˜


CERERE DE FINANŢARE


   
 
˜ ˜  

˜
 


˜
˜˜  
˜


˜     
ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANŢARE
Se completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar
Instituţia c
Numele şi prenumele
Data înregistrării c c
persoanei care înregistrează
Număr de înregistrare c Semnătura
Număr cerere de proiecte* c c
* Se completează în cazul în care se organizează sesiuni periodice de depunere..

TITLUL PROIECTULUI

  c c
 c
 
 c


c
 cc

c c c

1. INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. SOLICITANT
Denumirea firmei 
c c c
Număr de înregistrare la Registrul Comerţului c
Cod Unic de Înregistrare / CIF cc
Adresa poştală c c c c c
c c
cc
Cod poştal  c

Poştă electronică !""#$%&'()*#+(!c

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI c ,c Societate comercialăc

c c
c c Societate cooperativăc
Se bifează cu X căsuţa corespunzătoare.

DATE DESPRE SOCIETATEA COMERCIALĂ / COOPERATIVĂ

Anul înfiinţării c
La data depunerii Cererii de finanţare În anul anterior depunerii Cererii de finanţare*
Număr de angajaţi c c
Cifra de afaceri c c
Profitul / Profitul din exploatare c c
* Conform datelor din situaţiile financiare aferente exerciţiului financiar corespunzător anului anterior.

c CF-1
1.3. REPREZENTANTUL LEGAL
Nume şi prenume - c  c
Funcţie 

c
Număr de telefon c cc
Număr de fax c cc
Poştă electronică %)*#*)).%,)&'()*#+(!c

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume şi prenume c  c
Funcţie 
c

c
Număr de telefon c c/c
Număr de fax c cc

Poştă electronică )(#)*+(#"0&'()*#+(!c

1.5. BANCA
Banca / Sucursală 
c  c1c  c
Adresa 2  c
 
ccc  c  c
Cod IBAN  /c
 cc

1.6. SPRIJIN PRIMIT ÎN PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

A) Aţi beneficiat de asistenţă financiară nerambursabilă din fonduri publice sau de împrumut din
Da c Nu ,c
partea unei instituţii financiare în ultimii 3 ani?
Dacă da, specificaţi următoarele informaţii pentru 3 proiecte :
Titlul proiectului şi nr. de referinţă 3c
Stadiul implementării proiectului În curs de implementare c Finalizat c c
Rezultate propuse şi/sau realizate 3c
Valoarea proiectului (în lei) 3c
Sursa de finanţare 3c
c
B) Specificaţi dacă pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanţare aţi mai solicitat/
Da c Nu ,c
beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, în ultimii 3 ani .
Dacă da, vă rugăm specificaţi următoarele informaţii:
Denumirea programului
3c
şi nr. de înregistrare al proiectului
Sursa de finanţare 3c
c c

c CF-2
 2. DESCRIEREA PROIECTULUI

TITLUL PROIECTULUI

  c c
 c
 
 c


c
 c 
c c cc

2.1. AXA PRIORITARĂ A PROGRAMULUI OPERAŢIONAL ŞI DOMENIUL MAJOR DE INTERVENŢIE

PROGRAMUL OPERAŢIONAL SECTORIAL ÄCREŞTEREA COMPETITIVITĂŢII ECONOMICE´
AXA PRIORITARĂ 1 ± ÄUn sistem inovativ şi ecoeficient de producţie´
DOMENIUL DE INTERVENŢIE 1.1 ± ÄInvestiţii productive şi pregătirea pentru competiţia pe piaţă a înt reprinderilor, în special a
IMM´
OPERAŢIUNEA a) ± ÄSprijin pentru consolidarea sectorului productiv prin investiţii tangibile şi intangibile´
SCHEMA DE AJUTOR DE STAT:
>c ÄSprijin pentru consolidarea şi modernizarea sectorului productiv prin investiţii realizate de întreprinderile mici şi
mijlocii´
>c ÄSprijin pentru consultanţă specifică şi instruire specializată acordată întreprinderilor mici şi mijlocii pentru elaborarea
şi implementarea proiectelor de investiţii´

2.2. LOCAŢIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

România c
Regiunea de dezvoltare  2c
Judeţul   c
Localitatea   c
Adresa c c c c c
c c
cc

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.0. Activitatea (Codul/ codurile CAEN) pentru care se solicită c2c%$04%()(%)c5%6%0(#.!(c6#c c
finanţare nerambursabilă (%6+0(#.!(c*%7%+).#$%c(%$#$.)8#.%c
2.3.1. Obiectivul proiectului


c 
c c 


c %6+%c 5%c )c $(%6+%c $!74%+#+#9#+)+%)c 
c  c  c 5%c )c 5%:9!.+)c
)$+#9#+)+%)c )$%6+%#)c 6#c 5%c )c 5%9%*#c 0*0.c 5#*c .# 5%(##c 4#%+%#c 5%c $!.%$+)(%c )c 5%6%0(#.!(c #*c ;05%+0.c )6.0#c
%*+(0c
)$%)6+)c $!74)*#)c 9#:%):)c #74.%7%*+)(%)c 5%c 6+()+%'##c 5%c $(%6+%(%c )c $!74%+#+#9#+)+##c $)(%c 6)c $!*+(#80#%c .)c
$(%6+%(%)c $).#+)+##c .0$()(#.!(c %"%$+0)+%c #*c 5!7%*#0.c $!.%$+)(##c 5%c 5%6%0(#c .)c #780*)+)+#(%)c ()4!(+0.0#c $!6+4(%+c
4%*+(0c 64(#;#*#(%)c )0+!(#+)+#.!(c .!$).%c #*c %"!(+0(#.%c )$%6+!()c 5%c )c (%50$%c $)*+#+)+%)c 5%c 5%6%0(#c 6#c 5%c )c 6+#70.)c
$!.%$+)(%)c6%.%$+#9)c)c5%6%0(#.!(c(%).#:)(%)c5%c$)74)*##c5%c$!*6+#%*+#:)(%c)c4!40.)+#%#c4(%$07c6#c.)c$(%6+%(%)c
$!+%#c5%c4#)+)cc


c 
c c 

c #.c (%4(%:#*+)c 9).!(#"#$)(%)c )$+#9#+)+##c $!74)*#%#c 4(#*c %,+#*5%(%)c 6#c
7!5%(*#:)(%)c )$%6+%#)c *c )$%6+c 6%*6c "#(7)c 9)c )$<#:#+#!*)c %$<#4)7%*+%c 5%c 5%4!:#+)(%c 6#c $!.%$+)(%c *!#c
7!5%(*%c$%%)c$%c9)c$!*50$%c#74.#$#+c.)c#*!9)(%)c4(!$%60.0#c5%c$!.%$+)(%c.)c5%:9!.+)(%)c50()8#.)c)c$!74)*#%#c
.)c (%64%$+)(%)c *!(7%.!(c 5%c 7%5#0c 6#c .)c $(%6+%(%)c $!74%+#+#9#+)+##c #*c 4#)+)c 64%$#"#$)c
(!#%$+0.c #*9%6+#+#!*).c
$!*$(%+#:)+c#*c)$<#:#+#)c5%c)$+#9%c+)*'#8#.%c%6+%c$!*$%40+c#*c"0*$+#%c5%cc(%:0.+)+%.%c$)(%c6%c4(%$!*#:%):)c 6)c 6%c
!8+#*)c )c 8):)c 4.)*0.0#c 5%c )")$%(#c 6+)0c #*"!(7)+##.%c %,#6+%*+%c $)(%c )0c "!6+c )*).#:)+%c 5%c $)+(%c (%4(%:%*+)*+##c
6!$#%+)+##c $!(%.)+c $0c #6+!(#$0.c )$+#9#+)+##c )$%6+%#)c
(%:%*+0.c 6+05#0c $!*+#*%c #*"!(7)+##c "0(*#:)+%c 5%c $)+(%c
(%4(%:%*+)*+##c6!$#%+)+##c(%"%(#+!)(%c.)c4%("!(7)*+%.%c9##+!)(%c).%c6!$#%+)+##c$)+c6#c.)c4#)+)c4!+%*+#).)c)c6%(9#$##.!(c
4(%6+)+%c5%c"#(7)c*!)6+()cc


