UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACTORII DE RISC EVOLUTIV ÎN TULBURAREA

DEPRESIVĂ LA FEMEI

REZUMAT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
Prof. Univ. Dr. Tudor UDRIŞTOIU

STUDENT - DOCTORAND:
Ileana IORDACHE (MARINESCU)

CRAIOVA
2012

1
 CUPRINS:
INTRODUCERE ……………………………………………………………………………... 3
Particularităţi terapeutice ale depresiei la femei …………………………………………… 3
METODOLOGIE ……………………………………………………………………………... 4
Ipoteză de lucru ………………………………………………………………………………... 4
Obiective ………………………………………………………………………………………... 4
COORDONATE METODOLOGICE ………………………………………………………... 4
Lotul N = 347– Retrospectiv …………………………………………………………………... 4
Lotul N1 = 206 – Prospectiv …………………………………………………………………… 4
Surse de date ………………………………………………………………………………........ 5
Indicatori pentru lotul N=347 …………………………………………………………………. 5
Indicatori pentru lotul N1=206 ………………………………………………………………... 5
Instrumente de lucru …………………………………………………………………………... 5
Aparat statistic ………………………………………………………………………………..... 5
REZULTATE ………………………………………………………………………………...... 5
Statistica descriptivă a lotului N=347 ………………………………………………………… 6
Statistica descriptivă a lotului N1=206 ……………………………………………………….. 6
DISCUŢII ………………………………………………………………………………............. 7
Analiză statistică interfactorială a lotului N …………………………………………………. 7
Analiză statistică interfactorială a lotului N1 ………………………………………………... 8
Corelaţii statistice în lotul N1=206 ……………………………………………………………. 9
Elementele de comparaţie statistică între lotul N şi N ………………………………………. 9
CONCLUZII ………………………………………………………………………………........ 11
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ………………………………………………………………. 12

Cuvinte cheie: răspuns terapeutic diferenţiat, remisiune incompletă, comorbidităţi

somatice şi psihiatrice, deficit cognitiv, evoluţie defavorabilă.

2
 INTRODUCERE
Interesul legat de studiul depresiei la femei este justificat în primul rând de datele
epidemiologice, care pun în evidenţă o frecvenţă de 2-3 ori mai mare a tulburării depresive la femei şi
o rată a evoluţiei defavorabile semnificativ mai mare faţă de bărbaţi. [1] Mai mult, există suficiente
date care evidenţiază diferenţele între bărbaţi şi femei la nivel genetic, neurobiologic, neurobiochimic,
cognitiv şi psiho-social, argumentând o dată în plus opţiunea de studiu diferenţiat al depresiei şi
anticipând un răspuns psihofarmacologic influenţat de particularităţile creierului feminin. [2] Există
un specific evident, corelat cu vulnerabilitatea marcată psihoendocrină, obiectivată pe de o parte prin
hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliene, corelată cu tendinţa de răspuns
exagerat la factorii de psihostres prin hipercortizolemie, iar pe de altă parte prin implicarea
hiperprolactinemiei, mai frecvent ca o consecinţă a terapiei cu unele medicamente antidepresive sau
antipsihotice. Nivelul înalt al cortizolemiei este legat de vulnerabilitatea neurobiologică a structurilor
implicate în cogniţie şi depresie (hipocamp, cortex cingulat, cortex frontal, amigdala cerebrală), dar este şi
un factor important în apariţia comorbidităţilor somatice ce modifică semnificativ prognosticul bolii şi
diminuă calitatea vieţii pacientului (obezitate, sindrom cardiometabolic şi risc cardiovascular, diabet
zaharat) ce pot fi amplificate de hiperprolactinemie. [3] Factorii psiho-sociali acţionează într-o manieră
diferenţiată, determinând un răspuns la stres generator de hipercortizolemie, factor ce amplifică condiţia
vulnerabilizantă primară a depresiei feminine. De altfel, existenţa evenimentelor psihotraumatice în
adolescenţă poate constitui un important indicator de predicţie a apariţiei depresiei la femeia adultă. [46]
Femeile prezintă forme clinice particulare, reprezentate de sindromul disforic premenstrual,
depresia pe parcursul sarcinii, depresia minoră instalată imediat post-partum (post-partum blues),
depresia psihotică post-partum şi depresia corelată cu climacteriul. Tulburarea depresivă la femei este
şi un factor de risc pentru deficitul cognitiv odată cu înaintarea în vârstă, depresia constituind un
indicator de predicţie în curs de validare pentru apariţia sindromului Mild Cognitive Impairment
(MCI). evoluţia depresiei la femei este în general defavorabilă, recurenţa primului episod la 2 ani de
la remisie fiind de 35%, iar pentru următorii 12 ani de 60%. Rata înaltă a recurenţei se asociază cu
evoluţia de proastă calitate, comorbidităţi somatice şi creşterea semnificativă a componentei suicidare,
cea mai gravă complicaţie a tulburării depresive (15-20% din depresivi comit suicid).
Particularităţi terapeutice ale depresiei la femei
riscul apariţiei obezităţii, diabetului zaharat şi sindromului metabolic atât pentru
antidepresive, cât mai ales pentru substanţele antipsihotice; [5]
riscul apariţiei bolilor cardiovasculare, mai ales în perioada perimenopauzală sau în corelaţie
cu hiperprolactinemia;
prezenţa hiperprolactinemiei ridică serioase probleme privind riscul pentru neoplasm mamar
sau genital;
riscul unor tulburări cognitive mai ample dacât la sexul masculin;

