunderea glucozei in celule, sinteza de trigliceride; scade
lipoliza, scade nivelul de acizi graşi liberi din plasma sangvină, previne formarea corpilor
cetonici. Metabolismul proteic este influenţat printr-un efect anticatabolic şi
anabolizant protidic. La nivelul metabolismului mineral favorizează
pătrunderea activă a ionilor de potasiu in celule in schimb cu ioni de sodiu,
cu scăderea concentraţiei ionilor de potasiu extracelular, favorizarea
pătrunderii ionilor de Mg2+ şi a PO4 3- in celule.
Indicaţiile insulinei: ca medicament de substituţie in diabetul de tip 1;
in coma diabetică cetoacidozică; in toate cazurile de cetoacidoză (şi in
diabetul de tip 2); in diabet in perioada de graviditate; in caz intervenţii
chirurgicale, traumatisme, infecţii la diabetici;. Alte utilizări: curele de
ingrăşare, cand se administrează inaintea meselor principale o doză de 10-20
U.I. - prin mecanism vagal este stimulată secreţia gastrică, creşte pofta de
mancare, se imbunătăţeşte digestia şi asimilarea; se mai poate administra in
perfuzie impreună cu glucide pentru creşterea stocului de glicogen hepatic,
cu creşterea rezistenţei celulei hepatice.
Activitatea fizică creşte eficacitatea insulinei prin creşterea efectului
la nivelul muşchilor. Stressul creşte necesarul de insulină. Alcoolul
favorizează efectul hipoglicemiant al insulinei.

FARMACOLOGIE
Pentru fiecare bolnav posologia se stabileşte individual. Doza necesară variază intre
30-50-100-120 U.I./zi. Dar există cazuri refractare cand doza creşte la sute de U.I. pe zi.
Repartiţia dozelor in cursul zilei se face in funcţie de mesele principale, după fiecare
masă sau de 2 ori pe zi. Este important să se evite oscilaţiile mari ale glicemiei.
Farmacocinetica: administrarea insulinei nu se face oral, ci numai parenteral, de obicei
subcutanat. Suspensiile se administrează intramuscular, iar soluţiile intravenos (in
urgenţe). Administrată i.v. are un timp 1/2 de 10 minute, iar efectul unei doze durează 5-
8 ore. Se poate administra in 3 prize pe zi (uneori in 2 prize).
In ceea ce priveşte preparatele de insulină există 3 criterii de clasificare:
· in funcţie de sursa de obţinere: insulina mixtă; insulina monospecie (P)
şi insulina umană (H).
· in funcţie de gradul de puritate: preparate de insulină obişnuite (regular)
şi preparate cu puritate mai mare (insulina HP, MC).
· In funcţie de desfăşurarea in timp a acţiunii: insuline cu acţiune promptă
şi insuline retard (suspensii ce se administrează s.c sau i.m.). Acestea din
urmă pot fi preparate cu acţiune intermediară (moderat prelungită) la
care efectul se instalează in 1-2 ore şi durează 12-20 de ore şi preparate
cu acţiune lungă, efectul instalandu-se in 6-8 ore şi durand 20-36 de ore.
Preparatele de insulină cu zinc: insulina semilentă sau amorfă cu
durată moderat prelungită (efectul incepe după 2 ore şi durează 18 ore);
insulina ultralentă sau cristalină (efectul incepe după 4-6 ore şi durează 24
de ore), ex Lantus, Levemir.
insulina lentă (sau bazală) (conţine 70% insulină cristalină şi 30% insulină
amorfă)- efectul ei incepe după 2-4 ore şi durează 12 de ore, ex Humulin N
insulin rapidă cu efect până la 6 ore, ex Humulin R, Artropid R, Actrapid.
Insulin foarte rapidă cu efect până la 2-3 ore, ex NovoRapid, Apidra.
Alte preparate de insulină cu proteine: protamin-insulina, protaminzinc-
insulina, globin zinc-insulina, isofan-insulina.
Efectele adverse: stări de hipoglicemie (in caz de supradozare sau
aport insuficient de glucide). Simptomele hipoglicemiei sunt următoarele:
senzaţie de foame, transpiraţii profuze, tremurături, palpitaţii, fenomene
neuropsihice (scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, pierderea
conştienţei, convulsii epileptiforme). Beta-blocantele maschează semnele
simpatoadrenergice ale hipoglicemiei. Alte efecte adverse: hipopotasemia;
hipomagneziemia, lipodistrofia la locul administrării (atrofia ţesutului
adipos şi induraţie locală) - de aceea se schimbă periodic locul injectării;
reacţii alergice locale, mai rar generale (datorită formării de anticorpi
antiinsulinici).