c 

c c

c $!*$!(5)c $0c 6$!40.c 4(!406c 5%c 6$<%7)c 5%c "#*)*+)(%c#*c 6%*60.c $)c 4(#*c
)$<#:#+#!*)(%)c 5%c $!*+)#*%(%c *!#c 7!5%(*%c 5#*c 40*$+c 5%c 9%5%(%c +%<*!.!'#$c 6%c )6#'0()c $!*6!.#5)(%)c
5%:9!.+)(%)c 50()8#.)c 6#c 9).!(#"#$)(%)c 6%$+!(0.0#c 4(!50$+#9c ).c 0*#+)+##c 4(#*c %,+#*5%(%)c 7!5%(*#:)(%)c 6#c
5#9%(6#"#$)(%)c')7%#c5%c6%(9#$##c4(%6+)+%c
*c7!5c#74.#$#+c)$<#:#+#!*)(%)c$!*+)#*%(%.!(c *!#c6#c4%("!(7)*+%c5%c0.+#7)c'%*%()+#%c5%6$<#5%c4%(64%$+#9%c*!#c
4%*+(0c6!$#%+)+%c4(#*c$!*+()$+)(%)c5%c*!#c6%(9#$##c5%c$).#+)+%c#*c$%%)c$%c4(#9%6+%c$!.%$+)(%)c5%6%0(#.!(=c)$%)6+)c
#*6%)7*)c #*c 4(#70.c ()*5c !c )5)4+)(%c 4%(7)*%*+)c .)c 6$<#78)(#.%c +%<*!.!'##.!(c 6#c %$<#4)7%*+%.!(c 7!5%(*%c
0+#.#:)+%c#*c#*506+(#)c 4(!+%$+#%#c7%5#0.0#c.0$(0c$)(%c9)c$!*50$%c.)c5#9%(6#"#$)(%)c.0$()(#.!(c%,%$0+)+%c(%50$%(%)c
+#74#.!(c 5%c %,%$0+#%c 6$)5%(%)c $!*6070(#.!(c 5%c $!7806+#8#.#c 6#c %*%('#%c %"#$#%*+#:)(%)c )$+#9#+)+##c 6#c#*c"#*).cc .)c!c
$(%6+%(%c)c$!+%#c5%c4#)+)c

(!#%$+0.c 9#:%):)c )+)+c 6)+#6")$%(%)c $%(#*+%.!(c 4#%+%#c 4(#*c $(%6+%(%)c $).#+)+##c 6%(9#$##.!(c $)+c 6#c 9).!(#"#$)(%)c
$!*$%4+%.!(c7!5%(*%c6#c(%50$%(%)c4!.0)(##c

(#*c #74.%7%*+)(%)c )$%6+0#c 4(!#%$+c "#(7)c 9)c )9%)c !c $)4)$#+)+%c 5%c .0$(0c 7)#c 7)(%c 9)c 4(%6+)c 6%(9#$##cc
#780*)+)+#+%c6#c5#9%(6#"#$)+%c$.#%*+#.!(c6)#c#)(c4%(6!*).0.c9)c)9%)c0*c()*5)7%*+c7)#c(#5#$)+c)$+#9#+)+%)c6!$#%+)+##c

c CF-3
0(7)*5c6)c)$!4%(%c!c$!+)c70.+c7)#c7)(%c4%c4#)+)cc

(%6+%(%)c #*c 9).!)(%c 6#c #*c $).#+)+%c )c 6%(9#$##.!(c 8):)+)c 4%c %,+#*5%(%)c 6#c 7!5%(*#:)(%)c 5!+)(#.!(c +%<*#$%c 4%c
#*!9)(%)c4(!$%6%.!(c5%c.0$(0c6#c)5)4+)(%)c.)c6+)*5)(5%.!(c%0(!4%*%c$!*6+#+0#%c0*c5%:#5%()+c)9)*5c$)c"#*).#+)+%c
$(%)(%)c5%c*!#c.!$0(#c5%c70*$)c6#c7%*+#*%(%)c.!(c$(%6+%(%)c4(!"#+)8#.#+)+##c$(%6+%(%)c4(!50$+#9#+)+##c6#c(%50$%(%)c
$<%.+0#%.#.!(c6#c)c4!.0)(##c7%5#0.0#c
c

