CHESTIONAR

PENTRU EVALUAREA RISCULUI DE ÎMBOLNĂVIRE CU COVID-19

(CAZ SUSPECT/POSIBIL CONTACT DIRECT)

NUME......................................PRENUME.....................................................
CNP.................................................................................................................
STRUCTURA.......................................................................................................
TELEFON……………………………………
1. Ați prezentat brusc simptome dintre cele de mai jos în ultimele 3 zile?

Tuse Da □ Nu □
Febră Da □ Nu □
Astenie Da □ Nu □
Cefalee Da □ Nu □
Mialgii Da □ Nu □
Dureri în gât Da □ Nu □
Coriză (rinită) Da □ Nu □
Dispnee (frecvența respiratorie mare) Da □ Nu □
Anorexie/grețuri/vărsături, diaree Da □ Nu □
Status mental alterat Da □ Nu □
Debut recent de anosmie (pierdearea mirosului) sau ageuzie Da □ Nu □
(pierderea gustului) în absența unei cauze identificate

2. Ați fost contact direct cu un caz cu COVID-19? Da □ Nu □, dacă Da,

nominalizați .....................................................(nume/membru de familie/anturaj/loc de
muncă/comunitate/instituție publică);
3. Care este data ultimului contact cu cazul confirmat cu COVID-19?….....…………………
4. Care a fost ultima zi de lucru prezent la biroul din sediul MFP?...............................……
5. Ați respectat distanța de cel puțin 1,5m față de colegi? Da □ Nu □
6. Durata contactului a fost mai mare de 15 minute? Da □ Nu □
7. Ați purtat corect echipamentul de protectie (mască)
pe durata contactului cu colegii? Da □ Nu □
8. Ați anunțat medicul de familie? Da □ Nu □
9. Ați anunțat Direcția de Sănătate Publică? Da □ Nu □

Data : Semnătura: