Sunteți pe pagina 1din 1

CHESTIONAR PENTRU TRIAJ COVID-19

In scopul prevenirii si limitarii imbolnavirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea dumneavoastra si a


persoanelor din Centrul Conil cu care interactionati, va rog sa completati , pe propria raspundere prezentul chestionar:

DATA:

NUME SI PRENUME:

DATA NASTERII:

Nota: se bifeaza raspunsul corespunzator sau se completeaza numarule de zile.

1. Sunteti cetatean/rezident al altei tari/in alta tara decat Romania ?

DA Daca Da, va rog specificati tara ....................................................... NU

a. Daca DA, sunteti in primele 14 zile de la plecarea din tara respectiva?

DA NU

2. Ati calatorit in ultimele 14 zile in afara Romaniei?

DA Daca Da, va rog specificati tara ...................................................... NU

3. Ati participat in ultimele 14 zile la intruniri sau alte activitati inclusiv recreative ce au presupus aglomerari de persoane?

DA NU

4. Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu pacienti diagnosticati cu COVID-19 sau cu suspiciune de infectie cu COVID-19?

DA precizati numarul de zile scurse de la contact pana la momentul prezentarii NU

5. Ati intrat in contact in ultimele 14 zile cu fluide biologice (ex. sange, materii fecale, urina, saliva, sperma,etc) provenite de la un
pacient diagnosticat cu COVID-19 sau cu suspiciune de infectie cu COVID-19?

DA NU
6. Prezentati unul din simptomele de mai jos:

Tuse DA NU NU STIU
Febra DA NU b NU STIU b
Dureri de gat DA b NU b NU STIU b
Dificultatirespiratorii (scurtarearespiratiei) DA b NU b NU STIU b
Lipsa mirosului DA b NU b NU STIU b
Lipsa gustului DA b NU b NU STIU b
b b b
Am luat cunostinta de faptul ca nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se
sanctioneaza conform art. 352 din Codul penal sia art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea si sanctionarea
contraventiilor la normele din domeniul sanatatiipublice, cu modificarile si completarile ulterioare.

Data: Data

Semnatura Semnatura coordonator