(#*c!8#%$+#90.c'%*%().c)$%6+c4(!#%$+c$!*+(#80#%c.)c(%).#:)(%)c!8#%$+#9%.!(c64%$#"#$%c)"%(%*+%c ,%#c4(#!(#+)(%cc#*c
6%*60.c $)c 64(#;#*)c c >780*)+)+#(%)c 4%("!(7)*+%.!(c +%<*!.!'#$%c$(%6+%(%)c 4(!"#+)8#.#+)+##c 6#c )c $).#+)+##c 4(!506%.!(c
!"%(#+%c
2.3.2. Context
#*c 40*$+0.c 5%c 9%5%(%c ).c $!*+%,+0.0#c 6%c $09#*%c )c "#c 7%*+#!*)+c ")4+0.c $)c #*c $!(%.)+#%c $0c #*506+(#)c4(%6+)(##c 5%c
6%(9#$##c #*c $%%)c $%c 4(#9%6+%c 4(!+%$+#)c 7%5#0.0#c 5!7%*#0.c $!.%$+)(##c 5%6%0(#.!(c )c $0*!6$0+c 0*c +(%*5c $(%6$)+!(c
6%7*#"#$)+#9c #*c 0.+#7##c )*#c )9)*5c $)c 6$!4c $(%6+%(%)c 6#'0()*+%#c6!$#%+)+##c 6#c )c '()50.0#c 5%c $!*"!(+c 6#c#74.#$#+c )c
9).!(##c5%c4#)+)c)c!8#%$+#9%.!(c(%64%$+#9%c $%6+%c6%(9#$##c60*+c$%(0+%c5%c%,#'%*+%.%c#*c$(%6+%(%c).%c4#%+%#c4(%$07c
6#c5%c*!#.%c(%'.%7%*+)(#c.%'#6.)+#9%c*9%6+#+##.%c60*+c")9!(#:)+%c5%c%,#6+%*+)c(%60(6%.!(c"#*)*$#)(%c$!*$%*+()+%c#*c
:!*)c#*c$)(%c 6%c5%(0.%):)c)")$%(#c+!+c7)#c70.+%c6#c7)#c#74!(+)*+%c4)(+%c%6%*+#).)c5#*c)$%6+)c(%9%*#*5c*!#.!(c
$.)5#(#c5%6+#*)+%c$!*6+(0$+#%#c5%c)4)(+)7%*+%c5)(c6#c$.)5#(#c5%c8#(!0(#c?)'%*+#c%$!*!7#$#@c$.)5#(#.%c6!$#).%c6#c6%5##c
)57#*#6+()+#9%c 6+"%.c 4(!#%$+0.c 6%c #*$)5(%):)c #*c $!*+%,+0.c '%*%().c ).c )$%6+0#c +#4c 5%c )$+#9#+)+#c 4(%$07c 6#c ).c
!8#%$+#9%.!(c "#(7%#c )9)*5c $)c "#*).#+)+%c 4(!7!9)(%)c 0*%#c )$+#9#+)+#c %$!*!7#$%c '%*%()+!)(%c 5%c 4(!"#+0(#c 5)(c #*c
)$%.)6#c+#74c7!5%(*#:)+%c$)(%c$!*"%()c$).#+)+%c4(!506%.!(c6#c6%(9#$##.!(c6#c%"#$#%*+)c)$+#9#+)+##c5%6")60()+%c
2.3.3. Justificarea necesităţii finanţării nerambursabile
#*c40*$+0.c5%c9%5%(%c).c!4!(+0*#+)+##c6#c*%$%6#+)+##c#74.%7%*+)(##c4(!#%$+0.0#c4(!406c608.#*#%7c$)c)$%6+)c%6+%c
'%*%()+c5%c")4+0.c$)c"#(7)c"0*$+#!*%):)c#*c;05c)6.0#c5#*cc4%(#!)5)c#*c$)(%c)$+#9#+)+%)c62)c5%:9!.+)+c
);0*')*5c.)c!c$#"()c5%c)")$%(#c5%c4%6+%cccc.)c"#*%.%c)*0.0#c/c$0c0*c4(!"#+c*%+c5%ccc*c
$!*+%,+0.c5%:9!.+)(##c#*506+(#%#c4%c4.)*c.!$).c6#c).c$(%6+%(##c4!(+!"!.#0.0#c4(!4(#0c5%c$.#%*+#c5%9#*%c#*c7!5c!8#%$+#9c
*%$%6)()c7)(#(%)c$)4)$#+)+##c5%c4(!50$+#%c)c"#(7%#c$(%6+%(%)c'()50.0#c5%c5!+)(%c+%<*#$)c6#c#74.#$#+c
#780*)+)+#(%)c6#c5#9%(6#"#$)(%)c6%(9#$##.!(c4(%6+)+%c0(7)(%c)$<#:#+#!*)(##c0*!(c$!*+)#*%(%c*!#c604%(#!)(%c
+%<*!.!'#$c$)(%c6)c)6#'0(%c#*5%4%*5%*+)c+%<*!.!'#$)c6#c604!(+0.c4(%6+)(##c0*!(c6%(9#$##c4%("!(7)*+%c.)c*#9%.c
%0(!4%)*c%$%6#+)+%)c#74.%7%*+)(##c4(!#%$+0.0#c%6+%c'%*%()+)c4%c5%c).+)c4)(+%c6#c5%c$%(#*+%.%c.%'#6.)+#9%c4%c
"!*50.c).#*#%(##c.)c6+)*5)(5%.%c%0(!4%*%c#*c4(#9#*+)c$).#+)+##c4(!+%$+#%#c7%5#0.0#c6#c$!*6070(#.!(c%*%('%+#$%c
4(%$07c6#c5%c$(%6+%(%)c$!*$0(%*+%#c6#c%,#'%*+%.!(c#*c#*506+(#)c5%c4(!+%$+#%c)c7%5#0.0#c
2.3.4. Potenţialii beneficiari ai proiectului/ grupul ţintă cuantificat (dacă este cazul)
%*%"#$#)(#c5#(%$+#c)#c4(!#%$+0.0#c9!(c"#c)*');)+##c*!#c)#c"#(7%#c c c#*c$)5(0.c$)(%#)c6%c(%).#:%):)c
#*9%6+#+#)c $%6+#)c(%4(%:#*+)c'(040.c+#*+)c).c4(!#%$+0.0#c$%cc9)c8%*%"#$#)c5%c$!*5#+##c"!)(+%c80*%c5%c70*$)c)9)*5c
#*c9%5%(%c*#9%.0.c(#5#$)+c+%<*!.!'#$c).c0+#.);%.!(c %c)6%7%*%)c40+%7c#5%*+#"#$)c"#(7)c c c$)c0*c
8%*%"#$#)(c5#(%$+c).c4(!#%$+0.0#c)9)*5c#*c9%5%(%c7!50.c#*c$)(%c$!*+)#*%(%.%c$%c0(7%):)c6)c"#%c)$<#:#+#!*)+%c
0(7%):)c6)c#780*+)+%)6$)c)$+#9#+)+%)c5%c4(!50$+#%c
%*%"#$#)(##c#*5#(%$+#c)#c4(!#%$+0.0#c60*+c$.#%*+##c"#(7%#c c c$%c9!(c8%*%"#$#)c5%c6%(9#$##c5%c$).#+)+%c6#c#*c
+!+).)c6#'0()*+)c0c#*c0.+#70.c()*5c0*c8%*%"#$#)(c5#(%$+c%6+c$<#)(c7%5#0.c6!$#).c4(#*c$(%6+%(%)c'()50.0#c5%c
!$04)(%c).c"!(+%#c5%c70*$)c$).#"#$)+%c
2.3.5. Resursele implicate în realizarea proiectului
*c9%5%(%)c(%).#:)(##c4(!#%$+0.0#c6%c9!(c0+#.#:)c(%60(6%.%c4(!4(##c"#(7%#c c c6#c)*07%Ac6%5#0.c6!$#%+)+##c
$%c%6+%c5!+)+c$0c%$<#4)7%*+%cc?$).$0.)+!)(%c70.+#"0*$+#!*).%c+%.%"!)*%c"),0(#c(%+%)c#*+%(*%+@c4(%$07c6#c
!(#$%c).+%c(%60(6%c*%$%6)(%c(%).#:)(##c6#c#74.%7%*+)(##c4(!#%$+0.0#c?)0+!+0(#67%c6!"+B)(%20(#c64%$#"#$%c.)4+!42
0(#@c%60(6%.%c07)*%c2c%$<#4)c5%c4(!#%$+c%6+%c"!(7)+Cc5#*c(%64!*6)8#.0.c5%c4(!#%$+c(%64!*6)8#.0.c+%<*#$c$0c
4(!#%$+0.c6#c(%64!*6)8#.0.c%$!*!7#$cc
%c)6%7%*%)c#*c(%).#:)(%)c4(!#%$+0.0#c9!(c"#c#74.#$)+%c(%60(6%.%c"#(7%#c5%c$!*60.+)*+)c$%c9)c#*5(07)c"#(7)c#*c
9%5%(%)c(%).#:)(##c6#c#74.%7%*+)(##c(%64%$+#90.0#c4(!#%$+ $+#9#+)+%)c%$<#4%#c5%c4(!#%$+c9)c"#c#*c6+()*6)c$!.)8!()(%c
$0c"#(7)c5%c$!*60.+)*+)c%78(##c%$<#4%#c5%c$!*60.+)*+#c6%c9!(c#74.#$)c#*c4(!50$%(%)c(%:0.+)+%.!(c#*c$%%)c$%c
4(#9%6+%c(%).#:)(%)c5!$07%*+%.!(c7);!(%c).%c4(!#%$+0.0#c9)c0(7)(#c)5!4+)(%)c+0+0(!(c5%$#:##.!(c6+()+%'#$%c6#c
!4%()+#!*).%c608607)+%c(%).#:)(##c!8#%$+#9%.!(c4(!#%$+0.0#c6#c)c(%:0.+)+%.!(c)$%6+0#)c#*c$!*"!(7#+)+%c$0c
$!*6+()*'%(#.%c+%74!().%c"#*)*$#)(%c6#c+%<*#$%c).%c4(!#%$+0.0#c9!(c)6#'0()c7!*#+!(#:)(%)c$!*6+)*+)c)c)$+#9#+)+#.!(c
6#c608)$+#9#+)+#.!(c4(!#%$+0.0#c4%c+!)+)c50()+)c6)c5%c5%(0.)(%c!*#+!(#:)(%)c9)c)9%)c(!.0.c7)60()(##c
4%("!(7)*+%.!(c4(!#%$+0.0#c6#c)c%9%*+0).%.!(c)8)+%(#c).%c)$%6+0#)c#*$.06#9c#5%*+#"#$)(%)c4(#*$#4).%.!(c6!.0+##c6#c
#*)#*+)(%)c5%c4(!40*%(#c7)*)'%7%*+0.0#c4(!#%$+0.0#c
2.3.6. Activităţi previzionate şi rezultate anticipate
Nr. crt. Activitate/ subactivităţi Rezultate Indicatori de evaluare Resurse implicate
c 
c 


