Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATA:
NUME SI PRENUME:
DATA NASTERII:
DA NU
3. Ati participat in ultimele 14 zile la intruniri sau alte activitati inclusiv recreative ce au presupus aglomerari de persoane?
DA NU
4. Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu pacienti diagnosticati cu COVID-19 sau cu suspiciune de infectie cu COVID-19?
5. Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu fluide biologice (ex. sange, materii fecale, urina, saliva, sperma,etc) provenite de la un
pacient diagnosticat cu COVID-19 sau cu suspiciune de infectie cu COVID-19?
DA NU
6. Prezentati unul din simptomele de mai jos:
Tuse DA NU NU STIU
Febra DA NU b NU STIU b
Dureri de gat DA b NU b NU STIU b
Dificultatirespiratorii (scurtarearespiratiei) DA b NU b NU STIU b
Lipsa mirosului DA b NU b NU STIU b
Lipsa gustului DA b NU b NU STIU b
b b b
Am luat cunostinta de faptul ca nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se
sanctioneaza conform art. 352 din Codul penal sia art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea si sanctionarea
contraventiilor la normele din domeniul sanatatiipublice, cu modificarile si completarile ulterioare.
Data: Data