3
 rata mare a recurenţelor, datorită vulnerabilităţii la factorii de psihostres, a complianţei reduse
şi a remisiunilor incomplete;
necesitatea, mai ales în condiţiile depresiei post partum, a unei monitorizări stricte
multidisciplinare.
Evidenţierea unor argumente epidemiologice şi etiopatogenice ce implică componente
neuropsihoendocrine particulare, precum şi un raport între neuroprotecţie şi neurogeneză diferite de
sexul masculin, tulburarea depresivă la femei conturează un posibil model neurobiologic, susţinut de
vulnerabilitate marcată pentru structurile hipocampale şi prefrontale [6] şi de diminuarea
neuroprotecţiei produsă de medicaţia antidepresivă în studiile pe model animal.

METODOLOGIE
Ipoteză de lucru
Tulburarea depresivă la femei, prin prevalenţa dublă faţă de bărbaţi [7] şi trendul evolutiv
defavorabil, constituie o veritabilă problemă de sănătate publică. Pornind de la aceste premise, studierea
unor particularităţi de răspuns terapeutic la medicaţia antidepresivă şi corelarea acestora cu evoluţia bolii
ne-ar permite obiectivarea unor factori de risc evolutiv pentru depresie la femei, în vederea ameliorării
strategiilor terapeutice în domeniu.
Obiective
1. Evidenţierea unor particularităţi clinice ale tulburării depresive la femeile internate în Clinica de
Psihiatrie I Craiova şi evaluarea calităţii răspunsului terapeutic la medicaţia antidepresivă.
2. Identificarea unor factori de risc pentru evoluţie defavorabilă pe termen scurt în condiţiile terapiei
intraspitaliceşti şi pe termen mediu şi lung la pacientele dispensarizate ulterior în mod activ la
nivel ambulator.
COORDONATE METODOLOGICE
Studiu clinic retrospectiv-prospectiv al pacientelor internate cu tulburări depresive majore
în Clinica de Psihiatrie I Craiova în intervalul 1 ianuarie 2005 – 31 decembrie 2009 şi dispensarizate
în mod activ după externare la nivelul Centrului de Sănătate Mintală Craiova până la 30 iunie 2012.
Lotul N = 347– Retrospectiv
Pe baza criteriilor de includere şi excludere s-a constituit lotul N = 347 paciente cu
diagnosticul de tulburare depresivă majoră sau tulburare depresivă recurentă, internate în Clinica de
Psihiatrie I din cadrul Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova într-un interval de 5 ani (1 ianuarie 2005
– 31 decembrie 2009).
Lotul N1 = 206 – Prospectiv
Pacientele din lotul N1 au fost selectate din cadrul pacientelor aflate iniţial în lotul N şi care,
după externare, au fost în evidenţa şi monitorizarea Centrului de Sănătate Mintală Craiova până la
data de 31 decembrie 2011. S-a efectuat o evaluare clinico-catamnestică retrospectiv-prospectivă,
în intervalul 1 ianuarie 2012 – 30 iunie 2012, cel mai mic interval liber fiind de 2 ani (1 ianuarie 2010

4
– 31 decembrie 2011). La catamneză au răspuns activ un număr de 180 paciente, iar la 26 paciente s-a
confirmat decesul pe baza documentaţiei medicale din Centrul de Sănătate Mintală Craiova şi a
Institutului de Medicină Legală Craiova.
Surse de date: foi de observaţie ale pacientelor internate în Clinica I Psihiatrie Craiova pentru
lotul N; rezultatele examinărilor psihologice şi paraclinice pentru lotul N; documentaţia medicală
existentă la nivelul Centrului de Sănătate Mintală (fişe şi carnete de dispensarizare) pentru lotul N1;
documentaţia medico-legală existentă la nivelul Institutului de Medicină Legală Craiova pentru
pacientele decedate din lotul N1.
Indicatori pentru lotul N=347: socio-demografici (vârstă, nivel educaţional, profesie, stare
civilă, statut socio-economic), clinici (tip de personalitate premorbidă, prezenţa / absenţa
psihotraumelor în copilărie (3-12 ani), antecedente heredo-colaterale şi psihiatrice specifice
femininea, antecedente personale patologice, diagnostic clinic, caracterul debutului, condiţiile
precipitante ale debutului, simptomatologia de debut, intervalul debut real – debut aparent, numărul
de internări pentru tulburare depresivă), indicatori privind tratamentul, răspunsul terapeutic şi evoluţia
tulburării depresive (clasa de antidepresive utilizate, medicaţia asociată, complianţa terapeuticăc,
calitatea răspunsului terapeutic după prima internare, efecte adverse ale tratamentului, tulburări
somatice apărute în evoluţia tulburării depresiv, scoruri ΗΑΜ-D17 obţinute la internare şi externare şi
GAFS şi MMSE la externare, calitatea evoluţiei).
Indicatori pentru lotul N1=206: clasa de antidepresive utilizată preponderent (peste 75% din
perioada de tratament), număr de antidepresive utilizate şi asocierea cu antipsihotice, complianţa la
tratamentul de întreţinere, numărul de reinternări după prima evaluare, comorbidităţi psihiatrice şi
somatice apărute după prima evaluare, deficit cognitiv – scor MMSE, violenţa în familie, evoluţia
globală, evaluarea ratei de supravieţuire.
Instrumente de lucru: scala de evaluare pentru depresie Hamilton Depression Rating Scale
(HAM-D17), Global Assessment of Functioning Scale (GAFS), Mini-Mental Scale Evaluation
(MMSE).
Aparat statistic: prelucrarea datelor s-a ralizat prin programul Microsoft Excel (Microsoft Corp.,
Redmond, WA, USA), împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris, Franţa) şi
programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Informaţiile obţinute au
fost stocate în fişiere Microsoft Excel, fiind apoi prelucrate statistic, în vederea analizării relaţiilor
dintre datele clinice şi paraclinice ale paciențţilor.

REZULTATE
În intervalul studiat au fost internaţi un număr total de 7799 pacienţi din care bărbaţii au avut
o pondere de 52% (4076 pacienţi) iar femeile de 48% (3723 pacienţi). Tulburarea depresivă are o
pondere de 32% (2463 pacienţi) reprezentând o treime din totalul internărilor (7799 pacienţi) în
clinica de psihiatrie în acelaşi interval de timp. Se evidenţiază o pondere semnificativ mai mare în