c
c !(7)(%)c%$<#4%#c %7*)(%)c $<#4)c5%c4(!#%$+c

c
c

c $%c7)*)'%(#):)c $!*+()$+0.0#c5%c  c c


cc 

c
c 4(!#%$+0.c 6%(9#$##c5%c

c CF-4
 a  c 

cac $!*60.+)*+)c6#c
c 


cac

c 7)*)'%7%*+c4(!#%$+c
c 
c
c 

c *0*+)(%)c6%7*)(##c *c)*0*+c5%c4(%6)c $<#4)c5%c4(!#%$+c
$!*+()$+0.0#c5%c 408.#$)+cc  c c
"#*)*+)(%c6#c 0(*#:!(0.c5%c
#*$%4%(%)c 6%(9#$##c5%c
)$+#9#+)+#.!(c5#*c $!*60.+)*+)c
4(!#%$+c5%c$)+(%c
$!74)*#%c#*c4(%6)c
.!$).)c6)0c*)+#!*).)c
c  

c
ca  c %5)$+)(%c !$07%*+)+##c $<#4)c5%c4(!#%$+c


caccac 5!$07%*+)+##c )+(#80#(%?$)#%+%c5%c  c c



c )+(#80#(%c 6)($#*#@c 0(*#:!(0.c5%c
c c 6%(9#$##c5%c
()*67#+%(%c 07)(c5%c!"%(+%c $!*60.+)*+)c
5!$07%*+)+##c +()*67#6%c c
)+(#80#(%c$)+(%c c
4!+%*+#).#c!"%(+)*+#c c
c c
9).0)(%c!"%(+%c )4!(+c6#c4(!$%6c
c 9%(8).c).c4(!$%50(##c
c 5%c)$<#:#+#%cc
c c
*$<%#%(%c
!*+()$+$!*+()$+%c5%c
$!*+()$+$!*+()$+%c "0(*#:)(%c$0c!"%(+)*+0.c
"0(*#:)(%c0+#.);%c c!"%(+)*+##c
$)6)+)#')+!(#c1c
).!)(%)c$!*+()$+0.0#c
c 


c
ca

c
!*+)#*%(%c 07)(c5%c$!*+)#*%(%c $<#4)c5%c4(!#%$+c



c )$<#:#+#!*)+%c )$<#:#+#!*)+%c1cc  c c
80$c 0(*#:!(0.c5%c
6%(9#$##c5%c
$!*60.+)*+)c
c c


cac 


cac $<#4)c5%c4(!#%$+c
"%$+0)(%)c4.)+##c
(!$%6%c9%(8).%c


c  c c
$)+(%c"#(7)c5%c #*$<%#)+%c#*+(%c"#(7)c
c
$!*60.+)*+)c 5%c$!*60.+)*+)c6#c
$!*"!(7c $!74)*#%c
$!*+()$+0.0#c

c 

c
ca
ca c $<#4)c5%c4(!#%$+c
).!)(%c()780(6)+)c ).!)(%)c!8+#*0+)c.)c
  c  c c
$!*"!(7c 5%$!*+)(%c$!*"!(7c
0(*#:!(0.c5%c
$!*+()$+0.0#c5%c $!*+()$+0.0#c5%c
6%(9#$##c5%c
"#*)*)+)(%c "#*)*+)(%c
$!*60.+)*+)c
c 
c
c 

c *0*+)(%)c *c)*0*+c5%c4(%6)c $<#4)c5%c4(!#%$+c
#74.%7%*+)(##c$0c 408.#$)+cc  c c
60$$%6c)c4(!#%$+0.0#c c 0(*#:!(0.c5%c
5%c$)+(%c$!74)*#%c c 6%(9#$##c5%c
#*c4(%6)c.!$).)c6)0c c $!*60.+)*+)cc
*)+#!*).)c c
c c
%).#:)(%c7)+%(#).%c 0+!$!.)*+%c6)0c
#*"!(7)+#9%cc 4.)$0+%c
c

ccac  c )4!(+c5%c4(!'(%6c ()50.c5%c(%).#:)(%c)c $<#4)c5%c4(!#%$+c
(%5)$+)+c 4(!#%$+0.0#c  c c
#*9%6+#+#!*).c
0(*#:!(0.c5%c
6%(9#$##c5%c
$!*60.+)*+)c

Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare în tabel.