ANTIDIABETICELE ORALE
Sunt compuşi de sinteză activi pe cale orală, care sunt eficienţi in
forme uşoare sau medii de diabet de tip 2, cand boala nu poate fi controlată
numai prin dietă şi injectarea insulinei nu este indispensabilă. Se clasifică in
două grupe chimice: derivaţii de sulfoniluree şi biguanidele.

a. Sulfamidele antidiabetice sau derivaţii de sulfoniluree au

efect hipoglicemiant la diabetici şi indivizi normali. Nu scad glicemia la
animalele pancreatectomizate, efectul lor necesitand prezenţa unei secreţii
de insulină. Mecanismul de acţiune cuprinde o componentă pancreatică -
FARMACOLOGIE
mobilizarea insulinei stocate in celulele beta, creşterea secreţiei de insulină
in aceste celule. Tratamentul indelungat are o acţiune trofică asupra celulelor
beta. Efecte extrapancreatice ale acţiunii: creşterea receptivităţii celulelor
receptoare faţă de insulină prin creşterea numărului de receptori insulinici.
Se folosesc in diabetul de tip II, dar sunt contraindicate in comă diabetică,
condiţii de cetoacidoză, in graviditate, cand se administrează insulină.
Toxicitatea este mică. Reacţii adverse: tulburări digestive, erupţii cutanate,
icter colestatic. Riscul reacţiilor hipoglicemice este crescut prin asocierea lor
cu anticoagulante orale, fenilbutazonă care deplasează sulfamidele
antidiabetice de pe proteinele plasmatice. De asemenea, propranololul
potenţează efectul hipoglicemiant, datorită mascării reacţiilor vegetative
determinate de hipoglicemie. Tolbutamidul are o durată de acţiune de 4-
10 ore şi se administrează in doză de 0,5-2 g /zi. Clorpropamida
(Diabinese) are o potenţă mai mare, se elimină lent pe cale renală sub
formă activă, doza este de 100-500 mg. Stimulează şi secreţia de hormon
antidiuretic. Glibenclamidul (Maninil) doza 2,5-15 mg pe zi, durata
acţiunii 12-24 de ore. Alţi compuşi gliclazida (Diaprel 30 mg, 60 mg), glipizida
(Minidiab), Glimepirid (Amaryl 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg).

b. Biguanidele au efect hipoglicemiant la diabetici, dar nu produc

hipoglicemie la indivizii normali. Mecanismul lor de acţiune este condiţionat
de păstrarea unei funcţionalităţi limită a pancreasului, se exercită
extrapancreatic şi constă, in principal, in promovarea efectelor tisulare a
insulinei. Scad absorbţia intestinală de glucoză şi lipide, accentuează
captarea şi utilizarea glucozei la nivelul muşchilor. Se folosesc in diabetul de
tip II, mai ales la obezi, deoarece scad pofta de mancare, absorbţia
intestinală a lipidelor şi glucidelor şi favorizează pierderea in greutate. Nu se
administrează in timpul sarcinii. Metformina (Metfogamma , Siofor sau Meguan 500mg,
850 mg, 1000 mg) se dă oral in doză de 1-3 g pe zi. Ca efecte adverse produce gust
metalic in gură, anorexie, jenă abdominală, acidoză lactică datorită favorizării glicolizei
anaerobe, mai ales în condiţii de hipoxie la cardiaci, cei cu insuficienţă respiratorie,
insuficienţă renală.
Există şi un preparat retard de metformină (Glucophage retard 500 mg, 1000 mg)
care se dă la interval de 12 ore. Buformin (Diabiten) are o potenţă mai mare şi se dă in
doze mai mici (50-300 mg).

c. Inhibitori dipeptil-peptidază 4 (inhib DPP-4) o moleculă ce reglează nivelul

glicemiei și a glucagonului ex Sitagliptin (Januvia 100 mg)
Sitagliptin + Metgormin = Janumet 50/1000 mg

d. Agoniști GLP-1 favorizează scăderea în greutate, îmbunătățește tensiunea arterială

și valorile colesterolului.
Ex Exenatid: Byetta 5 mcg, 10 mcg soluție injectabilă sub forma de stilouri
injectoare preumplute, se administrează în fiecare zi
Bydureon 2 mg stilouri injectoare preumplute cu eliberare prelungită, administrare
subcutanată, o dată pe săptămână, în aceeași zi în fiecare săptămână.

e. Combinație: Metformin + Glibenclamid = Glibomet 400/2,5 mg

ALTE MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN DIABETUL ZAHARAT

Acarboza (Glucobay 50 mg) este o oligozaharidă de origine microbiană
care inhibă alfaglucozidaza din peretele intestinal şi scade degradarea
polizaharidelor in monozaharide absorbabile. Astfel, reduce hiperglicemia
postprandială, fiind indicată in DZ de tip 2. Se dă oral. Poate produce dureri
abdominale şi diaree.
Rosiglitazon (Avandia)- medicament retras de pe piață şi pioglitazon (Actos) sunt
medicamente care scad rezistenţa la insulină in ţesutul adipos, muşchii striaţi şi ficat. Se
indică in DZ de tip II in asociere cu metformin la diabeticii obezi sau cu o
sulfoniluree la ceilaţi. Nu se asociază cu insulina. Se administrează oral.
Inhibitorii aldoreductazei (tolrestat, epalrestat) impiedică
transformarea glucozei in sorbitol, care in exces este responsabil de apariţia
complicaţiilor diabetului: nefropatie, neuropatie, retinopatie. Se indică
pentru tratamentul neuropatiei diabetice.

FARMACOLOGIE
Repaglinid (Novonorm) – retras de pe piață - stimulează eliberarea insulinei din
pancreas. Se indică in DZ de tip II, cu glicemie controlată prin dietă. Este
contraindicat in diabetul de tip 1, cetoacidoză, sarcină.