5
favoarea femeilor 1477 cazuri (60%), faţă de 986 cazuri (40%) bărbaţi care susţine premizele de
abordare clinică şi terapeutică diferenţiată.
Statistica descriptivă a lotului N=347.
Se evidenţiază cea mai înaltă frecvenţă a prezenţei depresiei în intervalul 40-49 ani (53,0%) şi
50-59 ani (31,7%), la paciente cu nivel educaţional mediu (66,9%), fără ocupaţie (28%), muncitoare
(27,7%) şi funcţionare (24,2%), căsătorite (66,5%), având un nivel economic scăzut (55,0%) sau
mediu (42,7%). Indicatorii clinici au evidenţiat predominenţa tipului de personalitate premorbidă
depresiv (63,4%), prezenţa psihotraumelor în copilărie (92,2%), antecedente heredocolaterale pozitive
pentru depresie (75,8%) şi antecedente psihiatrice specific feminine: tulburare depresivă de climacteriu
(40,3%), tulburare depresivă premenstruală (26,5%) şi tulburări depresive pe parcursul sarcinii (13,0%).
Antecedentele personale patologice cele mai frecvente au fost: tulburările endocrine (27,1%), boli
cardiovasculare (16,7%), diabet zaharat şi obezitate (12,1%). Încadrarea nosologică a lotului N=347 a fost:
tulburare depresivă episod major (59,5%), tulburarea depresivă recurentă (40,6%).
Debutul depresiei de tip insidios a fost semnificativ majoritar (91,4%) cu simptomatologie de
tip depresiv-anxios (64,0%) precipitat de psihotraume în decursul ultimului an (45,5%). Distanţa între
debutul real şi cel aparent a depăşit 3 ani (41,8%), majoritatea pacientelor evaluate având între 2 şi 5
internări (80,1%). Principala grupă farmacologică de antidepresive utilizate a fost reprezentată de
Inhibitorii Selectivi de Recaptare ai Serotoninei şi Noradrenalinei (SNRI) (47,8%), urmate de Inhibitorii
Selectivi de Recaptare ai Serotoninei (SSRI) (27,4%). Principalele medicamente asociate terapiei cu
antidepresive au fost reprezentate de benzodiazepine (37,8%) şi timostabilizatoare (14,7%),
antipsihoticele fiind folosite numai la 13,3%. Complianţa terapeutică bună a fost prezentă la 45,0%,
rezultatele obiectivând rata mare a remisiunii incomplete, 83,6%, în timp ce efectele adverse
medicametoase au fost prezente la 43,0%. Prezenţa tulburărilor somatice ulterioare diagnosticului
depresie a fost semnalată la 24,2% din pacientele lotului.
Scorurile ΗΑΜ-D17 la internare au arătat prezenţa majoritară a episodului depresiv mediu
(60,2%), în timp ce la externare, scorurile ΗΑΜ-D17 echivalente remisiunii completă (ΗΑΜ-17<7) au fost
prezente la 16,4%, iar scorurile majoritare fiind între 8-13, la 69,7%, corelate cu scorurile GAFS ce au
obiectivat disfuncţionalitate socială importantă (63,1%) şi modificări cognmitive minime (MMSE) la
69,2%, susţinând evoluţia defavorabilă (68,3%).
Statistica descriptivă a lotului N1=206
La nivelul lotului N1, principala clasă de substanţe antidepresive utilizată a fost reprezentată
de SSRI (40,8%) şi SNRI (35,4%). Asocierea antidepresive – antipsihotice a fost prezentă la 42,7%.
Complianţa bună la tratamentul ambulator a fost prezentă la 36,9%, asociind o rată înaltă a
discontinuităţii tratamentului (65,1%). Pacientele lotului N1 (66,5%) au prezentat între 4-6 reinternări
între momentul primei evaluări şi cel al catamnezei, principalele comorbidităţi psihiatrice fiind
reprezentate de tulburări psihotice (36,9%) şi sindrom MCI (14,1%), iar principalele comorbidităţi
somatice au fost obezitatea şi bolile cardiovasculare asociate (19,9%) şi histerectomie (17,0%).

6
 Evaluarea stării cognitive a lotului N1 a fost realizată prin utilizarea scorurilor MMSE, a
consemnat modificări minime la 58,7% şi accentuate la 8,3%. Violenţa în familie (fizică, verbală,
emoţională etc,) a fost prezentă la 31,6%. Evaluarea evoluţiei globale a lotului N1, făcută pe baza
aprecierii clinice a medicului curant din Centrul de Sănătate Mintală Craiova şi consemnată în
documentele sursă arată agravarea la 63,1%. Rata de supravieţuire (87,4%) scoate în evidenţă riscul
important al decesului în cadrul patologiei depresive la femei, fie datorată unor cauze patologice (AVC,
infarct miocardic şi cancer) (10,2%), fie prin suicid finalizat (2,4%). (Fig. 1)

Cauze naturale
În viaţă 10.2%
87.4% Decese
12.6%

Sinucidere
2.4%

Fig. 1 Evaluarea ratei de supravieţuire şi cauza decesului. Valori relative N1=206.

DISCUŢII
Analiză statistică interfactorială a lotului N
Se remarcă o asociere foarte puternică (p Chi patrat=0,003<0,01 – nivel de încredere>99%) între
evoluţia favorabilă şi diagnosticul de tulburare depresivă recurentă (TDR) în dauna episodului depresiv
major (TDM). Recurenţa depresiei este asociată cu remisiunea incompletă, calitatea scăzută tratamentului
şi a complianţei, în timp ce episodul major beneficiază de calitate superioară a terapiei medicamentoase, cu
rată mică a remisiunilor incomplete. Pacientele cu vârste sub 40 de ani prezintă o evoluţie bună, iar cele
cu varste între 40-49 de ani evoluţie defavorabilă, diferenţă procentuală înalt semnificativă. (p=5.28x10-
, p<0,001) Prezenţa psihotraumelor în copilărie influenţează evoluţia tulburării depresive în sens
11

defavorabil, diferenţa fiind înalt semnificativă statistic (p=1.64x10-08, p<0,001).