c CF-5
2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI
cccccccc$<#4)c5%c4(!#%$+c%6+%c"!(7)+)c5#*c)*');)+##c
c
)6)+)c c504)c$07c0(7%):)Acc
c2c5#(%$+!(0.c4(!#%$+0.0#c1cDDD - c  cDDDc(%4(%:%*+)*+c.%').c2c#740+%(*#$#+c4%*+(0c)$%6+c4(!#%$+c
c2c(%64!*6)8#.0.c%$!*!7#$!c2c"#*)*$#)(c1cDDDDDc  c DDDDDDDDc(%64!*6)8#.c$0c)64%$+%.%c"#*)*$#)(%c
).%c4(!#%$+0.0#c
c2c(%64!*68#.c+%<*#$c6#c!4%()+#!*).c1cDDDDD
c  c DDDDDDc(%64!*6)8#.c5#*c40*$+c5%c9%5%(%c+%<*#$c6#c
!4%()+#!*).c).c4(!#%$+0.0#c
$%6+%)c60*+c4%(6!)*%.%c$0c$%)c7)#c7)(%c%,4%(#%*+)c#*c"#(7)c6#c$)(%c)0c$)4)$#+)+%)c5%c)c7!*#+!(#:)c(%).#:)(%)c
)$%6+%#c #*9%6+#+##c *c 4.06c )$%6+#)c 5%+#*c !c %,4%(#%*+)c )*+%(#!)()c 8!')+)c #*c '%6+#!*)(%)c 5%c 4(!#%$+%c 6#c !c
$)4)$#+)+%)c60"#$#%*+)c5%c)c)6#'0()c(%60(6%.%c+%<*#$%c6#c"#*)*$#)(%c*%$%6)(%c#74.%7%*+)(##c
c
$+#9#+)+%)c %$<#4%#c 5%c 4(!#%$+c 9)c "#c #*c 6+()*6)c $!.)8!()(%c $0c "#(7)c 5%c $!*60.+)*+)c $)(%c 9)c 0(7)(#cc
7)*)'%7%*+0.c4(!#%$+0.0#c%78(##c%$<#4%#c5%c$!*60.+)*+#c6%c9!(c#74.#$)c#*c4(!50$%(%)c(%:0.+)+%.!(c#*c$%%)c$%c
4(#9%6+%c (%).#:)(%)c 5!$07%*+%.!(c 7);!(%c ).%c 4(!#%$+0.0#c 9)c 0(7)(#c )5!4+)(%)c +0+0(!(c 5%$#:##.!(c 6+()+%'#$%c 6#c
!4%()+#!*).%c 608607)+%c (%).#:)(##c !8#%$+#9%.!(c 4(!#%$+0.0#c 6#c )c (%:0.+)+%.!(c )$%6+0#)c #*c $!*"!(7#+)+%c $0c
$!*6+()*'%(#.%c+%74!().%c"#*)*$#)(%c6#c+%<*#$%c).%c4(!#%$+0.0#c9!(c)6#'0()c7!*#+!(#:)(%)c$!*6+)*+)c)c)$+#9#+)+#.!(c
4(!#%$+0.0#c4%c+!)+)c50()+)c6)c5%c5%(0.)(%c!*#+!(#:)(%)c9)c)9%)c(!.0.c7)60()(##c4%("!(7)*+%.!(c4(!#%$+0.0#c6#c)c
%9%*+0).%.!(c )8)+%(#c ).%c )$%6+0#)c #*$.06#9c #5%*+#"#$)(%)c 4(#*$#4).%.!(c 6!.0+##c 6#c #*)#*+)(%)c 5%c 4(!40*%(#c
7)*)'%7%*+0.0#c4(!#%$+0.0#c)*)'%7%*+0.c()4!(+)(##c4(!#%$+0.0#c9)c)6#'0()c6#c%.)8!()(%)c()4!)(+%.!(c+%<*#$%c6#c
"#*)*$#)(%c 4%*+(0c %9#5%*+#%(%)c (%).#:)(#.!(c +%<*#$%c ).%c 4(!#%$+0.0#c )c $<%+0#%.#.!(c %"%$+0)+%c 6+)5#0.c #*5#$)+!(#.!(c
4(%9#:#!*)+#c%+!5!.!'#)c5%c#74.%7%*+)(%c)c4(!#%$+0.0#c+(%80#%c6)c$!*50$)c#*c7!5c*%$%6)(c.)c.#9()(%)c+0+0(!(c
(%:0.+)+%.!(c4(!#%$+0.0#c#*c5%4.#*)c$!*"!(7#+)+%c$0c64%$#"#$)+##.%c4.)*0.0#c4(!#%$+0.0#.
c
2.5. DURATA PROIECTULUI
0()+)c#74.%7%*+)(##c4(!#%$+0.0#c%6+%c5%c7),#7c c.0*#c5%c.)c5)+)c6%7*)(##c$!*+()$+0.0#c5%c"#*)*+)(%cc
2.6. CALENDARUL ACTIVITĂŢILOR
Până la «
De la «
Activitate (luna « de la semnarea
(luna « de la semnarea contractului)
contractului)
c
!*+()$+)(%c6%(9#$##c4%*+(0c(%).#:)(%)c6#c
#74.%7%*+)(%)c4(!#%$+0.0#c1c!(')*#:)(%)c
luna 1 de la semnarea contractuluic luna 2 de la semnarea contractuluic
6#c5%6")60()(%)c6%.%$+#%#c5%c!"%(+%c6%(9#$##c
5%c$!*60.+)*+)c
c*"!(7)(%c6#c408.#$#+)+%c luna 1 de la semnarea contractuluic luna 2 de la semnarea contractuluic
c(')*#:)(%)c6#c5%6")60()(%)c6%.%$+#%#c
luna 2 de la semnarea contractuluic luna 4 de la semnarea contractuluic
5%c!"%(+%c5%c$!*+)#*%(%c
c $<#:#+#)c6#c4(%5)(%)24(#7#(%)c
luna 4 de la semnarea contractuluic luna 6 de la semnarea contractuluic
$!*+)#*%(%.!(c
c
.)+)c"0(*#:!(0.0#c5%c6%(9#$##c5%c
luna 6 de la semnarea contractuluic luna 7 de la semnarea contractuluic
$!*60.+)*+)c
c*+!$7#(%c6#c5%40*%(%c5!6)(c
luna 7 de la semnarea contractuluic luna 8 de la semnarea contractuluic
()780(6)(%c
c*"!(7)(%c6#c408.#$#+)+%c luna 8 de la semnarea contractuluic luna 9 de la semnarea contractuluic

c%).#:)(%c()4!(+c"#*).c6#c()4!)(+%c5%c luna 24 de la semnarea

luna 9 de la semnarea contractuluic
4(!'(%6c contractuluic

2.7. INDICATORI
La începutul La sfârşitul La sfârşitul perioadei de menţinere
Indicatori perioadei de perioadei de obligatorie a investiţiei
implementare implementare (3 ani)
Realizare c c c
Active tangibile achiziţionate prin proiect
c c c
(buc.)
Active intangibile achiziţionate prin proiect
c c c
(buc.)

c CF-6
Suprafaţa de producţie
c c c
modernizată/construită prin proiect (mp)
Rezultat c c c
Creşterea cifrei de afaceri (%) cEc cEc cEc
Numărul locurilor de muncă create c c c
Numărul locurilor de muncă menţinute c c c
2.8. RELAŢIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE
Tipc Denumirec Mod de relaţionarec
Program c c
Strategie c c
Proiect c c
Alt document relevant la
c c
nivel naţional/ regional

2.9. TAXA PE VALOAREA ADĂUGATĂ

Organizaţia este plătitoare de TVA? Da -c Nu c
c
Dacă NU, există activităţi în cadrul proiectului pentru care solicitaţi
finanţare conform prezentei cereri, pentru care organizaţia este Cod
Da -c cc Nu c
plătitoare de TVA ? Daca DA, vă rugăm să prezentaţi codul de plătitor de plătitor
TVA pentru activităţile desfăşurate.