Analiza statistică a relaţiei existente între antecedentele heredocolaterale pozitive pentru o
tulburare psihiatrică la rudele de gradul I sau II şi calitatea evoluţiei scoate în evidenţă faptul că marea
majoritate a pacientelor cu evoluţie defavorabilă au avut rude apropiate cu tulburări depresive, în timp
ce peste o treime din pacientele cu evoluţie bună nu au avut antecedente heredocolaterale
semnificative (p=1,07x10-26, p Chi patrat~0). În relaţia evoluţie - antecedente psihiatrice specific
feminine, am identificat legatura înalt semnificativă statistic (p<0,001) dintre evoluţia bună şi lipsa acestui
tip de antecedente (40,4%), respectiv evoluţia defavorabilă şi sindromul disforic premenstrual (31,7%).

7
 Pacientele cu evoluţie defavorabilă a tulburării depresive au prezentat în raport de 3:1
histerectomii şi cancer, în proporţie de aproape 8:1, comparativ cu pacientele cu evoluţie favorabilă.
Diferenţele remarcate sunt înalt semnificative statistic, valoarea p rezultată prin testul Chi patrat fiind
mult sub limita 0,001. (p=1,91x10-05). Remisiunea completă se întâlneşte aproape în totalitate la
pacientele cu evoluţie favorabilă, în timp ce pacientele cu remisiune incompletă prezintă în proporţie
de aproape 4:1 o evoluţie defavorabilă. (p=1,401x10-22, p Chi patrat ~0) Remisiunea incompletă este
asociată cu multiple episoade recurente, apariţia comorbidităţilor somatice şi psihiatrice, deteriorarea
cognitivă fiind asociată cu scăderea neuroprotecţiei şi a complianţei şi aderenţei la tratament. [8]
În cadrul lotului N, rata înaltă a remisiunilor incomplete ridică problema calităţii terapiei
medicamentoase, remarcându-se frecvenţa înaltă a utilizării antidepresivelor proserotoninergice
(75,2%) şi a asocierii cu benzodiazepine (37,8%). Pe perioada internării, antipsihoticele au fost
utilizate la numai 13,3% din paciente, în corelaţie directă cu severitatea simptomelor depresive sau a
tulburărilor de tip discomportamental. Se remarcă evoluţia preponderent defavorabilă a pacientelor
care primesc terapie cu SNRI, diferenţa faţă de cele cu acelaşi tip de terapie, dar cu evoluţie bună
(58% vs. 24%) fiind înalt semnificativă statistic. Considerăm această obiectivare statistică extrem de
importantă din punct de vedere practic, întrucât aproape jumătate din lot a beneficiat de acest tip de
medicaţie. (p=6,39x10-9)
Analiză statistică interfactorială a lotului N1
Elementele de analiză interfactorială la nivelul lotului N1 au avut drept ţintă evidenţierea unor
factori de risc pentru evoluţia defavorabilă, cu semnificanţă statistică în condiţiile terapiei ambulatorii
în Centrul de Sănătate Mintală Craiova, în intervalul liber între prima evaluare şi momentul
catamnezei. Pe parcursul monitorizării ambulatorii, la nivelul Centrului de Sănătate Mintală Craiova,
decizia terapeutică a aparţinut exclusiv medicului curant. Evaluarea răspunsului terapeutic şi calitatea
remisiunii, precum şi prezenţa unor eventuale aspecte comorbide somatice sau psihiatrice au fost
bazate pe observaţiile consemnate în documentele medicale aparţinând medicului curant.
Remarcăm faptul că pacientele care s-au prezentat pentru continuarea tratamentului în Centrul
de Sănătate Mintală, sunt în majoritate paciente care la prima evaluare în clinica de psihiatrie au avut
o evoluţie defavorabilă. Astfel, 70% dintre pacientele cu evoluţie iniţială defavorabilă au revenit în
Centrul de Sănătate Mintală, spre deosebire de doar 34,6% dintre pacientele care au avut iniţial o
evoluţie bună. Rata de non-răspuns la catamneză a celor 141 de paciente (40,6%) poate fi explicată
prin evoluţia bună la prima evaluare. Am evidenţiat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte tipul
de evoluţie în funcţie de numărul de reinternări avute după internarea analizată în cadrul lotului N. (p
Chi pătrat = 0,031883). Numărul de reinternări confirmă calitatea scăzută a remisiunilor cu simptome
reziduale prezente [9], favorizând instalarea rezistenţei terapeutice şi amplificarea deficitului cognitiv.
[10] Relaţia între nivelul complianţei şi calitatea evoluţiei a fost înalt semnificativă (p Chi pătrat =
0,001037) pe parcursul tratamentului ambulator în cadrul Centrului de Sănătate Mintală Craiova,
derulat după prima evaluare.

8
 În cazul pacienţilor care au asociat medicaţie antipsihotică am remarcat o evoluţie de calitate
mult inferioară faţă de pacienţii care au avut numai antidepresive (AD), indiferent de combinaţia de
antidepresive folosite; diferenţa este înalt semnificativă. (p Chi pătrat = 5,02x10-6) Există o diferenţă
înalt semnificativă privind evoluţia globală în funcţie de prezenţa sau absenţa comorbidităţilor
psihiatrice. Dacă apar comorbidităţile psihiatrice, prognosticul cel mai prost este în cazul manifestarilor
comportamentale de tip suicidar şi al disfuncţiilor cognitive de tip MCI sau deteriorării Alzheimer.
Prognosticul nu se îmbunătăţeşte semnificativ în cazul tulburărilor psihotice, inclusiv a celor bipolare.
[11] (p Chi pătrat = 1,5x10-16)
Am constatat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte evoluţia globală prin prisma
comorbidităţilor somatice apărute, prognosticul negativ fiind asociat cu AIT/stroke (100% negativ)
sau sindrom metabolic (77,8%). (p Chi pătrat = 0,045831) Pacientele cu modificări accentuate de
cogniţie au o evoluţie mult inferioară celor fără modificări sau cu modificări minime, diferenţele fiind
înalt semnificative. (p Chi pătrat = 0,0005) Prezenţa violenţei în familie sau existenţa unui suicid în
cadrul rudelor apropiate se asociază în mod semnificativ cu o evoluţie defavorabilă a tulburării
depresive la femei. (p Chi pătrat = 0,007891)
Corelaţii statistice în lotul N1=206
Corelaţia dintre scorurile MMSE şi GAFS ( r=0,490, p<0,001, GAFS=1,46xMMSE+2,99)
indică faptul că valorile GAFS tind să fie mai mari în cazul valorilor MMSE mai mari, subliniind faptul
că funcţionarea socială bună se asociază cu conservarea funcţiei cognitive. Analiza corelaţiei dintre
valorile scorurilor GAFS şi HAM-D17 (r=0,141, p<0,01, HAM-D17=0,028xGAFS+14,26) ne indică
faptul că scorurile HAM-D17 tind să fie mai mari în cazul scorurilor GAFS reduse, fenomen ce poate
fi legat de calitatea terapiei administrate în condiţiile severităţii episodului depresiv. Corelaţia
scorurilor MMSE şi HAM-D 17 (r=0,082, p>0,05) nu indică o corelaţie directă semnificativă între
scorurile obţinute prin aplicarea celor două instrumente de lucru.
Evidenţierea corelaţiilor între efectul terapeutic al diferitelor antidepresive şi calitatea cogniţiei s-a
realizat prin compararea mediilor scorurilor MMSE la pacientele din lotul N1=206 cu clasele de
antidepresive utilizate. (F ANOVA=4,081, p ANOVA=0,00037, p<0,01). Efecte procognitive au prezentat
mirtazapina şi antidepresivele novel, cele menţionate în metodologia de lucru la categoria Altele
(agomelatină, tianeptina), în timp ce SSRI, SNRI şi trazodona au avut efecte discognitive.
Corelaţiile statistice între media scorurilor GAFS şi comorbidităţile psihiatrice la nivelul
lotului N1 au scos în evidenţă o înaltă semnificaţie statistică (F ANOVA = 8,2636, p<0,001).
Scorurile mari GAFS au fost corelate puternic cu absenţa comorbidităţilor psihiatrice, în timp media
scorurilor GAFS între 23 şi 29 au putut fi corelate cu prezenţa comportamentului suicidar şi a
tulburărilor psihotice şi bipolare.
Elementele de comparaţie statistică între lotul N şi N1
Am constatat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte terapia urmată de pacientele cu
tulburare depresivă [12] între momentul primei evaluări şi cel al catamnezei, constatare ce poate fi