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

06+%*)8#.#+)+%)c4(!#%$+0.0#c5%c#*9%6+#+##c6%c9)c)6#'0()c4(#*c%"!(+0(#.%c"#*)*$#)(%c6#c7)+%(#).%c).%c6!$#%+)+##c

(!#%$+0.c5%+#*%c0*c4!+%*+#).c5%c)0+!606+#*%(%c"#*)*$#)()c$)c0(7)(%c)c#74.%7%*+)(##c6).%c6#c)c6+#70.)(##c
$)4)$#+)+##c5%c4(!50$+#%c)c6!$#%+)+##c
%(%(%)c#*c$(%6+%(%c4%*+(0c6%(9#$##.%c!"%(#+%c5%c6!$#%+)+%)c*!)6+()c9)c
8%*%"#$#)c)6+"%.c5%c)4!(+0.c$!*+)#*%(%.!(c)$<#:#+#!*)+%c4(#*c4(!#%$+0.c#*9%6+#+#!*).c
(!#%$+0.c#*9%6+#+#!*).c9)c
$!*+(#80#c.)c5%:9!.+)(%)c5%c4%(64%$+#9)c)c$!74%+#+#9#+)+##c6#c4(!"#+)8#.#+)+##c#*+(%4(#*5%(##c06+%*)8#.#+)+%)c
4(!#%$+0.0#c5%c#*9%6+#+##c6%c9)c)6#'0()c4(#*c)4!(+0.c"#*)*$#)(c4(!4(#0c).c#*+(%4(#*5%(##c*c")4+c4(!#%$+0.c5%+#*%c#*c
7!5c#*+(#*6%$c0*c4!+%*+#).c5%c)0+!606+#*%(%c"#*)*$#)()c$)c0(7)(%c)c#74.%7%*+)(##c6).%c6#c)c6+#70.)(##c$)4)$#+)+##c
5%c4(!50$+#%c)c#*+(%4(#*5%(##c %:9!.+)(%)c*07)(0.0#c5%c$!*+)#*%(%c).c6!$#%+)+##c#*c6%*60.c5#*)7#:)(##c)$+#9#+)+#.!(c
!4%()+#!*).%c9)c5%+%(7#*)c)74.#"#$)(%)c4(!50$+#%#c6#c)c5%6%(9#(##c0*0#c*07)(c604%(#!(c5%c$.#%*+#c*+(%4(#*5%(%)c
9)c5%+#*%c#*c$!*+#*0)(%c4!+%*+#).0.c)6#'0()(##c!4%()(##c6#c7%*+#*%(##c#*9%6+#+#%#c(%).#:)+%c4(#*c4(!#%$+0.c4(!406c64(%c
$!"#*)*+)(%c)+)+c5#*c4%(64%$+#9)c7#;.!)$%.!(c"#*)*$#)(%c$)+c6#c5#*c$%)c)c(%60(6%.!(c07)*%c
(!#%$+0.c#*9%6+#+#!*).c
9)c$!*+(#80#c.)c5%:9!.+)(%)c5%c4%(64%$+#9)c)c$!74%+#+#9#+)+##c6#c4(!"#+)8#.#+)+##c#*+(%4(#*5%(##c*+#+)+#.%c(%64!*6)8#.%c
5%c)6#'0()(%)c606+%*)8#.#+)+##c4(!#%$+0.0#c5%c#*9%6+#+##c9!(c"#c$%.%c$)(%c)6#'0()c#*c4(%:%*+c7%*+%*)*+)c7#;.!)$%.!(c
5%c4(!50$+#%c %c)6%7%*%)c"!*50(#.%c*%$%6)(%c)6#'0()(##c7%*+%*)*+%#c7#;.!)$%.!(c+%<*!.!'#$%c9!(c"#c"0(*#:)+%c
#*c7!5c!4%()+#9c5%c$)+(%c5%4)(+)7%*+0.c"#*)*$#)(2$!*+)8#.c).c#*+(%4(#*5%(##c
%.%c7)#c#74!(+)*+%c)$+#9#+)+#c$0c
4(#9#(%c.)c7%*+#*%(%)c#*9%6+#+#%#c(%).#:)+%c6%c(%"%()c.)c)6#'0()(%)c7%*+%*)*+%#c+%<*#$!2"0*$+#!*).%c)c$!*+)#*%(%.!(c
)$<#:#+#!*)+%c#*c4%(64%$+#9)c7%5#%c6#c.0*')c5%c+#74c 6+"%.c6%c9)c)6#'0()c#*c4%(7)*%*+)c*%$%6)(0.c5%c
$!*607)8#.%c#*+(%+#*%(%)c"#:#$)c)c$!*+)#*%(%.!(c6#c%$<#4)7%*+%.!(ccc
ccccccccccccc *$)c5%c.)c#*"##*+)(%)c6)c7)*)'%7%*+0.c6!$#%+)+##c)c"!6+c!(#%*+)+c64(%c$%(#*+%.%c4#%+%#c6#c6)+#6")$%(%)c
+0+0(!(c$.#%*+#.!(c4(#*c!"%(#(%)c0*!(c6!.0+##c'.!8).%c#*c$!*"!(7#+)+%c$0c6+)*5)(5%.%c*)+#!*).%c6#c#*+%(*)+#!*).%c#*c
9#'!)(%c
ccccccccccccc
!*6%$0+#9c#*+()(##c#*c%,4.!)+)(%c)c$!*+)#*%(%.!(c6#c%$<#4)7%*+%.!(c$!74)*#)c9)c5#640*%c5%c!c
$)4)$#+)+%c$(%6$0+)c5%c4(%6+)(%c5%c6%(9#$##c5%c0*c*#9%.c$).#+)+#9c*%+c604%(#!(c$%.%#c)$+0).%c$)c0(7)(%c9!7c
40+%)c#*$<%#)c$!*+()$+%c"%(7%c6#c)9)*+);!)6%c$0c70.+c7)#c70.+#c$.#%*+#c
cccccccccccc
!*"!(7c%6+#7)(#.!(c*!)6+(%c$!*6#5%()7c$)c504)c(%).#:)(%)c)$%6+%#c#*9%6+#+##c9!(c"#c#*5%4.#*#+%c
4(#*$#4).%.%c!8#%$+#9%c).%c6!$#%+)+##c6#c)*07%c6)+#6")$%(%)c0*0#c6%'7%*+c5%c4#)+)c7)#c7)(%c6#c$(%6+%(%)c
4%("!(7)*+%.!(c$).#+)+#9%c).%c4(!506%.!(c!8+#*0+%c

c CF-7
2.11. INFORMARE ŞI PUBLICITATE
Nr. crt. Activitatea de informare şi publicitate (vă rugăm descrieţi pe scurt) Durata estimată/ Perioada
*0*+)(%)c6%7*)(##c$!*+()$+0.0#c5%c"#*)*+)(%c6#c#*$%4%(%)c
c )$+#9#+)+#.!(c5#*c4(!#%$+c5%c$)+(%c$!74)*#%c#*c4(%6)c.!$).)c6)0c ccc:#cc.0*)ccc
*)+#!*).)c
*0*+c#*c4(%6)c4(#9#*5c5%7)()(%)c4(!$%50(##c5%c)$<#:#+#%c5%c0+#.);%c
c c:#cc.0*)cc2c c
6#c%$<#4)7%*+%c
4.#$)(%)c5%c)0+!$!.)*+%cc.)c.!$c9#:#8#.c4%c$!*+)#*%(%.%c
c c)*#cc 0*)c c2cc
)$<#:#+#!*)+%=c
*0*+)(%)c#74.%7%*+)(##c$0c60$$%6c)c4(!#%$+0.0#c5%c$)+(%c
c c:#cc.0*)ccc2c/c
$!74)*#%c#*c4(%6)c.!$).)c6)0c*)+#!*).)c