9
responsabilă de rata înaltă a comorbidităţilor somatice şi a evoluţiei globale defavorabile. Diferenţele
existente între cele două loturi subliniază marea variabilitate a medicamentelor antidepresive, prin
complianţă scăzută şi eficacitate limitată, elemente clinice ce diminuează calitatea remisiunilor şi cresc
numărul recăderilor şi reinternărilor. Atât remisiunile incomplete, cât şi reinternările frecvente constituie
factori de risc pentru comorbidităţile somatice, psihiatrice şi deteriorarea cognitivă. (Fig. 2)

N=347 N1=206
47.8%
50%
40.8%
35.4%

27.4%

25% 17.0%

7.8% 8.3% 7.3%

0%
SSRI SNRI Trazodonă Mirtazapină

Fig. 2 Ponderea comparativă a antidepresivelor în cele două loturi.

Se remarcă asocierea înalt semnificativă, dintre terapia cu antipsihotice şi obezitate, cu sau

fără diabet zaharat (DZ) sau boli cardiovasculare (CV), confirmând riscurile de utilizare ale acestor
medicamente în tratamentul depresiei. [13] La pacientele fără tratament antipsihotic comorbidităţile
somatice sunt mai puţin frecvente. Accidentul ischemic tranzitor (AIT) şi stroke-ul au avut o incidenţă
de 6,8% la pacientele ce au urmat tratament antipsihotic, eveniment advers sever al acestor asocieri
terapeutice, recunoscut de studii recente. (p chi pătrat = 0,003787) (Fig. 3)
Vulnerabilitatea femeii cu depresie este semnificativ mai mare pentru comorbidităţi somatice,
ce evoluează defavorabil în condiţiile persistenţei simptomelor depresive, impunând modificări ale
strategiilor terapeutice şi augmentarea tratamentului antidepresiv prin medicamente antipsihotice.

Cu antipsihotice Fara antipsihotice

60.0%
52.3%

50.0%

40.0%
32.2%

30.0% 26.3%

18.6%
20.0% 14.8% 14.8%
9.3% 8.5%
5.7% 5.7% 6.8%
10.0% 5.1%

0.0%
Fără Histerectomie Cancer (m, t) Disfunctie AIT, stroke Obezitate +DZ
complicatii tiroidiana sau CV

Fig. 3 Riscul asocierii medicaţiei antipsihotice şi comorbidităţile în cele două loturi.

10
 CONCLUZII

1. În perioada 2005-2009, pacienţii internaţi cu tulburare depresivă (TD) au reprezentat 32,0% din
totalul internărilor, respectiv 24,2% din bărbaţi şi 39,7% din femei.
2. Antecedentele psihiatrice specifice depresiei la femei au fost TD de climacteriu (40,3%), TD
premenstruală (26,5%) şi TD pe parcursul sarcinii (13,0%), iar dintre antecedentele patologice
somatice au fost mai frecvente tulburările endocrine (27,1%), bolile cardiovasculare (16,7%) şi
diabetul zaharat (12,1%).
3. Principalii factorii asociaţi cu internarea pentru TD la femei au fost: psihotraume în copilărie
(92,2%), debutul insidios (91,4%), antecedente heredocolaterale pozitive pentru tulburarea
depresivă (75,8%), nivel educaţional mediu (66,9%), căsătorite (66,5%), simptomatologia
depresiv-anxioasă (64,0%), personalitate premorbidă depresivă (63,4%), nivel socio-economic
scăzut (55,0%) şi vârsta cuprinsă între 40-49 ani (53,0%).
4. Principalele clase de medicamente utilizate în terapia intraspitalicească au fost Inhibitorii
Selectivi de Recaptare ai Serotoninei şi Noradrenalinei (SNRI) – 47,8% şi Inhibitorii Selectivi de
Recaptare ai Serotoninei (SSRI) – 27,4%, în asociere cu benzodiazepinele – 37,8% şi
antipsihoticele – 13,3%.
5. Principalele tratamente ambulatorii au fost SSRI – 40,8% şi SNRI – 35,4%, asociate cu
antipsihotice – 42,7%.
6. Se constată o diferenţă semnificativă (p<0,001) între structura terapiei în clinică şi ambulator.
7. Complianţa la tratament a fost scăzută, 55,0% în clinică şi 63,1% în ambulator, în special datorită
efectelor adverse ale terapiei.
8. Factorii asociaţi semnificativ cu evoluţia defavorabilă pe termen scurt (Lot N=347) au fost:
antecedentele heredocolaterale pozitive pentru tulburări psihiatrice (p~0), prezenţa
comorbidităţilor somatice (p~0), distanţa mai mică de 3 ani între debutul real şi cel aparent (p~0),
remisiunea incompletă (p~0), grupa de vârstă 40-49 ani (p<0,001), prezenţa psihotraumelor în
copilărie (p<0,001), antecedentele psihiatrice specific feminine (p<0,001), debutul insidios
(p<0,001), psihotraumele majore în ultimele 12 luni (p<0,001), peste 5 internări în momentul
primei evaluări (p<0,001), terapia cu antidepresive de tip SNRI (p<0,001), asocieri de SSRI şi
SNRI (p<0,001) şi corelarea GAFS şi HAM-D17 la externare (coeficient gamma = 0,663847,
maximul fiind 1).
9. Factorii asociaţi semnificativ cu evoluţia defavorabilă pe termen mediu şi lung (Lot N1=206),
subliniată şi de rata de deces (12,6% din care 2,4% suicid) au fost: calitatea scăzută a complianţei
(p<0,001), discontinuarea tratamentului (p<0,001), asocierea medicaţiei antipsihotice (p<0,001),
apariţia comorbidităţilor psihiatrice (p<0,001), modificările minime ale cogniţiei (p<0,001),
prezenţa violenţei în familie (p<0,01) şi a comorbidităţilor somatice (p<0,05).

11
10. Scăderea scorurilor GAFS (funcţionare) şi MMSE (afectare cognitivă) reprezintă un indicator
semnificativ de predicţie pentru evoluţie defavorabilă (p<0,001).
11. Asocierea scorurilor scăzute GAFS cu comorbidităţi psihiatrice se constituie în indicator
semnificativ de predicţie pentru deteriorare cognitivă şi suicid (p<0,001).
12. Având în vedere şi faptul că 70% din paciente au avut o evoluţie defavorabilă în perioada
studiată, considerăm că există argumente neurobiologice şi clinico-epidemiologice pentru o
abordare diferenţiată a depresiei la femei, care să conducă la strategii terapeutice specifice, cu
consecinţe benefice asupra evoluţiei şi prognosticului acestei tulburări.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
[1] Kanner AM. Depression in Neurological Disorders, The Lundbeck Institute; 2005.
[2] Panzica GC, Aste N, Viglietti-Panzica C, Ottinger MA. Structural sex differences in the brain: Influence of
gonadal steroids and behavioral correlates, J. Endocrinol. Invest. 18: 232-252, 1995
[3] Trenque T, Herlem E, Auriche P, Drame M. Serotonin reuptake inhibitors and hyperprolactinaemia: a
case/noncase study in the French pharmacovigilance database. Drug Saf. 2011; 34(12): 1161–1166.
[4] Vythilingam M, Heim C, Newport J, Miller AH, Anderson E, Bronen R, Brummer M, Staib L, Vermetten E,
Charney DS, Nemeroff CB, Bremner JD. Childhood Trauma Associated With Smaller Hippocampal Volume in
Women With Major Depression, Am J Psychiatry 2002; 159:2072–2080.
[5] Schwartz TL, Meszaros ZS, Khan R, Nihalani N. How to control weight gain when prescribing
antidepressants, Current Psychiatry, 2007, Vol. 6, No. 5.
[6] Sheline YI, Gado MH, Kraemer HC. Untreated Depression and Hippocampal Volume Loss, Am J Psychiatry
2003;160:1516-1518
[7] Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 2:
Maintenance Treatment of Major Depressive Disorder and Treatment of Chronic Depressive Disorders and
Subthreshold Depressions, World J Biol Psychiatry, 2002, 3, 69 – 86.
[8] DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression Is a Risk Factor for Noncompliance With Medical
Treatment Meta-analysis of the Effects of Anxiety and Depression on Patient Adherence Arch Intern Med.
2000;
[9] Paykel ES. Residual symptoms and relapse in depression, Medicographia, 2009; 31:157-163.
[10] Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, Akiskal HS, Endicott J, Leon AC, Maser JD, Mueller T, Solomon DA,
Keller MB: Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of
illness? Am J Psych 2000; 157:1501–1504.
[11] Möller HJ, Seemüller FH, Riedel M. Time course of response and remission during antidepressant
treatment, Medicographia, Vol 31, No. 2, 2009.
[12] Marinescu P. Ileana, Udriştoiu T. Clinical and Pharmacologial Correlations in Therapy of Depression in
Women, Romanian Journal of Psychopharmacology, nr. 2, 2012, 61-71.
[13] Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-
analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry 2009; 166:980–91.

12