3. CONCORDANŢA CU POLITICILE UE ŞI LEGISLAŢIA NAŢIONALĂ

3.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI ( VĂ RUGĂM SĂ EXPLICAŢI MODUL ÎN CARE PROIECTUL VA
RESPECTA PRINCIPIUL ÄPOLUATORUL PLĂTEŞTE´)

!*"!(7c4(#*$#4#0.0#cF4!.0)+!(0.c4.)+%6+%Gc4!.0)+!(0.c%6+%c!8.#')+c6)c604!(+%c$<%.+0#%.#.%c4%*+(0c(%).#:)(%)c
7)60(#.!(c5%c4(%9%*#(%c)c4!.0)(##c6)0c6)c4.)+%)6$)c4%*+(0c4)'08%.%c4(!9!$)+%c5%c4!.0)(%c
%(%64%$+)(%)c4(#*$#4#0.0#cH4!.0)+!(0.c4.)+%6+%Gc6%c$!*$(%+#:%):)c#*c4.)*c(%).c#*c5%4)6#(%)c9).!(#.!(c6+)8#.#+%c4(#*c
6+)*5)(5%c)c%7#6##.!(c5%c4!.0)*+#c4%(#$0.!6#c
%64%$)+)*5c)$%6+c4(#*$#4#0c"#(7)c0(7)(%6+%c6)c)$<#:#+#!*%:%c%$<#4)7%*+%c*!#c7!5%(*%c6#c$!*"!7%c
6+)*5)(5%.!(c*)+#!*).%c6#c%0(!4%*%c(%"%(#+!)(%c.)c4(!+%$+#)c7%5#0.0#c
3.2. DEZVOLTAREA DURABILĂ

(#*c#74.%7%*+)(%)c4(%:%*+0.0#c4(!#%$+c$!74)*#)c0(7)(%6+%c6)26#c$!*6!.#5%:%c4!:#+#)c4%c4#)+)c64%$#"#$)c4(#*c
$(%6+%(%)c4(!50$+#9#+)+##c6#c6$)5%(%)c+#74#.!(c5%c$!.%$+)(%c)c5%6%0(#.!(c)50$)*5026#c)6+"%.c$!*+(#80+#)c.)c
$!*6!.#5)(%)c6#c5%:9!.+)(%)c6%$+!(0.0#c4(!50$+#9c6#c5%c6%(9#$##c5#*c!7)*#)c 6+"%.c4(#*c7!5%(*#:)(%)c
$)4)$#+)+#.!(c"#(7%#c6%c606+#*%c5%:9!.+)(%)c)")$%(##c4%*+(0c9##+!(c*%)50$)*5c)+#*'%(%c5%:9!.+)(##c$!*+#*0%c6#c
50()8#.%c
$<#:#+#!*)*5c)$%6+%c$!*+)#*%(%c6#c%$<#4)7%*+%c40+%7c$!*"#(7)c4!.#+#$)c5%c7%*+#*%(%c)c4%(6!*).0.0#c)*');)+c
4(%$07c6#c)50$%(%)c5%c*!#c6).)(#)+#c")4+c$%c$!*+(#80#%c.)c(%).#:)(%)c0*%#c5%:9!.+)(#c%$!*!7#$%c6#c$<#)(c6!$#).%c
50()8#.%c
#*c40*$+c5%c9%5%(%c).c4(!+%$+#%#c7%5#0.0#c)7#*+#7Ac(%50$%(%)c4!.0)(##c6!.0.0#c$0c4.)6+#$c<)(#+%c6#c).+%c5%6%0(#c
*%"%(!)6%c%.#7#*)(%)c5#6$!*"!(+0.0#c$%+)+%*#.!(c5#*c$)0:)c)64%$+0.0#c*%4.)$0+c).c40*$+%.!(c5%c$!.%$+)(%c
#*c40*$+c5%c9%5%(%c%$!*!7#$c0(7)(#7c5#7#*0)(%)c$)*+#+)+##c5%c5%6%0(#c4(#*c(%$04%()(%)c5%6%0(#.!(c(%$#$.)8#.%c
?6+#$.)c4.)6+#$c6#c<)(+#%@c5)(c6#c7!*#+!(#:)(%)c$)*+#+)+##c5%c5%6%0(#c6#c)4.#$)(%)c4%*+(0c%9)$0)(%)c)$%6+!()c
#*c40*$+c5%c9%5%(%c6!$#).c6%c5!(%6+%c#780*)+)+#(%)c$).#+)+##c6%(9#$##.!(c5%c6).08(#+)+%c6#c#74.#$#+c)c$!*"!(+0.0#c6#c
6+)*5)(50.0#c5%c9#)+)c)c4!40.)+#%#c5)(c6#c$(%)(%)c5%c*!#c.!$0(#c5%c70*$)c
3.3. EGALITATEA DE ŞANSE
*c $)5(0.c $!74)*#%#c 
 c  c 6%c 5%6")6!)()c )$+#9#+)+#c $%c )0c #*c $!74!*%*+)c %$<#4%.!(c 5%c .0$(0c
4%(6!*).c 5%c )78%.%c 6%,%c %+*##c (%.#'##c 6#c )4)(+%*%*+%c 4!.#+#$%c 5#"%(#+%c #$#!5)+)c #*c $)5(0.c"#(7%#c *0c 62)0c ")$0+c
5#6$(#7#*)(#c4%c8):)c5%c6%,c)4)(+%*%*+)c4!.#+#$)c6)0c(%.#'#!)6)c%+*#%c()6)c*)+#!*).#+)+%c*#$#c.)c)*');)(%)c5%c
4%(6!*).c *!0c 6#c *#$#c #*c %,%($#+)(%)c 5#"%(#+%.!(c )$+#9#+)+#c 4(!"%6#!*).%c $!+#5#%*%c )#c 70.+c #*c $)5(0.c +0+0(!(c
4(!$%6%.!(c4(!#%$+0.0#c6%c)(%c#*c9%5%(%c#*+%'()(%)c4(#*$#4#0.0#c4(#9#*5c%').#+)+%)c5%c6)*6%c0(7)(#*5026%c#*c7!5c
$!*6%$9%*+c 4(!7!9)(%)c %,$.06#9)c )c 7)60(#.!(c 9#:)*5c )6#'0()(%)c $!(%$+#+05#*##c 5#*c )$%6+c 40*$+c 5%c 9%5%(%c
6+"%.c#*c 4(#9#*+)c )$<#:#+#!*)(##c 6%(9#$##.!(c 5%c $!*60.+)*+)c 6#c )c $!*+)#*%(%.!(c *0c 6%c 9)c !4%()c *#$#c !c 5#6$(#7#*)(%c
4(#9#*5c )+(#80#(%)c $!*+()$+%.!(c $0c 4(#9#(%c .)c 6+)+0.c 5%c !(#'#*%c ).c "0(*#:!(0.0#c 5%c 6%(9#$##c 6)0c 5%c0+#.);%c 6)0c ).c
4(!9%*#%*+%#c0+#.);%.!(c(%64%$+#9%cc
%c )6%7%*%)c *0c 6%c 9)c )$$%4+)c *#$#c !c 5#6$(#7#*)(%c )c !"%(+)*+#.!(c 8):)+)c 4%c $!*6#5%()+##c 4(%$07c 6+(0$+0()c
)$+#!*)(#)+0.0#c 6)0c 4(!9%*#%*+)c $)4#+).0.0#c )$%6+!()c %$#6#9c 4%*+(0c 4(!$%60.c 5%c 6%.%$+#%c )c$)6)+)#')+!(#.!(c
$!*+()$+%.!(c 9)c "#c $!*+#*0+0.c !"%(+%.!(c %64%$+)(%)c 4(#*$#4#0.0#c %').#+)+##c 5%c 6)*6%c 9)c "#c )6#'0()+)c #*c
#74.%7%*+)(%)c 4(!#%$+0.0#c 6#c 4(#*c )6#'0()(%)c $!*5#+##.!(c ;06+%c 5%c )*');)(%c )c 4%(6!)*%.!(c $!74%+%*+%c 4%*+(0c
#*5%4.#*#(%)c )+(#80+##.!(c 4(%:%*+%c #*c "#6%.%c 4!6+0(#.!(c (%64%$+#9%c *c $!*6%$#*+)c 0*#$0.c $(#+%(#0c !4%()*+c 9)c "#c
(%4(%:%*+)+c5%c$!74%+%*+)c4(!"%6#!*).)c)c$)*5#5)+0.0#c

c CF-8
 3.4. ACHIZIŢII
ACHIZIŢII DEMARATE/ EFECTUATE PÂNĂ LA DEPUNEREA CERERII DE FINANŢARE

Valoarea reală Data finalizării

Nr. Obiectul contractului/ Acordului- Data începerii procedurii/
Procedura aplicată
crt. cadru pentru realizarea proiectului procedurii Stadiul
Euro Lei procedurii
c c c c c c c
c c c c c c c
3c c c c c c c

ACHIZIŢII PRECONIZATE DUPĂ DEPUNEREA CERERII DE FINANŢARE

Valoarea estimată Data estimată Data estimată

Obiectul contractului/ Acordului-
Nr. pentru pentru
cadru pentru realizarea Procedura aplicată
crt. începerea finalizarea
proiectului Euro Lei procedurii* procedurii*

!*"!(7c *%,)c
c5#*c<#50.c

!*60.+)*+)c#74.%7%*+)(%c6#c
c c  c !.#$#+)*+0.0#c1c 4(#7)c.0*)c 4(#7)c.0*)c
7)*)'%7%*+c4(!#%$+c
!(7%c#*+%(*%c
5%c)$<#:#+##c

!*"!(7c *%,)c
c5#*c<#50.c
c
!*+)#*%(%c cc?c80$@c / c c !.#$#+)*+0.0#c1c )22)c.0*)c )22)c.0*)c
!(7%c#*+%(*%c
5%c)$<#:#+##c
* Se va completa cu nr. lunii (ex. a 3-a lună) de la semnarea acordului de finanţare.

4. BUGETUL PROIECTULUI/ SURSE DE FINANŢARE

4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIALĂ
Finanţarea nerambursabilă Contribuţia proprie
Valoarea Valoarea
Nr. totală a totală eligibilă Valoarea la valoarea Cheltuieli
Denumirea cheltuielii*
crt. cheltuielii cu a cheltuielii Prevederile Procentul finanţării eligibilă a conexe şi
TVA (lei) (lei) legale (%) nerambursabile cheltuielii neeligibile
(lei) (lei) (lei)
0 1 2 = 3+8 3 = 6+7 4 5 6 7 8
c Teren c c c c c c c
Clădire (total), din
care:
± Achiziţie
c c c c c c c c
± Construcţie
± Modernizare
±«

Mijloace fixe (total), 
c

din care: c c 
c c c c c
c
± Tangibile    c c 
c cEc /c c c
± Intangibile 
c

c CF-9
 Finanţarea nerambursabilă Contribuţia proprie
Valoarea Valoarea
Nr. totală a totală eligibilă Valoarea la valoarea Cheltuieli
Denumirea cheltuielii* Prevederile Procentul finanţării eligibilă a conexe şi
crt. cheltuielii cu a cheltuielii
TVA (lei) (lei) legale (%) nerambursabile cheltuielii neeligibile
(lei) (lei) (lei)
0 1 2 = 3+8 3 = 6+7 4 5 6 7 8
Consultanţă (total), c
din care: c
c c c c c c
± pentru pregătirea c
c c c c c c
proiectului c
c c c c c c
c ± elaborare de studii 
c
c c c c c c
tehnice, etc.
c c 
c c c c c
± pentru
c  c 
c cEc c  c c
implementarea
proiectului 
c
c Instruire specializată c c c c c c c
Alte cheltuieli
c c c c c c c c
±
c TOTAL 
 c   c c cEc 
 c 
  c 

 c
* Cheltuielile vor fi detaliate pe elementele componente ale fiecărei categorii de cheltuieli.

4.2. SURSE DE FINANŢARE ALE PROIECTULUI

Nr. crt. Surse de finanţare Valoare (lei)
i Valoarea totală a proiectului 
 c
ii Valoarea neeligibilă a proiectului 

 c
iii Valoarea eligibilă a proiectului   c
1 Ajutor financiar nerambursabil solicitat 
 c
2 Contribuţia solicitantului  c
2.1 Contribuţia în numerar  c
2.2 Contribuţia prin împrumut c

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE

Cerere de Activitatea/ subactivitatea pentru care se Suma estimativă de Data estimativă a depunerii (luna «
rambursare nr. solicită rambursarea rambursat (lei) de la data semnării contractului)
Achizitia utilajelor / Plata serviciilor de
1 
 
c luna a-VII-a
consultanta

c
4.4. PREFINANŢARE
Solicit prefinanţare Da c Nu -c
Dacă DA, vă rugăm specificaţi
Data estimată a depunerii Cererii de prefinanţare la OI IMM 3c
% din valoarea totală a ajutorului financiar nerambursabil solicitat 3c
Cuantumul sumei solicitate (lei) 3c

c CF-10
 5. DECLARAŢIE

Confirm că informaţiile incluse în această cerere şi detaliile prezentate în documentele anexate sunt
corecte şi asistenţa financiară pe care o solicit este necesară proiectului conform descrierii.
De asemenea, confirm că nu am luat la cunoştinţă de nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se
deruleze sau ar putea fi întârziat.
Înţeleg că dacă cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate,
inclusiv această secţiune, ar putea fi respinsă.
Prezenta cerere a fost completată în conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals
în declaraţii.
c
Data /c
Funcţia ocupată în organizaţie 

c1c
 c  c
Nume şi prenume (litere mari de tipar) - c  c
Semnătura şi ştampila c

c CF-11